Laporan Kia.docx

LAPORAN KASUS KESEHATAN IBU DAN ANAK NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA DAN PNEUMONIA

Oleh : dr. Ardiyansyah

PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH KABUPATEN MEMPAWAH 2018 1

Pasien datang berobat ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh pada tanggal 13 September 2018.

A. ANAMNESIS Identitas Nama

: By. J.A

Jenis kelamin : Laki-laki Umur

: 3 hari

Agama

: Islam

Alamat

: Nusapati

BB

: 3000 gr

Keluhan Utama Kuning seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas, diantar oleh orang tua dengan keluhan Seluruh badan kuning sejak 1 hari sebelum dating ke Puskesmas. Menurut orang tua, badan pasien tersa panas. Pasien juga terlihat sesak napas. Riwayat persalinan ditolong Dukun. Imunisasi (-). Berat Badan dan panjang badan saat lahir tidak diketahui.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: Tampak Kuning, Menangis Kuat

Tanda vital -

Nadi

: 146 x/menit

-

Napas

: 70 x/menit

-

Sp02

: 98 % (dengan O2 ½ lpm)

-

Suhu

: 37,7 oC

Kulit

: warna kulit kuning, sianosis (-), dekubitus (-)

Kepala

: bentuk normal, simetris, 2

Mata

: tidak diperiksa

Telinga

: tidak diperiksa

Hidung

: rhinorea (-)

Mulut

: tidak diperiksa

Jantung

: S1,S2 reguler, mumur (-), gallop(-)

Paru

: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)

Abdomen

: soepl (+), BU (+)

Genital

: Laki-laki

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG -

D. DIAGNOSIS -

Neonatal Hiperbilirubin

-

Pneumonia

E. TATALAKSANA -

Observasi tanda vital

-

Oksigen ½ lpm

-

Rujuk ke RSUD dr Rubini.

F. SARAN -

Pasang CPAP

-

Pemberian Antibiotik adekuat (Ampicilin Sulbactam)

-

Rawat Tali Pusat (Kompres NaCl + Gentamicin)

G. PROGNOSIS Ad vitam

: dubia at bonam

Ad functionam

: Bonam

Ad sanactionam

: Bonam 3