Laporan Tutorial Skenario 1 Blok 13.docx

LAPORAN TUTORIAL BLOK SISTEM SARAF SKENARIO 1 SAYA INGIN KONTROL KEHAMILAN

KELOMPOK A8 BATARA BISUK

G0015041

LEONARD SARWONO A

G0015137

MUHAMMAD YOGATAMA W

G0015171

THEODORE AMADEO N

G0015225

ZAHRA DZAKIYATIN N

G0015239

RATU SALSABILA

G0015201

NADAA

G0015177

KURNIA LINTANG K

G0015133

HELENA CHRISTINA Y

G0015107

FATHIA SRI MULYANI

G0015081

DIAN NURRAHMAH

G0015059

AULIYA YUDIA YASYFIN

G0015033

TUTOR: Asih Anggraeni, dr., Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2017

SKENARIO 1 SAYA INGIN KONTROL KEHAMILAN Seorang perempuan G2P0A1 berusia 24 tahun, usia kehamilan 9 minggu, datang ke puskesmas PONED dengan keluhan mual muntah terutama pagi hari. Muntah dirasakan terus menerus sejak dua hari yang lalu (sehari kurang lebih 5 kali) dan semakin memberat setiap ada bau makanan. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati. Pasien mengeluh keluar bercak kecoklatan dari jalan lahir sejak satu hari yang lalu, tidak diserta dengan rasa mulas di perut. Pasien pernah keguguran satu tahun yang lalu pada usia kehamilan 8 minggu. Pada saat itu pasien dilakukan kuretase. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tanda vital 110/80 mmHg, frekuensi nafas 16 kali/enit, suhu 36,7 C, denyut nadi 98 kali/menit. Pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva anemis. Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Pda pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di epigastrium, tinggi fundus uteri belum teraba. Pemeriksaan dalam didapatkan OUE(ostium uteri eksternum) tertutup uterus sebesar telur angsa, tidak didapatkan massa di adneksa, nyeri goyang servix (-), dan terdapat darah kecoklatan di sarung tangan pemeriksa. Pemeriksaan penunjang, kadar Hb 9g/dl, MCV 60 femtoliter, MCH 15 picograms/sel, MCHC 25 gram/desiliter. Sedangkan hasil USG Kehamilan dan urinalisis didapatkan adalam batas normal. Dokter merencanakan terapi konservatif dan edukasi waktu kontrol terkait kehamilannya.

A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario. 1. Fundus uteri Merupakan atap dari uterus/rahim. Sedangkan pemeriksaan tinggi fundus uteri digunakan untuk memonitor pertumbuhan fetus dan volume cairan amnion. Cara pengukuran dengan mengukur jarak antara symphysis pubis sampai dengan puncak fundus uteri dengan syarat vesica urinaria harus dikosongkan terlebih dahulu. 2. Kuretase Tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim, seperti sisasisa plasenta dengan cara dikorek. 3. Adneksa Daerah di sekitar rahim, termasuk tuba falopii dan ovarium. 4. PONED Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar 5. G2P0A1 Merupakan suatu catatan riwayat kehamilan dan persalinan. G=Gravida (kehamilan), P=Para/Partus(Persalinan), A=Abortus (keguguran atau aborsi). Dari skenario didapatkan diagnosis sekundii gravida nulli para. 6. OUE Ostium Uterus Eksterna, merupakan lubang di pangkal kanalis serviks yang berhubungan dengan uterus, dapat digunakan sebagai pembanding dalam diagnosis abortus. 7. Nyeri goyang serviks Merupakan pemeriksaan obstetri yang menilai nyeri pada regio serviks. Apabila hasil pemeriksaan positif kemungkinan terjadi kehamilan ektopik terganggu. 8. Terapi konservatif Tatalaksana tanpa prosedur operatif atau invasif untuk menghentikan perdarahan. 9. Epigastrium Regio pada abdomen yang berada di superior dari umbilikus dan berbatasan di inferior processus xyphoideus di linea mediana. 10. Urinalisis

Pemeriksaan urin untuk mengetahui kandungan urin seperti hormon hCG atau keton, juga dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis infeksi saluran kencing.

B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan. 1. Kenapa pasien mual dan muntah terus? Apa hubungannya dengan kehamilan? 2. Bagaimana pengaruh abortus dengan riwayat keluhan pasien? 3. Kenapa pasien mengeluh nyeri ulu hati? 4. Apa hubungan keluhan dengan hasil pemeriksaan darah? Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang? 5. Mengapa keluar bercak kecokelatan dari jalan lahir tanpa disertai mulas perut? 6. Bagaimana tanda kehamilan yang normal? 7. Kenapa harus dirawat inap dan juga apa terapi konservatif yang diberikan? 8. Apa pengaruh kondisi ibu terhadap janin? 9. Apa pemeriksaan untuk ibu hamil? 10. Kapan saja waktu control yang baik?

C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II) 1. Mual saat hamil dialami sebagian besar ibu hamil, hanya kurang dari 20 persen yang tidak mengalaminya. Kondisi ini adalah hal yang umum terjadi di awal masa kehamilan, terutama minggu pertama hingga bulan ketiga, dan diduga penyebabnya adalah perubahan hormon. Meski begitu, beberapa wanita mengalami mual hingga waktu yang lebih lama. Selain itu, walau sering disebut juga dengan sebutan morning sickness, sebenarnya kondisi ini dapat terjadi kapan saja, pagi, siang, maupun malam. Bahkan, ada beberapa ibu hamil mengalaminya sepanjang hari. Penyebab Mual Mual pada wanita hamil disebabkan oleh beberapa faktor, di antaranya: 

Produksi hormon kehamilan. Ketika sel telur yang sudah dibuahi menempel pada dinding rahim, tubuh akan memproduksi hormon human chorionic gonadotropin (HCG). Hal inilah yang diduga menyebabkan

mual. Jadi, rasa mual yang muncul merupakan pertanda bahwa produksi hormon yang dibutuhkan untuk kehamilan yang sehat berjalan normal. 

Adanya peningkatan kadar hormon estrogen.



Sensitivitas terhadap aroma atau bau tertentu meningkat.



Penelitian menemukan bahwa sebagian wanita mengalami mual saat stres.



Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan mual dan muntah. Untuk itu, segera periksakan ke dokter jika nyeri atau keluar darah saat Anda buang air kecil.

Sebagian wanita hamil cenderung lebih berisiko mengalami mual saat hamil terutama jika sebelumnya mereka sudah pernah mengalami mual dalam perjalanan, mual saat menggunakan kontrasepsi yang mengandung estrogen, mengandung anak pertama, obesitas, dan mengandung bayi kembar. Apakah Berbahaya? Mual pada ibu hamil sebenarnya wajar dan tidak membahayakan janin di dalam kandungan. Kondisi ini justru menguntungkan karena akan mendorong sang ibu mengonsumsi makanan yang mengandung nutrisi tertentu, seperti karbohidrat, yang kurang memicu mual. Selain itu, mual juga akan mengurangi risiko janin terpapar zat yang berbahaya dari aneka makanan yang dikonsumsi sang ibu. Tak kalah penting, kondisi mual juga akan mendorong ibu hamil menyesuaikan aktivitasnya dengan perkembangan si janin. Namun, apabila frekuensi mual dan muntahnya berlebihan, tetap harus diwaspadai. Mual yang diikuti dengan muntah-muntah parah dapat menjadi pertanda adanya gangguan dalam kehamilan. Misalnya pada hamil anggur, dimana

plasenta

berkembang

menjadi

sekelompok

kista

abnormal.

Kemungkinan lain adalah hyperemesis gravidarum, yaitu kondisi saat ibu hamil kehilangan berat badan dan cairan tubuh dalam jumlah banyak sehingga perlu dirawat dengan infus atau obat-obatan.

Bagaimana Mengatasi Mual?

Mual saat hamil bisa ditangani secara mandiri dengan perubahan pola makan dan perubahan beberapa kebiasaan seperti berikut: 

Jika mengalami mual di pagi hari, bangunlah secara perlahan dari tempat tidur. Kalau memungkinkan makanlah sepotong roti atau biskuit sebelum berdiri.



Kelelahan dapat menyebabkan mual. Pastikan Anda cukup beristirahat.



Konsumsi makanan dalam porsi sedikit demi sedikit tapi sering. Hindari makan dalam porsi besar dalam satu waktu. Batasi makanan yang terlalu pedas ataupun terlalu manis. Demikian juga waktu minum, teguklah sedikitsedikit dan lakukan secara perlahan.



Hindari makanan atau bau-bauan yang dapat membuat Anda merasa mual.



Mengonsumsi makanan atau minuman dingin dapat meringankan mual daripada santapan panas atau hangat yang masih mengeluarkan aroma.



Kenakan pakaian yang nyaman yang tidak ketat di pinggang.



Mual tidak akan begitu terasa ketika Anda tidak terlalu memikirkannya.



Mintalah bantuan orang lain jika Anda tidak dapat melakukan beberapa kegiatan yang memicu mual seperti memasak.



Tidak ada bukti medis bahwa jahe dapat meredakan mual. Namun Anda dapat mengonsumsi permen jahe atau minum air hangat dengan paduan jahe jika memang dirasa membantu.



Hindari berbaring setelah menyantap makanan.



Hindari makanan berlemak yang membutuhkan waktu lama untuk dicerna.



Gosok gigi dan berkumurlah setelah makan.



Saat merasa mual, cobalah untuk berjalan-jalan ke luar ruangan untuk mendapat udara segar.



Anda dapat mencoba mengonsumsi vitamin untuk ibu hamil bersama makanan sebelum tidur.



Zat besi dapat memperberat kerja sistem pencernaan. Jika Anda mengonsumsi vitamin untuk ibu hamil dengan dosis zat besi tinggi, Anda bisa berkonsultasi ke dokter untuk meminta dosis yang lebih rendah.



Jika mual diiringi muntah dirasa sangat mengganggu, dokter biasanya akan merekomendasikan obat anti-mual. Namun, hindari mengonsumsi obat antimual tanpa konsultasi dengan dokter karena berisiko membahayakan janin.

Segera periksakan diri ke dokter jika mual tidak tertahankan hingga muntah berulang-ulang dengan disertai ciri-ciri sebagai berikut: 

Nyeri pada perut.



Urine berwarna kuning pekat atau bahkan tidak buang air sama sekali selama lebih dari 8 jam.



Tidak dapat mengonsumsi makanan atau cairan apapun tanpa dimuntahkan kembali selama 24 jam.



Merasa sangat lemas hingga bahkan tidak sanggup berdiri.



Demam 38 derajat celcius ke atas.



Muntah darah.

Jika mual menyebabkan muntah, pastikan saja Anda mengganti hilangnya cairan dan makanan. Muntah parah berkepanjangan ada kalanya berhubungan dengan risiko bayi lahir prematur dan bayi lahir berat badan rendah atau bayi lahir kecil dibanding umur kehamilan ibu. 2. 3. Normal, karena terjadi disfungi hepatik akibat adanya peningkatan kadar serum transaminase sebelum 20 minggu 4.

Hematokrit ibu hamil: 30-46% Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC) Biasanya digunakan untuk membantu mendiagnosis penyebab anemia (Suatu kondisi di mana ada terlalu sedikit sel darah merah). Indeks/nilai yang biasanya dipakai antara lain :

·

MCV (Mean Corpuscular Volume) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER),

yaitu volume rata-rata sebuah eritrosit yang dinyatakan dengan femtoliter (fl) ·

MCV = Hematokrit x 10

Eritrosit ·

Nilai normal = 82-92 fl

·

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) atau Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata

(HER), yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan pikogram (pg) ·

MCH = Hemoglobin x 10

Eritrosit · ·

Nilai normal = 27-31 pg MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) atau Konsentrasi

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER), yaitu kadar hemoglobin yang didapat per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat adalah “gr/dl”) ·

MCHC = Hemoglobin x 100

Hematokrit ·

Nilai normal = 32-37 %

5. Terdapat beberapa kemungkinan penyebab keluarnya bercak kecoklatan, yaitu: a. Proses implantasi b. Fertilisasi tidak sempurna c. Perubahan hormon d. Infeksi e. Kelelahan f. Kelainan plasenta (solutio placenta, placenta previa) g. Kehamilan ektopik 6. A. Tanda Presumtif 1. Berhentinya Menstruasi (Amenorea) Pada seorang wanita sehat yang sudah mengalami menstruasi spontan, teratur dan dapat diperkirakan.jika dengan penghentian mendadak menstruasinya sangat mendukung terjadinya kehamilan.

2. Mual dan Muntah (Nause and Vomiting) Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama, karena sering terjadi pada pagi hari (morning sicness). 3. Perubahan pada Payudara Payudara membesar,tegang dan sedikit nyeri yang disebabkan oleh adanya pengaruh hormon yaitu estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. 4. Meningkatnya pigmentasi kulit Meningkatnya pigmentasi kulit ini dipengaruhi oleh hormon kortikosteroid plasenta.Dijumpai dimuka (cloosma gravidarum), areola, leher, dan dinding perut (linea nigra). 5. Letih (Fatique) Mudah letih adalah ciri kehamilan dini yang sering terjadi dan memberikan ciri diagnostik yang berharga. 6. Gangguan Kencing Selama TM-1 kehamilan, uterus yang sedang membesar dapat mendesak kandung kencing sehingga dapat menyebabkan sering kencing. 7. Ngidam Makanan Merasa sangat ingin menikmati makanan tertentu, biasanya buah-buahan yang rasanya asam. 8. Sakit Kepala Hal ini sering disebabkan oleh adanya pengaruh hormon,dan dapat diatasi dengan teknik relaksasi, istirahat, atau mandi air hangat.

B. Bukti Kemungkinan Kehamilan 1. Pembesaran Abdomen Setelah 12 minggu kehamilan, uterus biasanya dapat diraba melalui dinding abdomen, tepat diatas simfisis. Kemudian uterus secara bertahap bertambah besar sampai akhir kehamilan. Umumnya pembesaran abdomen selama usia subur pada wanita secara kuat mengesahkan kehamilan. 2. Perubahan Ukuran, Bentuk dan Konsistensi Uterus Pada permukaan bimual korpus uteri teraba liat dan elastis dan kadang-kadang menjadi sangat lunak. 3. Perubahan pada Cerviks Pada kehamilan 6-8 minggu, cervik menjadi sangat lunak. Konsistensi jaringan cervik lebih mirip dengan konsistensi bibir pada mulut dari pada cartilago hidung,seperti pada wanita yang sedang tidak hamil. 4. Kontraksi Braxton Hicks Selama kehimilan uterus mengalami kontraksi – kontraksi yang dapat diraba,biasanya tanpa nyeri dengan interval yang teratur mulai dari kehamilan dini. Kontraksi – kontraksi ini dapat bertambah jumlah dan amplitudonya kalau uterus dimasase. 5. Tanda Chadwick Selama kehamilan, mukosa vagina sering kelihatan gelap merah kebiruan atau merah muda. 6. Teraba Ballotement Mendekati pertengahan kehamilan, Volume janin masih kecil dibandingkan dengan volume cairan amnionnya. Akibatnya, tekanan mendadak yang dikenakan pada uterus dapat menyebabkan janinnya tenggelam dalam cairan amnion dan kemudian kembali keposisi semula. C. Tanda Positif Kehamilan

1. Identifikasi Kegiatan Jantung Janin Mendengarkan atau menemukan denyut jantung janin menjamin diagnosa kehamilan. Kontraksi jantung janin dapat diidentifikasi dengan auskultasi menggunakan fetoskop dengan prinsip doppler ultrasonik dan dengan menggunakan sonografi. Denyut jantung janin dapat dideteksi setelah 17 minggu gestasi. Dalam kondisi normal denyut jantung janin berkisar dari 120 sampai 160 denyut semenit dan terdengar sebagai sebuah bunyi ganda mirip detikan jam dibawah bantal. 2. Persepsi Gerakkan Janin Tanda positif kehamilan kedua adalah adanya gerakan – gerakan janin dalam pemeriksaan. Setelah kehamilan 20 minggu, gerakan janin dapat dirasakan pada interval waktu yang tidak tentu, dengan meletakkan tangan pemeriksa pada abdomen pada wanita tersebut. 3. Terlihat tulang – tulang janin dalam fhoto rontgen 7. Tata laksana mual dan muntah pada ibu hamil: a. Perhatikan cairan yang masuk, harus tercukupi b. Dijaga keseimbangan elektrolit c. Berikan vitamin d. Berikan antiemetik e. Suplemen zat besi f. Terapi psikologis 8. Anemia pada ibu hamil dapat meningkatkan risiko yang berbahaya bagi janin. Setiap ibu hamil perlu mengetahui bahayanya, berikut adalah yang berkaitan dengan masalah anemia pada ibu hamil yang berdampak pada janin: Berat badan lahir rendah Kondisi anemia pada ibu hamil berdampak pada berat badan lahir rendah. Selin itu kondisi anemia pada ibu hamil juga dapat mengganggu nutrisi pada janin, dimana dengan adanya penurunan sel darah merah atau hemoglobin, sehingga dapat mengakibatkan janin tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat melalui placenta. Untuk bayi dengan berat badan lahir rendah (<2000 g) atau berat badan lahir sangat

rendah (<1.500g) biasanya berkaitan dengan asupan zat besi dan asam folat yang kurang secara bersama-sama. Bayi dengan berat badan lahir rendah akan meningkatkan risiko kematian. Kejadian berat badan lahir rendah juga dapat berdampak dikemudian hari diantaranya adalah malnutrisi pada anak, anak mudah terkena infeksi penyakit, dan meningkatkan kematian bayi. Pada beberapa penelitian lain juga didapatkan bahwa dengan berat badan lahir rendah yang berhubungan dengan anemia pada ibu hamil adalah adanya penurunan fungsi otak dan kemampuan anak dalam berinteraksi dan menggangu kecerdasan kognitif anak saat sekolah. Termasuk juga dengan perkembangan mental dan kemampuan daya tangkap anak. Kelahiran prematur Kondisi anemia pada ibu hamil mencetuskan sel darah merah atau hemoglobin akan menurun, sehingga menyebabkan peningkatkan volume plasma dan mengakibatkan kontraksi pada rahim. Ditambah dengan kondisi janin yang tidak sesuai perkembangan bayi berdasarkan usia kehamilan ibu, biasanya kehamilan prematur juga menyebabkan kematian pada saat dilahirkan. Kematian janin Biasanya diakibatkan oleh banyak faktor, dimulai dari kondisi janin, kondisi ibu dan proses persalinan yang terjadi. Untuk kasus anemia pada ibu hamil terdapat risiko peningkatan kejadian hipoksia janin pada saat proses persalinan, dimana ini akan meningkatkan kematian pada janin. Anemia pada ibu hamil perlu dilakukan penanganan yang baik. Pemberian suplemen diberikan jika memang tidak dapat dicukupi oleh ibu dari konsumsi makanan sehari hari. Kunjungan antenatal saat kehamilan berperan penting untuk dapat memenuhi kesehatan ibu dan janin. 9. Pemeriksaan kehamilan dan diantaranya yaitu : Pemeriksaan Berat Badan kandungan atau pun seorang bidan pada saat hamil maka yang pertama kali dilakukan adalah dengan pemeriksaan berat badan ini (timbang badan). Tujuan pemeriksaan kehamilan ini adalah untuk mengetahui peningkatan berat badan ibu

hamil dalam setiap bulannya. Bila berat badannya naik secara normal dan tidak ada peningkatan berat badan berlebihan maka itu salah satu indikasi kehamilan sehat juga. Pemeriksaan Perut Pemeriksaan kehamilan ini selalu dilakukan setiap kali kontrol dan memeriksakan ibu hamil. Tujuan pemeriksaan perut pada kehamilan adalah melihat posisi atas rahim, mengukur pertumbuhan janin, dan mengetahui posisi janin. Karena posisi janin juga berubah sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan Detak Jantung Janin Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh seorang dokter kandungan atau pun bidan dilakukan dengan cara yang dinamakan tehnik doopler. Atau juga bisa dengan alat USG kehamilan. Mengetahui detak jantung janin ini juga berfungsi dan bermanfaat untuk mengetahui apakah janin dalam kondisi sehat atau pun tidak. Pemeriksaan kehamilan ini pula bila di masyarakat pedesaan dikenal dengan ANC (Ante Natal Care) Pengertian antenatal care ini adalah kunjungan ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar yang ditetapkan. Istilah kunjungan disini tidak hanya mengandung arti bahwa ibu hamil yang berkunjung ke fasilitas pelayanan, tetapi adalah setiap kontak tenaga kesehatan baik diposyandu, pondok bersalin desa, kunjungan rumah dengan ibu hamil tidak memberikan pelayanan ANC sesuai dengan standar dapat dianggap sebagai kunjungan ibu hamil. 10. Kapan pemeriksaan kehamilan ini dilaksanakan dan dilakukan. Pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten contohnya adalah melalui dokter kandungan atau pun bidan dengan minimal pemeriksaan 3 kali selama kehamilan yaitu pada usia kehamilan trimester pertama, trimester kedua dan pada kehamilan trimester ke tiga, itupun jika kehamilan normal. Namun ada baiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan sebulan sekali hingga usia 6 bulan, sebulan dua kali pada usia 7 – 8 bulan dan seminggu sekali ketika usia kandungan menginjak 9 bulan.

D. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

MUAL MUNTAH

Kehamilan

Normal

Gejala

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Aborsi

Abnormal

Diagnosis

Tata Laksana dan Prognosis

E. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran. 1. Mengetahui anatomi, fisiologi, histologi organ reproduksi wanita 2. Mengetahui fisiologi kehamilan normal 3. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan 4. Mengetahui diagnosis kerja dan diagnosis banding yang berkaitan dengan kasus 5. Mengetahui patofisiologi keluhan pasien pada skenario 6. Mengetahui tatalaksana dan prognosis penyakit yang diderita pasien 7. Mengetahui cara menghitung usia kehamilan 8. Mengetahui jenis-jenis abortus 9. Mengetahui pengertian PONED dan pelayanannya serta perbedaannya dengan PONEK 10. Mengetahui jenis-jenis USG 11. Mengetahui mengenai quickening

E. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru Setiap anggota dari kelompok kami mencari referensi untuk membuktikan kebenaran dari sumber yang telah dikemukakan dan prior knowledge kami, serta untuk menjawab persoalan yang belum diketahui (pada Langkah V). Beberapa referensi yang kami dapat berasal dari artikel ilmiah, jurnal ilmiah, dan buku-buku yang berkaitan dengan permasalahan dalam blok 13 skenario 1 ini.

F. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh. LO 1: Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Organ Reproduksi Wanita Organ Genitalia Eksterna a) Mons veneris : disebut juga gunung venus, merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simfisis, terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat. Setelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga b) Labia mayora : merupakan kelanjutan dari mons venseris, berbentuk lonjong. Kedua bibir ini di bagian bawah bertemu membentuk perineum, permukaan ini terdiri dari : -Bagian luar; tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris -Bagian dalam; tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak) c) Labia minora : merupakan lipatan di bagian dalam labia mayora, tanpa rambut. Di bagian atas klitoris, labia minora bertemu membentuk prepusium klitoris dan di bagian bawahnya bertemu membentuk frenulum klitoris, labia minora ini mengelilingi orifisium vagina d) Klitoris : merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitif dan analog dengan penis pada laki-laki e) Vestibulum : merupakan alat reproduksi bagian luar yang dibatasi oleh kedua bibir kecil, bagian atas klitoris, dan bagian belakang pertemuan kedua labia minora. Pada vestibulum terdapat muara urethra, dua lubang saluran kelenjar Bartholini dan dua lubang saluran kelenjar Skene

f) Kelenj ar Bartholi i : kelenja r yang penting didaerah vulva dan vagina, karena dapat mengeluarkan lendir, pengeluaran lendir meningkat saat hubungan seks g) Hymen (selaput dara) : merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina, bersifat rapuh dan mudah robek Organ Genitalia Interna a) Vagina : adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dengan rahim, terletak di antara salura kemih dan liang dubur. Dibagian ujung atasnya terletak mulut rahim. Ukuran panjang dinding depan 8 cm dan dinding belakang 10 cm. Bentuk dinding dalamnya berlipat-lipat, disebut rugae, sedangkan di tengahnya ada bagian yang lebih keras di sebut kolumna rugarum. Dinding vagina terdiri dari dari lapisan mukosa, lapisan otot, dan lapisan jaringan ikat. Berbatasan dengan serviks membentuk ruangan lengkung, antara lain forniks lateral kiri dan kanan, forniks anterior, dan forniks posterior, arteria hemoroidalis mediana, dan arteria pudendus interna. Fungsi penting dari vagina ialah sebagai saluran keluar untuk mengalirkan darah haid dan secret lain dari rahim, alat untuk bersenggama dan jalan lahir pada waktu bersalin b) Rahim (uterus) : adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Dalam keadaan tidak hamil, rahim terletak dalam rongga panggul kecil di antara kandung kemih dan dubur. Rahim berbentuk seperti bola lampu pijar atau buah pear, mempunyai rongga yang terdiri dari tiga bagian besar yaitu, badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga, leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder, dan rongga rahim (kavum uteri). Bagian rahim antara kedua pangkal tuba, yang disebut fundus uteri, merupakan bagian proksimal rahim. Besar rahim berbeda-beda, bergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam kampong. Pada nulipara ukurannya 5,5-8 cm x 3,5-4 cm x 2-2,5 cm, multipara 9-9,5 cm x 5,5-6 cm x 33,5 cm. Beratnya 40-50 gram pada nulipara dan 60-70 gram pada multipara. Letak rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Letak-letak lainnya adalah antefleksi (tengah ke depan), retrofleksi (tengah ke belakang), anteversi (terdorong ke depan), retroversi (terdorong ke belakang). Suplai darah rahim dialiri oleh arteri uterine yang berasal dari arteri iliaka interna (arteri

hipogastrika) dan arteri ovarika. Fungsi utama rahim adalah setip bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat janin tumbuh kembang, dan berkontraksi terutama sewaktu beralin dan sesudah bersalin. c) Saluran telur (tuba falopii) adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri, panjangnya 12-13 cm, diameter -8 mm. Bagian luarnya diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Bagian dalam saluran dilapisi silia, yaitu rambut getar yang berfungsi untuk menyalurkan telur dan hasil konsepsi. Saluran telur terdiri dari empat bagian yaitu, pars interstisialis (intramuralis), pars isimika (bagian tengah saluran telur yang sempit), pars ampularis (tempat pembuahan/konsepsi terjadi), dan infundibulum (merupakan ujung tuba yang terbuka ke rongga perut). Fungsi saluran telur adalah sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum yang dilepaskan

oleh

indung

telur,

dan

tempat

terjadinya

pembuahan

(konsepsi/fertilisasi). Payudara Payudara wanita yang di sebut juga glandula mammaria adalah alat reproduksi tambahan, setiap payudara terletak pada setiap sisi sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Di topang oleh ligamentu m. suspensorium sehingga tetap stabil, berbentuk tonjolan setengah bola dan mempunyai ekor (cauda) dari jaringan yang meluas ke ketiak atau axilla (di sebut cauda axillaris). Ukuran payudara berbeda untuk setiap individu, juga bergantung pada stadium perkembangan dan umur. Tidak jarang salah satu payudara ukurannya agak lebih besar dari payudara yag lain, struktur makroskopik payudara terdiri atas bagian- bagian yaitu, cauda axillaris adalah jaringan payudara yang meluas ke arah axilla, aerola adalah daerah lingkaran yang terdiri atas kulit longgar dan mengalami hiperpigmentasi, papilla mamae terletak di pusat aerola mamae setinggi costa ke 4, bagian ini merupakan tonjolan dengan panjang kira-kira 6 mm, tersusun atas jaringan erektil berpigmen dan sangat peka, papilla ini berlubanglubang yang merupakan muara dari duktus laktiferus. Ampulla adalah bagian dari duktus laktiferus yang melebar, yang merupakan tempat menyimpan air susu, ampulla terletak di bawah areola. Berdasarkan struktur mikroskopik, payudara terdiri dari dari alveoli, yaitu mengandung sel-sel yang mengekskresi air susu, tubulus laktiferus adalah saluran kecil yang berhubugan dengan alveoli, dan duktus laktiferus adalah saluran

yang merupakan muara beberapa tubulus laktiferus. Suplai darah ke payudara berasal dari arteria mammaria interna, eksterna, dan arteri intrcostalis superior, drainase vena melalui pembuluh darah yang akan masuk ke dalam vena mammaria interna dan vena aksilaris Bagian tengah terdapat puting susu yang di kelilingi oleh aerola mamae yang berwarna coklat. Dekat dasar puting terdapat kelenjar montgomeri yang mengeluarkan zat lemak supaya puting tetap lemas, putting mempunyai lubang + 15-20 buat tempat saluran kelenjar susu. Struktur mamae terdiri dari bahan-bahan kelenjar susu (jaringan alveolar) tersusun atas lobus-lobus yang saling terpisah oleh jaringan ikat dan jaringan lemak, setiap lobus bermuara ke dalam duktus laktiferus (saluran air susu). Saluran limfe sebagi fleksus halus dalam ruang interlobular jaringan kelenjar bergantung membentuk saluran lebih besar. Pada perempuan perubahan dan perkembangan buah dada terjadi setelah masa remaja atau pubertas terdapat penambahan jaringan kelenjar. Seorang wanita mulai menstruasi pertama terjadi sedikit pembesaran buah dada disebabkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di hasilkan ovarium, lama-kelamaan buah dada berkembang penuh dan penim bunan lemak menimbulkan pembesaran yang tetap. Pada masa menopause lama-kelamaan ovarium berhenti berfungsi dan jaringan buah dada mengkerut. Panggul (pelvis) Panggul merupakan salah satu jalan lahir yang memiliki fungsi yang lebih dominan daripada jalan lahir, panggul terdiri atas 3 bagian yaitu, (1) tulang coxae, yaitu terdiri atas tiga tulang yang masing-masing berjumlah dua buah, yaitu tulang ilium, ischium, dan pubis. (2) tulang sacrum, yaitu berjumlah satu buah. (3) tulang coccygeus, yaitu berjumlah satu buah. Tulang-tulang ini saling berhubungan satu sama lain melalui artikulasio. Pada bagian depan artikulasio yang terletak di antara kedua os. Pubis, yang disebut simfisis. Pada bagian belakang terdapat hubungan atau artikulasio sakrokoksigea. Di luar kehamilan, artikulasio hanya memungkinkan mengalami sedikit pergeseran, tetapi pada kehamilan dan persalinan mengalami pergeseran yang cukup longgar, bahkan pada ujung koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh 2,5 cm pada proses persalinan.

LO 2: Fisiologi Kehamilan Normal Konsep Perubahan-perubahan fisiologis pada ibu hamil trimester pertama Perubahan sistem reproduksi 1. Uterus Setelah konsepsi, uters berkembang untuk memberikan lingkungan yang nutritif dan protektif tempat janin akan berkembang dan tumbuh. Selama beberapa bulan pertama kehamilan, dinding uterus menjadi jauh lebih tebal dan lebih lunak, tumbuh dari 1 cm hingga 2,5 cm dalam 4 bulan. Aktivitas uterus dapat diukur sejak usia gestasi 7 minggu saat kontraksi Braxton Hicks dapat terjadi setiap 20-30 menit, dan dapat mencapai tekanan hingga 10 mmHg. Selama beberapa minggu pertama, uterus berbentuk seperti buah pir, pada usia gestasi 10 minggu, uterus berukuran kira-kira sebesar buah jeruk. Pada usia kehamilan 12 minggu, uterus berukuran kira-kira seperti buah jerik besar (Fraser & Cooper, 2009) 2. Serviks Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat. Jaringan ikat pada serviks ini banyak mengandung kolagen. Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan oedema. Akibatnya uterus, serviks dan itmus melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick, tanda kemungkinan hamil) (Kusmiyati dkk, 2009) 3. Vagina Pada awal kehamilan, vagina dan serviks memiliki warna merah yang hampir biru (normalnya, warna bagian ini pada wanita yang tidak hamil adalah merah muda), warna kebiruan ini disebabkan oleh dilatasi vena yang terjadi akibat kerja hormone progesteron. Thrus merupakan infeksi yang disebabkan oleh pertumbuhan jamur Candida Albicans secara berlebihan. Kehamilan dengan kadar estrogen dan glukosa yang tinggi dalam sirkulasi darah merupakan kondisi yang mendukung

pertumbuhan candida dan peningkatan pertumbuhan jamur ini menyebabkan iritasi lokal, timbulnya bercak merah yang kadang-kadang terlihat pada dinding vagina serta keluhan priritis hebat. Pada awal kehamilan ibu hamil sering mengalami keputihan, hal ini terjadi karena serviks terangsang oleh hormon sehingga menebal, hiperaktif dan mengeluarkan banyak lendir. Bila berbau, warna berubah, segera periksa. 4. Ovarium Tidak terjadi pembentukan folikel baru dan hanya terlihat perkembangan dari korpus luteum. Pada permulaan kehamilan masih didapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta kira-kira kehamilan 16 minggu. Korpus luteum graviditas berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian ia mengecil setelah plasenta terbentuk (Rukiyah dkk, 2011). Perubahan Sistem Kardiovaskular 1. Jantung : Selama kehamilan, jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menit meningkat antara 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada usia kehamilan 6 minggu. Peningkatan curah jantung selama masa kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya perubahan dalam aliran darah ke rahim. Saat ibu melakukan aktivitas/olahraga, curah jantung, denyut jantung, dan laju pernapasan menjadi lebih tinggi dibandingka dengan wanita yang tidak sedang hamil. Rontgen dada dan EKG menunjukkan sejumlah perubahan dalam jantung terdengar murmur jantung dan ketidakteraturan irama jantung. Semua perubahan tersebut adalah normal terjadi pada masa kehamilan, tetapi beberapa kelainan irama jantung mungkin akan menemukan pengobatan khusus (Sulistyawati, 2011). 2. Volume dan Komposisi Darah : Selama masa kehamilan terjadi percepatan produksi SDM (normal : 4-5,5 juta/mm3). Persentasi kenaikan bergantung dengan jumlah zat besi yang tersedia. Massa SDM meningkat 30-33% pada kehamilan aterm, jika ibu mengkonsumsi suplemen besi. Apabila tidak mengkonsumsi suplemen zat besi, SDM hanya meningkat 17% pada beberapa wanita. Perubahan Sistem Pencernaan

Fungsi saluran pencernaan selama hamil menunjukkan gambaran yang sangat menarik. Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea). Hal ini akibat hormon estrogen yang meningkat, nausea (mual) atau muntah yang terjadi pada awal bulan kehamilan sering di jumpai. Penyebabnya yang pasti tidak diketahui tetapi kemungkinan besar keadaan ini merupaan reaksi terhadap peningkatan kadar hormone yang mendadak. Jika berlangsung melebihi 14 minggu atau bila berat (hiperemesis) maka morning sickness ini dianggap sebagai keadaan abnormal dan memerlukan tindakan yang lebih serius lagi. Pada bagian mulut terjadi hiperemi pada gusi dan membengkak. Ibu hamil mengeluhkan ptialisme (kelebihan saliva). Perasaan ini diduga akibat wanita secara tidak sadar jarang menelan saat hamil (Rukiyah dkk,2011). Mual dan muntah adalah tanda kehamilan yang biasanya muncul pada trimester pertama dan biasanya terjadi pada pagi hari. Mual dan muntah sering muncul bila mencium bau tertentu, misalnya : bau makanan, bau wewangian, dan sebagainya. Cara mengatasinya adalah makan dalam jumlah sedikit tapi sering, hindari makanan yang berbumbu, tidak merokok, bangun pagi makan biskuit (Salmah, 2006). Pada bagian lambung terjadi relaksasi pada otot-otot pencernaan antara lain peristaltik di lambung sehingga pencernaan makanan oleh lambung menjadi lebih lama dan mudah terjadi peristaltik balik ke esophagus. Selain itu, pengaruh dari peningkatan hormone HCG juga dapat menyebabkan mual dan muntah Perubahan Sistem Perkemihan Perubahan anatomis yang sangat besar terjadi pada ginjal dan ureter. Ginjal mengalami penambahan berat dan panjang sebesar 1 cm. Dibawah pengaruh progesteron, kaliks dan pelvis renal mengalami dilatasi. Ureter juga menagalami dilatasi dan memanjang, serta membentuk kurva dengan berbagai ukuran. Lumen pada sepertiga distal ureter berkurang ukurannya karena hyperplasia, sehingga meningkatkan dilatasi kompensasi pada dua pertiga ureter bagian atas. Ureter kanan biasanya lebih dilatasi daripada ureter kiri akibat adanya dekstrorotasi telentang atau tegak dapat menyebabkan obstruksi ureter akibat pembesaran uterus yang mengompresi kedua ureter pada lingkar pelvik. Semua faktor ini dapat menyebabkan status urin dan peningkatan risiko infeksi saluran perkemihan pada kehamilan .Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga timbul sering buang air kecil

(BAK). Disamping buang air kecil (BAK), terdapat pula poliuria. Poliuria disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan, sehingga filtrasi di glumerulus juga meningkat sampai 69% Perubahan Sistem Metabolisme Pada wanita hamil basal metabolic rate (BMR) meninggi. BMR meningkat hingga 520% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir. Pada kehamilan tahap awal banyak wanita mengeluh merasa lemah dan letih setelah melakuan aktivitas ringan. Perasaan ini sebagian dapat disebabkan oleh peningkatan aktivitas metabolik, pada 2 bulan pertama kenaikan badan belum terlihat, tetapi baru tampak dalam bulan ketiga 2.3.6 Perubahan Sistem Muskuloskeletal Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musculoskeletal. Akibat peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago, dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nurisinya khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari ligament-ligamen

dalam

tubuh

menyebabkan

peningkatan

mobilitas

dari

sambungan/otot terutama otot-otot pada pelvik. Bersamaan dengan membesarnya ukuran uterus menyebabkan perubahan yang drastis pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah satu ciri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada bagian belakang yang bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan (Kusmiyati dkk, 2009). Perubahan Sistem Kulit/Integumen Perubahan keseimbangan hormon dan peregangan mekanis menyebabkan timbulnya beberapa perubahan dalam sistem integument selama masa kehamilan. Perubahan yang umum terjadi adalah peningkatan ketebalan kulit dan lemak sub dermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktivitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor. Jaringan elastis

kulit mudah pecah, menyebabkan strie gravidrum, atau tanda regangan. Respon alergi kulit meningkat. Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu, pigmentasi ini disebabkan pengararuh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang- kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi, hidung dikenal sebagai doasmagravidarum. Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama juga di aerola mammae Perubahan Sistem Endrokin Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi perubahan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan hormon hCG dari sel-sel trofoblas. Juga terdapat perubahan dari korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang memproduksi estrogen dan progesteron. Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya pada akhir trisemester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400g/hari dan estrogen 20g/hari. Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang mempengaruhi sistem organ termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal. Maka dari itu, ketidakseimbangan hormonal juga dapat berperan dalam patogenesis

penyakit

periodontal.

Peningkatan

hormon

seks

steroid

dapat

mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal, dan sistem imun lokal selama kehamilan. 1. Estrogen : Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100 kali sebelum hamil 2. Progesteron : Produksi progesterone bahkan lebih banyak dibanding estrogen. Pada akhir kehamilan produksinya kira-kira 250 mg/hari. Progesteron menyebabkan tonus otot polos menurun dan juga diuresis. Progesteron menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan sub kutan di abdomen, punggung dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energi baik pada masa hami mauun menyusui 3. Human Chorionic Gonadotropin (HCG) : Hormon ini dapat terdeteksi beberapa hari setelah pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan. Puncak sekresinya terjadi

kurang lebih 60 hari setelah konsepsi. Fungsi utamanya adalah mempertahankan korpus luteum 4. Human placental Lactogen (HPL) : Hormon ini diproduksinya terus naik dan pada saat aterm mencapai 2 gram/hari. Efeknya mirip dengan hormon pertumbuhan. Ia juga bersifat diabetogenik, sehingga kebutuhan insulin wanita hamil meningkat 5. Pituitary Gonadotropin : FSH dan LH berada dalam keadaan sangat rendah selama kehamilan, karena di hambat oleh estrogen dan progesteron plasenta 6. Prolaktin : Produksinya terus meningkat, sebagai akibat kenaikan sekresi estrogen. 7. Growth Hormon (STH) : Produksinya sangat rendah karena mungkin ditekan HPL 8. TSH, ACTH, dan MSH : Hormon-hormon ini tidak banyak dipengaruhi oleh kehamilan 9. Titoksin : Kelenjar tiroid mengalami hipertropi dan produksi T4 meningkat. Tetapi T4 bebas relatif tetap, karena thyroid binding globulin meninggi, sebagai akibat tingginya estrogen, dan juga merupakan akibat hyperplasia jaringan glandular dan peningkatan vaskularisasi. 10. Aldosteron, Renin dan Angiotensin : Hormon ini naik, yang menyebabkan naiknya volume intravaskuler. 11. Insulin : Produksi insulin meningkat sebagai akibat estrogen, progesteron, dan HPL 12. Parathormon : Hormon ini relatif tidak dipengaruhi oleh kehamilan

LO 3: Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang Tujuan utama: 1. Menentukan status kesehatan ibu dan janin. 2. Menentukan usia gestasi janin. 3. Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetrik

Komponen Perawatan Antenatal: 1. Perawatan antenatal awal atau kunjungan pertama -

Anamnesis lengkap

-

Pemeriksaan rutin

-

Penilaian faktor resiko

2. Perawatan antenatal berikutnya. Pada kunjungan pertama jika ditemukan factor resiko dari anamnesis dan pemeriksaan rutin,

 maka dilakukan evaluasi selama kunjungan berikutnya. Anamnesis 1) Identitas 2) Keluhan 3) Riwayat menstruasi 4) Riwayat GPA (gravid, partus, abortus)

Pemeriksaan Rutin 1. Pemeriksaan Fisik Umum -

Tanda Vital

-

Pemeriksaan fisik lengkap : Kepala – kaki

-

status gizi

-

tinggi dan berat badan pemeriksaan tanda – tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan

-

genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul Pemeriksaan Inspekulo Dan Pemeriksaan Dalam •

Speculum Serviks

•

mengidentifikasi kelainan sitologis Pap smear

•

pengambilan specimen mikroorganisme

•

di tubuh : - mukoid putih dalam jumlah sedang - normal -

cairan kuning berbusa  Trichomonas

-

duh seperti kepala susu  Candida.

Pemeriksaan Dalam 1. konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan arsitektur tulang-tulang panggul dan pada semua anomaly vagina dan perineum, termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau robek. 2. rectal touché  mengidentifikasi hemoroid 3. Hitung Darah Lengkap 4.

Urinalisis : a. Analisis adanya glukosa, keton, protein b. pemeriksaan mikroskopik atas sedimen

c. Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria 5.

Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi

6. Penyaringan Glukosa - Faktor resiko untuk Diabetes Melitus : Umur 25 tahun atau lebih Obesitas Riwayat keluarga DM Bayi yang sebelumnya berbobot >4000 mg Bayi lahir mati yang sebelumnya Bayi cacat bawaan yang sebelumnya Polihidramnion Riwayat aborsi berulang 7. Uji alfa-fetoprotein serum meramalkan cacat tabung saraf terbuka 8.

Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)

9.

Ultrasonografi -

usia kehamilan sejak usia 7 hari

-

perkembangan janin

-

kehamilan multiple

-

komplikasi

- dll Pemeriksaan Obstetrik 1. Inspeksi Umum Muka → chloasma gravidarum, edema +/Mata → conjungtiva anemis +/-, sklera ikterik +/Mulut → gusi dan gigi Leher → JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-, Mammae → bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi,vaskular ↑, hiperplasia jaringan kelenjar Abdomen → membesar, pigmentasi linea alba dan striae, sikatriks +/-, terlihat gerak anak +/Vulva

→ perineum, varices +/-, flour albus +/-

Anus

→ hemoroid +/-,

Tungkai

→ varices +/-, edema +/- (pretibial, ankle, punggung kaki),

sikatriks +/-

LO 4: Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding 1. Mola Hidatidosa Mola Hidatidosa atau dalam bahasa umumnya Hamil Anggur adalah pertumbuhan massa jaringan dalam rahim Anda (uterus) yang tidak akan berkembang menjadi janin atau bayi dan merupakan hasil konsepsi yang abnormal. Kehamilan ini terjadi dengan gejala perdarahan pervaginam pada trimester pertama. Gejala: 

Perdarahan pervaginam dengan warna coklat gelap sampai merah terang pada trimester pertama. Ini merupakan tanda yang paling sering.



Mual dan muntah, hyperemesis gravidarum.



Adanya cairan kista seperti anggur, kista ovarian theca luteal.



Adanya tekanan atau sakit di panggul, tetapi jarang terjadi.



Pada USG tampak gambaran badai salju “snow storm” (multiple echos) pada mola komplit, janin tidak ada.



Pemeriksaan HCG tampak meningkat secara signifikan.

2. Anemia Defisiensi Besi Pada skenario berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang kadar MCV dan MCH turun yang menunjukkan anemia hipokromik mikrositik yaitu yang biasanya terjadi pada ibu hamil adalah anemia defisensi besi. 3. Abortus Imminens Abortus imminens ditandai dengan perdarahan yang sedikit dari jalan lahir, yang dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan maupun tidak sama sekali. Pada pemeriksaan dalam belum teraba pembukaan dan biasanya tidak ditemukan kelainan pada cervix. Pada abortus iminens kehamilan masih mungkin dilanjutkan dan janin dapat dipertahankan. Pada skenario mengarah pada abortus imminens karena terdapat tanda-tanda OUE menutup dan adanya perdarahan.

LO 5: Patofisiologi Keluhan Pasien Mual dan muntah: Mual dan muntah dalam kehamilan merupakan sebuah gejala fisiologis karena terjadinya berbagai perubahan di dalam tubuh wanita yang hamil. Mual dan muntah selama kehamilan biasa terjadi di pagi hari ataupun kapan saja. Tanda biasa muncul segera setelah implantasi dan bersamaan saat produksi hCG mencapai puncaknya, diduga bahwa hormon plasenta inilah yang memicu mual dan muntah dengan bekerja pada chemoreseptor trigger zone pada pusat muntah (Sherwood, 2001). Sebagian besar wanita hamil mengalami mual dan muntah pada berbagai tingkatan yang berbeda dan dapat terjadi setiap saat, terutama pagi hari. Keadaan ini biasanya akan berakhir pada minggu ke 16 (bulan ke 4) pada kehamilan, meskipun pada beberapa kasus keadaan ini dapat berlangsung lebih lama. Sebagian besar wanita mengalami mual dan muntah dalam derajat yang ringan. Pada mual muntah derajat sedang wanita merasa aktivitasnya terganggu karena kondisi mual dan muntah ini. Setengah dari wanita yang bekerja merasa pekerjaannya terganggu karena kondisi ini dan 25% wanita membutuhkan waktu untuk tidak bekerja (Golberg, 2006) Nyeri pada ulu hati: Nyeri ulu hati dapat menyebabkan rasa terbakar pada dada dan tenggorokan. Hal ini merupakan gejala pada kehamilan lanjut, biasanya terjadi setelah makan atau saat berbaring. Perdarahan pervaginam: 1. Perdarahan di awal kehamilan: Perdarahan ringan dari vagina selama beberapa hari pada 3 bulan pertama kehamilan bisa menjadi suatu gejala normal. Tetapi jika terasa nyeri perut yang disertai dengan perdarahan ringan, itu berarti telah terjadi kehamilan di luar rahim, hal ini merupakan kondisi yang berbahaya. Jika perdarahannya semakin banyak dibandingkan menstruasi normal, kemungkinan mengalami keguguran. 2. Perdarahan pada kehamilan lanjut. Perdarahan setelah 3 bulan pertama kehamilan dapat menandakan adanya masalah pada plasenta. Ibu dan bayi anda berada dalam kondisi yang berbahaya.

LO 6: Tatalaksana dan Prognosis Kasus Mual dan muntah: Individu yang terkena harus dirawat di rumah sakit segera untuk memulihkan dan mengganti cairan elektrolit intravena. Makanan harus diberikan melalui mulut (peroral) sampai muntah berhenti dan dehidrasi membaik. Makanan mungkin diberikan melalui usus (pemberian makanan secara interal) atau melalui suntikan (secara parenteral) (Edelman dan Judith, 2010). Metoclopramid adalah antagonis dopamin D2 yang digunakan sebagai antiemetik. Mekanisme kerja metoclopramid adalah dengan memblok reseptor dopamin dan (bila diberikan pada dosis yang lebih tinggi) juga memblok reseptor serotonin di chemoreseptor trigger zone di sistem saraf pusat, meningkatkan respon jaringan di saluran pencernaan atas terhadap asetilkolin sehingga meningkatkan motilitas dan kecepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi pankreas, bilier, atau lambung; meningkatkan tonus spingter esofagus bagian bawah (Anonima , 2010). Ondansetron adalah suatu antagonis reseptor 5HT3 yang bekerja secara selektif dan kompetitif dalam mencegah maupun mengatasi mual dan muntah akibat pengobatan dengan sitostatika dan radioterapi. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengatagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreseptor trigger zone di area postrema otak dan mungkin juga pada eferen vagal saluran cerna (Sulistia dan Gunawan, 2007). Sedativa yang diberikan adalah Fenobarbital. Dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan. Dalam keadaan lebih berat berikan antiemetik seperti metoklopramid, disiklomin, hidroklorida, atau klorpromazin (Mansjoer, 2001). Obat antiemetik misalnya proklorperazine (Compazine), prometazin hidroklorida (Phenergen), dimenhidrinat (Gravol atau Dramamine), doksilamin suksinat (Diclectin), dan piridoksin sering digunakan pada kehamilan (Hackar, 2001).

LO 7: Cara Menghitung Usia Kehamilan Dengan Menghitung Hari pertama haid terakhir (HPHT) Metode ini membutuhkan pengetahuan Anda tentang siklus menstruasi. Berdasarkan siklus, dokter bisa memperkirakan usia kehamilan dan tanggal kelahiran si kecil yang dihitung berdasarkan rumus Naegele, Cara menghitungnya: Tentukan hari pertama menstruasi terakhir. Angka ini dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir (LMP = Last Menstrual Periode).

Jika HPHT Ibu ada pada bulan Januari – Maret Rumusnya: (Tanggal + 7 hari), (bulan + 9), (tahun + 0). Misal, HPHT 10 Januari 2010, maka perkiraan lahir (10+7), (1+9), (2010 + 0) = 17-102010 atau 17 Oktober 2010. Jika HPHT Ibu ada pada bulan April – Desember Rumusnya: (Tanggal + 7 hari), (bulan – 3), (Tahun + 1). Misal, HPHT 10 Oktober 2010, maka perkiraan lahir (10 + 7), (10 – 3), (2010 + 1) = 17-7-2011 atau 17 Juli 2011. Catatan: Rumus ini hanya bisa diterapkan pada wanita yang daur haidnya teratur, yakni antara 28-30 hari. Perkiraan tanggal persalinan sering meleset antara 7 hari sebelum atau setelahnya. Hanya sekitar 5% bayi yang akan lahir sesuai perhitungan ini. Untuk mengurangi kemungkinan terlalu melesetnya perhitungan pada wanita yang daur haidnya pendek, akan ditambahkan beberapa hari dari hari-H. Sedang yang daur haidnya panjang, akan dikurangi beberapa hari.

LO 8: Jenis-Jenis Abortus 2.1.

Pengertian Abortus

Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu abortus spontan dan abortus provokatus. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis dan disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi akibat tindakan atau disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. 2.2.

Klasifikasi Abortus Klasifikasi abortus menurut Sastrawinata dan kawan-kawan (2005) adalah

seperti berikut : i.

Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

ii.

Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu: a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya : penyakit jantung, hipertensi esential, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog.

b. Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum. 2.5.

Gambaran Klinis Abortus Aspek klinis abortus spontan dibagi menjadi abortus iminens (threatened

abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkompletus (incomplete abortion) atau abortus kompletus (complete abortion), abortus tertunda (missed abortion), abortus habitualis (recurrent abortion), dan abortus septik (septic abortion) (Cunningham et al., 2005; Griebel et al., 2005). 1. Abortus Iminens (Threatened abortion) Vagina bercak atau perdarahan yang lebih berat umumnya terjadi selama kehamilan awal dan dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu serta dapat mempengaruhi satu dari empat atau lima wanita hamil. Secara keseluruhan, sekitar setengah dari kehamilan ini akan berakhir dengan abortus (Cunningham et al., 2005). Abortus iminens didiagnosa bila seseorang wanita hamil kurang daripada 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Polip serviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan kelainan trofoblast harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan perdarahan pada vagina. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi (Sastrawinata et al., 2005). 2. Abortus Insipiens (Inevitable abortion) Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi (Sastrawinata et al., 2005). 3. Abortus Inkompletus atau Abortus Kompletus Abortus inkompletus didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks

tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Jika hasil konsepsi lahir dengan lengkap, maka disebut abortus komplet. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan. Pada abortus kompletus, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan (Sastrawinata et al., 2005). 4. Abortus Tertunda (Missed abortion) Abortus tertunda adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Pada abortus tertunda akan dijimpai amenorea, yaitu perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit (Mochtar, 1998). 5. Abortus Habitualis (Recurrent abortion) Anomali kromosom parental, gangguan trombofilik pada ibu hamil, dan kelainan struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis (Jauniaux et al., 2006). Menurut Mochtar (1998), abortus habitualis merupakan abortus yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga merupakan etiologi dari abortus habitualis. 6. Abortus Septik (Septic abortion) Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat-syarat asepsis dan antisepsis. Antara bakteri yang dapat menyebabkan abortus septik adalah seperti Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, Hemolytic streptococci dan Staphylococci.

LO 9: Pengertian PONED dan Pelayanannya serta Perbedaannya dengan PONEK PONED (Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi Dasar) Puskesmas yang menangani masalah kehamilan, kelahiran, dan kedaruratan obstetri di tingkat dasar. Petugas kesehatan yang memberikan pelayanan di PONED adalah bidan, perawat, dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab yang terlatih 1) Batasan dalam PONED Injeksi antibiotik, injeksi uterotonika, injeksi sedativa, plasenta manual, ekstraksi vakum, transfusi darah, operasi sectio secarea 2) Indikator Kelangsungan Kebijakan tingkat puskesmas, sarana obat dan peralatan (SOP), kerjasama dengan rumah sakit PONED, dukungan dinas kesehatan,kerjasama dengan dokter spesialis obstetri ginekologi, kerjasama dengan bidan desa, kerjasama dengan puskesmas non PONED 3) Tujuan PONED bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2 untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri 4) Hambatan dan Kendala Kualitas SDM yang rendah, sarana dan prasarana yang kurang, keterampilan yang kurang, koordinasi antara puskesmas PONED dan RS PONEK dengan puskesmas non PONED belum maksimal, kebijakan yang kontradiktif, pembinaan terhadap pelayanan emergensi neonatal belum maksimal 5) Syarat Puskesmas PONED 

Pelayanan buka 24 jam



Memiliki dokter, bidan, perawat yang terlatih PONED dan siap melayani 24 jam



Tersedia alat transportasi yang siap 24 jam



Memiliki hubungan kerjasama dengan rumah sakit terdekat, dokter spesialis obstetri ginekologi dan spesialis anak

6) Pelayanan yang Dilaksanakan 

Pelayanan obstetri dan neonatus esensial dasar



Pelayanan kesehatan ibu dan anak, konsultasi KB



Pelayanan antenatal dan postnatal care



Persalinan normal, sungsang, disproporsi kepala panggul



Partus lama, kehamilan gemelli



Deteksi ibu hamil yang berisiko tinggi



Preeklampsia, pendarahan post partum, abortus inkomplit, distosia bahu, asfiksia, BBLR, hipotermia, icterus, infeksi neonatus, pemberian nutrisi.

LO 10: Jenis-Jenis USG Teknik pemeriksaan USG dibagi menjadi beberapa macam -

2-D (real-time)

-

Doppler

-

Color Doppler

-

3-D static

-

3-D real-time (4-D)

Probe (transduser): -

Transabdominal (3 – 5 MHz)

-

Transvaginal (5 – 7.5 MHz)

Indikasi Penggunaan USG Obstetri adalah 

Penentuan usia kehamilan



Evaluasi pertumbuhan janin



Kehamilan dengan perdarahan per vaginam



Penentuan presentasi janin



Suspek kehamilan multipel



Membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi koriales



Perbedaan antara besar usus dan usia kehamilan



Suspek kehamilan mola



Massa pelvik yang terdeteksi secara klinis



Evaluasi tindakan pengikatan serviks



Suspek kehamilan ektopik



Membantu prosedur khusus dalam kehamilan dan persalinan



Mempelajari perkembangan folikel pada ovarium



Suspek kematian mudigah/janin



Suspek kelainan uterus pada kehamilan



Menentukan letak IUD pada kehamilan



Pemeriksaan profil biopsi janin



Mengawasi tindakan intrapartum



Suspek polihidramnion/oligohidramnion

Tujuan Pemeriksaan USG pada Trimester 1 •

Menentukan lokasi kehamilan

•

Menentukan usia kehamilan

•

Deteksi kehidupan mudigah/janin

•

Evaluasi komplikasi kehamilan

•

Deteksi kelainan mudigah/janin

•

Deteksi kehamilan multipel

•

Evaluasi tumor pelvik

•

Membantu tindakan intervensi

USG PADA TRIMESTER 1 ( 4 minggu)

Pemeriksaan USG pada trimester pertama digunakan terutama untuk konfirmasi kehamilan intrauterine dan deteksi untuk nuchal translucency. Bagian uterus, cervix dan adnexa harus dievaluasi untuk lokasi gestational sac. Ketika gestational sac sudah dievaluasi keberadaan dari yolk sac harus dilaporkan. Jumlah janin, lokasi dan keberadaan serta frekuensi jantung harus dievaluasi.

Pemeriksaan USG Pada Trimester ke II dan III 1. Pemeriksaan terhadap : -

tanda kehidupan janin

-

jumlah janin

-

presentasi janin

-

aktivitas janin

2. Pemeriksaan terhadap volume cairan amnion. 3. Pemeriksaan terhadap plasenta dan tali pusat : -

lokasi plasenta

-

gambaran plasenta

-

hubungannya dengan ostium uteri internum

4. Penentuan usia kehamilan : -

diameter biparietal

-

lingkar kepala

-

panjang ekstremitas (humerus, femur), dsb

-

Jika sebelumnya sudah dilakukan 1 kali/lebih pemeriksaan USG,maka perhitungan usia kehamilan harus didasarkan atas hasil pemeriksaan USG yang paling awal.

5. Penghitungan perkiraan berat janin : -

harus dilakukan pada akhir trimester II dan trimester III

-

pengukuran biometri janin, termasuk lingkar abdomen

-

pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin (IUGR, makrosomia)

6. Pemeriksaan anatomi janin : -

kepala (ventrikel serebri, fossa posterior)

-

jantung (posisi, four-chamber view)

-

spina

-

abdomen (lambung, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat,dan keutuhan dinding depan abdomen)

7. Pemeriksaan uterus, serviks, dan struktur adneksa -

mioma uteri

-

parut bekas SC

-

tumor adneksa

-

panjang serviks

-

ostium uteri internum

LO 11: Mengenai Quickening Quickening Quickening adalah pergerakan bayi yag pertama yang dirasakan ibu hamil. Pergerakan pertama bayi biasanya dirasakan dalam jangka 13-25 minggu. Ketika bayi berkembang, akan melakukan gerakan fleksi dan ekstensi dari tangan bayi. Semakin lama usia kehamilan, wanita hamil akan merasakan pergerakan yang lain seperti menendag, rolling. Fetus juga akan bergerak sebagai respon terhadap bunyi di lingkungan atau pada emosi maternal. Beberapa makanan yang ibu hamil konsumsi dapat menambah keaktifan dari fetus dan sang ibu dapat mengindikasikan apakah bayi yang ia kandung sedang dalam kondisi tidur atau bangun. Pergerakan bayi akan semakin meningkat pada usia trimester ke-3. Ketika mengalami hal tersebut terdapat

istilah kick counts yang berarti penghitungan gerakan/tendangan dari bayi. Idealnya, wanita hamil dapat merasakan 10 gerakan dalam 2 jam.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Pada skenario 1 ini, diketahui pasien adalah seorang perempuan berusia 24 tahun dengan usia kehamilan 9 minggu, yang merupakan kehamilan kedua, belum pernah melahirkan sebelumnya, dan sudah pernah abortus satu kali. Pasien dibawa ke puskesmas karena mengalami mual muntah terus menerus sejak dua hari yang lalu dan semakin memberat setiap ada bau makanan. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati dan keluar bercak kecoklatan dari jalan lahir sejak satu hari yang lalu tanpa disertai rasa mulas di perut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital normal. Pada pemeriksaan mata ditemukan conjungtiva anemis yang dapat dikaitkan dengan pemeriksaan darah yang menunjukkan bahwa terdapat kelainan darah berupa anemia hipokromik mikrositer. Dari hasil pemeriksaan didapatkan ukuran uterus yang tidak normal dan darah kecoklatan yang tidak normal. Hasil USG kehamilan dan urinalisis didapatkan dalam batas normal

B. Saran Diskusi sudah berjalan lancar namun masih terdapat beberapa hal yang perlu diperbaiki diantaranya: 1. Diharapkan semua mahasiswa berpartisipasi secara aktif dalam berjalannya tutorial 2. Diharapkan mahasiswa dapat melatih clinical reasoning dalam membahas skenario 3. Diharapkan mahasiswa dapat berdiskusi dengan cara problem-based learning bukan problem solving 4. Diharapkan seluruh mahasiswa dapat menguasai materi yang dibahas berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia

DAFTAR PUSTAKA

Bailit JL. Hyperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 1):811-4. Basic Obstetric Ultrasound Technique: Approach Considerations, First-Trimester Ultrasound, Second- and Third-Trimester Ultrasound Evaluation. (2016, December 9). Retrieved February 28, 2017, from http://emedicine.medscape.com/article/2047305-technique#showall First Fetal Movement: Quickening. (2016, September 2). Retrieved February 28, 2017, from http://americanpregnancy.org/while-pregnant/first-fetal-movement/ Goodwin TM. Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am. Sept 2008;35:401417. Kusmiyati, Yuni, dkk. 2009. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta : Fitramaya. Kick

Counts.

(2016,

September

2).

Retrieved

February

28,

2017,

from

http://americanpregnancy.org/while-pregnant/kick-counts/ Manuaba, I.B.G, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta : EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetry Jilid I. EGC: Jakarta. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta;2002; hal. 275280. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician. Jul 2003;68 (1):121-8. Sastrawinata, Sulaiman. Et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. Edisi 2.Jakarta : EGC. Sulistyawati, Ari. 2012. Asuhan Kebidanaan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update. Sep-Oct 2005;11(5):527-39.