Laporan Kerja 2018.docx

1. KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat dan rahmatnya penyusunan laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2018ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit Dirgahayu Samarinda Program kerja komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2018 dapat terlaksana berkat berkat kerjasama dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu kami menyampaikan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada : 1. Direktur Rumah Sakit Dirgahayu yang telah memberi kepercayaan kepada kami untuk menyelenggarakan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda. 2. Para Wakil DirekturRumah Sakit Dirgahayu yang telah memberikan support dalam pelaksaan program PMKP 3. Komite-komite terdiri dari komite PPI, komite Medis, dankomiteKerohanianyang telah banyak meluangkan waktunya untuk berdiskusi dalam melakukan perbaikan pelaksanaan program mutu Rumah Sakit Dirgahayu 4. Para kepala-kepala bagian seluruh unit di rumah sakit Dirgahyu yang sangat membantu pelaksanaan program mutu 5. Para PIC sebagai pengumpul data yang telah banyak membuang waktunya untuk menginput mutu bahkan dilakukan diluar jam kerja 6. Bidang terkait yang membantu komite keperawatan dalam penyelenggaraan kegiatan komite PMKP di tahun 2018. Kami menyadari kegiatan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini belum terselenggara dengan maksimal karena berbagai kendala sehingg kami mohon kritik dan saran membangun bagi kami, dan kami berkomitmen untuk selalu memperbaiki kinerja kami dari tahun ke tahun. Demikian laporan ini kami buat dan atas masukan saran dan perhatian semua pihak kami sampaikan terima kasih yang tiada terhingga

Samarinda, Januari 2019 Dr. indriani Lim Ketua komite PMKP 2.

PENDAHULUAN

1

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah: konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi/BPJS, manajemen Rumah Sakit Dirgahayu, Karyawan Rumah Sakit Dirgahayu, masyarakat, pemilik. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya. Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. 2

Rumah Sakit Dirgahayu adalah suatu institusi pelayanan kesehatan swasta milik Keuskupan Agung Samarinda yang menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda menyangkut berbagai fungsi pelayanan dan pendidikan. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, maka Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu di Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda sudah diawali dengan survey untuk penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan untuk data pembanding. 3.

TUJUAN PROGRAM a. Tujuan Umum Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda secara berkelanjutan dan berkesinambungan. b. Tujuan Khusus 1) Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja. 2) Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu dan unit

3

4.

LAPORAN KEGIATAN A. Kegiatan N KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN O POKOK 1 Standarisasi a. Tim melakukan asuhan klinis penyempurnaan secara terhadap penyusunan bertahap panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis b. Penambahan 5 PPK

2

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien

SASARAN

KEGIATAN YANG DILAKUKAN SASARAN a. Mempelajari refrensi b. Membentuk tim c. Melakukan revisi d. Sosialisasi hasil revisi e. Implementasi

PENCAPAIAN

EVALUASI

100% terlaksana revisi dari 5 PPK & CP

-

5 PPK & 5 CP

a. Mengumpulkan refrensi b. Menyusun 5 PPK dan % CP

c. Mengimplementasika n 5 PPK dan 5 Clinical Pathwey yang tersusun d. Melakukan monitoring implementasi PPK dan CP melalui Audit klinis

5 PPK & 5 CP

Melakukan monitoring

Belum terlaksana Programkan penambahan 5 CP kembali di dan PPK baru tahun berikutnya 100% terlaksana -

5 PPK & 5 CP

Melakukan audit berkala

a. Melakukan identifikasi indicator yang sudah dimonitor di rumah sakitb.

a. 10 Indiaktor area klinis b. 9 indikator area sasaran keselamatan pasien c. 6 sasaran keselamtan pasien d. 94 indikator mutu unit kerja

a. Melakukan pemilihan indikator 100% terlaksana b. Penetapan indikator berdasarkan scoring c. Menyusun SPO

b. Menyempurnakan

a. 10 Indiaktor area klinis

a. Menyusun SPO

5 PPK &5 CP

4

Nilai audit yang dilakukan mencapai 90%

100% tersusun

a. Maksimalka n pelaksanaan audit b. Belum ada rekomendas i yang buat oleh komite medis Tetap Maksimalkan kegiatan sebagai langkah evaluasi dan perbaikan -

penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan data, analisa, validasi pelaporan ke direktur, feedback ke unit c. Pelaksanaan pengumpulan data

d. Melakukan validasi indicator mutu area klinis setiap kali ada perubahan data, pergantian PIC, penambahan indicator atau jika ada data yang terlalu ekstrim e. Melakukan Analisa data

f. Pertemuan berkala dengan komite pencegahan pengendalian infeksi, komite medis untuk membahas hasil surveilans atau

b. 9 indikator area sasaran keselamatan pasien c. 6 sasaran keselamtan pasien d. 94 indikator mutu unit kerja

b. c. d. e. f.

a. 10 Indiaktor area klinis b. 9 indikator area sasaran keselamatan pasien c. 6 sasaran keselamtan pasien d. 94 indikator mutu unit kerja Indikator area klinis

a. Siapkan formulir b. Beri edukasi staf c. Beri pelatihan penginpputan data dalam sim d. Pengumpulan data

a. 10 Indiaktor area klinis b. 9 indikator area sasaran keselamatan pasien c. 6 sasaran keselamtan pasien d. 94 indikator mutu unit kerja a. 10 Indiaktor area klinis b. 9 indikator area sasaran keselamatan pasien c. 6 sasaran keselamtan pasien d. 94 indikator mutu unit kerja

a. Pelajari Refrensi b. lakukan analisa data dengan melakukan perbandingan dengan rumah sakit lain atau dari waktu ke waktu

100% analisa dilakukan terhadap 119 indikator mutu

Lakukan lagi secara maksimal dan berdasarkan konsep statistic

a. b. c. d. e. f.

100% terlaksana

Maksimalkan lagi

a. b. c. d.

5

Validasi data Menganalisa Feedbac ke unit Membuat laporan Pertemuan berkala dengan unit terkait

Pelajari refrensi Ikut pelatihan Buat SPO Validasi data Lakukan Validasi

Menyiapak materi Siapkan undangan Siapkan notulen rapat Buat rencana tindak lanjut Buat PDSA Laporkan hasil ke direktur

100% terlaksana

-

a. 100% terlaksana

-

indicator area klinis 3

Monitoring a. Identifikasi indicator Indikator unit kerja mutu unit kerja yang sudah dimonitor di rumah sakit b. Pemilihan indicator Unit kerja kinerja unit yang akan dilakukan monitoring

Melakukan identifikasi indikator

4

Monitoring kinerja individu

-

Melakukan pelatihan penginputan data a. Mengubah data menjadi informasi b. Memberikan feedback ke unit kerja 1. Pelajari refrensi 2. Ikut pelatihan 3. Membuat PDSA 4. Impelentasikan Menyusun panduan kinenja individu

100% terlaksana

-

100% terlaksana

-

100% terlaksana

Maksimalkan kembali tahun berikutnya

100% terlaksana

-

Membuat formulir atau ceklis penilaian kinerja staf klinis dan non klinis

100% tersedia formulir

-

Terlaksana penilaian : 1. Dokter : 87 orang 2. Perawat : 299 perawat 3. Bidan : 41 orang 4. Bidang umum :

a 99.3 % terlaksana b. 0.7 % belum di nilai karena sedengan cuti

Mkasimalkan penilaian secara rutin

a. Pertemuan dengan unit kerja b. Buat absensi c. Notulen hasil penetapan

d. Penetapan indicator Unit kerja kinerja unit yang akan dimonitoring e. Edukasi staf PIC Unit kerja pengumpul data f. Feedback hasil mutu Unit kerja unit kerja g. Lakukan tindakan upaya perbaikan dengan PDSA

100% terlaksana di semua unit kerja 100% indikator unit kerja ditetapkan yaitu 94 Indikator unit kerja 100% terlaksan

Melakukan penetapan indikator

a. PMKP b. unit kerja

a. Menyusun panduan a. Komite medis b. Komite keperawatan penilaian kinerja c. Bidang umum individu (staf klinis dan non klinis b. Membuat formt/ceklis d. Komite medis e. Komite keperawatan penilaian kinerja staf f. Bidang umum klinis dan non klinis c. Melakukanpenilaian Masing-masing unit berdasarkan tugas dan kinerja individu kewenagan klinis berdasarkan uraian tugas dan kewenagan klinis 6

Lakukan pemilihan kembali di tahun berikutnya -

5

6

Manajemen risiko

Pemantauan pelaksanaan program keselamatan pasien

d. Lakukan analisa terhadap hasil penilaian individu

Wadir masing –masing professional

Terlaksana analisa terhadap seluruh tenaga

e. Feedback hasil

Memberikan feedback ke individu masing-masing

f. Pertemuan berkala dengan SDM untuk membahas hasil penilaian kinerja

Individu masing-masing professional

a. Melakukan identifikasi risiko dan penilaian risiko (Risk assessment) b. Melakukan Analisa terhadap potensial risiko

Unit kerja

a. Memanggil individu yang bersangkutan dan memberikan feedback b. Memberikan reward kepada individu yang mendapat penilian baik a. Siapkan undangan b. Siapkan notulen Buat rencana tindak lanjut c. Buat PDSA d. Laporkan hasil ke direktur a. Melakukan asesmen risiko

c. Melakukan pengelolaan terhadap risiko

Risk register

a. Penetapan insiden keselamatan pasien yang diamati (KPC, KNC, KTD, Sentinel)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Risiko

besar 100% terlaksana

100% terlaksana

Perlu dimaksimalkan lagi di tahun berikutnya -

100% terlaksana

-

100% terlaksana

-

a. Melakukan grading risiko 100% terlaksana b. Membuat risk register : 206 a. bagi risk register ke semua unit terkait a. Melakukan penaganan risiko a. Terlaksana berdasarkan grading 100% b. Membuat FMEA berdasarkan b. Terlaksana risiko terbanyak (1FMEA) atau 11% dari 9 FMEA yang diprogramkan a. Menetepakan IKP di rumah 100% terlaksana Sakit b. Buat Profil indikator c. Buat surat pengajukan ke RS agar diprogranm dintegrasiakn 7

-

Perlu pengawasan yang lebih ketat lagi dalam pengelolaan risiko -

6

Monitoring pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi

b. Pengumpulan dan pelaporan data insiden keselamatan pasien c. Analisa insiden keselamtan pasien (RCA) dan rekomendasi perbaikan d. Rencana tindak lanjut

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

a.Identifikasi jenis Hails yang akan dilakukan dirumah sakit

Surveilans

b. Menyusun SPO pencatatan, pengumpulan data, analisa, validasi pelaporan ke direktur, feedback ke unit c. Edukasi Infection Prevention, Control Link Nurse d. Implementasi pengumpulan data surveilans e. Feedback hasil ke

Surveilans

dengan semua unit Sim RS Mengumpulkan semua data IKP setiap ada kejadian

100% terlaksana

-

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

a. Melakukan analisa berdasarkan grading b. Buat rekomendasi perbaikan

100% terlaksana

-

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

a. Melaksanakan rencana tindak lanjut b. Buat laporan hasil rencana tindak lanjut Melakukan identifikasi Hails a. Hnd hygiene b. IDO c. ILO d. ISK e. VAP f. IADP Menyusun SPO pengumpulan data, validasi dan pelaporan

100% terlaksana

-

100% terlaksana

-

100% terlaksana

-

IPCLN

Membuat pelatihan berkala setiap tahuan

100% terlaksana

-

PPI

Melakukan pengumpulan data

100% data terkumpul setiap bulan

Belum Maksimalkan

PPI

Mengubah data menjadi informasi

100% terlaksana

Perlu lebih

8

7

Diklat mutu pelayanan (pendidikan dan pelatihan

unit kerja f. Pertemuan berkala dengan komite pencegahan pengendalian infeksi, komite medis untuk membahas hasil surveilans atau indicator area klinis a. Pelatihan mutu untuk direksi b. Pelatihan mutu untuk Pempinan unit c. Pelatihan mutu untuk Anggota komite d. Pelatihan mutu untuk Penanggung jawab /PIC data

dan di feedback e unit Membuat pertemuan berkala a. Menyiapka materi b. notulen c. daftar hadir

100% terlaksana

maksimal lagi -

100% terlaksana

-

Kepala-kepala ruangan

a. Ekshause training : 1. Manajemen Risiko di RKZ Surabaya 2. PMKP Inhouse tranning : 30 orang

100% terlaksana

-

Anggota komite

Inhouse training : 56 orang

100% terlaksana

-

PIC

Inhouse Tranning : 31 orang

100% terlaksana

-

Komite PPI, PMKP

Direksi

9

B. Daftar IndikatorMutu Area Prioritas Area

AREA KLINIS

MANAJERIAL

No

KODE

Indikator

Assesmen pasien

1

IAK 1

Pelayanan laboratorium

2

IAK 2

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Prosedur bedah

3

IAK 3

4

IAK 4

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); Penggunaan anestesi dan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan Manajemen risiko

5

IAK 5

6

IAK 6

Kelengkapan pengisian rekam medis asesmen awal medis oleh DPJP dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien rajal dan pasien rawat inap Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan rongten pasien rawat inap Kelengkapan informed consent pasien rawat inap sebelum tindakan pembedahan Ketepatan waktu pemberian antibiotic golongan kabapenen sesuai ketentuan Tidak ada kesalahan pemberian obat oleh Farmasi di rawat inap

7

IAK 7

8

IAK 8

9

IAK 9

10

IAK 10

Kejadian Phlebitis

12

IAM 1

Ketersediaan Obat Emergency Di Ruang ICCU, OK HD, Neonatologi dan Gemma 1

13

IAM 2

Angka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC, Sentinal) Di Rawat Inap

14

IAM 3

Kejadian tertusuk jarum suntik

10

Kelengkapan asesmen Pre anestesi oleh dokter ahli anestesi dan Sedasi Angka kejadian reaksi transfuse darah Kelengkapan pengisian resume medis pada pasien rawat inap

AREA MENEJERIAL

AREA SASARAN KESELAM ATAN PASIEN

Manejemen penggunaan sumber daya Kepuasan pasien

15

IAM 4

Ketepatan waktu kenaikan pangkat

16

IAM 5

Harapan dan kepuasan staf Demografi pasien dan diagnosis klinis Manajemen keuangan

17

IAM 6

Kepuasan pasien rawat inap dan rawat jalan Kepuasan staf

18

IAM 7

19

IAM 8

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Ketetapan identifikasi pasien

20

IAM 9

21

IASKP 1

Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh

22

IASKP 2

23

IASKP 3

Kepatuhan petugas Farmasi dalam pemberian stiker HA

24

IASKP 4

Kepatuhan dokter dalam penandaan lokasi operasi

25

IASKP 5

Kepatuhan petugas dalam melakukan Hand Hygiene

26

IASKP 6

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

11

Tersedianya data kunjungan pasien berdasarkan wilayah kecamatan Kejadian keterlambatan penagihan BPJS oleh rumah sakit Kepatuhan petugas menggunakan APD sesuai standar

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan Kepatuhan read back perawat dokter 1 x 24 jam

C. Laporan hasil capaian kegiatan mutu a.Area Klinis IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

IAK 2.Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Pasien Rajal Dan Pasien Rawat Inap

IAK 3. Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rongten Pasien Rawat Inap

12

IAK 4. Kelengkapan informed consent pasien rawat inap sebelum tindakan Pembedahan

IAK 5. Ketepan Waktu Pemberian Injeksi Antibiotic Golongan Kabapenen berdasarkan hasil kultur darah

IAK 6. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh Farmasi Di Rawat Inap

IAK 7Kelengkapan asesmen Pre anestesi oleh dokter ahli anestesi dan Sedasi

13

IAK 8. Angka Kejadian reaksi transfuse darah di ruang rawat inap

IAK 9. Kelengkapan Pengisiaan Resume Medis Pada Pasien Rawat Inap

IAK 10. Angka Kejadian Phlebitis

14

b. Area Managemen IAM 1. Ketersediaan Obat Emergency Di Ruang ICCU, OK HD, Neonatologi dan Kebidanan

IAM 2. Angka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC, Sentinal)di Rumah sakit

IAM 3Kejadian tertusuk jarum suntik 15

IAM 4. Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat

IAM 5. Kepuasan pasien

IAM 6. Kepuasan Karyawan

16

IAM 7. Tersedianya data kunjungan pasien berdasarkan wilayah kecamatan

IAM 8. Kejadian Keterlambatan Penagihan BPJS Oleh Rumah Sakit

IAM 9. Kepatuhan petugas menggunakan APD sesuai standar

17

c. Area Sasaran Keselamatan Pasien SKP 1. Kepatuhan petugas melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan

SKP 2. Kepatuhan readback perawat dan dokter dalam 1 x 24 jam pada pasien rawatinap

SKP 3. Kepatuhan petugas farmasi dalam pemberian label/stiker pada obat H.A

18

SKP 4. Kepatuhan Dokter operator dalam melakukan penandaan Lokasi operasi

SKP 5. Kepatuhan perawat melakukan hand hygiene

SKP 6. Kepatuhan perawat dalam melakukan asessmen jatuh pada pasien rawat ina

19

d. Indikator mutu unit 1. Rawat Jalan a) Waktu tunggu Rwat jalan

b) Kepatuhan dokter terhadap jadwal pelayanan

c) Kepuasan pasien rawat jalan

20

2. Hemodialisa a) Perawat pemberi pelayanan Hd yang bersertifikat HD

b) Kepatuhan pasien dengan jadwal HD

c) Angka kejadiancloting HD

21

3. Radiologi a) Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto sampai menerima hasilyang sudah diekspertisi

b) Kejadian kegagalan pelayanan rongten (hasil foto yang tidak dapat dibaca)

c) Kepuasan pasien Radiologi

22

4. Rehabilitasi Medik a) Tidak ada kejadian drop out pasienterhadap pelayanan rehabiltasi medic yang sudah direncanakan

b) Tidak ada kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

c) Kepuasan pasien rehabilitasi medik

23

5. Instalasi Farmasi a) Waktu tunggu pelayanan obat jadi

b) Waktu tunggu pelayanan obat racik

c) Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap oleh petugas farmasi 24

d) Kepuasan Pasien Instalasi Farmasi

6. Laboratorium a) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

b) Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorim

25

c) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

d) Kepuasan pasien unit laboratorium

7. Instalasi Gizi 26

a) Tidak ada kesalahan pemberian diet pasien

b) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

c) Jumlah pasien yang mendapat konsultasi gizi sesuai dengan indikasi

8. Londry 27

a) Tidak ada kejadian linen yang hilang

b) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

9. IPSRS a) Kecepatan menanggapi kerusakan alat

b) Ketepatan waktu pemeliharaan alat medis 28

c) Peralatan yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan

10. Unit transportasi a) Waktu pelayanan ambulance termasuk jenazah di rumah sakit

b) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance termasuk jenazah di rumah sakit 29

11. SDM (sumber Daya manusia) a) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

b) Pemberian imbalan/insentif/jaspel sesuai kesepakatan waktu/2 bulan

12. Limbah 30

a) Baku mutu limbah cair

b) Pengelolaan limbah padat berbahaya (limbah B3) sesuai aturan

13. Administrasi keuangan a) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

b) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 31

14. Sekretariat a) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja sesuai SPM

b) Tindaklanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

15. Pelayanan Keperawatan 32

a)

Jam vicite dokter spesilais rumah sakit

b) Kematian ≥ 48 jam di rumah sakit

c) Kejadian pulang atas permintaan sendiri

d) Kelengkapan asesmen awal perawat dalam waktu 24 jam di ruang rawat inap 33

e) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

f) Kesalahan pemberian obat oleh perawat di ruang rawat inap

g) Kepuasan pasien rawat inap 34

16. Kebidanan dan perinatologi a) Pemberi pelayanan persalinan normal yang terlatih APN

b) Kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan

c) Kejadian kematian ibu karena preeklamsi-eklamsi 35

d) Kejadian kematian ibu karena sepsis

e) Pertolongan persalinan dengan seksio sesaria (SC)

f) Kemampuan menangngani BBLR 36

g) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit yang terlatih (Tim Ponek)

h) Kepuasan Pasien

17. Instalasi bedah sentral 37

a) Waktu tunggu operasi ≤ 2 hari

b) Perawat pemberi pelayanan di kamar bedah

c) Komplikasi karena over dosis

d) Pemantauan reaksi alergi akibat penggunaan anestesi 38

18. Unit gawat darurat ( IGD) a) Kemampuan menangani life saving di IGD

b) Waktu tunggu pelayanan dokter di IGD ≤ 5 menit

39

c) Perawat pemberi pelayanan gadar bersertifikt BTCLS

d) Dokter pmberi pelayanan Gadar bersertifikat ACLS

e) Kematian pasien kurang dari 24 jam di IGD

f) Kelengkapan pengisian lembar triae oleh petugas 40

g) Waktu tunggu lapor hasil nilai kritis laboratorium dari petugas ke DPJP

h) Kepuasan pasien IGD

19. ICU-ICCU 41

a) Kemampuan penangananlife saving di ruang ICU-ICCU

b) Waktu tunggu lapor hasil laboratorium

c) Rerata pasien yng embali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu 72 jam

42

d) Jumlah tenaga perawat pemberi pelayanan di ruang intensif yang memiliki sertifikat perawat mahir/setara

20. PPI a) Penempatan pasien dengan kasus infeksi pada ruang isolasi

b) Angka kejadian infeski daerah operasi (IDO)

43

c) Angka kejadian infeski saluran kemih (ISK)

d) Angka kejadian infeski aliran darah perifer (IADP)

e) Angka kejadian infeski Hospital acuared penumonia (HAP)

44

f) Angka kejadian infeski Hospital Ventrikel Assosited (VAP)

21. Rekam Medis a) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

b) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

45

c) Jumlah pasien yang mendapat konseling gizi sesuai indikasi

d) Kelengkapan pendokumentasian rencana asuhan yang tercatat dalam rekam medis dan CPPT : Dokter

e) Kelengkapan pendokumentasian rencana asuhan yang tercatat dalam rekam medis dan CPPT : Dokter

46

f) Jumlah pasien yang mendapat vicite apoteker

g) Kelengkapan pendokumentasian rencana asuhan yang tercatat dalam rekam medis dan CPPT : Perawat

h) Kelengkapan pengisian jam pasien emergency

47

i) Kelengkapan penulisan nama dan tanda tangan PPA lainnya

j) Kelengkapan pengisian jam setiap formulir berkas rekam medis

k) Kelengkapan pengisian tanggal berkas rekam medis

48

5. SARAN DAN PENUTUP a. Saran : 1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasiensebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepalaunit maupun penanggung jawab Mutu unit. 2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu danKeselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit 3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupaProgram, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upayapeningkatan mutu di Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda 4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yangditampilkan benarbenar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik 5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakitsejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasitentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda b. Penutup Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda saatini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masihbutuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensidan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien danpenanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selaludiupdate dan dilaksanakan Demikian Laporan Evaluasi Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang kami buat. Harapan kami laporan ini dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi unit dan manajemen untuk dapat menindak lanjuti agar peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Dirgahayu dapat terwujud sesuai yang kita harapkan KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA SAMARINDA, 14 JANUARI 2019

MENGETAHUI

dr. Indriani Lim Ketua Komite PMKP dr. Yohanes Libut, M.Kes 49

Direktur

50