Laporan Pendahuluan Keluarga .docx

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN STROKE ATAU CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) A. Definisi Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. Klasifikasi 1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008) a. Stroke Hemoragi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1) Perdarahan intraserebra Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2) Perdarahan subaraknoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. 2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. Etiologi Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008): 1.

Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a.

Aterosklerosi Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut: 1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. 2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. 3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus). 4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. Arteritis( radang pada arteri ) d. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli: 1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD). 2) Myokard infark 3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. 4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium. 2.

Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3.

Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: a. Hipertensi yang parah b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia

4.

Hipoksia Setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Patofisiologi Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008).

E. Pathway

F. Manifestasi Klinis Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) 2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak. 3. Tonus otot lemah atau kaku 4. Menurun atau hilangnya rasa 5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia” 6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan) 7. Disartria (bicara pelo atau cadel) 8. Gangguan persepsi 9. Gangguan status mental 10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis

 nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6. Pemeriksaan laboratorium a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin) c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia. d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali. e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

I. Penatalaksanaan Medis Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: 1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. 5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TEORI DENGAN GANGGUAN CEREBRO VASKULAR ACCIDENT ATAU STROKE

A. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga 1. Pengertian asuhan keperawatan keluarga Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang di berikan melalui praktek keperawatan kepada keluarga, untuk membantu menyleseikan masalah kesehatan keluarga tersebut dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (Depkes RI,1998). Asuhan keperawatan keluarga merupakan proses yang kompleks dengan menggunakan pendekatan sistematik untuk bekerjasama dengan keluarga dan individu sebagai anggota keluarga (Mubarok,dkk, 2006). Sedangkan pengertian yang lain perawatan keluarga adalah tingkat keperawatan kesehatan yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga sebagai unit atau kesatuan yang dirawat, Dengan sehat sebagai tujuan melalui perawatan sebagai saran atau penyalur (Effendi,1998). Dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga digunakan suatu pendekatan yang sistemik yaitu dengan keperawatan kesehatan keluarga. Pendekatan ini digunakan dalam rangka mengidentifikasi dan memecahkan masalah-masalah

yang

dihadapi

keluarga

dimulai dari pengkajian, penemuan diagnosa keperawatan keluarga, perencanaan, pelaksanaan dan teknik evaluasi. 2. Tujuan Asuhan Keperawatan Keluarga a. Tujuan Umum Untuk meningkatkan kemampuan keluarga dalam memelihara kesehatan keluarga mereka sehingga dapat meningkatkan status kesehatan keluarganya. b. Tujuan Khusus Ditingkatkannya kemampuan keluarga dalam : 1) Meningkatkan kemampuan keluarga dalam mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi oleh keluarga. 2) Meningkatkan kemampuan keluarga dalam menanggulangi masalah-masalah kesehatan dasar dalam keluarga. 3) Meningkatkan kemampuan keluarga dalam mengambil keputusan yang tepat dalam mengatasi masalah kesehatan para anggotanya. 4) Meningkatkan kemampuan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap anggota keluarga yang sakit dan dalam mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya. 5) Meningkatkan produktivitas keluarga dalam meningkatkan mutu hidupnya (Effendi,1998).

3. Sasaran Asuhan Keperawatan Keluarga Dalam melaksanakan asuhan keperawatan keluarga, yang menjadi prioritas utam adalah keluarga-keluarga yang tergolong resiko tinggi dalam bidang kesehatan, meliputi : a. Keluarga dengan anngota keluarga dalam masa usia subur dengan masalah sebagai berikut : 1. Tingkat social ekonomi rendah. 2. Keluarga kurang atau tidak mampu mengatasi masalah kesehatan sendiri. 3. Keluarga dengan keturunan yang kurang baik/keluarga dengan penyakit keturunan. b. Keluarga dengan ibu dengan resiko tinggi kebidanan. Waktu hamil : 1)

Umur ibu (16 tahun atau lebih dari 35 tahun)

2)

Menderita kekuarangan gizi atau anemia.

3)

Menderita hipertensi.

4)

Primeparaatau multipara.

5)

Riwayat persalinan dengan komplikasi.

c. Keluarga dimana anak menjadi resiko tinggi, karena : 1)

Lahir premature/BBLR

2)

Berat badan sukar naik.

3)

Lahir dengan cacat bawaan.

4)

ASI ibu kurang sehingga tidak mencukupi kebutuhan bayi,

5)

Ibu menderita penyakit menular yang dapat mengancam bayi atau anaknya.

d. Keluarga mempunyai masalah dalam hubungan antara anggota keluarga. 1)

Anak yang tidak dikehendaki dan pernah dicoba untuk digugurkan.

2)

Tidak ada kesesuaian pendapat antara anggota dengan sering timbul cekcok dan ketegangan.

3)

Ada anggota keluarga yang sering sakit

4. Struktur keluarga Menurut Friedman struktur keluarga terdiri atas: a. Pola dan proses komunikasi.

Pola interaksi keluarga yang berfungsi : 1)

Bersifat terbuka dan jujur

2)

Selalu menyelesaikan konflik keluarga

3)

Berpikiran positif

4)

Tidak mengulangi isu dan pendapat sendiri

Karakteristik komunikasi keluarga yang berfungsi : 1)

Karakteristik pengirim 

Yakin dalam mengemukakan sesuatu atau pendapat



Apa yang disampaikan jelas dan berkhualitas



Selalu meminta dan menerima umpan yang baik

2)

b.

Karakteristik penerima 

Siap mendengarkan



Memberikan umpan balik



Melakukan validasi

Struktur peran. Peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan sesuai dengan posisi sosial yang diberikan, yang dimaksud posisi atau status adalah posisi yang diberikan, yang dimaksud posisiatau status adalah posisi individu dalam masyarakat misalnya status sebagai istri, suami, atau anak.

c.

Struktur kekuatan Kekuatan merupakan kemampuan (potensial dan aktual) dari individu untuk merubah perilaku ke arah yang positif.

d.

Nilai – nilai keluarga Nilai meruoakan suatu sistem, sikap dan kepercayaan yang secara sadar atau tidak, mempersatukan anggota keluarga dalam satu budaya. Nilai keluarga juga merupakan suatu pedoman bagi perkembangan norma dan peraturan.

5. Fungsi keluarga Lima fungsi dasar keluarga menurut Friedman adalah : a. Fungsi Afektif

Apakah anggota keluarga merasa kebutuhan-kebutuhan individu- individu lain dalam keluarga, apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhankebutuhan persoalan-persoalan lain dari anak-anak mereka dan pasangannya, apakah mereka saling menghormati satu sama lain, bagaimana mereka saling mendukung satu sama lain. b. Fungsi sosialisasi Sosialisasi di mulai sejak lahir. keluarga merupakan tempat individu belajar bersosialisasi. Keberhasilan perkembangan individu dan keluarga di capai melalui interaksi atau hubungan antar anggota keluarga yang di wujudkan dalam sosialisasi. Anggota keluarga belajar disiplin, belajar tentang norma, budaya, dan perilaku melalui hubungan interaksi dalam keluarga. c. Fungsi reproduksi Keluarga berfungsi untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan menambah sumber daya manusia. Dengan adanya program keluarga bencana maka fungsi ini sedikit terkontrol.

d. Fungsi ekonomi Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang,pangan dan papan.Dan sejauh mana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga. e. Fungsi perawatan keluarga Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku keluarga terhadap kesehatan, definisi

keluarga tentang tingkat

pengetahuan mereka. Apakah keluarga dapat

melaporkan mulai kapan terjadi stroke dan menyebutkan tanda-tanda atau perubahan yang terjadi pada anggota keluarga dengan stroke. Apakah yang sudah di lakukan keluarga, apa persepsi keluarga tentang hal yang telah di lakukan dalam mengatasi masalah tersebut. Bagaimana kebiasaan tidur keluarga : apakah anggota keluarga memenuhi syarat tidur sesuai dengan tuntutan usia. Kebiasaan menggunakan obat-obatan : Apakah keluarga terbiasa mengonsumsi alkohol, kopi, teh dan rokok. Apakah keluarga secara reguler menggunakan obat yang di beli di toko untuk menghilangkan pusing. Peran keluarga dalam perawatan diri : Apakah yang di lakukan kelurga untuk memperbaiki satus kesehatan. Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan. 6. Tahap dan tugas pengembangan keluarga Dalam pengkajian ini penulis menggunakan format pengkajian keluarga dari Friedman (1998), pada keluarga dengan stroke pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan oleh perawat untuk mengukur keadaan keluarga memakai norma-norma kesehatan keluarga maupun sosial, yang merupakan sistem yang terintegrasi dan kesanggupan keluarga untuk mengatasi. Meskipun setiap keluarga melalui tahapan perkembangan secara unik, namun umum

seluruh

keluarga

mengikuti

pola

yang

sama Perkembamngan

secara keluarga

berdasarkan konsep Duvall dan Miller ( Friedman, 1998) adalah sebagai berikut : a. Tahap I : Pasangan baru (keluarga baru) Keluarga baru dimulai saat individu membentuk keluarga melalui perkawinan yang sah. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain: 1) Membina hubungan intim yang memuaskan. 2) Membina hubungan dengan keluarga lain, teman, kelompok sosial. 3) Mendiskusukan rencana memiliki anak. b. Tahap II : Keluarga “ Child Bearing “ (Keluarga anak pertama) Keluarga yang menantikan kelahiran anak pertama dan berlanjut sampai kelahiran anak pertama dan berlanjut sampai anak pertama dan berlanjut sampai anak pertama berusia 30 bulan. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain : 1) Persiapan menjadi orang tua.

2) Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan seksual, dan kegiatan. 3) Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan. c. Tahap III : Keluarga dengan anak pra sekolah Tahap ini di mulai saat kelahiran anak pertama berusia 2,5 tahun dan berakhir saat anak berusia 5 tahun. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain: 1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman. 2) Membantu anak untuk bersosialisasi. 3) Beradaptasi dengan anak yang lain juga harus terpenuhi 4) Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam maupun diluar keluarga (keluarga lain dan lingkungan sekitar) 5) Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak. 6) Pembagian tanggung jawab anggota keluarga. 7) Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh dan kembang anak. d. Tahap IV : Keluarga dengan anak sekolah Tahap keluarga yang dimulai saat anak masuk sekolah pada usia 6 tahun dan berakhir pada usia 12 tahun. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain : 1) Membantu anak sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkugan. 2) Mempertahankan keintiman pasangan. 3) Memenuhi kebutuhan dan biaya hidup

yang semakin meningkat, termasuk

kebutuhan untuk menimgkatkan kesehatan anggota keluarga. e. Tahap V : Keluarga dengan anak remaja Tahap ini dimulai pada saat anak pertama berusia 13 tahun berakhir sampai 6-7 tahun kemudian, yaitu pada saat meninggalkan rumah orang tuanya. Tugas perkembangan keluarga pada tahap ini antara lain : 1) Memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggung jawab mengingat remaja yang sudah bertambah dewasa dan meningkatkan otonomnya. 2) Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dan orang tua. 3) Hindari perdebatan, kecurigaan dan permusuhan. 4) Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang. f. Tahap VI : Keluarga dan anak dewasa (pelepasan) Tahap ini di mulai pada saat anak yang terakhir meninggalkan rumah. Lamanya tahap ini tergantung dalam jumlah anak dalam keluarga atau jika ada anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal bersama orang tua. Tugas perkembangan pada tahap ini antara lain : 1) Memperluaskan keluarga inti menjadi keluarga yang besar. 2) Mempertahankan keintiman pasangan istri yang sedang sakit dan memasuki masa tua. 3) Membantu anak untuk manfiri di masyarakat.

4) Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga g. Tahap VII : Keluarga usia pertengahan Tahap ini dimulai pada saat anak terakhir meninggalkan rumah dan berakhir pada saat pensiun atau salah satu pasangan meninggal dunia. Tugas perkembangan keluarga pada ini antara lain : 1) Mempertahankan kesehatan. 2) Mempertahankan hubungan dengan teman sebaya dan anak – anak. 3) Meningkatkan keakraban pasangan. h. Tahap VIII : Keluarga usia lanjut Pada tahap terakhir perkembangan keluarga ini dimulai saat salah satu pasangan pensiun berlanjut saat salah satu pasangan meninggal sampai keduanya meninggal. Tugas perkembangan keluarga tahap ini antara lain : 1) Mempertahankan rumah yang menyenangkan.

2) Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan pendapatan. 3) Mempertahankan keakraban suami istri dan saling merawat. 4) Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat. 5) Melakukan life – preview, perenungan hidup/masa lalu

B. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

C. Diagnosa 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik. 7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran. 8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

D. Intervensi No 1.

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada ortostatikhipertensi c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar

1. Monitor tekanan perfusi serebral 2. Catat respon pasien terhadap stimuli 3. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 5. Monitor intake dan output cairan 6. Restrain pasien jika perlu 7. Monitor suhu dan angka WBC 8. Kolaborasi pemberian antibiotik 9. Posisikan pasien pada posisi semifowler 10. Minimalkan stimuli dari lingkungan

2

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

3

Defisit perawatan diri; mandi,berpakaia n, makan, toileting b.d kerusakan neurovaskuler

-

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: 1. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat 2. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar 3. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal 6 maupun nonverbal Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: 1. Klien terbebas dari bau badan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

1. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 2. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 3. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 4. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien

1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.

4

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler

5

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Tupen : Setelah dilakukan 1. Monitoring vital sign tindakan keperawatan selama sebelm/sesudah latihan 3x24 jam, diharapkan klien dan lihat respon pasien dapat melakukan pergerakan saat latihan fisik dengan kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan 1. Klien meningkat dalam terapi fisik tentang aktivitas fisik rencana ambulasi sesuai 2. Mengerti tujuan dari dengan kebutuhan peningkatan mobilitas 3. Bantu klien untuk 3. Memverbalisasikan menggunakan tongkat saat perasaan dalam berjalan dan cegah meningkatkan kekuatan dan terhadap cedera kemampuan berpindah 4. Ajarkan pasien atau 4. Memperagakan penggunaan tenaga kesehatan lain alat Bantu untuk mobilisasi tentang teknik ambulasi (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Tupen : Setelah dilakukan 1. Buka jalan nafas, tindakan perawatan selama 3 x guanakan teknik chin lift 24 jam, diharapkan pola nafas atau jaw thrust bila perlu pasien efektif dengan kriteria 2. Posisikan pasien untuk hasil : memaksimalkan ventilasi 1. Menujukkan jalan nafas 3. Identifikasi pasien paten ( tidak merasa perlunya pemasangan alat tercekik, irama nafas jalan nafas buatan normal, frekuensi nafas 4. Pasang mayo bila perlu normal,tidak ada suara 5. Lakukan fisioterapi dada nafas tambahan jika perlu 2. Mendemonstrasikan batuk 6. Keluarkan sekret dengan efektif dan suara nafas yang batuk atau suction bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips). 3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 4. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan

6

Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara 11. Kassa basah NaCl Lembab 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 13. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

7

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

8

Resiko Injury berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : 1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal 2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygien 3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil: 1. Klien terbebas dari cedera 2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera 3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal 4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury 5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

1. Aspiration precaution 2. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan 3. Monitor status paru 4. Pelihara jalan nafas 5. Lakukan suction jika diperlukan 6. Cek nasogastrik sebelum makan 7. Hindari makan kalau residu masih banyak 8. Potong makanan kecil kecil 9. Haluskan obat sebelumpemberian 10. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. 7. Membatasi pengunjung 8. Memberikan penerangan yang cukup 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 11. Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. E. Implementasi Tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan mengenai diagnose yang telah dibuat sebelumnya. Tindakan keperawatan terhadap keluarga mencangkup hal-hal dibawa ini: 1) Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan . 2) Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat . 3) Memberikan kepercayaan diri dala merawat anggota keluarga yang sakit. 4) Membantu keluarga untuk menenmukan cara bagimana membuat lingkungan menjadi sehat, 5) Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada,

F. Evaluasi Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk melihat keberhasilannya. Bila tidak/belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan keperawaran mungkin tidak dapat dilaksaakan dalam satu kali kunjungan keluarga. Untuk dapat dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan waktu dan kesediaan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC. Baughman, C diane,dkk, 2000. Buku saku medical bedah brunner suddart, Jakarta, EGC. Carpenito L.J,1998. Buku saku diagnosa keperawatan (terjemahan), Jakarta, EGC. Carpenito

L.J,

2000.

Diagnosa

keperawatan; Aplikasi

pada

perawatan

klinis(terjemahan), Edisi 6. Jakarta :EGC. Depkes RI,1998. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan system persyarafan, DEPKES RI. Jakarta. Doenges,Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:EGC. Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikel Bedah. Vol.2. Jakarta:EGC. Friedman,Marilyn M. 1998. Family Nursing Theory and Practice. Alih Bahasa Ina Debora, Keperawatan Keluarga:Teori dan Praktek.Jakarta:EGC Junaidi, iskandar,2004, Panduan praktis pencegahan dan pengobatan stroke, Edisi;2, PT Bhuana ilmu popular, kelompok gramedia, Jakarta. Price, S, A, 2000, Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit (terjemahan), Edisi ;4 buku 2, Jakarta, EGC.