Laporan Tutorial Kelompok 5 Blok 24 Skenario A.docx

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 24

Kelompok A5 Ilsya Pertiwi

(0411181419013)

Triantami Wijayenti

(0411181419019)

Dwi Lisa Nur’aini

(0411181419039)

Nicho Saputra Nugraha (0411181419045) Vinka Refiyana Dettu

(0411181419051)

Nur Ilmi Sofiah

(0411181419061)

Tesar Arafat

(0411181419203)

Hestika Deliana

(0411181419209)

Puspa Anggraini

(0411181419215)

M. Ali Ridho

(0411281419111)

Tutor: dr. H. Adnan Abadi, SpoG(K)

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaikan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario A Blok 24” sebagai tugas kompetensi kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada:

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan, 2. dr. H. Adnan Abadi, SpoG(K) selaku tutor kelompok A5, 3. teman-teman sejawat Fakultas Kedokteran Unsri, 4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 20 Januari 2016

Kelompok A5

i

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor

: dr. H.A Abadi , SpoG(K)

Moderator

: Nicho Saputra Nugraha

Sekretaris 1

: Triantami Wijayenti

Sekretaris 2

: Tesar Arafat

Presentan

: Puspa Anggraini

Pelaksanaan

: 16 Januari 2017 dan 18 Januari 2017 10.00-12.30 WIB

Peraturan selama tutorial

:

-

Diperbolehkan untuk minum

-

Alat komunikasi mode silent

-

Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin moderator baru bicara

Saling menghargai dan tidak saling menggurui

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................

i

KEGIATAN TUTORIAL………………………………………………….. ii DAFTAR ISI ................................................................................................... iii SKENARIO .................................................................................................... 1 I.

KLARIFIKASI ISTILAH ...................................................................... 3

II. IDENTIFIKASI MASALAH ................................................................. 4 III. ANALISIS MASALAH .......................................................................... 5 IV. LEARNING ISSUE ................................................................................ 56 V. KERANGKA KONSEP.......................................................................... 76 VII.KESIMPULAN ........................................................................................ 77 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 78

iii

SKENARIO A BLOK 24 TAHUN 2017

Mrs. Melinda, a pregnant woman (34 years old) come to the public health center with complains malaise and dizzy. She is G6P4A1 and 32 weeks gestational age. In this pregnancy, she experience poor dietary intake. She is a housewife and his husband only a welder. The are a very poor family. The youngest child age is 2 years old. You act as the doctor in public helath center and be pleased analyze this case.

In the examination findings : Upon admission, Height : 155 cm; weight : 48 kg Sense : compos mentis BP : 100/60 mmHg. HR : 96 x/min, RR : 20 x/m Palpebral conungtival looked pale.

Obstetric examination : External examination : normal presentation, FHR 140/m, there is no uterine contraction

Laboratory examination : Hb 8,6 g/dl; MCV = 70 fl; MCH=23 pg; MCHC = 29 g/dl

Nyonya Melinda seorang wanita hamil 34 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lesu dan pusing. Ia G6P4A1 dan dengan usia kehamilan 32 minggu. Pada kehamilannya ini ia memiliki intake gizi yang buruk. Ia adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya hanya seorang tukang las. Mereka adalah keluarga yang sangat miskin. Anak bungsunya sekarang usia 2 tahun. Kamu bertindak sebagai seorang dokter di puskesmas dan bersedia untuk menganalisis kasus ini.

1

Pada temuan hasil pemeriksaan, dari hasil pengakuan pasien tinggi 155cm berat 48 kg sensorium compos mentis TD 100/60 mmHg denyut jantung 96x/menit laju respirasi 20 x/menit konjungtiva tampak pucat.

Pemeriksaan obstetri : Pemeriksaan luar : Persentrasi normal DJJ 140x/menit tidak ada kontraksi uterus

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 8,6 g/dL , MCV =70fl , MCH =23 pg , MCHC 29g/dL

Gambaran darah tepi : anemia hipokrom mikrositer Ferritin : 12 ng/mL , TIBC : 400 µg/dL , Serum Iron : 260 µ/L

2

1.

KLARIFIKASI ISTILAH 1.1 Malaise

: perasaan tidak nyaman yang samar-samar

1.2 Pusing

: perasaan terhadap ruang yang terganggu atau perasaan terombang-ambing

1.3 G6P4A1

: Gravida 6 ; Para 4; Abortus 1

1.4 Compos mentis

: sadar sepenuhnya

1.5 Pucat

: putih pudar

1.6 FHR

: denyut jantung janin

1.7 Persentasi normal

: presentasi kepala dengan bagian terendah adalah UUK (ubun-ubun kecil)

3

2.

IDENTIFIKASI MASALAH

NO

PERNYATAAN

KESEUAIAN

KONSEN

Nyonya Melinda seorang wanita hamil 34 2.1

tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lesu dan pusing. Ia G6P4A1 dan dengan usia

VVV

kehamilan 32 minggu. Pada kehamilannya ini ia memiliki intake gizi yang buruk. Ia adalah seorang ibu rumah 2.2

tangga dan suaminya hanya seorang tukang las.

VV

Mereka adalah keluarga yang sangat miskin. Anak bungsunya sekarang usia 2 tahun. Kamu bertindak sebagai seorang dokter di 2.3

puskesmas dan bersedia untuk menganalisis

-

kasus ini. Pada temuan hasil pemeriksaan, dari hasil pengakuan pasien tinggi 155cm berat 48 kg 2.4

sensorium compos mentis TD 100/60 mmHg

V

denyut jantung 96x/menit laju respirasi 20 x/menit konjungtiva tampak pucat. Pemeriksaan obstetric : 2.5

Pemeriksaan luar : Persentrasi normal DJJ

V

140x/menit tidak ada kontraksi uterus Pemeriksaan laboratorium : Hb : 8,6 g/dL MCV =70fl MCH =23 pg MCHC 29g/dL 2.6

Gambaran darah tepi : anemia hipokrom

V

mikrositer Ferritin : 12 ng/mL , TIBC : 400 µg/dL , Serum Iron : 260 µ/L

4

3.

ANALISIS MASALAH 3.1 Nyonya Melinda seorang wanita hamil 34 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lesu dan pusing. Ia G6P4A1 dan dengan usia kehamilan 32 minggu. 3.1.1 Bagaimana anatomi alat reproduksi wanita? Anatomi Reproduksi Wanita Eksterna Anatomi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan ala treproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum. 1. Alat genitalia wanita bagian luar

Gambar 2.1 Organ Eksterna Wanita a. Mons veneris / Mons pubis Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol dibagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ika tsetelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantalpada waktu melakukan hubungan seks. b. Bibir besar (Labia mayora) Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak 5

meruncing pada ujung bawah.Kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum,permukaan terdiri dari: 1) Bagian luar Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. 2) Bagian dalam Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea(lemak). c. Bibir kecil (labia minora) Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalambibir besar (labia mayora) tanpa rambut yang memanjang kearah bawahklitoris dan menyatu dengan fourchette, semantara bagian lateral dananterior labia biasanya

mengandung

pigmen,

permukaan

medial

labiaminora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah. d. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil,dan letaknya dekat ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyakpembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive analogdengan penis laki-laki. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi danmeningkatkan ketegangan seksual. e. Vestibulum Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahuatau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar

parauretra,

vagina

dankelenjar

paravagina.

Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendirmudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi.

6

f. Perinium Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vaginadan anus. Perinium membentuk dasar badan perinium. g. Kelenjar Bartholin Kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat rapuh danmudah robek. Pada saat hubungan seks pengeluaran lendir meningkat. h. Himen (Selaput dara) Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh danmudah robek, himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendiryang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi. i. Fourchet Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletakpada pertemuan ujung bawah labia mayoradan labia minora. Di garistengah berada di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosanavikularis terletak di antara fourchette dan himen. Genitalia Interna

Gambar 2.2 Organ Interna Wanita

7

a. Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. Panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 9 cm, sedangkan panjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan rectum dan dibelakang kandung kemih. Vagina

merupakan

saluran

muskulo

membraneus

yang

menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan.Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut ruge dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian uterus. Bagian servik yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. Portio uteri membagi puncak vagina menjadi empat yaitu:fornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan lahir pada waktu persalinan. b. Uterus Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipih,cekung dan tampak seperti bola lampu / buah peer terbalik yang terletak dipelvis minor di antara kandung kemih dan rectum. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan teraba padat.Uterus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian corpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba fallopi, corpus uteri merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri dan berbentuksegitiga, dan

seviks

uteri

yang

berbentuk

silinder.

Dinding

belakang,dinding depan dan bagian atas tertutup peritoneum

8

sedangkan bagianbawahnya berhubungan dengan kandung kemih.Untuk

mempertahankan

posisinya

uterus

disangga

beberapa ligamentum, jaringan ikat dan peritoneum. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak-anak ukuran uterus sekitar 2-3 cm, nullipara 6-8cm, dan multipara 8-9 cm. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu peritoneum, miometrium / lapisan otot, dan endometrium. 1) Peritoneum a) Meliputi dinding rahim bagian luar b) Menutupi bagian luar uterus c) Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan d) pembuluh darah limfe dan urat saraf e) Meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen 2) Lapisan otot a) Lapisan luar: seperti “Kap”melengkung dari fundus uteri menujuligamentum b) Lapisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteriinternum c) Lapisan

tengah:

terletak

di

antara

kedua

lapisan

tersebutmembentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisantengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkunganserabut otot ini membentuk angka dan sehingga saat terjadikontraksi pembuluh darah terjepit rapat dengan demikianperdarahan dapat terhenti. 3) Semakin ke arah serviks otot rahim makin berkurang dan jaringanikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteriinternum anatomikum yang merupakan batas dan kavum uteri dankanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadiperubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks)disebut istmus. Istmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim danmeregang saat persalinan.

9

4) Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus ototrahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot dasar panggul, ligamentum yang menyangga uterus adalah ligamentum latum, ligamentum rotundum (teres uteri) ligamentum infindibulo pelvikum (suspensorium ovarii) ligamentum kardinal emachenrod, ligamentum sacro uterinum dan ligamentum uterinum. a) Ligamentum latum (1)Merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai ke dinding panggul (2)Ruang antara kedua lipatan berisi jaringan ikat longgar dan mengandung pembuluh darah limfe dan ureter (3)Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopi (4)Ligamentum rotundum (teres uteri) (5)Mulai sedikit kaudal dari insersi tuba menuju kanalis inguinalis dan mencapai labia mayus (6)Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat (7)Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi b) Ligamentum infundibulo pelvikum (1)Terbentang dari infundibulum dan ovarium menuju dinding panggul (2)Menggantung uterus ke dinding panggul (3)Antara tuba fallopi dan ovarium terdapat ligamentum ovariiproprium c) Ligamentum kardinale machenrod (1)Dari serviks setinggi osteum uteri internum menuju panggul (2)Menghalangi pergerakan uterus ke kanan dan ke kiri (3)Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus d) Ligamentum sacro uterinum

10

Merupakan

penebalan

dari

ligamentum

kardinale

machenrod menuju os sacrum e) Ligamentum vesika uterinum (1)Dari uterus menuju ke kandung kemih (2)Merupakan jaringan ikat yang agak longgar sehingga dapatmengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan

5) Pembuluh darah uterus a) Arteri uterina asenden yang menuju corpus uteri sepanjang dinding lateral dan memberikan cabangnya menuju uterus dan di dasar endometrium membentuk arteri spinalis uteri b) Di bagian atas ada arteri ovarika untuk memberikan darah pada tubafallopi dan ovarium melalui ramus tubarius dan ramus ovarika. 6) Susunan saraf uterus Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh sarafsimpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis fronkenhouser yang terletak pada pertemuan ligamentum sakro uterinum. c. Tuba Fallopi Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornuuterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovummencapai rongga uterus. terletak di tepi atas ligamentum latum berjalan kearah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding rahim.Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tigalapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia. Tuba fallopi terdiri atas : 1) Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dariosteum internum tuba.

11

2) Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus danmerupakan bagian yang paling sempit. 3) Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk “s”. 4) Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai yangdisebut fimbriae tubae. Fungsi tuba fallopi : 1) Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri. 2) Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi. 3) Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi. 4) Tempat terjadinya konsepsi. 5) Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi. d. Ovarium Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon – hormon steroid. Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Jenis: Ada 2 bagian dari ovarium yaitu : 1) Korteks ovarii a) Mengandung folikel primordial b) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff c) Terdapat corpus luteum dan albikantes 2) Medula ovarii a) Terdapat pembuluh darah dan limfe b) Terdapat serat saraf e. Parametrium Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat di antara ke dualembar ligamentum latum. Batasan parametrium :

12

1) Bagian atas terdapat tuba fallopi dengan mesosalping 2) Bagian depan mengandung ligamentum teres uteri 3) Bagian kaudal berhubungan dengan mesometrium. 4) Bagian belakang terdapat ligamentum ovarii

3.1.2 Bagaimana perubahan fisiologi pada ibu hamil? Perubahan Metabolik. Sebagai akibat dari peningkatan sekresi dari berbagai macam hormon selama masa kehamilan , termasuk tiroksin, adrenokortikal dan hormon seks, maka laju metabolisme basal pada wanita hamil meningkat sekitar 15 % selama mendekati masa akhir dari kehamilan. Sebagai hasil dari peningkatan laju metabolisme basal tersebut, maka wanita hamil sering mengalami sensasi rasa panas yang berlebihan. Selain itu,karena adanya beban tambahan, maka pengeluaran energi untuk aktivitas otot lebih besar daripada normal. Perubahan

Kardiovaskular.

Meskipun

perubahan

sistem

kardiovaskular terlihat pada awal trimester pertama, perubahan pada sistem kardiovaskular berlanjut ke trimester kedua dan ketiga, ketika cardiac output meningkat kurang lebih sebanyak 40 % daripada wanita yang tidak hamil. Cardiac output meningkat dari minggu kelima kehamilan dan mencapai tingkat maksimum sekitar minggu ke-32 kehamilan, setelah itu hanya mengalami sedikit peningkatan sampai masa persalinan, kelahiran, dan masa post partum. Sekitar 50% peningkatan dari cardiac output telah terjadi pada masa minggu kedelapan kehamilan. Meskipun, peningkatan dari cardiac output dikarenakan adanya peningkatan dari volume sekuncup dan denyut jantung, faktor paling penting adalah volume sekuncup, dimana meningkat sebanyak 20% sampai 50% lebih banyak daripada pada wanita tidak hamil. Perubahan denyut jantung sangat sulit untuk dihitung, tetapi diperkirakan ada peningkatan sekitar 20% yang terlihat pada minggu keempat kehamilan. Meskipun, angka normal dalam denyut jantung tidak

13

berubah dalam masa kehamilan, adanya terlihat penurunan komponen simpatis. Penelitian mengenai cardiac output, diukur ketika pasien berada pada posisi supine selama minggu terakhir kehamilan, menunjukkan bahwa ada penurunan dibandingkan pada wanita yang tidak hamil, penurunan ini tidak diobservasi ketika pasien berada dalam posisi lateral decubitus. Sindrom hipotensi supine, yang terjadi pada 10 % wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan terjadinya takikardi maternal, hipotensi arterial, penurunan kesadaran, dan pucat. Kompresi pada aorta yang dibawah dari posisi ini mengakibatkan penurunan perfusi uteroplasental dan mengakibatkan terjadinya asfiksia pada fetus. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan adanya murmur sistrolik dan suara jantung satu yang terbagi-bagi. Suara jantung tiga juga dapat terdengar. Beberapa pasien juga terlihat mengalami efusi perikardial kecil dan asimptomatik. Perubahan Hematologi. Volume darah maternal mulai meningkat pada awal masa kehamilan sebagai akibat dari perubahan osmoregulasi

dan

sistem

renin-angiotensin,

menyebabkan

terjadinya retensi sodium dan peningkatan dari total body water menjadi 8,5 L. Pada masanya, volume darah meningkat sampai 45 % dimana volume sel darah merah hanya meningkat sampai 30%. Perbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan terjadinya ”anemia fisiologis” dalam kehamilan dengan hemoglobin rata rata 11.6 g/dl dan hematokrit 35.5%. Bagaimanapun, transpor oksigen tidak terganggu oleh anemia relatif ini, karena tubuh sang ibu memberikan kompensasi dengan cara meningkatkan curah jantung, peningkatan PaO2, dan pergeseran ke kanan dari kurva disosiasi oxyhemoglobin. Kehamilan sering diasosiasikan dengan keadaan hiperkoagulasi yang memberikan keuntungan dalam membatasi terjadinya kehilangan darah saat proses persalinan. Konsentrasi fibrinogen dan faktor VII,VIII, IX,X,XII, hanya faktor XI yang mungkin mengalami penurunan. Fibrinolisis secara cepat dapat

14

diobservasi kemudian pada trimester ketiga. Sebagai efek dari anemia dilusi, leukositosis dan penurunan dari jumlah platelet sebanyak 10 % mungkin saja terjadi selama trimester ketiga. Karena kebutuhan fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin saja terjadi jika suplementasi dari zat gizi ini tidak terpenuhi. Imunitas sel ditandai mengalami penurunan dan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi viral. Perubahan

Sistem

Respirasi.

Adaptasi

respirasi

selama

kehamilan dirancang untuk mengoptimalkan oksigenasi ibu dan janin, serta memfasilitasi perpindahan produk sisa CO2 dari janin ke ibu. Konsumsi oksigen dan ventilasi semenit meningkat secara progresif selam masa kehamilan. Volume tidal dan dalam angka yang lebih kecil, laju pernafasan meningkat. Pada aterm konsumsi oksigen akan meningkat sekitar 20-50% dan ventilasi semenit meningkat hingga 50%. PaCO2 menurun sekitar 28-32mm Hg. Alkalosis respiratorik dihindari melalui mekanisme kompensasi yaitu penurunan konsentrasi plasma bikarbonat. Hiperventilasi juga dapat meningkatkan PaO2 secara perlahan. Peningkatan dari 2,3difosfogliserat mengurangi efek hiperventilasi dalam afinitas hemoglobin dengan oksigen. Tekanan parsial oksigen dimana hemoglobin mencapai setengah saturasi ketika berikatan dengan oksigen meningkat dari 27 ke 30 mm Hg. hubungan antara masa akhir kehamilan dengan peningkatan curah jantung memicu perfusi jaringan. Posisi dari diafragma terdorong ke atas akibat dari pembesaran uterus dan umumnya diikuti pembesaran dari diameter anteroposterior dan transversal dari cavum thorax. Mulai bulan ke lima, expiratory reserve volume, residuak volume,dan functional residual capacity menurun, mendekati akhir masa kehamilan menurun sebanyak 20 % dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Secara umum, ditemukan peningkatan dari inspiratory reserve volume sehingga kapasitas paru total tidak mengalami perubahan. Pada sebagian ibu hamil, penurunan functional residual

15

capacity tidak menyebabkan masalah, tetapi bagi mereka yang mengalami perubahan pada closing volume lebih awal sebagai akibat dari merokok, obesitas, atau skoliosis dapat mengalami hambatan jalan nafas awal dengan kehamilan lanjut yang menyebabkan hipoksemia. Manuver tredelenburg dan posisi supin juga dapat mengurangi hubungan abnormal antara closing volume dan functional residual capacity. Volume residual dan functional residual capacity kembali normal setelah proses persalinan. Perubahan Sistem Renal. Vasodilatasi renal mengakibatkan peningkatan aliran darah renal pada awal masa kehamilan tetapi autoregulasi tetap terjaga. Ginjal umumnya membesar. Peningkatan dari renin dan aldosterone mengakibatkan terjadinya retensi sodium. Aliran plasma renal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sebanyak 50% selama trimester pertama dan laju filtrasi glomerulus menurun menuju ke batas normal pada trimester ketiga. Serum kreatinin dan Blood Urea Nitrogen (BUN) mungkin menurun menjadi 0.5-0.6 mg/dL dan 8-9mg/dL. Penurunan threshold dari tubulus renal untuk glukosa dan asam amino umum dan sering mengakibatkan glukosuria ringan(1-10g/dL) atau proteinuria (<300 mg/dL). Osmolalitas plasma menurun sekitar 8-10 mOsm/kg. Perubahan pada Sistem Gastrointestinal. Refluks gastroesofagus dan esofagitis adalah umum selama masa kehamilan. Disposisi dari abdomen ke arah atas dan anterior memicu ketidakmampuan dari sfingter gastroesofagus. Peningkatan kadar progestron menurunkan tonus dari sfingter gastroesofagus, dimana sekresi gastrin dari plasenta menyebabkan hipersekresi asam lambung. Faktor tersebut menempatkan wanita yang akan melahirkan pada resiko tinggi terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal. Tekanan intragaster tetap tidak mengalami perubahan. Banyak pendapat yang menyatakan mengenai pengosongan lambung. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pengosongan lambung normal bertahan sampai masa persalinan. Di samping itu,hampir semua ibu hamil memiliki

16

pH lambung di bawah 2.5 dan lebih dari 60% dari mereka memiliki volume lambung lebih dari 25mL. kedua faktor tersbut telah dihubungkan

memiliki

resiko

terhadap

terjadinya

aspirasi

pneumonitis berat. Opioid dan antikolinergik menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah, dapat memfasilitasi terjadinya refluks gastroesofagus dan penundaan pengosongan lambung. Efek fisiologis ini bersamaan dengan ingesti makanan terakhir sebelum proses

persalinan

dan

penundaan

pengosongan

lambung

mengakibatkan nyeri persalinan dan merupakan faktor predisposisi pada ibu hamil akan terjadinya muntah dan mual. Perubahan Sistem Saraf Pusat dan Perifer. Konsentrasi alveolar minimum menurun secara progresif selama masa kehamilan. Pada masa aterm menurun sekitar 40% untuk semua anestesi general. Namun, konsentrasi alveolar minimum kembali normal pada hari ketiga pasca kelahiran. Perubahan kadar hormon maternal dan opioid endogen telah dibuktikan. Progestron yang memiliki efek sedasi ketika diberikan dalam dosis farmakologis, meningkat sekitar 20 kali lebih tinggi daripada normal pada masa aterm dan kemungkinan berefek kecil dalam observasi. Peningkatan secara signifikan kadar endorfin juga memegang peranan penting dalam masa persalinan dan kelahiran. Wanita hamil menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap kedua jenis anestesi baik regional maupun general. Dari awal periode pemasukan anestesi secara neuraxial, wanita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal daripada wanita yang tidak hamil untuk mencapai level dermatom sensorik yang diberikan. Minimum local analgesic concentration (MLAC) digunakan dalam anestesi obstetrik untuk membandingkan potensi relatif dari anestesi lokal dan MLAC didefinisikan sebagai median dari konsentrasi analgesik efektif dalam 20 ml volume untuk analgesi epidural dalam periode awal persalinan. Obstruksi dari vena cava inferior karena pembesaran uterus mengakibatkan distensi dari vena pleksus epidural dan meningkatkan volume darah

17

epidural. Yang mendekati masa akhir kehamilan menghasilkan tiga efek mayor : (1) penurunan volume cairan serebrospinal, (2) penurunan volume potensial dari ruang epidural, (3) peningkatan tekanan ruang epidural. Dua efek awal memicu penyebaran sefalad dari cairan anestesi lokal selama anestesi spinal dan epidural, dimana efek yang terakhir mungkin menjadi predisposisi dalam insidensi lebih tinggi dari punksi dural dengan anestesi epidural. Perubahan Sistem Muskoloskeletal. Kenaikan kadar relaksin selama masa kehamilan membantu persiapan kelahiran dengan melemaskan serviks, menghambat kontraksi uterus, dan relaksasi dari simfisis

pubis dan sendi

pelvik. Relaksasi

ligamen

menyebabkan peningkatan risiko terjadinya cedera punggung dan juga berkontribusi dalam insidensi nyeri punggung dalam kehamilan. Perubahan pada Payudara. Payudara (mamae) akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan progesterone menambah sel – sel asinus pada mammae. Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktralbumun dan laktoglobulin. Dengan demikian mammae dipersiapkan untuk laktasi. Disamping itu dibawah pengaruh progesteron dan somatomamotropin terbentuk lemak sekitar alveolua-alveolus,sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar, lebih tegang dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Pada trimester 2 Kolostrum mulai muncul, warnanya bening kekuningkuningan. Pertumbuhan payudara pun lebih besar lagi karena diperngaruhi oleh kelenjar mamae, dan berakhir pada usia kehamilan 20 minggu. Dan pada trimester 3 Mammae semakin tegang dan membesar sebagai persiapan untuk laktasi akibat

18

pengaruh somatotropin, estrogen dan progesteron.Pada payudara wanita terdapat striae karena adanya peregangan lapisan kulit. Hal ini terjadi pada 50 % wanita hamil. Selama trimester ini pula sebagian wanita mengeluarkan kolostrum secara periodik. Perubahan Sistem Endokrin  Estrogen Produksi estrogen plaseenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100 kali sebelum hamil.  Progesteron Produksi progesterone bahkan lebih banyak dibandingkan estrogen. Pada akhir kehamilan produksinya kira-kira 250 mg/hari. Progesterone menyebabakan tonus otot polos menurun dan juga diuresis. Progesterone menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan sub kutan di abdomen, punggung dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan enrgi baik pada masa hamil maupun menyusui.  Human chorionic gonadotropin (HCG) Hormone ini dapat terdeteksi beberapa hari setelah perubahan da merupakan dasar tes khamilan. Puncak sekresinya terjadi kurang lebih 60 hari setelah konsepsi.fungsi utamanya adalah mempertahankan korpus luteim.  Human placental lactogen (HPL). Hormone ini diproduksinya terus naik dan pada saat aterm mencapai 2 gram/hari. Efeknya mirip dengan hormone pertumbuhan. Ia juga bersifat diabetogenik,sehingga kebutuhan insulin wanita hamil naik.  Pituitary Gonadotropin FSH dan LH berada dalam keadaan sangat rendah selama kehamilan karena ditekan oleh estrogen dan progesterone plasenta.  Prolaktin

19

Produksinya terus meningkat, sebagai akibat kenaikan sekresi estrogen.sekresi air susu sendiri dihambat oleh estrogen ditingkat target organ.  Growth hormone (STH) Produksinya sangat rendah karena mungkin ditekan HPL.  TSH,ACTH, dan MSH Hormone-hormon ini tidak banyak dipengaruhi oleh kehamilan.  Titoksin Kelenjar tiroid mengalami hipertropi dan produksi T4 meningkat. Tetapi T4 bebas relative tetap, karena thyroid binding globulin meninggi, sebagai akibat tingginya estrogen, dan juga merupakan akibat hyperplasia jaringan glandular dan prningkatan vaskularisasi. Tiroksin mengatur metabolisme.  Aldosteron, Renin dan angiotensin Hormone ini naik, yang menyebabkan naiknya volume intravaskuler.  Insulin Produksi

insulin

meningkat

sebagai

akibat

estrogen,

progesterone dan HPL.

3.1.3 Bagaimana cara menghitung usia kehamilan? 1. HPHT ( Hari Pertama Haid Terakhir)

20

Telah digunakan berbagai istilah untuk mendefinisikan durasi kehamilan, dan tentu saja, usia janin, tetapi istilah-istilah tersebut membingungkan. Istilah-istilah tadi ditunjukkan secara skematis pada Gambar 4-1. Usia gestasional atau usia menstrual adalah periode yang telah berlalu sejak hari pertama periode menstruasi terakhir, suatu titik yang sebenarnya terjadi sebelum konsepsi. Titik permulaan ini, yang biasanya terjadi. Sekitar 2 minggu sebelum ovulasi dan fertilisasi, serta hampir 3 minggu sebelum implantasi blastokista, telah digunakan sejak lama karena sebagian besar perempuan mengetahui periode haid terakhir mereka. Ahli embriologi mendeskripsikan perkembangan embriofetal dalam usia ovulasi, atau periode (dalam hari atau minggu) setelah ovulasi. Istilah lain adalah usia pascakonsepsi, yang hampir sama dengan usia ovulasi. Klinisi umumnya menghitung usia gestasional menurut usia menstrual. Sekitar 280 hari, atau 40 minggu, periode yang dilalui antara hari pertama periode menstruasi ter-akhir dan kelahiran janin. Periode ini sesuai dengan 9 1/3 bulan kalender. Perkiraan cepat tanggal perkiraan partus yang didasarkan pada data menstruasi dapat dihitung sebagai berikut: tambahkan hari ke hari pertama periode terakhir, kemudian kurangi 3 bulan. Misalnya, j ika hari pertama menstruasi terakhir adalah 5 Juli, tanggal perkiraan partus adalah 05-07 ditambah (hari) dikurangi 3 (bulan) = 12-04, atau 12 April tahun berikutnya. Perhitungan ini telah dinamakan rumus Naegele. Banyak wanita menjalani pemeriksaan sonografik pada trimester pertama atau awal trimester kedua untuk memastikan usia gestasional. Pada kasus-kasus demikian, perkiraan sonografik biasanya beberapa hari lebih Iambat dibandingkan hasil perkiraan menurut periode menstruasi terakhir. Untuk memperbaiki inkonsistensi ini—dan mengurangi jumlah kehamilan yang didiagnosis pasca aterm—beberapa ahli menganjurkan untuk menganggap periode rata-rata kehamilan selama 283 hari, dan

21

untuk menambahkan 10 hari (bukan 7) ke periode menstruasi terakhir (Olsen dan Clausen, 1998). Periode gestasi dapat juga dibagi menjadi tiga unit yang masingmasing terdiri atas 3 bulan kalender (13 minggu). Ketiga trimester ini telah menjadi patokan obstetrik yang penting. 2. Berdasarkan tinggi fundus uteri Tinggi fundus biasanya dihitung dari suatu titik tertentu, yaitu tepi atas simfisis pubis, umbilicus, prosesus xifoideus, berdasarkan palpasi abdominal. a. Rumus Bartholomew Antara simfisis pubis dan pusat dibagi ke dalam 4 bagian yang sama sehingga tiap bagian menunjukkan penambahan 1 bulan. Pada saat fundus uteri teraba tepat di simfisis umur kehamilan adalah 2 bulan (8 minggu). Antara pusat sampai prosesus xifoideus juga dibagi ke dalam 4 bagian dan tiap bagian menunjukkan kenaikan 1 bulan. Perlu diperhatikan bahwa pada bulan ke 10 (40 minggu) tinggi fundus kurang lebih sama dengan bulan ke 8 (32 minggu) sebab pada saat itu kepala sudah masuk panggul. b. Rumus Mc. Donald (bagaimana teknik mengukur fundus uteri) Fundus uteri diukur dengan pita. Tinggi fundus dikalikan 2 dan dibagi 7 memberikan umur kehamilan dalam bulan obstetric dan bila dikalikan 8 kemudian dibagi 7 maka akan memberikan umur kehamilan dalam minggu. Tinggi fundus uteri juga dapat dipakai untuk memperkirakan berat janin. Taksiran ini hanya berlaku untuk janin persentasi kepala. Rumusnya adalah sebagai berikut: (tinggi fundus dalam cm – n) x 155 = Berat (gram) Bila kepala di atas atau pada spina iskiadika maka n = 12 Bila kepala di bawah spina iskiadika maka n = 11

22

3. Quickening (Persepsi Gerakan Janin Pertama) Gerakan janin pertama biasanya dirasakan pada umur kehamilan 18 minggu (primigravida) atau 16 minggu (multigravida). 4. Ultrasonografi Penentuan umur kehamilan dengan USG menggunakan 3 cara, yakni: 1. Dengan mengukur diameter kantong kehamilan (GS = Gestational Sac) untuk kehamilan 6-12 minggu. 2. Dengan mengukur jarak kepala-bokong (CRL = Crown Rump Length) untuk kehamilan 7 – 14 minggu. Dengan mengukur diameter biparietal (BPD) untuk kehamilan lebih dari 12 minggu.

3.1.4 Apa penyebab dan mekanisme lesu pada kasus? Intake besi kurang dan kebutuhan yang meningkat (masa kehamilan)  cadangan besi menurun  besi yang bisa diikat protoforfirin hanya sedikit  heme yang terbentuk hanya sedikit  hemoglobin yang terbentuk berkurang  anemia  kadar hemoglobin dalam sel darah merah kurang  pengikatan 02 terganggu  distribusi oksigen ke jaringan ↓  metabolism sel di jaringan ↓  pembentukan energi ↓  lesu

3.1.5 Apa penyebab dan mekanisme pusing pada kasus? Fisologis: Kehamilan 1. kebutuhan O2 ↑  eritropoietin ↑  ↑ volume plasma > ↑ jumlah eritrosit (ADB: ekspansi jumlah eritrosit menjadi abnormal)  hemodilusi: 1) ↓ konsentrasi hemoglobin (relatif), kadar ht, dan hitung eritrosit; 2) menurunnnya viskositas darah  TD ↓

2. pengalihan besi maternal ke janin untuk proses hematopoiesis  ↑ kebutuhan besi

23

Patologis: Kurangnya intake zat besi 3. Intake yang kurang, gangguan absorbsi, kebutuhan ↑*, ↓ utilisasi nutrisi eritropoiesis  ↓ kadar zat besi dalam tubuh  ↓ simpanan zat besi tubuh (ferritin ↓) ↓ kadar zat besi fungsional (↓ SI dan ↑ TIBC)  gangguan pemebentukan heme  gangguan pembentukan hemoglobin (↓ Hb)  ↓ sel darah

merah (eritropoiesis inadekuat) dan abnormalitas morfologi  gangguan

oksigenasi

jaringan/gangguan

perfusi

oksigen

(vasodilatasi  TD ↓)  hipoksia  otak: pusing *kebutuhan besi pada kehamilan: 300mg untuk fetus dan plasenta, 500 mg untuk ekspansi volume sel darah merah maternal, 200 mg diekskresikan  900 mg (6-7mg/hari) jauh melampaui simpanan besi  butuh suplementasi

3.1.6 Apa makna nyoya Melinda pernah mengalami abortus 1x? Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah : keguguran (abortus), kelahiran prematurs, persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam berkontraksi (inersia uteri), perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim (atonia uteri), syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin. Mekanisme Abortus pada anemia : Anemia  kadar Hb menurun  suplai oksigen dalam darah yang akan diedarkan ke seluruh tubuh janin tidak tercukupi sesuai kebutuhannya  keaddan janin semakin lemah, fungsi plasenta kurang baik dan tempat implantasi plasenta (residu) akan mengalami perdarahan  nekrosis jaringan  hasil konsepsi mudah terlepas  hasil konsepsi yang terlepas itu akan dianggap benda asing oleh tubuh dan tubuh berusaha mengeluarkannya dengan cara mengkontarkiskan uterus  abortus.

24

3.1.7 Apa hubungan usia kehamilan dengan keluhan pada kasus? Hubungan dengan kasus mengapa gejala klinis malaise dan dizziness terlihat pada usi 32 minggu kehamilan Nyonya Melinda yaitu karena, pada kehamilan relatif terjadi anemia karena ibu hamil mengalami peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Peningkatan volume plasma sebanyak 30 % sampai 40 % yang dimulai sejak usia kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada kehamilan 32 sampai 36 minggu. Jumlah peningkatan sel darah 18 % dan hemoglobin sekitar 19 % sehingga terjadilah hemodelusi (pengenceran) darah pada wanita hamil. (Manuaba, 2010). Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan, dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % (Abdulmuthalib, 2009). Pada masa kehamilan zat besi yang dibutuhkan oleh tubuh lebih banyak dibandingkan saat tidak hamil menginjak trimester kedua sampai dengan trimester ketiga. Pada trimester pertama kehamilan, kebutuhan zat besi lebih rendah disebabkan jumlah zat besi yang ditransfer ke janin masih rendah. Pada kasus, Nyonya Melinda memiliki intake gizi dan zat besi yang kurang, sehingga pembentukan hemoglobin menurun yang menyebabkan anemia.

25

3.2 Pada kehamilannya ini ia memiliki intake gizi yang buruk. Ia adalah seorang ibu rumah tangga dan suaminya hanya seorang tukang las. Mereka adalah keluarga yang sangat miskin. Anak bungsunya sekarang usia 2 tahun. 3.2.1 Bagaimana intake gizi yang seharusnya pada ibu hamil?

Sumber : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Kalori untuk Ibu Hamil Wanita yang sedang hamil, membutuhkan kalori yang lebih banyak, yaitu sekitar 100 hingga 300 kalori perharinya. Angka tersebut merupakan besaran kalori tambahan yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Kebutuhan kalori ini harus tercukupi. Jika tidak, tubuh akan memecah protein sebagai sumber energi. Padahal, protein tersebut semestinya digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan

26

janin. Namun, perlu diperhatikan bahwa energi yang dibutuhkan juga terkait dengan aktivitas. Oleh karena itu, ibu hamil yang aktif akan membutuhkan energi yang lebih banyak dibandingkan mereka yang cenderung kurang aktif karena kehamilan. Kurang lebih, berikut adalah kilokalori kumulatif yang diperlukan selama kehamilan :

Protein Kebutuhan protein meningkat karena terdapat kebutuhan tambahan untuk pertumbuhan dan remodeling janin, plasenta, uterus dan payudara serta peningkatan volume darah ibu hamil. Beberapa asam amino, atau senyawa penyusun protein mengalami penurunan konsentrasi dalam darah, misalnya adalah ornitin, glisin, taurin, dan proline. Sementara itu, beberapa mengalami peningkatan seperti asam glutamat dan alanin. Protein yang disimpan selama paruh kedua kehamilan adalah sekitar 1000 gram atau 5-6 gram perhari. Ibu hamil disarankan dapat mengkonsumsi daging merah, daging ayam, susu, telur, keju, maupun ikan. Mineral Umumnya, kebutuhan akan mineral akan sudah tercukupi apabila peningkatan berat badan yang disarankan juga tercukupi. Hal tersebut dikarenakan makanan-makanan yang dikonsumsi biasanya sudah mengandung mineral-mineral tersebut. Yang perlu diperhatikan khusus untuk mineral adalah besi atau Fe.  Besi

Besi merupakan mineral yang kebutuhannya meningkat secara signifikan pada kehamilan. Sekitar 300 mg besi ditransfer ke janin dan plasenta ditambah dengan 500 mg digunakan dalam rangka

27

meningkatkan

massa

hemoglobin

ibu

hamil,

terutama

pada

pertengahan kehamilan. Kebutuhan wanita hamil akan besi adalah sekitar 7 mg per hari. Kebutuhan tersebut dapat terpenuhi dari intake maupun dari cadangan besi yang ada. Sekitar 30 mg elemen besi dalam bentuk ferrous gluconate, sulfate, atau fumarate yang dikonsumsi setiap hari pada pertengahan kedua kehamilan dapat membantu mencukupi kebutuhan besi sekaligus sebagai penghemat cadangan besi yang sudah ada. Jumlah tersebut juga sekaligus untuk mencukupi kebutuhan saat menyusui. Wanita dengan kehamilan kembar membutuhkan suplementasi besi yang lebih tinggi, yaitu berkisar antara 60-100 mg perhari. Kebutuhan yang lebih besar tersebut juga berlaku untuk wanita yang baru memulai suplementasi besi pada usia kehamilan yang sudah lanjut, mengkonsumsi besi secara tidak teratur maupun memiliki kondisi penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Wanita yang mengalami anemia karena kekurangan besi umumnya berespon baik terhadap suplementasi garam besi. Suplementasi besi sebaiknya dimulai setelah usia kehamilan lebih dari 4 bulan karena sebelum 4 bulan, kebutuhan besi tambahan belum terlalu diperlukan. Selain itu, suplementasi besi yang terlalu awal juga dapat meningkatkan kejadian mual dan muntah. Meskipun tidak harus, konsumsi suplemen besi sebaiknya dilakukan pada saat hendak tidur atau saat lambung kosong (tidak dekat dengan waktu makan). Hal tersebut

dapat

membantu

absorpsi

besi

serta

mengurangi

kemungkinan muncul rasa tidak enak pada sistem pencernaan.  Seng

Kekurangan seng dapat berdampak pada penurunan nafsu makan, pertumbuhan yang tidak optimal serta gangguan penyembuhan luka. Juga, kondisi defisiensi seng berperan dalam terjadinya dwarfism dan hipogonadisme. Suplementasi seng pada wanita hamil dapat membantu untuk mengurangi resiko diare, disentri dan impetigo pada bayi yang lahir dengan berat badan rendah.  Yodium

Yodium penting bagi perkembangan otak dan sistem saraf lainnya dari janin. Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47% saat hamil dan

28

80% selama menyusui. Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi sumber yang cukup untuk yodium. Pada janin, kekurangan akan yodium dapat berdampak pada kondisi seperti kretinisme, yang ditandai dengan berbagai defek neurologis berat. Vitamin  Asam Folat

Intake dari nutrisi sehari-hari biasanya masih belum dapat mencukupi kebutuhan akan folat. Oleh karena itu, suplementasi tambahan asam folat tambahan tetap direkomendasikan. Asam folat amat besar peranannya dalam mencegah terjadinya defek tabung saraf pada janin, seperti spina bifida. Sekitar setengah dari defek tersebut dapat dicegah dengan suplementasi 400 ug asam folat per hari pada masa perikonsepsi. Wanita dengan riwayat memiliki anak dengan defek tabung saraf dapat mengalami kejadian yang sama pada kehamilan berikutnya. Dengan suplementasi asam folat sebesar 4 mg perhari pada bulan sebelum konsepsi dan selama trimester pertama, resiko berulangnya defek tersebut dapat berkurang. Perlu diperhatikan mengapa asam folat mulai dikonsumsi sejak sebelum hamil atau konsepsi. Hal tersebut dikarenakan pembentukan tabung saraf (yang hendak dicegah kemungkinan gangguannya) terjadi dalam mingguminggu awal kehamilan yang mana seringkali seseorang juga belum sadar bahwa dirinya hamil karena memang belum melewati jadwal haid yang semestinya. Kebanyakan wanita hamil curiga dirinya hamil apabila tidak haid pada jadwal yang semestinya. Oleh karena itu, suplementasi yang dimulai setelah wanita sadar hamil (setelah beberapa minggu kehamilan), bisa saja sudah terlambat.  Vitamin C

Rekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari. Angka tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil. Ada beberapa hal yang perlu kita perhatikan dalam memberikan edukasi kepada wanita hamil, antara lain adalah secara umum menyarankan wanita hamil untuk makan makanan dengan jumlah yang dia sukai. Selain itu, pastikan bahwa makanan yang disarankan memang terjangkau sesuai kondisi ekonomi dan sosial pasien. Peningkatan berat badan perlu dimonitor supaya dapat dipantau

29

apabila kurang atau berlebih. Diskusi mengenai makanan yang sudah dikonsumsi perlu dilakukan untuk memantau nutrisi yang sekiranya sudah didapatkan serta adanya kemungkinan konsumsi yang masih kurang tepat. Sebelum kehamilan dan selama masa awal kehamilan, suplementasi asam folat perlu diberikan. Juga, perlu ditambahkan tablet besi yang mengandung sekitar 27 mg besi perhari. Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk memantau nilai hematokrit dan hemoglobin terutama pada kehamilan 28 hingga 32 minggu sehingga adanya penurunan yang signifikan dapat terdeteksi.

3.2.2 Bagaimana hubungan intake gizi yang buruk dengan keluhan pada kasus? Pada kehamilan normal kebutuhan besi adalah 1000 mg, seiring perjalanan kehamilan kebutuhan zat besi makin meningkat setelah terimester kedua maka simpanan besi saja tidak cukup memenuhi kebutuhan ibu hamil. Maka, tanpa suplemen besi, peningkatan optimal volume SDM ibu tidak akan berkembang dan konsentrasi Hb serta hematokri akan menurun seiring dengan meningkatnya volume plasma. Pada kasus Ny. Melinda tidak mendapat asupan nutrisi yang cukup. Asupan nutrisi yang rendah tersebut akan menyebabkan gangguan produksi hemoglobin sehingga transpor oksigen dan nutrisi ke jaringan kurang. Apabila produksi hemoglobin kurang maka tubuh akan mengambil cadangan besi. Jika cadangan besi telah habis maka akan terjadi anemia. Anemia ini bermanifestasi sebagai keluhan lesu dan pusing pada kasus.

3.2.3 Berapa jarak ideal antar kelahiran dan bagaimana pada kasus? Dan apa dampak yang terjadi jika jarak kelahiran terlalu dekat? Jarak kelahiran dapat menyebabkan hasil kehamilan yang kurang baik. Jarak dua kehamilan yang terlalu pendek akan mempengaruhi daya tahan dan gizi ibu yang selanjutnya akan mempengaruhi hasil produksi. Menurut Depkes RI (2004) jumlah kelahiran yang baik agar terwujudnya keluarga sejahtera dan sehat

30

adalah berjumlah 2 anak saja dengan jarak kelahiran sama dengan atau lebih dari 3 tahun. Berdasarkan catetan statistik penilitian Conde Agudelo (2005), disebutkan bahwa jarak ideal antar kelahiran yang aman antara satu dengan yang lainnya adalah 27-32 bulan. Sedangkan menurut WHO (2004) manfaat pengaturan jarak kelahiran yang optimal bagi anak adalah agar anak mendapatkan ASI sampai berumur 2 tahun sebelum anak berikutnya lahir, agar anak pertama mendapat stimulasi mental dan perhatian ibu secara optimal sehingga anak pertama tumbuh dan berkembang secara optimal. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Hendro di medan (2006) ibu hamil yang jarak kelahiran anaknya < 2 tahun sebagian besar menderita anemia. Seorang wanita yang melahirkan berturutturut dalam jangka waktu pendek tidak sempat memulihkan kesehatannya serta harus membagi perhatian kepada kedua anak dalam waktu yang sama. Jarak lahir yang pendek seringkali menyebabkan gangguan tumbuh kembang anak karena anak terlalu cepat disapih dari ASI (Air Susu Ibu), ibu tidak sempat lagi untuk menyiapkan makanan khusus untuk anaknya dan perhatian serta kasih saying ibu juga akan berkurang karena ibu berkonsentrai pada kehamilannya. Kecendrungan anak juga akan lebih rendah sebab kurangnya stimulasi mental dari ibu.

3.3 Pada temuan hasil pemeriksaan, dari hasil pengakuan pasien tinggi 155cm berat 48 kg sensorium compos mentis TD 100/60 mmHg denyut jantung 96x/menit laju respirasi 20 x/menit konjungtiva tampak pucat. 3.3.1 Bagaimana penambahan berat badan normal pada ibu hamil? (t1t3)

31

Penambahan berat badan pada ibu hamil sebagian besar berasalm dari uterus dan isinya, Payudara,volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan, kenaikan berat badan pada trimester pertama berkisar antara 1 – 2 kg. Setelah itu, berat badan diperkirakan bertambah tiap minggunya pada trimester kedua dan ketiga sekitar 0,4 – 0,6 kg (untuk berat badan di bawah normal), 0,3 – 0,5 kg (untuk berat badan normal), 0,2 – 0,3 kg (untuk berat badan berlebih), dan 0,1 – 0,3 kg (untk berat badan obesitas). Kriteria Kenaikan Berat Normal Badan Pada Ibu Hamil: 1. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan underweight dengan indeks massa tubuh (BMI) kuang dari 18,5 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila bobotnya bertambah 12,5 sampai 18 kg. 2. Ibu hamil yang sebelumnya memiliki berat badan normal dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 18,5 dan 24,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal jika bertambah 11,5 hingga 16 kg. 3. Pada ibu overweight dengan indeks massa tubuh (BMI) antara 25 dan 29,9 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila ibu hamil bobotnya bertambah 7 sampai 11,5 kg. Ibu yang mengalami obesitas sebelum hamil dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih dari 30 maka peningkatan berat badan dikatakan normal bila pada saat hamil bobotnya bertambah 5 sampai 9 kg.

3.3.2 Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari: a. KU Hasil

: Kompos mentis

Normal

: Sadar sepenuhnya terhadap lingkungan sekitar (kompos mentis)

Interpretasi

: Normal

b. TD

32

Normalnya

: 120/80

Interpretasi

: Hipotensi

Mekanisme

:

kebutuhan O2 ↑  eritropoietin ↑  ↑ volume plasma > ↑ jumlah eritrosit (ADB: ekspansi jumlah eritrosit menjadi abnormal)  hemodilusi: 1) ↓ konsentrasi hemoglobin (relatif), kadar ht, dan hitung eritrosit; 2) menurunnnya viskositas darah  TD ↓

c. HR Skenario

Nilai Normal

Interpretasi

96x/menit

60-100x/menit

Normal

(Meningkat 10-15 bpm pada ibu hamil)

d. RR Indikator

Respiratory

Hasil

Nilai

Pemeriksaan

Normal

20x/menit

16-24x/menit

Interpretasi

Normal

rate Mekanisme : 1. gangguan oksigenasi jaringan/gangguan perfusi oksigen (↓ hemoglobin ec kurangna zat besi)  ventilasi dapat mengalami peningkatan sbg mekanisme kompensasi utk tetap mencukupi kebutuhan oksigenasi jaringan 2. Uterus menekan diafragma (naik 4 cm selama kehamilan)  keterbatasan pengembangan paru  ↓ kapasitas residu fungsional dan ↓ volume residu paru-paru (penambahan sirkumferensia toraks 6 cm selama kehamilan tidak dapat mencukupi penurunan volume residual paru)  sedikit perubahan pada frekuensi pernafasan (puncaknya pada 37 mgg: terjadi perubahan sebanyak 15-20%)  RR (kemungkinan besar ↑ dari sebelum hamil) masih dalam batas normal 3. ↑ progesteron  mensignaling otak untuk ↓ kadar CO2  RR sedikit ↑ dan ekspirasi menjadi lebih dalam.

33

e. Palpebra konjungtiva pucat Palpebra konjungtiva pucat : Abnormal Mekanisme : anemia  hipoperfusi  eritrosi dan hb menurun  pucat Pucat atau tidaknya seseorang dinilai pada konjungtiva, mukosa mulut, bantalan kuku dan telapak tangan. Keadaan pucat biasanya

menandakan

keadaan

anemia

dimana

tubuh

kekurangan RBC atau hemoglobin sehingga bagian tersebut nampak kurang merah (pucat). Selain itu, pada kasus anemia kronik, tubuh juga melakukan suatu kompensasi dengan mengkontriksikan pembuluh darah perifer sehingga suplai darah ke daerah perifer berkurang dan tampak menjadi lebih pucat.

3.4 Pemeriksaan obstetri : Pemeriksaan luar : Persentrasi normal DJJ 140x/menit tidak ada kontraksi uterus 3.4.1 Bagaimana cara menentukan presentasi normal pada pemeriksaan luar? Cara menentukan Presentasi Janin : a. Inspeksi : Gambaran bentuk perut ibu secara umum. Apakah memanjang secara sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. b. Palpasi : dengan teknik pemeriksaan leopold  jangan lupa cuci tangan dan lutut ibu ditekuk Leopold 1(fundal grip) :  Pemeriksa mengahadap kea rah muka ibu hamil  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bentuk, konsistensi dan mobilitas bagian janin yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut  bila teraba lunak/ lembut, tidak simetris atau kurang bundar, tidak melenting  bokong, bila teraba bulat, keras,

34

melenting, seperti mudah digerakkan  kepala) fundus terasa kosong  melintang  Pada usia kehamilan diatas 24 minggu dapat digunakan “meteran” untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm dan taksiran berat badan janin dengan menghitung TFU x Lingkar perut dalam cm. Caranya letakkan alat pengukur “meteran” diatas sympisis ossis pubis sampai setinggi fundus uteri, kemudian ukur lingkaran perut melalui umbilicus. Dari hasil perkalian akan didapatkan TBJ dalam gram. Leopold 2 (umbilical grip) :  Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.  Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan

(simultan) telapak tangan kiri dan kanan,

kemudian geser ke arah bawah dan rasakan bagian bagian janin pada daerah tersebut. Hasilnya apabila yang terba bagian punggung maka akan teraba :

jelas, rata dan

memanjang, cembung, kaku dan tidak dapat digerakkan. Sedangkan jika teraba ekstremitas maka pemeriksa akan merasakan bagian-bagian kecil, bentuk dan posisinya tidak jelas dan menonjol dan kemungkinan teraba gerakan kaki janin. Leopold 3 (pawlick”s grip):  Letakkan ujung telapak tangan kanan pada dinding lateral bawah perut ibu.  Tekan secara lembut untuk menentukan bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir rata, adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong).

35

 Apabila bagian terbawah janin sudah masuk jalan lahir, maka saat

bagian

bawah

digoyangkan

sudah

tidak

bisa

digoyangkan lagi. Leopold 4 (pelvic grip): Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Dengan posisi kaki ibu lurus.  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.  Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jarijari tangan yang meraba dinding bawah uterus.  Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan, lalu tentukan apakah bagian terbawah janin itu telah memasuki jalan ahir atau belum.  Apabila kedua tangan pemeriksa bertemu/ sudut yang dibentuk konvergen berarti bagian bawah janin belum memasuki jalan lahir/ panggul. Sedangkan jika mambentuk jarak/ divergen berarti bagian bawah janin telah memasuki jalan lahir.

36

 Setelah itu, cuci tangan dan beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu c. Auskultasi : 1. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop

monoaural

dengan

tangan

kiri,

kemudian

tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan rata). 2. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas, upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum). Apabila dinding perut cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi, pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di bawah pusat (sub-umbilikus) 3. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh (normal 120 – 160 kali / menit) 4. Letakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula 5. Lakukan

pemeriksaan

tambahan

bila

diperlukan

(laboratorium dan USG) 6. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. 7. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan pada lembar yang telah tersedia di dalaam status pasien.

3.4.2 Bagaimana cara dan interpretasi dari DJJ? Nilai normal: 120-160x/menit Nilai pada kasus: 140x/menit

37

Interpretasi: Normal Cara Menghitung Detak Jantung Janin (DJJ) Cara menghitung detak jantung janin (DJJ) wajib dikuasai oleh petugas kesehatan yang melakukan pertolongan persalinan. Pemeriksaan denyut jantung janin dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Seseorang dikatakan pasti mengalami kehamilan disaat pemeriksaan menunjukkan adanya gerakan janin dan denyut jantung janin. 1. Menggunakan Ultrasonografi atau USG Digunakan

pada

usia

kehamilan

menginjak

8

minggu

(perkembangan janin 2 bulan) untuk mengetahui kesehatan janin secara sistematik. Agar dapat diketahui tentang perubahan bentuk janin, kecepatan denyut jantung bayi dan posisi tubuh bayi ketika sedang diperiksa. Dapat digunakan dengan menggunakan gelombang ultrasonik 2 atau 3 dimensi. 2. Menggunakan alat Doppler Digunakan untuk pemeriksaan janin pada kehamilan 10 sampai 12 minggu (perkembangan janin 3 bulan). Untuk mengetahui posisi janin, usia kehamilan yang akurat dan untuk mengetahui kesehatan ibu termasuk berat badannya. Alat doppler dapat digunakan dengan diimbangi cara mengoles gel di perut sang ibu, menggeser ke kiri dan kanan atau turun naik untuk diketahui detak jantung bayi secara pasti. Alat yang digunakan dalam pemeriksaan doppler diantaranya adalah doppler dan jelly. Sedangkan untuk langkah-langkah pemeriksaan diantaranya adalah dengan membaringkan ibu hamil dengan posisi telentang dan memberikan jelly pada doppler yang digunakan. Bahkan dapat menempelkan doppler pada perut ibu hamil di daerah punggung janin. Kemudian meletakan jantung janin dengan mendengar

detak

jantung

janin

kurang

lebih

selama

satu

menit.Selanjutnya dilanjutkan dengan mengetahui detak jantun janin dan memberikan hasil dari pemeriksaan. 3. Menggunakan Stetoskop Laennec

38

Digunakan secara manual dan sederhana namun dapat memeriksa dan mendengar detak jantung bayi secara akurat termasuk dapat memeriksa letak plasenta. 4. Menggunakan Kardiotokografi Digunakan untuk pemeriksaan posisi janin dan detak jantungnya pada usia kehamilan 32 minggu (perkembangan janin 8 bulan). Untuk mengetahui

kesehatan

ibu

dan

bayinya

menjelang proses

persalinan atau beberapa minggu sebelum masa persalinan tiba. Adapun cara menilai dan melakukan persiapan test ini adalah sebagai berikut: Pemeriksaan dilakukan pada saat pagi hari setelah sarapan.Sedangkan prosedurnya sendiri dimana ibu hamil tidur santai dalam kondisi miring 45 derajat kekiri. Kemudian tekanan darah diukur dalam 10 menit sekali,dipasang kardio dan juga tokodinamometer.Kemudian frekuensi jantung dicatat dan pemantauan dilakukan selama 30 menit.Pemeriksaan ini dapat dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual. Hasil akan dibagi berdasarkan dari catatan pengamatan yang dilakukan yaitu reaktif, tidak reaktif dan juga sinusoidal.Sedangkan untuk hasil pemeriksaan NST yang abnormal apabila ditemukan terjadinya bradikardi atau deselerasi 40 atau baseline dimana detak jantung janin 90 dpm yang lamanya 60 detik bahkan lebih. 5. Menggunakan Fetoskop (fetoscope) Alat fetoskop terbuat dari logam dan plastik dan merupakan penggabungan antara stetoskop dan pinard horn. Menggunakan fetoskop menggunakan teknologi dari manfaat USG kehamilan, tetapi memerlukan kejelian dan ketelitian dalam mendengarkan detak jantung yang sangat halus. Pemeriksaan janin menggunakan lynex Denyut jantung janin ini dapat dideteksi melalui alat yang bernama linex. Namun linex ini digunakan ketika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam cara menghitung detak jantung janin (DJJ):  Detak jantung janin normal permenit yaitu 120 sampai dengan 160

kali per menit.

39

 Bila denyut jantung janin kurang dari 80 kali per menit maka janin

mengalami bradikardia berat  Bila denyut jantung janin antara 80 sampai dengan 99 kali per

menit maka janin mengalami bradikardia sedang  Bila denyut jantung jantung janin antara 100 sampai dengan 119

kali per menit maka jani mengalami bradikardia ringan  Bila denyut jantung janin antara 161 sampai dengan 180 kali per

menit maka janin mengalami takikardia ringan  Bila denyut jantung janin lebih dari 180 kali per menit maka janin

mengalami takikardia berat. Cara Menghitung Detak Jantung Janin (DJJ) Menggunakan Linex 1. Baringkan ibu hamil dengan posisi telentang. Perhatikan keadaan umum dan kenyamanan ibu. Usahakan ibu tidak terlentang terlalu lama

karena

dapat

mengakibatkan supine

hypotensive

syndrome (sebuah sindrom hipotensi yang seringkali ditandai dengan berkeringat, mual, dan takikardia, kondisi ini terjadi pada beberapa wanita hamil di posisi terlentang dan berhubungan dengan obstruksi vena balik oleh uterus). 2. Pemeriksa melakukan pemeriksaan disebelah kanan ibu. 3. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janin. Leopold untuk mencari posisi punggung janin adalah leopold 2. Leopold 2 ini menghasilkan posisi punggung janin disebelah kanan atau disebelah kiri ibu. Leopold asalah suatau cara untuk mengetahui posisi dan letak janin dalam rahim ibu. Terdapat 4 teknik leopold yaitu leopold 1 digunakan untuk mengetahui bagian yang ada di fundus, leopold 2 digunakan untuk mengetahui posisi punggung janin, leopold 3 digunakan untuk mengetahui bagian terendah janin dan leopold 4 digunakan untuk mengetahui seberapa jauh bagian terandah janin masuk kedalam pintu atas panggul.

40

4. Letakkan linex pada daerah sekitar punggung janin. Bila presentasi janin adalah kepala biasanya linex ditempatkan dibawah umbilikus atau pusar ibu dan sesuai dengan posisi punggung janin. Tetapi bila presentasinya bokong maka linex diletakkan diatas umbilikus atau pusar ibu dan sesuai dengan posisi punggung janin. 5. Pegang bagian nadi di tangan ibu. Hal ini dilakukan untuk membedakan antara denyut jantung janin dengan pembuluh darah aorta. Wajah pemeriksa menghadap kepada wajah ibu agar terdapat kontak yang dapat mengidentifikasi perasaan ibu saat pemeriksaan. 6. Hitung total detak jantung janin selama satu menit penuh. 7. Catat hasil dan beritahu hasil pada ibu, apakah denyut jantung bayi dalam keadaan normal atau tidak. Bila denyut jantung bayi tidak dalam keadaan normal maka perlu dilakukan intervensi terhadap janin. Denyut jantung janin yang tidak normal menandakan bahwa bayi mengalami gawat janin. Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang relatif serius, dapat mengancam kesehatan bahkan jiwa janin. Istilah gawat janin (fetal distress) terlalu luas dan kurang tepat menggambarkan situasi klinis. Gawat janin umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia. Bila tidak dilakukan penyelamatan maka akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin. Untuk mendeteksi hal tersebut maka dianjurkan kepada ibu hamil untuk

41

melakukan pemeriksaan kehamilan terutama pemeeriksaan denyut jantung janin.

3.4.3 Apa makna tidak ada kontraksi uterus? Sampai bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan. Hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di antara sel-sel miometrium. Jadi pada kasus, tidak ada kontraksi uterus dianggap normal.

3.5 Pemeriksaan laboratorium : Hb : 8,6 g/dL MCV =70fl MCH =23 pg MCHC 29g/dL Gambaran darah tepi : anemia hipokrom mikrositer Ferritin : 12 ng/mL , TIBC : 400 µg/dL , Serum Iron : 260 µ/L 3.5.1 Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari: a. Hb

Berdasarkan klasifikasi dari WHO kadar hemoglobin pada ibu hamil dapat di bagi menjadi 4 kategori yaitu : 1) Hb > 11 gr%Tidak anemia (normal). 2) Hb 9-10 gr% Anemia ringan. 3) Hb 7-8 gr% Anemia sedang. 4) Hb <7 gr% Anemia berat (Manuaba, 2001) Hasil pada kasus : 8,6 g/dl Interpretasi : Abnormal Mekanisme : Poor dietary intake (asupan zat besi tidak adekuat)  ↓ Kadar nutrisi (zat besi) dalam tubuh  ↓ Simpanan besi untuk mencukupi kebutuhan  ↓ Kadar zat besi fungsional 

42

Gangguan pembentukan heme  Gangguan pembentukan hemoglobin  Hb ↓ b. MCV Hasil

: 70 fl

Nilai Normal

: 85 – 95 fl (Laboratorium klinik RSMH)

Interpretasi

: Abnormal

Mekanisme

:

Wanita hamil cenderung terkena anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama setelah lahir. Proses

eritropoesis

memerlukan

cadangan

besi

untuk

memproduksi Eritrosit. karena sel "eritroblas" dalam sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk feritin. Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer / nilai MCV rendah) dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom / nilai MCH rendah).

c. MCH Hasil

: 23 pg

Nilai Normal

: 28 – 32 pg (Laboratorium klinik RSMH)

Interpretasi

: Abnormal

Mekanisme

:

Wanita hamil cenderung terkena anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama setelah lahir. Proses

eritropoesis

memerlukan

cadangan

besi

untuk

memproduksi Eritrosit, namun cadangan besi banyak di serap oleh janin sehingga pembentukan eritorsit akan terganggu . Sel "eritroblas" dalam sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk

feritin.

Gangguan

dalam

pengikatan

besi

untuk

membentuk Hb akan mengakibatkan terbentuknya eritrosit

43

dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer / nilai MCV rendah) dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom / nilai MCH rendah).

d. MCHC Normal

: 32-37 g/L

Interpretasi : hipokrom Mekanisme : karena merupakan tanda tanda dari anemia def besi. Dan dapat di hitung dari Hb/Ht.

e. Gambaran darah tepi Interpretasi : MCV =70fl MCH =23 pg  Anemia Hipositik Mikrositer Mekanisme :  Cadangan besi kosong  enzim feroketalase (untuk menghentikan sintesis heme) yang terbentuk berkurang  pembelahan sel tetap berlanjut  eritrosit lebih kecil (mikrositik).  Besi

kurang dan

kebutuhan

yang meningkat

(masa

kehamilan)  cadangan besi menurun  besi yang bisa diikat protoforfirin hanya sedikit  heme yang terbentuk hanya sedikit  hemoglobin yang terbentuk berkurang  hipokrom

f. Ferritin Nilai normal pada kehamilan : 13-400 ng/mL Interpretasi

: 12 ng/mL  dibawah nilai normal

Mekanisme

:

Kehamilan 1. kebutuhan O2 ↑  eritropoietin ↑  ↑ volume plasma > ↑ jumlah eritrosit (ADB: ekspansi jumlah eritrosit menjadi abnormal)  hemodilusi: ↓ konsentrasi hemoglobin (relatif), kadar ht, dan hitung eritrosit

44

2. pengalihan besi maternal ke janin untuk proses hematopoiesis  ↑ kebutuhan besi Kadar zat besi

3. ↓ kadar zat besi dalam tubuh (intake yang kurang, gangguan absorbsi, kebutuhan ↑, ↓ utilisasi nutrisi eritropoiesis)  ↓ simpanan zat besi tubuh  ferritin ↓

g. TIBC Nilai normal

: 112-346 microgram/dL

Interpretasi

: meningkat

Mekanisme abnormal

:

Pada

kasus,

TIBC

mengalami

peningkatan

dikarenakan

berkurangnya jumlah zat besi yang berada di dalam tubuh. Hal ini

dikarenakan

kurangnya

intake

zat

besi.

Dengan

berkurangnya zat besi, maka protein pengikat zat besi dalam tubuh akan banyak beredar bebas maka dari itu kemampuannya untuk berikatan dengan besi pun meningkat sehingga TIBC meningkat.

h. Serum Iron Units

µg/L

Nonpregnant

First

Second

Third

Pada

Adults

Trisemester

Trisemester

Trisemester

kasus

41-141s

72-143

44-178

30-193

260

Interpretasi

Meningkat

Kurang nutrisi (asupan besi)  cadangan besi menurun  feritin serum menurun (stadium deplesi besi)  Serum iron menurun, TIBC meningkat (stadium eritropoesis).

3.5.2 Bagaimana klasifikasi amenia pada kehamilan? Menururt Word Health Organzsation (WHO) anemia pada ibu hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Derajat anemia pada ibu hamil di Indonesia sangat bervariasi, yaitu:  Tidak anemia : Hb >11 gr%,  Anemia ringan : Hb 9-10.9gr%, 45

 Anemia sedang: Hb 7-8.9gr%,  Anemia berat: Hb < 7 gr%

4.

(Depkes, 2009).

Hipotesis : Nyonya Melinda wanita hamil 34 tahun diduga mengalami anemia defisiensi besi pada kehamilan. 4.1

Bagaimana cara mendiagnosis penyakit pada kasus? 1. Anamnesis Riwayat perjalanan penyakit (RPP/RPS): lesu dan pusing Keluhan lain yang menyertai: Gejala: – Lemah dan lesu – Mata berkunang-kunang – Sesak nafas – Berdebar-debar – Kram kaki (RLS) – Pagophagia/ pika – Penurunan resistensi terhadap infeksi – gangguan pemusatan perhatian (penurunan konsentrasi) – Disfagia Tanda: – Pucat pada konjungtiva dan bibir – Kuku sendok (koilonychias) – Atropi papil lidah (glossitis) – Fisura pada sudut mulut (stomatitis angularis) Riwayat asupan gizi Kurangnya intake zat besi: pada orang-orang vegetarian, jarang/tidak pernah mengkonsumsi protein hewani, kacang-kacangan, dan sumber makanan lain yang mengandung zat besi tinggi Konsumsi bahan makanan yang menghambat penyerapan zat besi: susu, kopi, teh Kurangnya konsumsi bahan makanan yang membantu penyerapan zat besi: vitamin C Riwayat kebiasaan Infeksi cacing tambang: jarang memakai alas kaki jika keluar rumah, tidak mencuci tangan dengan baik sebelum makan 46

Riwayat penyakit dahulu Penyakit-penyakit yang berdampak pada penyerapan zat besi, misal seperti kolitis ulseratif, riwayat gastrektomi Riwayat perdarahan: baik selama kehamilan atau sebelum kehamilan Riwayat penyakit lainnya seperti: Gagal ginjal kronik (ggn produksi eritropoietin), SLE (anemia hemolitik) Eksklusi: anemia dengan penyakit kronik Riwayat pekerjaan dan sosial ekonomi Riwayat pengobatan Riwayat menggunakan obat-obatan yang dapat mengganggu absorbsi zat besi: penggunaan antasida jangka panjang Riwayat paparan pekerjaan/lingkungan Eksklusi anemia aplastik Riwayat penyakit keluarga Eksklusi: thalassemia, hemofilia 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan tanda vital Keadaan spesifik: HEENT: facies cooley, alopesia, konjungtiva pucat, sklera ikterik, malar rash, bibir pucat, stomatitis angularis, glossitis/atrofi papil lidah, ulkus pada palatum/mukosa bukal, hipertrofi gingiva KGB: limfadenopati Thoraks: dbn, dapat juga ditemukan kelainan pada bunyi jantung dan ronki pada paru pada anemia kronik yang berat (CHF) Abdomen: hepatosplenomegali Ekstrimitas: sianosis/pucat/eritema, bercak perdarahan, palmar pucat, kuku sendok, edema pretibial 3. Pemeriksaan laboratorium Hitung darah lengkap/Complete blood count: -

Hb, ertitrosit, Ht: menurun

- MCV, MCH, MCHC: menurun - RDW: meningkat (anisositosis) - Leukosit, trombosit, diff count: dbn, namun jika terdapat infeksi cacing tambang dapat ditemukan eosinofilia

47

- Apusan darah tepi: anemia mikrositik hipokrom, poikilositosis (> sel pensil) Kimia darah - Albumin, globulin - Fe serum, TIBC, Saturasi transferin, Ferritin Kadar ferritin kurang dari 10-15 mg/L memastikan diagnosis anemia defisiensi besi. (American College of Obstetricians and Gyneocologist, 2013a) Urin rutin Feses rutin: identifikasi telur cacing 4. Aspirasi sum-sum tulang Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (perl’s stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif.

4.2

Apa saja diagnosis banding dari penyakit pada kasus?

Derajat anemia

Anemia Defisiensi Anemia

Trait

Anemia

Besi

Penyakit Kronis

Thalasemia

Sideroblastik

Ringan

Ringan

Ringan

sampai

berat

Ringan sampai berat

Normositik

Mikrositik

Mikrositik

normokrom

hipokrom

Morfologi

hipokrom

(sering)

Mikrositik

berdampingan

RBC

Anisisitosis

Mikrositik

hipokrom

dengan

Poikilositosis

hipokrom

normositik

(jarang)

normokrom

MCV

↓

↓/Normal

↓

↓/Normal

MCH

↓

↓/Normal

↓

↓/Normal

Besi Serum

↓

↓

↑/Normal

↑/Normal

TIBC

↑

↓

↓/Normal

↓/Normal

↓

↓/Normal

↑

↑

-

+

+ kuat

Saturasi Transferin Besi Sumsum Tulang

+ dengan ring sideroblast

48

Feritin Serum Protoporfirin Eritrosit Elektroforesis Hb

4.3

↓

↑/Normal

↑/Normal

↑/Normal

↑

↑

Normal

Normal

Normal

Normal

HbA2 ↑

Normal

Apa diagnosis pada kasus? Nyonya Melinda wanita hamil 34 tahun mengalami anemia defisiensi besi pada kehamilan karena kurangnya asupan nutrisi.

4.4

Bagaimana epidemiologi dari penyakit pada kasus? Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di negara maju maupun berkembang. WHO memperkirakan bahwa 35—75% ibu hamil di negara berkembang dan 18% ibu hamil di negara maju mengalami anemia. Namun, banyak diantara mereka yang telah mengalami anemia pada saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43% pada perempuan yang tidak hamil di negara berkembang dan 12% di negara yang lebih maju. Penyebab anemia tersering adalah defisiensi zat-zat nutrisi, dimana sekitar 75% anemia disebabkan oleh defisiensi besi dan penyebab tersering kedua adalah anemia yang disebabkan oleh defisiensi asam folat dan vitamin B12. Besarnya angka kejadia anemia ibu hamil pada trimester I kehamilan adalah 20%, trimester II sebesar 70%, dan trimester III sebesar 70%. 4Hal ini disebabkan karena pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Menginjak trimester kedua hingga ketiga, volume darah dalam tubuh wanita akan meningkat sampai 35%, ini ekuivalen dengan 450 mg zat besi untuk memproduksi sel-sel darah merah.

4.5

Bagaimana etiologi dari penyakit pada kasus? Menurut Manuaba (2007) penyebab anemia pada kehamilan adalah:  Kekurangan asupan zat besi Kecukupan akan zat besi tidak hanya dilihat dari konsumsi makanan sumber zat besi tetapi juga tergantung variasi penyerapannya. Yang

49

membentuk 90% Fe pada makanan non daging (seperti biji-bijian, sayur, telur, buah) tidak mudah diserap tubuh.  Peningkatan kebutuhan fisiologis Kebutuhan akan Fe meningkat selama kehamilan untuk memenuhi kebutuhan ibu, janin, dan plasenta serta untuk menggatikan kehilangan darah saat persalinan.  Kebutuhan yang berlebihan Bagi ibu

yang sering mengalami kehamilan (multiparitas),

kehamilan kembar, riwayat anemia maupun perdarahan pada kehamilan sebelumnya membutuhkan pemenuhan zat besi yang lebih banyak.  Malabsorbsi Gangguan penyerapan zat besi pada usus dapat menyebabkan pemenuhan zat besi pada ibu hamil terganggu.  Kehilangan darah yang banyak (persalinan yang lalu, operasi, perdarahan akibat infeksi kronis misalnya cacingan)

4.6

Bagaimana faktor resiko dari penyakit pada kasus?      

Memiliki dua kehamilan dekat bersama-sama Apakah hamil dengan lebih dari satu anak Apakah sering muntah karena sakit pagi Tidak mengkonsumsi cukup zat besi Memiliki aliran menstruasi berat pra-kehamilan Pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis

 Kehilangan darah pada saat persalinan  Laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. 4.7

Bagaimana patofisiologi dan pathogenesis dari penyakit pada kasus? Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 dan meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang atern serta

50

kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume

plasma

seperti

laktogen

plasma,

yang

menyebabkan

peningkatan sekresi aldesteron (Rukiah, 2010). Selama kehamilan kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan seperti terjadi peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada usia kehamilan 32 minggu, janin membutuhkan zat besi sekitar 100-200 mg dan sekitar 190 mg terbuang selama melahirkan. Dengan demikian jika cadangan zat besi sebelum kehamilan berkurang maka pada saat hamil pasien dengan mudah mengalami kekurangan zat besi (Riswan, 2003). Gangguan pencernaan dan absorbsi zat besi bisa menyebabkan seseorang mengalami anemia defisiensi besi. Walaupun cadangan zat besi didalam tubuh mencukupi dan asupan nutrisi dan zat besi yang adikuat tetapi bila pasien mengalami gangguan pencernaan maka zat besi tersebut tidak bisa diabsorbsi dan dipergunakan oleh tubuh (Riswan, 2003). Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbangan zat besi yang negatif, jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama-tama untuk mengatasi keseimbanganyang negatif ini tubuh menggunakan cadangan besi dalam jaringan cadangan. Pada saat cadangan besi itu habis barulah terlihat tanda dan gejala anemia defisiensi besi (Riswan, 2003). Berkembangnya anemia dapat melalui empat tingkatan yang masingmasing berkaitan dengan ketidaknormalan indikator hematologis tertentu. Tingkatan pertama disebut dengan kurang besi laten yaitu suatu keadaan dimana banyaknya cadangan besi yang berkurang dibawah normal namun besi didalam sel darah merah dari jaringan tetap masih normal. Tingkatan kedua disebut anemia kurang besi dini yaitu penurunan besi cadangan terus berlangsung sampai atau hampir habis tetapi besi didalam sel darah merah dan jaringan belum berkurang. Tingkatan ketiga disebut dengan anemia kurang besi lanjut yaitu besi

51

didalam sel darah merah sudah mengalami penurunan namun besi dan jaringan belum berkurang. Tingkatan keempat disebut dengan kurang besi dalam jaringan yaitu besi dalam jaringan sudah berkurang atau tidak ada sama sekali (Kusharto, 1992).

4.8

Bagaimana gejala klinis dari penyakit pada kasus?  Data subjektif : Sering pusing, cepat lelah, lemas, susah bernafas dan sakit kepala.  Data objektif : Konjungtiva pucat, muka pucat, ujung-ujung kuku pucat, palpitasi, taikardi, stomatitis angularis, glossitis dan koilinikia

4.9

Bagaimana tatalaksana dari penyakit pada kasus?  Terapi non medikamentosa  Konsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi: hati, daging merah, sayuran hijau. Selain itu meningkatkan konsumsi enhancer penyerapan besi: buah-buahan dan sayuran ( vitamin c)  Menghindari penghambat penyerapan besi seperti kopi dan teh.  Terapi medikamentosa  Pemberian preparat besi oral : fero sulfat, fero fumarat atau fero glukonat. Frekuensi pemberian 1 kali sehari, dilanjutkan sampai tiga bulan setelah melahirkan untuk mengembalikan cadangan besi. Sediaan Fe Fumarat Fe Glukonat Fe Sulfat

Kandungan besi elemental (%) 30 11 22

Dosis mengandung 60 mg besi elemental (mg) 200 550 300



Apabila preparat oral tdiak bisa ditoleransi, dapat diberikan secara IV : fero sukrosa/fero dekstran. Preparat intrevena juga diberikan pada pasien anemia berat ( Hb < 8g/dl)  Pemberian tablet vitamin c 4.10 Bagaimana pencegahan dan edukasi dari penyakit pada kasus?

52



Edukasi : karena kebutuhan besi pada wanita hamil 30-60 ug/kgBB/hari maka pemberian asupan besi sangat penting untuk ibu. Pada peningkatan volume darah selama trismester kedua, defisiensi besi seringkali termanifestasi sebagai penurunan hemoglobin yang cukup bermakna. Di trismester ketiga, penambahan suplemen besi dibutuhkan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan dibawa ke janin. Karena jumlah besi dialihkan ke janan tetap sama baik pada ibu yang normal maupun ibu dengan anemia defisiensi besi, maka neonates yang lahir dari ibu dengan anemia defisiensi besi berat tidak mengalami anemia defissiensi. karena plasenta tetap menyalurkan besi meskipun ibu menderita anemia defisiensi besi.



Pencegahan : Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian suplemen Fe dan makanan: - Hindari minum susu sapi yang berlebih. - Tambahan makanan/bahan yang meningkatkan absorpsi besi (buahbuahan, daging, dll. - Hindari peningkatan berat badan yang berlebihan. - Pemberian Fe dalam makanan (iron Fortified Infant Cereal) - Pencegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan suplementasi besi dan asam folat. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologi selama kehamilan. Namun, banyak literatur yang menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan. Di wilayah-wilayah dengan prevalensi anemia tinggi, dianjurkan untuk memberikan suplementasi

sampai

tiga

bulan

postpartum.

Pemberian

suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb<11gr/dl dan ferritin > 20 ug/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah. Namun, pada ibu

53

hamil dengan kadar Hb yang normal (≥13,2 g/dl) mendapatkan peningkatan risiko defisiensi tembaga dan zinc.

4.11 Bagaimana komplikasi dari penyakit pada kasus? Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus anemia kehamilan  Bagi ibu  Infeksi Akibat daya tahan ibu yang menurun  Kontraksi lemah uterus saat persalinan  Syok saat persalinan dan dapat menyebabkan kematian Akibat kehilangan darah  Bagi janin  Abortus  Usia premature  BBLR  Cacat kongenital  IUFD  Small gestasional Age  Gangguan perkembangan mental

4.12 Bagaimana prognosis dari penyakit pada kasus? At vitam

: dubia at bonam

At functionam

: dubia at bonam

Penentuan prognosis ini berdasarkan kecukupan penatalaksanaan dan follow up dari pasien. Dilihat dari keadaan sosiosekonomi dari Nyonya Melinda yang kurang menentu, maka prognosis masih dikatakan dubia (dinilai berdasarkan dari segi sosioekonomi).

4.13 Bagaimana SKDI dari penyakit pada kasus? 4 : mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau x-ray). Dokter

54

dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

55

4.

LEARNING ISSUE 4.1 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan Anemia adalah kehamilan dengan kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dibawah 11% pada trimester 1 dan 3 atau kadar <10,5% pada trimester 2. Nilai batas tersebut perbedaannya dengan kondisi wanita tidak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester ke 2. Anemia defisiensi besi merupakan tahap defisiensi besi yang paling parah, yang ditandai oleh penurnan cadangan besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun. Pada kehamilan anemia kekurangan besi akan timbul jika keperluan besi (kira-kira 1000mg pada kehamilan tunggal) tidak dapat dipenuhi dari cadangan besi dan dari besi yang dapat diabsorpsi dari traktus gastrointestinal. Volume darah bertambah cepat pada kehamilan trimester 2 sehingga kekurangan besi seringkali terlihat pada turunnya kadar hemoglobin. Meskipun bertambahnya volume darah tidak begitu banyak pada trimester 3, tetapi keperluan akan besi tetap banyak karena penambahan HB ibu terus berlangsung dan lebih banyak besi yang diangkut melalui plasenta ke neonatus. Pada kehamilan, kehilangan zat besi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoeisis, kehilangan zat darah saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya mencapai 900mg atau setara 2 liter darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Anemia Pada Kehamilan Anemia pada kehamilan yang terjadi pada trimester pertama sampai ketiga dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut: Status gizi ibu pada saat hamil mempengaruhi berat badan janin dalam kandungan, apabila status gizi buruk, baik sebelum kehamilan dan

56

selama kehamilan akan menyebabkan berat badan lahir rendah (BBLR), disamping itu akan mengakibatkan terhambatnya otak janin, anemia pada bayi baru lahir. Bayi baru lahir akan mudah terkena infeksi (Supariasa, 2001). Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu dan janin yang dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar

15

%

dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal,

peningkatan gizi untuk (mammae), volume darah, plasenta, air ketuban dan pertumbuhan janin. Makanan yang dikomsumsi ibu hamil akan digunakan untuk pertumbuhan janin sebesar 40% dan sisanya 60% digunakan untuk pertumbuhan ibunya. Secara normal ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 11-13Kg. Hal ini terjadi karena kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan (Huliana, 2001). Faktor umur ibu hamil berkontribusi terhadap kejadian anemia selama hamil, Ibu hamil yang berusia kurang dari 20 tahun masih membutuhkan zat besi lebih untuk keperluan kebutuhan pertumbuhan diri sendiri dan juga untuk janinnya. Oleh karena itu, hamil di usia 20 tahun dengan asupan gizi yang tidak adekuat memiliki resiko anemia defisiensi besi penelitian Nelwanti (2005) menemukan bahwa ibu hamil yang menderita anemia paling bayak pada usia resiko yaitu kurang dari 20 tahun sebesar 58% (Nelwanti, 2005). Paritas secara luas mencakup gravid/jumlah kehamilan yaitu kehamilan yang berulang atau jumlah partus yang banyak lebih meningkat kejadian anemia akibat banyaknya darah yang keluar selama proses persalinan, angka kejadian pada kehamilan makin tinggi dengan semakin tingginya paritas (Hasibuan, 1997 dalam Sidabuke, 2003). Penelitian Sidabuke (2003) menjelaskan bahwa terjadi peningkatan anemia pada ibu hamil dengan paritas ≥ 5 sebesar 36,23%. Jarak antara kehamilan yang pendek (kurang dari 2 tahun) mempunyai resiko untuk menderita anemia menurut anjuran yang dikeluarkan oleh badan koordinasi keluarga berencana (BKKBN) jarak

57

kelahiran yang ideal adalah 2 tahun atau lebih karena jarak kelahiran yang pendek akan menyebabkan seorang ibu belum cukup untuk memulihkan kondisi tubuhnya setelah melahirkan sebelumnya. Maka semakin pendek jarak

kehamilan

resiko

terjadi

anemia

makin

meningkat (Hasibuan, 1997 dalam Sidabuke, 2003). Faktor yang menggambarkan tingkat sosio ekonomi salah satunya adalah tingkat pendidikan dan pekerjaan. Tingkat sosio ekonomi yang rendah dapat mempengaruhi kejadian anemia. Angka kejadian anemia pada ibu-ibu dengan kelompok pekerjaan suami (petani, nelayan, pekerja lepas) lebih tinggi dari kelompok pekerjaan suami (pegawai negeri, swasta dan dagang). Hal ini mencakup kemampuan dalam hal membeli dan memenuhi makanan bergizi dan suplemen tambahan yang dibutuhkan pada saat hamil (Hasibuan, 1997 dalam Sidabuke, 2003). Ibu hamil yang berpendidikan rendah menderita anemia sebanyak 60%, sedangkan ibu hamil yang berpendidikan tinggi menderita sebanyak 17,4% (Fishkar dkk, 1993 dalam Nelwanti, 2004). Pemeriksaan Antenatal Care, pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan dan pemeriksaan terhadap keadaan anemia pada ibu hamil sehingga apabila ibu menderita gejala anemia dapat dideteksi sedini mungkin dengan pemeriksaan antenatal yang secara teratur untuk diberi penanganan segera. Pada pemeriksaan ini tablet penambahan darah (tablet Fe) juga diberikan pada ibu yang tidak mengalami anemia untuk mencegah terjadinya anemia. Pada beberapa penelitian yang sudah dilakukan bahwa jumlah penderita semakin menurun pada kelompok yang sering mengunjungi klinik

antenatal dan

meningkat

pada

kelompok yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal (Hasibuan, 1997 dalam Sidabuke, 2003). Pengaruh Anemia Dalam Kehamilan Pengaruh anemia kehamilan pada ibu dapat menyebabkan resiko dan komplikasi antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi (Lubis, 2003). Resiko meninggal dalam proses persalinan 3,6 kali lebih besar

58

disbanding ibu hamil yang tidak anemia (Chi et al, 1981 dalam Riswan, 2003) terutama karena pendarahan dan atau sepsis. Dari beberapa penelitian di Asia disimpulkan bahwa anemia memberikan kontribusi minimal 23% dari total kematian ibu di Asia (Ross & Thomas dalam Lubis, 2003). Pada saat proses persalinan, masalah yang timbul adalah persalinan sebelum waktunya (prematur), pendarahan setelah persalinan dengan operasi cenderung meningkat (Lubis, 2003). Anemia pada ibu hamil juga mempengaruhi proses pertumbuhan janin. Akibat yang ditimbulkan seperti keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi asfiksia intrapartum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan rendah (BBLR) (Lubis, 2003). Hal penelitian Lubis (2003) pada analisa bivariat anemia batas 9 gr/dl dan anemia berat secara statistik tidak ditemukan nyata melahirkan bayi BBLR. Namun untuk melahirkan bayi mempunyai resiko 3,081 kali. Sedangkan dari hasil analisa multivariate dengan memperhatikan masalah riwayat kehamilan sebelumnya menunjukkan bahwa ibu hamil penderita anemia berat memperoleh resiko untuk melahirkan BBLR 4,2 kali lebih tinggi disbanding dengan yang tidak penderita anemia berat. Lee (2006) tentang status besi dan dihubungkan dengan hasil kehamilan pada wanita hamil di Korea menjelaskan bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu yang kadar Hb rendah menunjukkan rata-rata lahir dengan kelahiran prematur, berat badan dan nilai APGAR yang rendah dibandingkan dengan bayi yang lahir dengan ibu yang memiliki tingkat Hb yang tinggi. Anemia pada ibu hamil bukan tanpa risiko. Menurut penelitian, tingginya angka kematian ibu berkaitan erat dengan anemia. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan.

59

Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.  Terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas 1. Abortus missed terjadi karena kekurangan hb mengakibatkan kurangnya oksigen yang dibawa/ditansfer ke sel tubuh maupun ke otak, sehingga janinpun akan kekurangan oksigen, selain itu fungsi plasenta akan menurun karena pembentukannya tidak sempurna (hb digunakan pula dalam pembentukan placenta). 2. Kehamilan trimester II dapat menyebabkan persalinan premature, perdarahan anterpartum, gangguan pertumbuhan janin, asfiksia intauterin sampai kematian, BBLR, mudah terkena infeksi karena zat besi merupakan unsur penting dalam mempertahankan daya tahan tubuh selain itu sel fagosit yang bertugas menangkal bakteri infeksi tidak berfungsi maksimal. 3. Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah 4. Bila terjadi anemia gravis (Hb <4 gr%) terjadi payah jantung karena kekurangan suplai oksigen akibatnya otot jantung tidak mampu lagi meningkatkan curah jantung sampai terjadi syok 5. Atonia uteri dan menyebabkan perdarahan karena anemia menyebabkan kekurangan suplai oksigen dalam otot uterus sehingga uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik dan dapat pula mengganggu his dan menyebabkan partus lama 6. syok  Terhadap hasil konsepsi Hasil konsepsi (janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah besar besi. Jumlah ini merupakan 1/10 dari seluruh besi dalam tubuh. Selama masih ada cukup persediaan besi, Hb tidak akan turun dan bila persediaan ini habis, Hb akan turun dan berpengaruh terhadap hasil konsepsi adalah :

60

1. Kematian mudigah (keguguran) 2. Kematian janin dalam kandungan 3. Kematian janin waktu lahir 4. Kematian perinatal tinggi 5. Prematuritas 6. Dapat terjadi cacat-bawaan 7. Cadangan besi kurang Anemia pada wanita hamil a. Selama kehamilan seorang wanita mengalami peningkatan plasma darah sampai 30%, sel darah 18% tetapi Hb hanya bertambah 19%. Akibatnya frekuensi anemia pada kehamilan cukup tinggi 10% – 20%. b. Wanita hamil cenderung terkena anemia pada 3 bulan terakhir, karena pada masa itu janin menimbun cadangan zat besi untuk diri sendiri sebagai persediaan bulan pertama sesudah lahir. c. Asupan yg kurang seperti pada kasus sangat mempengaruhi anemia yg timbul pada ibu. d. Karena tambahan volum plasma lebih banyak dibanding dengan tambahan eritrosit, maka kadar Hb, Ht, dan RBC relatif menurun. Namun, apabila kadar Hb < 11 g% pada terutama pada akhir kehamilan,

merupakan

keadaan

abnormal

yang

biasanya

disebabkan oleh kekurangan Fe.

EPIDEMIOLOGI 1. Frekuensi ibu hamil dengan anemia cukup tinggi di Indonesia yaitu 63,5%, sedangkan di amerika hanya 6%. Kekurangan gizi dan perhatian yang kurang terhadap ibu hamil merupakan predisposisi anemia defesiensi pada ibu hamil di Indonesia. 2. Menurut WHO, 40% kematian ibu di Negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan.

61

3. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh anemia defesiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. 4. Defeisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan baik di negara maju maupun negara berkembang. Risikonya meningkat pada kehamilan dan berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan kebutuhan pertumbuhan janin yang cepat.

ETIOLOGI Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi

dan perdarahan akut

bahkan tidak jarang keduannya saling

berinteraksi (Saifuddin, 2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut: a. Kurang gizi (malnutrisi) b. Kurang zat besi dalam diit c. Malabsorpsi d. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain e. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

PATOFISIOLOGI Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron. Volume sel darah merah total dan massa hemoglobin meningkat sekitar 20-30

62

%, dimulai pada bulan ke 6 dan mencapai puncak pada aterem, kembali normal 6 bulan setelah partus. Stimulasi peningkatan 300-350 ml massa sel merah ini dapat disebabkan oleh hubungan antara hormon maternal dan peningkatan eritropoitin selama kehamilan. Peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan volume plasma yang sangat menyolok. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya hidremia kehamilan atau hemodilusi, yang menyebabkan terjadinya penurunan hematokrit ( 20-30%), sehingga hemoglobindari hematokrit lebih rendah secara nyata dari pada keadaan tidak hamil. Hemoglobin dari hematokrit mulai menurun pada bulan ke 3 -5 kehamilan, dan mencapai nilai terendah pada bulan ke 5-8 dan selanjutnya sedikit meningkat pada aterem serta kembali normal pada 6 minggu setelah partus. Besi serum menurun namun tetap berada dalam batas normal selama kehamilan, TIBC meningkat 15 % pada wanita hamil. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2 gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan 10-30 % adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati, empedu, dan sumsum tulang. Kehamilan membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan yang terdiri dari: 9 1. Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi dan 2. mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan. 3. Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg. 4. Pertumbuhan Plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg. 5. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan. Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien hamil dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi, dimana janin bisa mengakumulasi besi bahkan dari ibu yang kekurangan besi. Kebutuhan besi yang meningkat tersebut

63

tidak terpenuhi oleh kebiasaan diet normal, walaupun ada penyerapan besi yang meningkat selama kehamilan yaitu 1,3-2,6 mg perhari. Setiap wanita hamil membutuhkan sampai 2 tahun makan normal untuk mengisi kembali cadangan besi yang telah hilang selama hamil. Adapun perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan besi adalah deplesi cadangan zat besi pada hati, empedu dan sumsum tulang, diikuti dengan menurunnya besi serum dan peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang. Sel

darah

merah

secara

klasik

digambarkan

sebagai

hipokromikmikrositer, tetapi perubahan morfologi karakteristik ini tidak terjadi sampai nitro hematokrit jatuh dibawah nilai normal. Mikrositik mendahului hipokromik, dan angkaretikulosit rendah pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbanganzat besi yang negatif, Jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama -tama keseimbangan yang negatip ini oleh tubuh diusahakan untuk mengatasinya dengan cara mengunakan cadangan besi dalam jaringan depot. Pada saat cadangan besi itu habis baru anemia defisiensi besi menjadi manifes. Perjalanan keadaan kekurangan zat besi mulai dari terjadinya anemia sampai dengan timbulnya gejala-gejala yang klasik melalui beberapa tahapan yaitu : 1. Cadangan besi habis diikuti oleh serum feritin menurun tapi belum ada anemia. Serum transferin meningkat. 2. Besi serum menurun. 3. Perkembangan normositik, diikuti oleh anemia normokromik. 4. Perkembangan mikrositik dan anemia hipokromik.

GAMBARAN KLINIS Gejala-gejala yang menyertai anemia defisiensi besi bergantung pada seberapa cepat perkembangan anemia. Dalam kasus kehilangan darah yang bersifat kronik, tubuh beradapatasi terhadap peningkatan

64

anemia dan pasien dapat mentoleransi kadar konsentrasi haemoglobin yang ekstrim, sebagai contoh <7,0 g/dL, dengan beberapa gejala. Sebagian besar pasien mengeluh letargi dan dispneu. Gejala-gejala lain yang tidak biasa antara lain sakit kepala, tinnitus, dan gangguan pengecapan.

Gambar 1. Perubahan kuku pada anemia defisiensi besi (koilonychia) dikutip dari kepustakaan no. 6 Pada pemeriksaaan, beberapa perubahan kulit, kuku, dan epithelial dapat terlihat pada defisiensi besi yang kronik. Atrofi pada kulit dapat terlihat pada sepertiga pasien dan perubahan kuku seperti koilonikia (spoon-shaped nails) mengakibatkan kuku menjadi rapuh dan rata. Pasien juga mengeluhkan angular stomatitis, dimana terdapat celah yang nyeri pada sudut mulut, terkadang disertai dengan glossitis. Takikardia dan gagal jantung dapat terjadi pada anemia berat apaapun penyebabnya, dan dalam kasus ini, usaha perbaikan segera harus dilakukan.

Diagnosis Anemia Pada Kehamilan Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis dari anemia pada kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi sangat bervariasi walaupun tanpa gejala, anemia dapat menyebabkan tanda gejala seperti letih, sering mengantuk, malaise, pusing, lemah, nyeri kepala, luka pada lidah,

65

kulit pucat, konjungtiva, bantalan kuku pucat, tidak ada nafsu makan, mual dan muntah (Varney, 2006). Menentukan seseorang mengalami anemia melalui pemeriksaan fisik sangatlah sulit karena banyak pasien yang asintomatis. Oleh karena

itu

perlu

dilakukan

pemeriksaan

laboratorium untuk

memastikan anemia pasti. Pemeriksaan Laboratorium 1. Hemoglobin (Hb) Hemoglobin adalah parameter yang dingunakan secara luas untuk menetapkan prevalensi

anemia

(Nyoman,

2002).

Keuntungan metode pemeriksaan Hb adalah mudah, sederhana dan penting

bila kekurangan

besi tinggi,

seperti pada

kehamilan sedangkan keterbatasan pemeriksaan Hb adalah spesifitasnya kurang yaitu sekitar 65-99% dan sensifitasnya 8090% (Riswan, 2003). Anemia

pada

ibu

hamil

berdasarkan pemeriksaan

dan

pengawasan Hb dengan Sahli dapat digolongkan berdasarkan berat ringannya terbagi menjadi : anemia berat jika Hb 7gr %, anemia sedang jika kadar Hb antara 7 sampai 8 gr % dan bila anemia ringan jika kadar Hb antara 9 sampai 10 gr % (Manuaba, 2001). Metode yang paling sering digunakan di laboratorium dan paling sederhana adalah metode Sahli dan sampai saat ini baik di Puskesmas maupun di beberapa Rumah sakit. Pada metode sahli, hemoglobin

dihidrolisis

dibentuk

dengan

HCL

menjadi

forroheme oleh oksigen yang ada di udara dioksidasi menjadi ferriheme yang segera bereaksi dengan ion CL membentuk Ferrihemechlorid yang juga disebut hematin atau hemin yang berwarna coklat. Warna yang terbentuk ini dibandingka dengan warna standard, karena membandingkan pengamatan dengan mata secara langsung tanpa menggunakan alat, maka subjektivitas hasil pemeriksaan sangat berpengaruh hasil pembacaan (Supariasa dkk, 2001).

66

Gambar 3 . Algoritma untuk diagnosis anemia. Penyebab tersering dari anemia mikrositik adalah anemia defisisensi besi. Nilai potenisal besi yang diperiksam meliputi serum feritin, total iron binding capacity (TIBC), dan level plasma besi. Ferritin dan nilai plasma besi akan menurun pada anemia defisiensi besi, sedangkan TIBC akan meningkat. Ferritin berhubungan erat dengan cadangan besi pada bone marrow. Level transferrin berfluktuasi setiap hari dan jarang digunakan untuk evaluasi defisiensi besi. Dalam praktiknya, serum ferritin merupakan pemeriksaaan yang paling penting. Supplementasi zat besi sebaiknya tidak diberikan selama 24-48 jam sebelum pemeriksaan.

PENCEGAHAN

67

Di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrous, cukup 1 tablet sehari. Selain itu, wanita dinasehatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin.

PROGNOSIS Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi lain. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan post partum, dan infeksi. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.

5.2. Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan Wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki-laki karena terjadi menstruasi dengan perdarahan sebanyak 50 sampai 80 cc setiap bulan dan kehilangan zat besi sebesar 30 sampai 40 mgr. Di samping itu kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan akan makin banyak kehilangan zat besi.Jumlah zat besi yang dibutuhkan pada wanita hamil jauh lebih besar dari pada tidak hamil. Kebutuhan zat besi selama kehamilan akan meningkat, hal ini bertujuan untuk memasok tumbuh kembang janin selama dalam kandungan karena pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi selain itu untuk pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu, jumlah yang diperlukan sekitar 1000 mg selama hamil.

68

Secara alami zat besi diperoleh dari makanan.Besi terdapat dalam bahan makanan hewani, kacang–kacangan dan sayuran berwarna hijau tua.Pemenuhan besi yang kurang oleh tubuh memang sering dialami sebab rendahnya penyerapan besi didalam tubuh terutama dari sumber besi nabati. Penyerapan besi asal bahan makanan hewani dapat mencapai 10–20 %. Besi bahan makanan hewani(heme) lebih mudah dari pada besi nabati (non heme). Jumlah zat besi yang harus diserap tubuh setiap hari 1 mg atau setara dengan 10-20 mg zat besi yang terkandung dalam makanan. Zat besi pada pangan hewani (heme) lebih tinggi penyerapannya yaitu 20-30% .Sedangkan sumber nabati (non heme) hanya 1-6 %.Zat besi non heme absorbsinya dapat ditingkatkan apabila terdapat kadar vitamin C yang cukup. Vitamin C dapat miningkatkan absorbsi zat besi non heme sampai dengan 4 kali lipat.Vitamin C dapat membantu transfer zat besi dari darah ke dalam bentuk ferritin untuk disimpan di hati dan membantu memproduksi beberapa enzim yang mengandung besi. Jika terdapat sekitar 25-30 mg vitamin C dalam menu makanan yang dapat meningkatkan absorbsi zat besi sebesar 85 %. Untuk itu pemberian suplemen Fe disesuaikan dengan usia kehamilan atau kebutuhan zat besi tiap semester, yaitu sebagai berikut : a. Trimester I : kebutuhan zat besi ±1 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari) ditambah 30-40 mg untuk kebutuhan janin dan sel darah merah. b. Trimester II : kebutuhan zat besi ±5 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari) ditambah kebutuhan sel darah merah 300 mg dan conceptus 115 mg. c. Trimester III : kebutuhan zat besi 5 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari) ditambah kebutuhan sel darah merah 150 mg dan conceptus 223 mg. Wanita memerlukan zat besi lebih tinggi dari laki-laki karena terjadi menstruasi dengan perdarahan sebanyak 50 sampai 80 cc setiap bulan dan kehilangan zat besi sebesar 30 sampai 40 mgr. Di samping itu

69

kehamilan memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta. Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan akan makin banyak kehilangan zat besi.Jumlah zat besi yang dibutuhkan pada wanita hamil jauh lebih besar dari pada tidak hamil. Kebutuhan zat besi selama kehamilan akan meningkat, hal ini bertujuan untuk memasok tumbuh kembang janin selama dalam kandungan karena pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi selain itu untuk pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu, jumlah yang diperlukan sekitar 1000 mg selama hamil. Tabel 1.1 Program suplementasi besi pada ibu hamil Prealensi anemia pada ibu

Besi

Asam folat

Lama pemberian

hamil

suplementasi

<40%

60mg

400

6 bulan selama hamil

>40%

60mg

400

6 bulan selama hamil, dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan

Sumber : Arisman, 2004 a) Terapi oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu ferosulfat, feroglukonat atau Natrium ferobisitrat. Pemberian preparat besi 60mg/haridapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% tiap bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Arisman, 2004). b) Terapi parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua. Penanganan dilakukan sesuai dengan jenis anemianya. Kebanyakan ibu hamil menderita anemia defisiansi besi. Hal ini bisa diatasi dengan pemberian tablet besi yang bisa dilakukan berbagai cara yaitu: a. Terapi oral adalah dengan cara memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat, Pemberian preparat

70

60mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Pemberian terapi zat besi oral tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 23 bulan lagi untuk memperbaiki cadangan besi, Efek samping : konstipasi, berak hitam, mual dan muntah. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksi anemia. b. Terapi parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi peroral, dan adanya gangguan penyerapan, penayakit saluran pencernaan. Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 g%. Dosis pemberian zat besi parenteral dapat dihitung dengan mudah dengan memakai rumus: zat besi yang dibutuhkan (mg) = (15-Hb) x BB x 3. Efek sampingnya berupa nyeri, inflamasi, demam dan hipotensi. (Soebroto, 2009). Pola makan dan nutrisi untuk ibu hamil : a. Makanan yang diperlukan adalah makanan yang cukup kalori, protein, asam lemak esensial, mineral dan vitamin. b. Makanan hendaknya bermacam-macam dan berganti-ganti supaya kekurangan makanan pada suatu hari dapat diimbangi dengan makanan berikutnya. c. Cara pengolahan makanan harus diperhatikan agar tidak mengurangi nilai makanan. d. Keperluan kalori saat kehamilan perlu ditambah Anjuran jumlah porsi makanan memenuhi gizi seimbang ibu hamil: Bahan Makanan

Ibu Hamil (2000 + 285 kkal)

Nasi

5p+1p

Sayuran

3p

Buah

4p

Tempe

3p

Daging

3p

71

Susu

+1 p

Minyak

5p

Gula

2p



P = porsi



1 p nasi = 100gr (3/4 gelas)



1 p sayuran = 100gr (1 gelas)



1 p buah = 50gr (1 buah)



1 p tempe = 50gr (2 potong sedang)



1 p daging = 50gr (1 potong sedang) Jumlah unsur-unsur gizi yang dianjurkan selama hamil: kalori 2500

kal, protein 80 g, garan kapur 7,8 g, ferum 18 mg, vitamin A 4000 Kl, vitamin B12 1,2 mg, vitamin C 25 mg (Moehi Sjahmien, 1988). Makanan ibu selama hamil dan keadaan gizi ibu pada waktu hamil berhubungan erat dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Berikut adalah penjelasan lebih lanjut tentang zat-zat penting yang diperlukan oleh seorang ibu hamil : a. Energi Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I, dan 350 kkal selama trimester II dan III. Sementara Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V 1993 mematok angka 285 kkal perhari. b. Protein Pada kehamilan diperlukan protein untuk pertumbuhan fetus, plasenta, uterus dan pertumbuhan kelenjar mammae serta penambahan volume darah. Kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan sekitar 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, janin dan plasenta. National Academy of Sciences mematok angka sekitar 30 gram, sementara

Widyakarya

Nasional

Pangan

dan Gizi

V 1993

menagnjurkan penambahan 12 gr/hari. Bahan pangan yang dijadikan sumber sebaiknya 2/3-nya merupakan bahan pangan yang bernilai

72

biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. Protein yang

berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah)

cukup 1/3 bagian. Kekurangan protein mungkin dapat menimbulkan anemia, gestosis, udem, dan prematuritas. c. Zat Besi Kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat (untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg Fe ditransfer ke janin, dengan 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Selama kehamilan 4 bulan pertama tidak perlu ditambah karena akan memperberat mual dan muntah. Kehamilan 2 minggu dibutuhkan 7 mg/hari zat besi dari makanan dan penambahan garam ferro kirakira 30 mg/hariuntuk keperluan pada kehamilan,melindungi simpanan besi dalam badan dan keperluan pada masa laktasi. Pada keadaan anemia kekurangan zat besi perlu tambahan besi 200mg/hari yang dibagi dalam beberapa dosis. Sumber zat besi makanan antara lain hati, kuning telur, daging, kacang-kacangan dan sayur berdaun hijau. Kekurangan zat besi akan menyebabkan terjadinya anemia gizi besi yang ditandai dengan gejala pucat, lemah, letih, lesu, penglihatan berkunang. Pada ibu hamil yang kekurangan zat besi akan mempunyai resiko melahirkan bayi dengan berat badan rendah serta perdarahan sebelum dan saat persalinan. d. Asam Folat Asam folat merupakan satu-satunya vitamin yang kebutuhannya selama hamil mencapai dua kali lipat. Kekurangan asam folat secara marjinal mengakibatkan peningkatan kepekaan, lelah berat, dan gangguan tidur. Dua kondisi pertama menyebabkan kaki kejang. Kekejangan ini biasanya timbul pada malam hari sehingga lama

73

kelamaan dapat mengganggu tidur penderita, yang dikenal dengan restless leg syndrome. Jika kekurangan asam folat bertambah parah, akan terjadi anemia yang ditandai dengan penampakan kelelahan dan depresi. Kekurangan asam folat berkaitan dengan bayi lahir rendah, ablasio plasenta dan, neural tube defect. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V 1993 menganjurkan dosis sebesar 200 mikrogram. Preparat suplementasi sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari pertama kehamilan, karena otak dan sumsum tulang belakang dibentuk pada hari pertama kehamilan. Dengan demikian, pemberian suplementasi harus dilaksanakan sebelum konsepsi terjadi. Besarnya suplementasi ialah 280, 660, dan 470 mikrogram per hari, masing-masing pada trimester I, II, III.

Jenis makanan yang

mengandung asam folat antara lain ragi, hati, sayuran berdaun hijau,kacang-kacangan. Sumber lain ialah hati, daging, jeruk, telur. e. Kalsium Kadar kalsium dalam darah wanita hamil menurun drastic sampai 5% ketimbang wanita tidak hamil. Secara kumulatif, janin menimbun kalsium sebanyak 30 g, dengan kecepatan 7, 110, dan 350 mg masingmasing pada trimester I, II, III. Asupan yang dianjurkan kira-kira 1200 mg/hari bagi wanita hamil yang berusia di atas 25 tahun dan cukup 800 mg untuk mereka yang berusia lebih muda. Sumber utama kalsium adalah susu dan hasil olahannya seperti whole milk, skimmed milk, toghurt, keju, udang, sarang burung, sarden dalam kaleng, serta beberapa bahan makanan nabati seperti sayuran warna hijau tua dan lain-lain. f. Kobalamin (Vitamin B12) Vitamin ini sangat penting dalam pembentukan RBC. Anemia pernisiosa biasanya tidak disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dalam makanan, melainkan oleh ketiadaan factor intrinsic yaitu sekresi gaster, yang diperlukan oleh penyerapan B12. gejala anemia ini meliputi rasa letih dan lemah yang hebat, diare, depresi,

74

mengantuk, mudah tersinggung serta pucat. Bersama asam folat, vitamin ini menyintesis DNA dan memudahkan pertumbuhan sel. Vitamin B12 penting sekali bagi pertumbuhkembangan normal RBC, dan keberfungsian sel-sel sumsum tulang, system persarafan, dan saluran cerna. Tubuh dapat menyimpan B12 di hati dalam jumlah yang adekuat untuk persediaan selama 5 tahun. Itulah sebabnya mengapa defisiensi berat jarang terjadi. Pangan sumber vitamin B12 ialah hati, telur, ikan (terutama tuna), kerang, daging, unggas, susu, keju. Asupan yang dianjurkan sekitar 3 mikrogram sehari. Sebutir telur mengandung 1 mikrogram, secangkir susu menyimpan 1 mikrogram; 85 gram daging babi mengandung 2 mikrogram asam folat. g. Vitamin D Kekurangan vitamin D selama hamil berkaitan dengan gangguan metabolisme kalsium pada ibu dan janin. Gangguan ini berupa hipokalsemia dan tetani pada bayi baru lahir, hipoplasia enamel gigi bayi, osteomalasia pada ibu. Insidensi dapat ditekan dalam pemberian 10 mikrogram (400 IU) per hari. h. Yodium Kekurangan

yodium

selama

kehamilan

mengakibatkan

menderita hipotiroidisme, yang selanjutnya berkembang

janin

menjadi

kreatinisme. Anjuran asuhan per hari untuk wanita hamil dan menyusui sebesar 200 µg (Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences in the United State), dalam bentuk garam beryodium, pemberian minyak beryodium per oral atau injeksi.

75

5.

KERANGKA KONSEP ny melinda 34 th, dengan usia kehamilan 32 minggu

Kebutuhann 02 ↑

Intake nutirsi yang rendah

↓besi dalam tubuh

Suplai besi ke bayi → ,kebutuhan besi ↑

↓intake kalori

↓simpanan besi

Eritropoietin ↑

(feritin ↓ ↑ plasma >>

↑ RBC

↓kadar besi fungsional (SI ↓)

Hemodelusi Gangguan pembentukkan Hb

Gangguan pembentukkan Hmioglobin (02 otot ↓

↓ relatif Konsetrasi Nb , kadar Ht, jumlah RBC MCV ↓ MCH ↓ MCHC ↓

Hipotensi (110/60)

HR ↑

Hb ↓

Abnormalitas morfologi RBC

↓ RBC (eritropoiesis inefektif )

ATP ↓

Gangguan oksigenasi jaringan

pusing

Konjugtiva pucat

malaise

Anemia defisiensi besi pada kehamilan

76

6.

KESIMPULAN Nyonya Melinda 34 tahun dengan usia kehamilan 32 minggu mengalami anemia defisiensi besi pada kehamilan dikarenakan kurangnya asupan nutrisi.

77

DAFTAR PUSTAKA

Arisman. 2009. Buku Ajar Gizi untuk Kebidanan. Jogyakarta. Penerbit Muha Medika. Cunningham, F. Gary, et al. 2003. Obstetri Williams. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Departemen Kesehatan R.I. 2001. Program Penanggulangan Anemia Gizi pada Wanita Usia Subur (WUS); (Safe Motherhood Project: A Partnership and Family Approach). Direktorat Gizi Masyarakat. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Depkes. Dorland, W. N. (2008). Kamus Saku Kedokteran Dorland (28 ed.). (Y. B. Hartanto, W. K. Nirmala, Ardy, & S. Setiono, Eds.). Jakarta: Elsevier.

Hinderaker SG, Olsen BE, Lie RT, et al. 2002. Anemia in pregnancy in rural Tanzania: associations with micronutrients status and infections. Eur. J. Clin. Nutr; 56(3):192-199. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., dan Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawiroardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Price, Sylvia Anderson dan Willson, Lorraine McCarty. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Ed 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sadler, TW. Embriologi kedokteran Langman. 7th ed. Jakarta: EGC.

78