Laporan Pendahuluanchf.docx

LAPORAN PENDAHULUANCHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) GAGAL JANTUNG KONGESTIF I. Tinjauan Teori A. Definisi Congestive

Heart

Failure

(CHF)

adalah

suatu

kondisi

dimana

jantungmengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-seltubuh

akan

nutrien

dan

oksigen

secara

adekuat.

Hal

ini

mengakibatkanperegangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untukdipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku danmenebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dandinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat.Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Halini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh sepertitangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak(congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupakelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untukmemenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya adakalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer danTriyanti, 2007). Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur ataufungsi

jantung

sehingga

mengakibatkan

ketidakmampuan

jantung

untukmemompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007). B. Klasifikasi New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007) kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitasseharihari tanpa keluhan. kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.

kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun danharus tirah baring. C. Etiologi Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemiakronis/ berat. 2. Faktor interna (dari dalam jantung) a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect(ASD) , stenosis mitral, dan insufisiensi mitral. b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.c. Kerusakan mioka rd: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.d. Infeksi: endokarditis bacteri al sub-akut D. Patofisiologi Mekanisme

yang

mendasari

gagal

jantung

meliputi

gangguan

kemampuankontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:Cardiac output ) adalah fungsi frekuensi jantung (HR:Heart Rate) x VolumeSekuncup (SV:Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantu nguntuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagaluntuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi,yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: 1. Preload (yaitu sinonim dengan HukumStarling pada jantung yang menyatakan bahwa

jumlah

darah

yang

mengisi jantung berbanding

langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnyaregangan serabut jantung);

2. Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatankontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahanpanjang serabut jantung dan kadar kalsium); 3. Afterload (mengacu padabesarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darahmelawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadibaik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikelberkurang akibat penekanan kontraktilitas atau 3.afterload yang sangat meningkat,maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantungakan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium padaakhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi iniberlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. E. Manifestasi klinik 1. Peaningkatan volume intravaskular. 2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibatturunnya curah jantung 3. Edema

pulmonal

yangmenyebabkan

akibat cairan

peningkatan mengalir

dari

tekanan

vena

kapiler

paru

pulmonalis ke

alveoli;

dimanifestasikandengan batuk dan nafas pendek. 4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatantekanan vena sistemik. 5. Pusing, kekacauan mental (confusion),

keletihan,

intoleransi

jantung

terhadaplatihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darahdari jantung ke jaringan dan organ yang rendah. 6. Sekresi

aldosteron,

retensi

natrium

dan

cairan,

serta

peningkatan

volumeintravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan reninginjal).Sumber: Niken Jayanthi (2010) F. Pemeriksaan Diagnostik CHF 1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera 2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain

3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asamba sa baik metabolik maupun respiratorik. 4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupa kanresiko CAD dan penurunan perfusi jaringan 5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adren al 6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut. 7. Tes

fungsi

ginjal dan

hati: menilai

efek yang terjadi

akibat CHF

terhadapfungsi hepar atau ginjal 8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid 9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantun g,hipertropi ventrikel 10. Cardiac

scan:

menilai

underperfusion

otot

jantung,

yang

menunjangpenurunan kemampuan kontraksi. 11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru. 12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.13. EKG: menilai hipe rtropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmiaSumber: Wajan Juni Udjianti (2010) G. Penatalaksanaan Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah: 1. Meningkatkan

oksigenasi

dengan

terapi

O2

dan

menurunkan

konsumsioksigen dengan pembatasan aktivitas. 2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi. 3. Menurunkan

beban

jantung dengan

diet

rendah

garam,

diuretik,

danvasodilator. Penatalaksanaan Medis 1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkankonsums i O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas 2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantunga. Mengatasi keadaan yang reversible, t ermasuk tirotoksikosis, miksedema,dan

aritmia.

b.

Digitalisasi1). dosis digitalisa). Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4

hari.b). Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.c). Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.2). Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25

mg

sehari.

untukpasien

disesuaikan.3). Dosis

usia

penunjang

lanjut digoksin

dan

gagal

ginjal

untuk fibrilasi

dosis atrium

0,25 mg.Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yangberat:a).

Digoksin: 1-1,5 mg IV perlahan-

lahan.b). Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan. Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007) Terapi Lain: 1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirauintrakrdial, dan keadaan 1. output 2. tinggi. 3. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. 4. Posisi setengah duduk. 5. Oksigenasi (2-3 liter/menit). 6. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untukmencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dangagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan1,5 liter pada gagal jantung ringan. 7. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bilapasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmanidapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimalpada gagal jantung ringan atau sedang. 8. Hentikan rokok dan alkohol8. Revaskularisasi koroner9. Transplantasi jantu ng10. Kardoimioplast

II. Manajemen Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17) Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi : pengumpulan data dan analisa data a.

Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17) 1) Data biografi a) Identitas Klien Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis, alamat klien. (Donna L. Wong2003:10) b) Identitas Penanggung jawab Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat. 2) Riwayat Kesehatan a) Keluhan Utama Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan profesional kesehatan. (Donna L. Wong 2003:10) Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang mengalami post op uretroplasty tidak melakukan pergerakan, lemah, nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari. Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien membutuhkan pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan menceritakan kapan klien mengalami apendiksitis. a)

Riwayat Kesehatan Sekarang Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien saat

pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.metode ini meliputi hal-hal :

P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, halhal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang dikemabangkan dari keluhan utama. Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana rasanya, berapa sering terjadinya R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area penyebarannya. S : Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan berat. T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi. b)

Riwayat Kesehatan Dahulu Untuk mendapatkan profil pengakit,cedera atau operasi yang dialami individu

sebelumnya. (1) Penyalit, operasi atau cidera sebelumnya a) Awitan, gejala, perjalanan, terminasi b) Kekambuhan komplikasi c) Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau komunitas d) Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya e) Kejadian dan sifat cidera (2) Alergi a) Hay fever, asma, atau eksema b) Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman atau produk rumah tangga. (3) Obat-obatan Nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian (4) Kebiasaan a) Pola perilaku b) Menggigit kuku, menghisap ibu jari, pika, ritual, seperti „selimut pengaman“ , gerakan tidak umum (membenturkan kepala, memanjat) , tempat tantrum c) Aktivasi kehidupan sehari-hari

d) Jam tidur dan bangun, durasi tidur malam/siang, usia toilet training, pola defekasi dan berkemih, tipe latihan e) Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi (kafein) atau tembakau f) Disposisi umum, respon terhadap frustasi (Donna L. Wong :11-12) 3) Pemeriksaan fisik Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh. Untuk

mendapatkan

informasi

tentang

masalah

kesehatan

yang

potensial (Donna L. Wong 2003:12) a) Keadaan umum Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya wicara, mimic wajah 2) Tanda-tanda vital Bertujuan untuk mengetahui keadaan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, 3) kulit Kaji kedalaman, luas luka bakar, Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan, pruritus, perubahan warna lain, jerawat, erupsi, kering berlebih, selain itu perlu dikaji apakah ada sianosis. 4) Kepala kaji cedera lain seperti memar pada kepala, periksa kebersihan dan keutuhan rambut. 5) Mata Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan, kaji reflek cahaya, edema kelopak mata. 6) Hidung Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan yang keluar dari hidung,ada tidaknya sumbatan. 7) Telinga Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, bukti kehilangan pendengaran. 8) Mulut

Pernafasan mulut, perdarahan gusi, kaedaan gigi, jumlah gigi, kaji kelembaban mukosa, warna mukosa bibir. 9) Tenggorokan Sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema, kaji ada tidaknya kesulitan dalam menelan, tersedak, serak atau ketidakteraturan suara lain. 10) Leher Kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan kepala lurus, pembesaran tiroid, pembesaran nodus atau massa lain. 11) Dada Kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara, pembesaran nodus axila (untuk wanita remaja, tanyakan tentang pemeriksaan payudara). 12) Kardiovaskuler Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna bibir, adanya peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi. 13) Adbomen Kaji bentuk adbomen, keeadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi, kaji SBU, perkusi area abdomen. 14) Punggung dan bokong Kaji bentuk punggung dan bokong, kaji ekstremitas : CRT, turgor kulit, kekuatan otot, refleks bisep, trisep, refleks patela, dan achiles. 15) Genitalia Kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK 16) Anus Kaji BAB dan keadaan di area anus. 17) Sistem persyarafan Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan refleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan fungsi serebral, kejang, tremor. 4) Riwayat nutrisi Untuk mendapatkan informasi tentang keadekuatan masukan diet anak dan pola makan. (Donna L. Wong 2003:14) 6) Pola Aktivitas Sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup. a) Data Psikologis Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang tubuh serta konsep diri klien b) Data Sosial Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk kesembuhan. c) Riwayat seksual Untuk mendapatkan informasi tentang masalah dan atau aktivitas orang muda dan adanya data yang berhubungan dengan aktivitas seksual orang dewasa yang mempengaruhi anak. (Donna L. Wong :14) d) Data Spiritual Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan. 1) Data penunjang a) Laboratorium Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi muncul atau tidak. b) Terapi Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan diberikan.

B. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria, edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal. d. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus. e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan : Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah. C. Intervensi Keperawatan a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural, ditandai dengan ; 1. Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola EKG 2. Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi). 3. Bunyi ekstra (S3 & S4) 4. Penurunan keluaran urine 5. Nadi perifer tidak teraba

6. Kulit dingin kusam 7. Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada. Tujuan dan kriteria hasil Klien akan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi 1. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung Rasional : Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. 2. Catat bunyi jantung Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup. 3. Palpasi nadi perifer Rasional : Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan. 4. Pantau TD Rasional : Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat norml lagi. 5. Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis Rasional : Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curh jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena. 6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi) Rasional : Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk

meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. b. Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat. Tujuan /kriteria evaluasi : Klien akan : Berpartisipasi pad ktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan kelelahan. Intervensi 1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta. Rasional : Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung. 2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia,

dispnea berkeringat dan pucat. Rasional : Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. 3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

Rasional : Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas. 4. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)

Rasional : Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali, c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria,

edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal. Tujuan /kriteria evaluasi Klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual. Intervensi : 1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis

terjadi. Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. 2. Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam

Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase

akut. Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. 4. Pantau TD dan CVP (bila ada)

Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung. 5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan

konstipasi. Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal. 6. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) Konsul dengan ahli diet.

Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. d. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.

Tujuan /kriteria evaluasi, Klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan., Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam btas kemampuan/situasi. Intervensi : 1) Pantau bunyi nafas, catat krekles

Rasional : menyatakan adnya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. 2) Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.

Rasional : membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. 3) Dorong perubahan posisi.

Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia. 4) Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.

Rasional : Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan Tujuan/kriteria evaluasi Klien akan : Mempertahankan integritas kulit, Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit. Intervensi 1. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. Rasional : Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi. 2. Pijat area kemerahan atau yang memutih Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan. 3. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. Rasional : Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.

4. Berikan perawtan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional : Terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan. 5. Hindari obat intramuskuler Rasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.. f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan : Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah. Tujuan/kriteria evaluasi Klien akan : 1. Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi. 2. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani. 3. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu. Intervensi 1. Diskusikan fungsi jantung normal Rasional : Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. 2. Kuatkan rasional pengobatan. Rasional : Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala. 3. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. Rasional : Memberikan waktu adequate untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur. 4. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi Rasional : dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.

D. Implementasi Pelaksanaan merupakan tahap realisasi dari rencana asuhan keperawatan yang telah disusun (Mubaraq, 2006:87). E. Evaluasi Evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan membandingkan antara proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut (Mubaraq, 2006:87).

Daftar Pustaka Andini Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagaljantung Kongestif pada Usia Semarang UNDIP Jayanti, N. 2010.Gagal Jantung Kongestif Johnson, M., et all.2000.Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition NewJersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3 jakarta: Media AesculapiusMc Closkey, C.J., Ietall . 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) SecondEdition. New Jersey: Upper Saddle RiverSantosa, Mubaraq 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta:Prima MedikaUdjianti, Wajan J. 2010.Keperawatan Kardiovaskuler Jakarta: Salemba medika Donna L, Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica Brunner & Suddarth. 2007. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal Bedah), alih bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC. Carpenito, L. J.1999. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan), alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC. Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan: Guidelines for Planning and Documenting Patient Care (Rencana Asuhan Keperawatan

Pedoman

Untuk

Perencanaan

dan

Pendokumentasian

Perawatan Pasien), alih bahasa: I Made Kariasa. Jakarta: EGCEster. Jakarta: EGC.