Laporan Kasus Rehabilitasi Medik(fix).docx

BAB I PENDAHULUAN Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). Low back pain bukan merupakan penyakit ataupun diagnosis untuk suatu penyakit namun merupakan istilah untuk nyeri yang dirasakan di area anatomi yang terkena dengan berbagai variasi lama terjadinya nyeri. Nyeri punggung bawah tersebut merupakan penyebab utama kecacatan yang mempengaruhi pekerjaan dan kesejahteraan umum. Low back pain dapat disebabkan oleh berbagai penyakit muskuloskeletal, gangguan psikologis dan mobilisasi yang salah. Pekerjaan mengangkat menjadi penyebab terlazim dari LBP, yang menyebabkan sekitar 80% kasus. Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariaasi 15-45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab paling sering untuk dilakukan tidakan operasi. Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%

Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa Rmah Sakit di Indonesia berkisar antara 3-17% Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial, banyak yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Sebagian besar Low Back Pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini sering tidak mendapat perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat dan sedini mungkin.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Struktur Anatomi Tulang Belakang (Vertebrae) Susunan tulang belakang merupakan suatu sistem axis dari tubuh manusia yang terdiri dari kolumna vertebra, spinal cord, otot-otot dan jaringan lunak. Susunan kolumna vertebra ini tersegmentasi dan simetris bilateral. Fungsi dari tulang belakang adalah untuk penyangga tubuh saat posisi berdiri dan duduk, melindungi spinal cord dan sebagai fungsi pergerakan.

Kolumna vertebra membentuk sumbu tubuh tersusun atas 33 tulang vertebra. Regio cervical terdiri dari tujuh tulang vertebra cervikal, regio thorakal tersusun atas dua belas tulang vertebra. regio lumbal terdiri dari 5 tulang vertebra, region sacral terdiri dari 5 tulang yang menyatu dan regio coccygeal terdiri dari empat tulang yang menyatu. Tulang belakang secara umum memiliki bagian-bagian antara lain body, arkus (pedikel dan lamina), prosesus (spinosus dan transverses) dan foramina

(vertebra dan neural). Pada korpus vertebra memiliki artikulasi pada permukaan superior dan inferiornya. Korpus vertebra juga berhubungan langsung dengan diskus intervertebral. Arkus vertebra terdiri atas pedikel dan lamina. Arkus vertebra terbentuk dari dua pusat osifikasi yang menyatu. Kegagalan penyatuan ini akan menimbulkan poenyakit yang disebut spina bifida. Arkus vertebra yang menyatu di bagian tengahnya akan terbentuk kanal vertebra yang terisi oleh spinal cord. Pada prosesus spinosus akan melekat ligament interspinosus yang menghubungkan prosesus spinosus bagian distal dan proximal. Pada prosesus transversus akan berfungsi sebagai perlekatan ligament dan artikulasi dengan tulang rusuk. Diskus intervertebral terdiri dari annulus fibrosus dan nucleus pulposus. Annulus fibrosus meurpakan struktur terluar yang terdiri dari annulus bagian luar dan annulus bagian dalam. Annulus bagian luiar tersusun atas serat padat kolagen tipe 1 sedangkan annulus bagian dalam merupakan fibrocartilage kolagen tipe 2 yang terususun lebih longgar. Serat kolagen terususun oblik dan kuat menahan beban regangan . Annulus bagian luar memiliki inervasi saraf sehingga apabila terjadi robekan akan menimbulkan nyeri. Nucleus pulposus terletak di tengah annulus fibrosus. Nucleus pulposus merupakan masa kenyal yang terususu atas air, proteoglikan dan kolagen tipe 2. Struktur ini mampu menahan beban kompresi dimana beban kompresi terbesar adalah dalam posisi duduk sambil condong ke depan. Komposisi air dan proteoglykan akan menurun seiring bertambahnya usia. Nucleus pulposus mampu mendorong keluar annulus dan menekan serat saraf pada tulang belakang sehingga menimbulkan kesakitan pada punggung bagian

bawah dan kaki. Struktur tulang belakang ini harus dipertahankan dalam kondisi yang baik agar tidak terjadi kerusakan yang dapat menyebabkan cidera.  Otot – Otot Punggung Adapun otot-otot yang turut membantu menyangga tulang belakang secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu otot ekstrinsik dan otot instrinsik. Otot ekstrinsik terdiri dari M. Trapezius, M. Latissiumus dorsi, M. Levator scapulae, M. Rhomboid minor, M. Rhomboid mayor, M. Serratus posterior superior, M. Serratus posterior. Otot-otot intrinsic yaitu M. Splenius Lig. Nuchae dan Proc. Spinosus vertebrae, M. Erector Spinae, M. Transversospinales.  Saraf Spinal 31 asang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal (posterior) dan ventral (anterior). Pada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung membentuk satu saraf spinal. Semua saraf tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke korda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen. Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regia kolumna vertebra tempat munculnya saraf tersebut.  Saraf serviks ; 8 pasang, C1 – C8.  Saraf toraks ; 12 pasang, T1 – T12.  Saraf lumbal ; 5 pasang, L1 – L5.  Saraf sacral ; 5 pasang, S1 – S5.  Saraf koksigis, 1 pasang.

2.2 Low Back Pain (LBP) 2.2.1 DEFINISI Low back pain atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik atau low back pain adalah kelainan umum yang melibatkan otot dan tulang. Sumber rasa sakit yang dialami individu ini adalah karena cidera pada struktur jaringan lunak yang meliputi otot, fascia dan ligamen. Low back pain merupakan suatu nyeri pada daerah punggang bawah yang dihasilkan dari rangsangan fisik atau sikap tubuh yang buruk (poor posture), ini merupakan suatu proses kumulatif yang menyebabkan punggung bagian bawah di bawah tekanan mekanik yang berat yang menyebabkan penurunan disabilitas dan keterbatasan gerak sendi lumbosacral. Nyeri punggung bawah berhubungan dengan unsur miogenik dengan stress atau strain otot punggung bawah, tendon, ligament yang biasanya melakukan aktivitas sehari hari secara berlebihan. Nyeri barsifat tumpul, intensitas bervariasi dan seringkali menjadi kronik. Nyeri ini tidak disertai dengan parestesi, kelemahan atau defisit neorologis, bila batuk atau bersin tidak menjalar ke tungkai. Gangguan yang terjadi pada low back pain yaitu nyeri tekan pada regio lumbal, spasme otot-otot punggung bawah, sehingga dapat mengakibatkan

ketidakseimbangan

antara

otot

abdominal

dan

paravertebrae, yang dapat mengakibatkan terjadinya keterbatasan gerak. Adanya ketidakseimbangan tersebut akan menyebabkan penurunan mobilitas lumbal akibat adanya nyeri, spasme, dan ketidakseimbangan otot

tersebut, sehingga aktivitas fungsional terganggu, terutama aktivitas yang memerlukan gerak membungkuk dan memutar badan 2.2.2

EPIDEMIOLOGI Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP)

ada disetiap

budaya dan negara. Hampir 80% dari setiap individu pernah mengalami LBP dalam hidup mereka. Pada titik waktu tertentu, minimal 15% dari individu melaporkan bahwa mereka mengalami LBP. Kejadian tahunan rata-rata LBP diperkirakan menjadi sekitar 16%, dengan 50% kasus pelaporan kekambuhan dan 8% evolusi kronis. Prevalensi kejadian LBP di Amerika adalah 60%-80%. Prevalensi LBP serius (terjadi lebih dari 2 minggu) adalah 14%. Prevalensi nyeri yang menjalar ke salah satu tungkai sebesar 2%. Sedangkan prevalensi LBP di negara-negara industri lebih dari 70%, kejadian dalam satu tahun 15%-45%, pada orang dewasa 5% per tahun. Dari semua kasus LBP di Amerika 70% disebabkan oleh peregangan otot atau keseleo, 10% karena proses degeneratif tulang vertebra, 4% karena penyempitan DIV, 4% disebabkan oleh fraktur kompresi osteoporosis, dan 3% disebabkan oleh stenosis tulang belakang. Penyebab lainnya hanya sekitar 1%. LBP merupakan penyebab utama kecacatan pada pekerja yang berusia dibawah 45 tahun di Amerika. Nyeri punggung atau LBP di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. LBP merupakan penyakit nomor dua terbanyak setelah influenza. Di Indonesia LBP sering terjadi pada penduduk berusia 40-59 tahun. Secara keseluruhan kejadian LBP di Indonesia adalah sekitar 49%.

Khusus di provinsi Jawa Tengah diperkirakan 40% dari penduduk berusia diatas 50 tahun pernah mengeluhkan nyeri pinggang, dengan prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 317%. 2.2.3

ETIOLOGI Nyeri punggung adalah gejala. Penyebab umum nyeri punggung

adalah penyakit atau cedera pada otot, tulang, dan / atau saraf tulang belakang. Rasa sakit yang timbul dari kelainan organ di dalam perut, panggul, atau dada juga dapat dirasakan di punggung. Ini disebut nyeri alih. Banyak kelainan dalam perut, seperti radang usus buntu, aneurisma, penyakit ginjal, infeksi ginjal, infeksi kandung kemih, infeksi panggul, kelainan ovarium, fibroid rahim, dan endometriosis, di antaranya, dapat menyebabkan nyeri yang dirujuk ke punggung. Kehamilan normal dapat menyebabkan sakit punggung dengan berbagai cara, termasuk peregangan ligamen di dalam panggul, saraf yang mengiritasi, dan meregangkan punggung bagian bawah. Selain itu, efek hormon estrogen wanita dan hormon pelonggaran ligamen dapat berkontribusi untuk melonggarnya ligamen dan struktur punggung a) Berdasarkan perjalanan klinis 1. Acute Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan

mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan pemakain analgetik 2. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang- ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. b) Organ yang mendasari 1. LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. 2. LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat

menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk,

mengangkat

benda

berat

yang

mana

dapat

menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. 3. LBP neurogenik  Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.  Araknoiditis:

Pada

keadaan

ini

terjadi

perlengketan

–

perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.  Stenosis

kanalis

spinalis:

Penyempitan

kanalis

spinalis

disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. 4. LBP spondilogenik Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

5. LBP psikogenik Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. 6. LBP osteogenik Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput

artikulasi

posterior

satu

sisi,

metabolik

misalnya

osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial. 7. LBP diskogenik  Spondilosis Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga

jarak

antar

vertebra

menyempit,

menyebabkan

timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

 Hernia nucleus pulposus (HNP) Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian

belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.  Spondilitis ankilosa Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine. 8. LBP miogenik  Ketegangan otot Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.  Spasme otot atau kejang otot Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

 Defisiensi otot Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama

maupun karena imobilisasi.  Otot yang hipersensitif Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu. c) Faktor Resiko Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : a. Usia Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. b. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya

jenis

kelamin

seseorang dapat

mempengaruhi

timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

d) Faktor Indeks Massa Tubuh  Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu

berat

badan

akan

meningkat,

sehingga

dapat

memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.  Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.  Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.  Aktivitas atau Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang

diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. e). Low back pain traumatic Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena oleh trauma. LBP ini dibagi menjadi:  Trauma pada unsur miofasial Setiap hari banyak orang mendapat trauma miofasial, mengingat banyaknya pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi kesehatan badan yang kurang optimal. Juga di kalangan sosial yang serba cukup atau berlebihan keadaan tubuh tidak optimal karena kegemukan, terlalu banyak duduk dan terlalu kaku karena tidak mengadakan gerakan-gerakan untuk mengendurkan ototnya.  Trauma pada komponen keras Akibat trauma karena jatuh fraktur kompresi dapat terjadi di vertebrata torakal bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapat terjadi juga pada kondisi tulang belakang yang patalogik. Karena trauma yang ringan (misal jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis yang sudah osteoporotik mudah mendapat fraktur kompresi.

2.2.4 PATOGENESIS Struktur-struktur jaringan yang sering terlibat dalam nyeri punggung bawah atau low back pain antara lain otot, tendon, diskus, ligamen dan sendi pada vertebra lumbal sehingga struktur tersebut sering mengalami inflamasi atau cidera pada kondisi dibawah tekanan mekanik atau gerakan. Komponen struktural vertebra sangat sensitive dan responsive terhadap stimuli nociceptive dalam hal ini nyeri seperti pada peregangan ligamen, otot, fascia atau kapsul sendi secara terus menerus yang dipengaruhi oleh beban mekanik baik secara statis maupun dinamis. Nyeri terjadi jika saraf sensoris perifer, yang disebut nociseptor terpicu oleh rangsang mekanik kimiawi maupun thermal maka impuls nyeri akan dihantarkan ke serabut-serabut afferen cabang spinal, dari medula spinalis impuls diteruskan ke otak melalui traktus spinotalamikus kolateral. Selanjutnya akan memberikan respon terhadap impuls saraf tersebut. Respon tersebut berupa upaya untuk menghambat atau mensupresi nyeri dengan pengeluaran substansi peptide endogen yang mempunyai sifat analgesik yaitu endorphin. Disamping itu impuls nyeri yang mencapai medulla spinalis, akan memicu respon reflek spinal segmental yang menyebabkan spasme otot dan vasokonstriksi. Spasme otot yang terjadi disini adalah merupakan suatu mekanisme proteksi, karena adanya spasme otot akan membatasi gerakan sehingga dapat mencegah kerusakan lebih berat, namun dengan adanya spasme otot, juga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan ischemia dan sekaligus menjadi titik picu terjadinya nyeri.

penyebab

nyeri

lainnya

adalah

ischemia,

dimana

ischemia

dapat

menyebabkan akumulasi asam laktat dengan jumlah yang besar di dalam jaringan, yang terbentuk sebagai konsekuensi dari metabolisme anaerobik. Kemungkinan juga adalah keterlibatan unsur-unsur kimiawi lainnya seperti bradykinin dan enzim proteolytic yang terbentuk di dalam jaringan karena adanya kerusakan sel. Keterlibatan ke dua enzim dan akumulasi asam laktat di dalam jaringan dapat merangsang ujung-ujung saraf nyeri (reseptor nyeri). Di samping itu, muscle spasm juga penyebab umum dari nyeri. Nyeri dapat berasal dari efek langsung dari muscle spasm yang merangsang reseptor nyeri mechanosensitive, tetapi dapat juga berasal dari efek tidak langsung dari muscle spasm yang mengompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan ischemia. Hal ini akan menciptakan pelepasan substance kimiawi penyebab nyeri. Adanya spasme otot menyebabkan ketidakseimbangan otot abdominal dan paravertebrae, maka akan membatasi mobilitas lumbal terutama untuk gerakan membungkuk(fleksi) dan memutar(rotasi). Nyeri dan spasme otot seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya untuk melakukan gerakan lumbal, selanjutnya akan menyebabkan perubahan fisiologi pada otot tersebut yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan otot, akhirnya menimbulkan gangguan aktivitas fungsionalnya.

Penyebab Spasme atau tightness merupakan manifestasi dari reflex muscle guarding sebagai respon terhadap adanya stimulus nyeri. Muscle spasm juga dapat terjadi sebagai respon terhadap perubahan sirkulasi dan metabolik lokal yang terjadi ketika otot dalam keadaan kontraksi yang terus menerus. Nyeri juga merupakan hasil dari adanya perubahan lingkungan sirkulasi dan metabolic. Pada kondisi low back pain, jaringan

lunak yang sering mengalami muscle spasm adalah otot paravertebralis lumbal. nyeri yang berasal dari mechanical spine disebabkan oleh deformasi mekanikal dari jaringan yang terganggu secara struktural, di mana sebagian besar disfungsi terjadi pada komponen artikular tetapi keterlibatan struktur kontraktil tidak dapat diabaikan. Keadaan ini akan menyebabkan muscle tension(spasme/tightness), scarring, adherence (perlengketan), pemendekan adaptif atau kontraktur otot, atau perbaikan yang tidak sempurna. 2.2.5 DIAGNOSIS a. Dalam anamnesis perlu diketahui:  Awitan Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.  Lama dan frekuensi serangan LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.  Lokasi dan penyebaran Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat

disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.  Faktor yang memperberat/memperingan Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.  Kualitas/intensitas Penderita perlu menggambarkan

intensitas

nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Harus diketahui pula gerakan-

gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri nonmekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. b. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta

adanya skoliosis.

Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah, Ekstensi ke belakang (back extension), Fleksi ke depan (forward flexion), Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang 2. Palpasi

:

Adanya

nyeri

(tenderness)

pada

kulit

bisa

menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya

(psychological

overlay).

Kadang-kadang

bisa

ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan

menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. 3. Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. c. Pemeriksaan Penunjang Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab LBP: 1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal. 2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik. 3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu. 4. Pemeriksaan mielografi (untuk indikasi tertentu). 2.2.6 PENATALAKSANAAN A. Low Back Pain (LBP) 1. Obat-obatan Langkah

pertama

adalah

pemberian

obat-obatan

untuk

mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan dapat berupa golongan analgetika, dimana

golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan analgetika narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance” sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi antiinflamasi di samping analgetik yaitu obat anti inflamasi non steroid. 2. Penanganan Rehabilitasi Medik a. Low Back Pain oleh faktor mekanik akut. Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari. b. Low Back Pain oleh faktor mekanik Tatalaksana

ditujukan

pada

latihan-latihan

untuk

menghilangkan hiperlordosis tersebut. Pada prinsipnya untuk : Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring. c. Low Back Pain oleh karena fraktur kompresi Dikenal dua macam penanganan : - Konsevatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tidak stabil, diperlukan tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu) - Operatif : Tindakan operatif

merupakan indikasi bila kedudukan fragmen fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif. d. Osteoporosis Penanganannya latihan-latihan, pemasangan korset, pemanasan dangkal. e. Keganasan Terhadap fraktur patologik yang mungkin terjadi atau instabilitas tulang belakang dapat diberikan korset. f. Hernia Nukleus Pulposus Penanganannya : konservatif  Tirah baring selama 3-5 hari dengan alas keras selama fase akut, dengan posisi semi Fowler  Terapi fisik Shortwave Diathermy  Traksi pelvis  Latihan-latihan yang pada prinsipnya untuk memperkuat otot-otot tulang belakang 3. Tindakan Operatif  Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)  Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)  Nukleolisis, merupakan metoda alternatif setelah operatif gagal. Modalitas Fisik a. Terapi Panas  Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen.

 Microwave

diathermy,

prinsip

pemanasan

melalui

elektromagnetik

potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot.  Shortwave Diathermy, prinsip pemanasan melalui potensial listrik.  Ultrasound Diathermy, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration, memiliki daya tembus yang paling besar. b. Terapi Dingin Cold packs dan masase dengan balok es dapat digunakan sebagai terapi dingin. c. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri. d. Massage Efek yang timbul dalam pemberian massage adalah bersifat reflektoris dan mekanik. e. Latihan  Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut ditekuk. Atur nafas dalam hitungan dua-dua. Kepalkan tangan lalu biarkan relaksasi, rasakan menyebar dari lengan ke punggung.  Pelvic tilt, tekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali.  Lutut ke dada, tarik lutut kiri bergantian dengan kanan ke dada dengan kedua tangan.  William Flexion Exercise William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri atas 7 macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam manajemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan

diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta degenerasi corpus dan diskus. Tn. William menjelaskan bahwa posisi posterior pelvic tilting adalah penting untuk memperoleh hasil terbaik. Adapun tujuan dari william flexion exercise adalah untuk mengurangi nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower back (sacrospinalis),

serta

untuk

mengembalikan/menyempurnakan

keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor & ekstensor B. Leg Length Discrepancy (LLD) Ada empat jenis terapi yang memungkinkan untuk menyeimbangkan panjang tungkai (1) sepatu tambahan atau konversi dengan prostetik (2) epiphysiodesis pada sisi tungkai yang panjang (3) pemendekan pada sisi tungkai yang panjang (dilakukan pada pasien yang sangat tua untuk dilakukan epiphysiodesis) dan (4) pemanjangan pada sisi tungkai yang pendek. Kombinasi antara pemanjangan pada ipsilateral dan epiphysiodesis pada kontralateral dapat digunakan pada ketidaksamaan yang bermakna untuk

mengurangi

jumlah

pemanjangan

yang

dibutuhkan.(Campbell,2007) Untuk ketidaksamaan yang ringan yaitu d” 1,5 cm, tidak memerlukan pengobatan. Jika pasien memiliki keinginan untuk dikoreksi, penggunaan tambalan sepatu 1 cm dapat ditambahkan pada bagian dalam sepatu yang

dipakai. Kenaikan yang dibutuhkan tidak mengimbangi keseluruhan ketidaksamaan karena orang-orang jarang berdiri tegak dengan kedua lutut dan pinggang dalam keadaan lurus, kebanyakan orang memilliki perbedaan kecil (1

cm)

yang secara fungsi

tidak bermakna.

(Campbell,2007). Derajat ketidaksamaan yang dapat dikompensasi dengan tambalan sepatu pada bagian dalam sangat terbatas, tetapi untuk perbedaan 2 – 4 cm tambalan pada sisi luar dari sepatu dibutuhkan, meskipun itu dapat meruncing ke bagian depan sepatu. Untuk perbedaan yang kecil, tambalan pada tumit dapat digunakan dan untuk perbedaan yang lebih besar, diperlukan tambalan penuh pada seluruh alas sepatu. Untuk membatasi jumlah tambalan eksternal, pembuat sepatu dapat menipiskan tumit pada sepatu tinggi sekitar 1 cm. Tambalan sepatu dapat digunakan pada pasien dengan perbedaan yang besar jika pasien menolak untuk dilakukan pemendekan atau pemanjangan. Tambalan 5 – 10 cm tidak enak dipandang dan tidak stabil dan membutuhkan tambahan tegak lurus atau

ankle-foot

orthosis

untuk

menyokong

pergelangan

kaki.

(Campbell,2007) Banyak anak-anak yang menolak untuk menggunakan tambalan sepatu menjelang remaja, mereka malah lebih menyukai berjalan dengan mekanisme kompensasi, termasuk ankle equines, pelvis miring dan fleksi lutut kontralateral. Penambahan prosthesis berupa tambalan sepatu yang dimodifikasi pada kaki yang tidak diamputasi. Malahan kaki dipaksa ke dalam posisi equinus dan dicocokkan dengan protesis tertentu yang

merupakan protesis kaki bagian distal pada kaki normal. Konversi dengan Syme/ Boyd amputasi lebih disukai untuk mempermudah mencocokkan protesis. (Campbell,2007) Secara teoritis, pemanjangan kaki yang pendek merupakan pengobatan optimal, tetapi secara teknik sulit sering menimbulkan komplikasi sehingga epiphysiodesis menjadi pilihan yang lebih menarik untuk ketidaksamaan

yang ringan. Pada anak

yang sedang tumbuh,

epiphysiodesis adalah prosedur yang relative sederhana dengan alasan morbiditas yang rendah dan penyembuhan yang cepat. Pada remaja lanjut untuk epiphysiodesis yang efektif, pemendekan tungkai akurat, aman dan simple,

dengan

rata-rata

komplikasi

sedikit

lebih

tinggi

daripadaepiphysiodesis. Kekakuan sendi setelah pemendekan jarang dijumpai karena otot dibuat kendur dengan pemendekan tungkai, sebaliknya pada pemanjangan tungkai, sering terjadi kekakuan sendi yang menetap dan subluksasi. (Campbell,2007). 2.2.7 PROGNOSIS

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Nama

: Ny. E.L

Umur

: 68 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Suku

: Ambon

Alamat

: Dok V

No. DM

: 02 74 98

3.2 Keluhan Utama Nyeri punggung bagian bawah 3.3 Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri punggung bawah dialami sejak ± 4 tahun. Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu. Nyeri punggung bawah dirasakan semakin berat saat pasien terjatuh ± 1 tahun yang lalu.. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan pada saat penderita duduk dan pada saat batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Riwayat trauma yang pertama pernah dialami penderita terjadi ± 4 tahun yang lalu, dimana penderita jatuh dengan posisi saat jatuh terduduk. Riwayat trauma kedua jatuh saat menyandarkan diri di pintu dan terhentak kedepan dan tubuh sisi kanan yang menjadi tumpuan awal. Riwayat kelemahan pada

anggota gerak tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada, buang air kecil biasa, pada saat buang air besar kadang-kadang penderita merasa nyeri. 3.4 Riwayat Penyakit Dahulu  Hipertensi

: Disangkal

 Jantung

: Disangkal

 Kolesterol

: Disangkal

 Asam Urat

: Disangkal

 Diabetes Melitus : Disangkal 3.5 Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku tidak pernah mengangkat beban berat. 3.6 Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pasien tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. 3.6 Pemeriksaan Fisik Kesadaran

: Compos mentis

1. Kepala :  Inspeksi : −

Bentuk

: Simetris

−

Kontrol kepala

: Adekuat

−

Rambut dan kulit kepala : Warna hitam

−

Wajah

: Simetris

2. Leher : Perbesaran kelenjar getah bening (-)

3. Thoraks

:

 Inspeksi

: Bentuk simetris, ikut gerak nafas

 Palpasi

: Tidak dilakukan

 Perkusi

: Sonor

4. Abdomen

:

epigastrium (-),

Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan Hepar/Lien : Tidak teraba.

5. Ekstremitas : Akral hangat, Leg Length Discreapancy (+)

Gambar 1.

Status lokalis ( Regio Lumbosakral ) Inspeksi : Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-) Palpasi : Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio lumbosakral, Spasme otot (-) 3.7 Diagnosa Low back pain e.c Leg Length Discreapancy 3.8 Pemilihan Terapi a. Low Back Pain (LBP) Terapi panas :  Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen.  Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri.  Korset TLSO b. Leg Length Discreapancy (LLD) Ada empat jenis terapi yang memungkinkan untuk menyeimbangkan panjang tungkai (1) sepatu tambahan atau konversi dengan prostetik

(2)

epiphysiodesis pada sisi tungkai yang panjang (3) pemendekan pada sisi tungkai yang panjang (dilakukan pada pasien yang sangat tua untuk dilakukan epiphysiodesis) dan (4) pemanjangan pada sisi tungkai yang pendek. Kombinasi antara pemanjangan pada ipsilateral dan epiphysiodesis pada kontralateral dapat digunakan pada ketidaksamaan yang bermakna untuk mengurangi jumlah pemanjangan yang dibutuhkan.

3.9 Prognosis

BAB IV PEMBAHASAN Low back pain merupakan suatu nyeri pada daerah punggang bawah yang dihasilkan dari rangsangan fisik atau sikap tubuh yang buruk (poor posture), ini merupakan suatu proses kumulatif yang menyebabkan punggung

bagian bawah di bawah tekanan mekanik yang berat yang menyebabkan penurunan disabilitas dan keterbatasan gerak sendi lumbosacral. Pada kasus ini berdasarkan anamnesa di dapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan utama nyeri punggung bagian bawah dan terdapat adanya ketidaksesuaian panjang tungkai di karenakan adanya riwayat trauma pada pasien hingga di diagnosis Low Back Pain e.c Leg Length Discreapancy. Hal ini sesuai dengan teori bahwa Low back pain dapat disebabkan oleh karena adanya trauma dan sikap / postur tubuh yang tidak seimbang. Pada teori Low back pain di berikan modalitas fisik seperti Terapi Panas, Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut aferen, Microwave diathermy, prinsip pemanasan melalui elektromagnetik potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot. - Shortwave Diathermy, prinsip pemanasan melalui potensial listrik. Ultrasound Diathermy, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration, memiliki daya tembus yang paling besar. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri. Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut ditekuk. Pada kasus pasien di berikan Infra Red dan TENS dimana sudah sesuai dengan teori. Sedangkan pada Leg Length Discreapancy, pada teori di katakan bahwa Ada empat jenis terapi yang memungkinkan untuk menyeimbangkan panjang tungkai (1) sepatu tambahan atau konversi dengan prostetik , dan pada pasien

ini sudah di berikan sepatu koreksi agar dapat berjalan seimbang, dan dapat meminimalkan rasa nyeri nya dan nyaman saat berjalan.

BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan 1. Low back pain atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik atau low back pain adalah kelainan umum yang melibatkan otot dan tulang. 2. Dari semua kasus LBP di Amerika 70% disebabkan oleh peregangan otot atau keseleo, 10% karena proses degeneratif tulang vertebra, 4% karena penyempitan DIV, 4% disebabkan oleh fraktur kompresi osteoporosis, dan 3% disebabkan oleh stenosis tulang belakang. 3. Penyebab umum nyeri punggung adalah penyakit atau cedera pada otot, tulang, dan / atau saraf tulang belakang. 4. Penatalaksanaan LBP dapat diberikan terapi panas, terapi dingin, hingga TENS. 5. Prognosis

DAFTAR PUSTAKA