Laporan Kasus: Seorang Perempuan Dengan Perdarahan Intraserebral Dan Infark Serebral

LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN DENGAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN INFARK SEREBRAL DISUSUN OLEH : AFIFAH NUR ALIYYAH Pembimbing : dr. Luh Putu Endyah Santi Maryani, Sp. Rad KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG PERIODE 4 JUNI – 30 JUNI 2018

ANATOMI OTAK

Encephalon terdiri atas tiga subdivisi yakni:  Cerebrum  Batang Otak (Truncus encephali) 

dibentuk oleh medulla oblongata, pons dan mesenchepalon.  Cerebellum

Encephalon dibungkus beberapa membrane yang mengapung dalam cairan dan dilindungi oleh cranium : 1)

Duramater

2)

Arachnoidemater

3)

Piamater

FISIOLOGI OTAK

ALIRAN LCS

STROKE Gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak.

PERDARAHAN INTRASEREBRAL Perdarahan yang terjadi di otak yang

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.

(ruptur)

Perdarahan dapat terjadi hanya pada

satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).

 Insiden perdarahan intraserebral (PIS) di dunia

berkisar 10 sampai 20 kasus per 100.000 penduduk  Meningkat seiring dengan bertambahnya usia  Lebih sering terjadi pada pria daripada wanita

terutama usia diatas 55 tahun  Tingkat mortalitas ICH pada 30 hari adalah 44%.

Perdarahan batang otak memiliki mortalitas 75% dalam 24 jam.

tingkat

ETIOLOGI 1. Primer (hipertensif) 2. Sekunder 

Cerebral Amyloid Angiopathy  perubahan vaskular yang ditandai oleh adanya deposit amiloid di dalam tunika media dan tunika adventisia pada arteri kecil dan arteri sedang di hemisfer serebral.



Arteriovenous Malformation



Neoplasma Intrakranial  akibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan neoplasma yang hipervaskuler



Trauma

 lobus serebral  pecahnya cabang

perforantes kortikal (penetrating cortical branches) dari arteri serebri anterior, media, atau posterior (A);  ganglia basalis  pecahnya cabang

lentikulostriata asenden dari arteri serebri media (B);  Thalamus

pecahnya cabang thalamogenikulata asenden dari arteri serebri posterior (C);

 pons pecahnya cabang paramedian

dari arteri basilaris(D);  serebellum

 pecahnya cabang perforantes dari arteri serebellaris posterior inferior, arteri serebellaris anterior inferior, atau arteri

 Faktor Risiko :

MANIFESTASI KLINIS  Nyeri kepala  Hemiparesis  Perubahan status

mental  Penurunan kesadaran  Mual muntah  Gangguan visus  Diplopia

Tergantung lokasi lesi

PEMERIKSAAN FISIK 

Hipertensi



- Gerakan mata deviation conjugae kerah lesi  perdarahan putamen , - Kelumpuhan gerak horisontal mata dengan deviation conjugae ke arah lesi  perdarahan nukleus kaudatus Kelumpuhan gerak mata atas (upward gaze palsy), sehingga mata melihat ke bawah perdarahan thalamus - Kelumpuhan gerak horisontal mata dengan ocular bobbing Perdarahan pons



Pupil ansikor



Paralisis N III ipsilateral lesi



Pinpoint pupil bilateral



Pola napas cheynestroke/hiperventilasi/apneustik

KLASIFIKASI Putaminal Hemorrhage

Thalamic Hemorrhage

Perdarahan Pons 4) Perdarahan

Serebellum 5) Perdarahan Lober 6) Perdarahan

Intraserebral akibat Trauma

DIAGNOSIS  Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan tambahan :  CT-scan  Angiografi serebral  mengetahui pembuluh darah mana

yang terganggu  Pemeriksaan LCS  membedakan infark, perdarahan otak,

ICH atau SAH  MRI  Penilaian faktor resiko (darah rutin, kimia darah, elektrolit,

Doppler, EKG).

ICH-GS

TATALAKSANA

Normalisasi tekanan darah Pengurangan tekanan intrakranial Pengontrolan terhadap edema serebral Pencegahan kejang

INFARK SEREBRI  Keadaan dimana terjadi penurunan aliran darah

yang dibutuhkan untuk metabolisme neuronal.  Di Amerika Serikat, terdapat 4 juta penderita

stroke dan lebih dari 750.000 ada penderita stroke baru. Resiko stroke meningkat sesuai umur, dengan insidensi stroke yang tinggi pada orang-orang diatas 65 tahun.

 Efek

oklusi arteri fokal sangat tergantung pada lokasi oklusi dan jalur kolateral dan anastomosis.

 Misalnya oklusi dan arteri

karotis interna di leher, ada anastomosis melalui ateri komunikan anterior dan posterior menghubungkan arteri sirkulus Willisi dari arteri karotis eksternal melalui arteri ophtalmikus.

LAPORAN KASUS  Nama

: Tn. S

 Usia

: 85 Tahun

 Jenis Kelamin

: Laki-laki

 Agama : Islam  Suku bangsa

: Jawa

 Alamat : Rogojembangan, Tembalang  Pekerjaan

: Tidak bekerja

 Status pernikahan : Menikah  No. CM : 367xxx  Dirawat di ruang

: Yudistira

 Tanggal Masuk RS

: 28 Maret 2018

 Keluhan Utama :  Lemah anggota gerak kanan.

 RPS  Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diantar keluarganya

pada tanggal 28 Maret 2018 pagi hari pukul 07.00 WIB dengan keluhan lemah di anggota gerak sebelah kanan. Pasien ditemukan terjatuh di kamar mandi oleh keluarganya sesaat setelah pasien bangun tidur yaitu pukul 06.00 WIB.  Pasien terjatuh karena anggota gerak sebelah kanannya mendadak

lemah, tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengeluhkan pusing dan sakit kepala. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Melihat kondisi pasien, keluarga langsung membawanya ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Riwayat penyakit Dahulu:  Riwayat keluhan serupa sebelumnya  Riwayat hipertensi

: Diakui

 Riwayat kencing manis : Disangkal  Riwayat sakit jantung

: Disangkal

 Riwayat sakit ginjal

: Disangkal

 Riwayat kejang : Disangkal  Riwayat trauma

: Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:  Riwayat stroke : Disangkal  Riwayat hipertensi

: Diakui

 Riwayat kencing manis : Disangkal

Riwayat kebiasaan:  Konsumsi alkohol  Merokok

: Diakui

: Disangkal

: Disangkal

 Pemeriksaan Fisik (29-03-2018)

STATUS GENERALIS  Keadaan umum

: Tampak lemah

 Kesadaran: Composmentis  Status Gizi

: Baik

STATUS ANTROPOMETRIK  TB : 165 cm  BB : 60 kg  IMT= BB(kg)/TB²(m²)

= 60 kg/(1,65 m)² = 22,05 (Normoweight) TANDA VITAL  Tekanan Darah

: 180/70 mmHg

 HR (Nadi) : 90 x/ Menit , reguler,isi dan tegangan cukup  RR (Laju Napas) : 22 x/ Menit , reguler  Suhu

: 36,7 0C

 Kepala : Bentuk normocephale, tidak teraba benjolan.  Rambut :Warna putih, mudah dicabut, distribusi merata 

Mata

:

Bola mata

: tidak terdapat eksoftalmus

Konjungtiva : anemis -/-, perdarahan -/-, Sklera

: ikterus -/-

Palpebra

: oedema -/-

 Pupil

: bulat, isokor 3 mm/ 3mm, reflek cahaya +/+

 Hidung :

Deformitas (-) Nafas cuping hidung (-/-), Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan Telinga

:

Bentuk

: normal

Lubang

: normal, discharge (-/-)

Pendengaran

: normal

Perdarahan : tidak ada  Mulut

Bibir

:

: tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-)

 Lidah

: ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor

 Gigi: perawatan gigi kurang  Mukosa : hiperemi (-), stomatitis (-)  Leher :

Deviasi trakea : - (posisi trakea simetris) Kaku kuduk

: - (negatif)

Tiroid : tidak ada pembesaran JVP

: tidak ada peningkatan JVP

KGB

: tidak ada pembesaran 

 PF Thoraks :

Paru : Inspeksi : laju nafas 20x/menit, pola nafas regular, simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-) Palpasi

: fremitus vokal normal, nyeri tekan (-), gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : suara pernafasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-) Jantung : Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak kuat angkat

Palpasi Perkusi

pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra : kardiomegali (-)

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-), gallop (-) PF Abdomen

:

 Inspeksi

: permukaan perut datar, pelebaran pembuluh darah(-), sikatrik (-), massa (-), tanda peradangan (-).

 Auskultasi

: bunyi peristaltik usus normal, tidak ada bising usus, tidak ada bising pembuluh darah.

 Palpasi : nyeri tekan (-)  Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen  Ekstremitas  Superior

: Akral hangat, Oedema +/+, capillary refill <2 detik

 Inferior : Akral hangat, Oedema +/+, capillary refill <2 detik

STATUS NEUROLOGIS  GCS

: E4 M6 V5

 E

: Pupil bulat isokor, Refleks pupil (+)

 M

:

 4 5  4 5

CONT’D PEMERIKSAAN LAB 28/03/2018 PEMERIKSAAN LAB

HASIL

HEMATOLOGI Hemoglobin

10,1 g/dL (L)

Hematokrit

30,80 (L)

Jumlah Leukosit

6,0 /uL

Jumlah Trombosit

180 /uL

KIMIA KLINIK Ureum

84,4 mg/dL (H)

Creatinin

3,8 mg/dL (H)

Kolesterol Total

202 mg/dL (Borderline H)

Natrium

139,0 mmol/L

Kalium

5,40 mmol/L (H)

Kalsium

1,22 mmol/L

CONT’D PEMERIKSAAN TANGGAL 29/03/2108 PEMERIKSAAN LAB

HASIL

KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu

110 mg/ dL

Asam urat

8,8 mg/dL (H)

Trigliserida

98 mg/dL (H)

SGOT

5 U/L

SGPT

9 U/L

Albumin

4,2 g/dL

IMUNOLOGI HbsAg

Negatif

Pembacaan Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras (28 Maret 2018)  Deskripsi:

Tampak lesi hiperdens di thalamus dan krus posterior kapsula interna kiri Tampak lesi hipodens di nukleus lentiformis dan kapsula eksterna kanan Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii sedikit menyempit Sistem ventrikel dan sisterna baik Batang otak dan cerebellum baik

 CT-scan

Tampak midline shifting ke kanan 3 mm Kesan :  ICH di thalamus dan krus posterior kapsula

interna kiri.  Infark di nukleus lentiformis dan kapsula

eksterna kanan.  Mulai ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial saat ini.

CONT’D Diagnosis  DIAGNOSIS KERJA :  Intracerebral Hemorrhage di thalamus dan krus posterior kapsula interna kiri serta Infark

cerebral di nukleus lentiformis dan kapsula eksterna kanan. Rencana Monitoring  KU, kesadaran, TTV, diuresis, tanda-tanda peningkatan TIK.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologis  Infus RL 20 tpm  Candesartan 1x8 mg po  Amlodipin 10 mg / 24 jam po  Injeksi mecobalamin 1x500 mg IV  Injeksi citicolin 1x500 mg IV

Terapi Non Farmakologis  Operasi

PEMBAHASAN Tensi pasien tinggi pada saat diperiksa 180/70 mmhg. Pasien tidak teratur kontrol tekanan darah sejak lama. Pasien sering mengeluh nyeri kepala sejak 6 bulan terakhir bisa dicurigai karena tensi pasien yang tinggi sudah sejak lama. Hipertensi kronis yang dimiliki oleh pasien akan menyebabkan pembuluh darah di otak mudah mengalami ruptur atau robekan. Kebanyakan perdarahan intraserebral terjadi pada putamen, thalamus, ganglia basal, lobus otak, dan pons. Pada kasus ini didapatkan bahwa pasien mengalami perdarahan pada lesi hiperdens di thalamus dan krus posterior kapsula interna kiri. Didapatkan kelemahan pada anggota gerak kontralateral dengan lesi yaitu pada anggota gerak sebelah kanan.

CONT’D Gejala umum biasanya tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan. Gejala yang dapat muncul dapat berupa defisit neurologis fokal, sakit kepala, mual serta dapat diikuti dengan gejala prodromal. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan. Terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini pada pasien, yaitu sulkus kortikalis dan fisura sylvii tampak menyempit.

TERIMAKASIH

CARA MENGUKUR MIDLINE SHIFTING

FUNGSI SIRKULUS WILLISI