Laporan Kasus I Katarak Matur

LAPORAN KASUS

KATARAK MATUR PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS

OLEH: FADHLUR RAHMAN H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FEBRUARI 2009

1

PENDAHULUAN Perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan kabur, penglihatan kabur dirasakan sejak ±1 tahun yang lalu. penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang pasien merasa silau saat melihat cahaya. dari hasil pemeriksaan pada mata didapatkan : visus mata kanan dan kiri 2/60, lapang pandang pada mata kanan kabur di sebelah kanan dan lensa pada kedua mata keruh. TIO (palpasi) pada kedua mata pasien normal. Pasien ini memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. W

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Cakranegara

Tanggal pemeriksaan

: 25 Februari 2009

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

:

Penglihatan kabur Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh pusing dan penglihatannya kabur, penglihatan kabur dirasakan sejak ±1 tahun yang lalu. Penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang pasien merasa silau saat melihat cahaya. Mata merah (-), nyeri (-) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus, didiagnosis sejak ± 3 tahun yang lalu. hipertensi (-) TBC (-). Riwayat trauma pada mata (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada dari keluarga pasien yang menderita penyakit/gejala-gejala yang sama seperti yang diderita oleh pasien saat ini. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pasien tidak pernah berobat penyakit mata sebelumnya. hanya berobat untuk penyakit DM di Puskesmas

3

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan : 25 Februari 2009 Keadan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status Lokalis

:

No

Pemeriksaan Visus Pinhole Refraksi Lapang pandang Gerakan bola mata Palpebra superior •

Edema

•

Hiperemi

•

Papil

•

Enteropion

•

Silia

•

Pseudoptosis

Mata kanan 2/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kabur di sebelah kanan Baik ke segala arah

Mata kiri 2/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal Baik ke segala arah

Normal -

Normal -

Normal -

Normal -

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

-

-

Jernih

Jernih

Permukaan cembung

Permukaan cembung

Infiltrate (-) Kedalaman cukup

Infiltrate (-) Kedalaman cukup

• Sikatriks Palpebra inferior •

Silia

•

Trikiasis

•

Hiperemi

• Edema Konjungtiva palpebra •

Superior

• Inferior Konjungtiva bulbi •

Injeksi konjungtiva

• Injeksi silier Kornea

Bilik mata depan

4

Iris

Hifema (-)

Hifema (-)

Hipopion (-) Warna coklat

Hipopion (-) Warna coklat

Iridodenesis (-)

Iridodenesis (-)

Iridodialisis (-)

Iridodialisis (-)

Sinekia (-)

Sinekia (-)

Regular (+) (+)

Regular (+) (+)

Pupil •

Bentuk

•

Refleks (langsung)

• Refleks (tidak langsung) Lensa TIO (palpasi) Funduskopi

Keruh (berwarna putih) Keruh (berwarna putih) Iris shadow (-) Normal Tidak dilakukan

Iris shadow (-) Normal Tidak dilakukan

Katarak Matur IV. DIAGNOSIS Katarak matur OD dan OS V. DIAGNOSIS BANDING Katarak imatur VI. USULAN PEMERIKSAAN Funduskopi VII. PENATALAKSANAAN 1. KIE 2. Operasi a. ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction) b. ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction) c. SICS

5

d. Fakoemulsifikasi VIII. PROGNOSIS Pasien katarak dengan diabetes mellitus yang akan dioperasi katarak akan memiliki prognosis: 1. Baik

 bila penyakit diabetes terkontrol dan tidak ada komplikasi akibat

penyakit diabetesnya. 2. Buruk  bila pasien terkena komplikasi dari penyakit diabetesnya yaitu retinopati diabetic.

6

TINJAUAN PUSTAKA Pengertian Katarak adalah perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus cahaya menjadi keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan jelas karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan menghasilkan bayangan yang kabur pada retina.1 Katarak adalah keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa di dalam kapsul lensa atau juga suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa.1 Katarak disebabkan hidrasi (penambahan cairan lensa), denaturasi protein lensa, proses penuaan (degeneratif). Meskipun tidak jarang ditemui pada orang muda, bahkan pada bayi yang baru lahir sebagai cacat bawaan, infeksi virus (rubela) di masa pertumbuhan janin, genetik, gangguan pertumbuhan, penyakit mata, cedera pada lensa mata, peregangan pada retina mata dan pemaparan berlebihan dari sinar ultraviolet. Kerusakan oksidatif oleh radikal bebas, diabetes mellitus, rokok, alkohol, dan obat-obatan steroid, serta glaukoma (tekanan bola mata yang tinggi), dapat meningkatkan risiko terjadinya katarak.1 1. Etiologi etiologi katarak adalah : a. degeneratif (usia) b. kongenital c. penyakit sistemik (misal DM, hipertensi, hipoparatiroidisme) d. penyakit lokal pada mata (misal uveitis, glaukoma dll) e. trauma f. bahan toksik (kimia & fisik) g. keracunan obat-obat tertentu (kortikosteroid, ergot, dll) Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif atau bertambahnya usia seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia lanjut. Data statistik menunjukkan bahwa lebih dari 90% orang berusia di atas 65 tahun menderita katarak. Sekitar 55% orang berusia 75— 85 tahun daya penglihatannya berkurang akibat katarak. Walaupun sebenarnya dapat diobati, katarak merupakan penyebab utama kebutaan di dunia.1

7

Gejala Gejala umum gangguan katarak meliputi : •

Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek.

•

Peka terhadap sinar atau cahaya.

•

Dapat melihat dobel pada satu mata.

•

Memerlukan pencahayaan yang terang untuk dapat membaca.

•

Lensa mata berubah menjadi buram seperti kaca susu.1

Penyebab terjadinya kekeruhan lensa ini dapat : 1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan metabolisme dasar lensa. 2. Sekunder, akibat tindakan pembedahan lensa. 3. Komplikasi penyakit lokal ataupun umum.2 Jenis-jenis katarak Katarak dapat diklasifikasikan dalam golongan berikut : •

Katarak perkembangan (developmental) dan degeneratif

•

Katarak kongenital, juvenvil, dan senil.

•

Katarak komplikata

•

Katarak traumatik.2

Berdasarkan usia pasien, katarak dapat di bagi dalam : •

Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia di bawah 1 tahun

•

Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia di atas1 tahun dan di bawah 40 tahun.

•

Katarak presenil, katarak sesudah usia30 - 40 tahun

•

Katarak senil, katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.2

KATARAK SENIL Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Katarak senil secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, intumesen, matur, hipermatur dan morgagni. 3

8

Katarak insipien. Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut : Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda Morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refaksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. 3 Katarak intumesen. Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikdn miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa. 3 Katarak imatur, sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder. 3 Katarak matur. Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif. 3 Katarak matur bila dibiarkan saja akan menjadi katarak intumesen (katarak dengan kandungan air maksimal), yang dapat memblok pupil dan menyebabkan tekanan bola mata meningkat (glaucoma). Atau lama kelamaan bahan lensa akan keluar dari lensa yang 9

katarak ke bilik mata depan dan menyebabkan reaksi radang. Sel-sel radang ini akan menumpuk di trabekulum dan akhirnya juga dapat meningkatkan tekanan bola mata (glucoma). Bila tekan bola mata yang tinggi ini tidak segera diturunkan, maka sel-sel syaraf mata yang terdapat pada dinding belakang bola mata akan tertekan, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian sel-sel syaraf tersebut, yang mengakibatkan kebutaan. 5 Katarak hipermatur. Katarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering, Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukieus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.3 KATARAK KOMPLIKATA Katarak komplikata terjadi akibat gangguan keseimbangan susunan sel lensa faktor fisik atau kimiawi sehingga terjadi gangguan kejernihan lensa. Katarak komplikata dapat terjadi akibat iridosikiitis, miopia tinggi, ablasi retina, dan glaukoma. Katarak komplikata dapat terjadi akibat kelainan sisternik yang akan mengenai kedua mata atau kelainan lokal yang akan mengenai satu mata. 2 1. Katarak akibat kelainan sistemik Diabetes melitus, akan menyebabkan katarak pada kedua mata dengan bentuk yang khusus seperti terdapatnya tebaran kapas atau saiju di dalam bahan lensa. Kekeruhan lensa dapat

berjalan progresif sehingga terjadi gangguan penglihatan yang berat. Katarak

diabetes merupakan katarak yang

dapat terjadi pada orang muda akibat terjadinya

gangguan keseimbangan cairan di dalam kaca atau tubuh secara akut.2 Pathofisiologi.

Diabetes Mellitus adalah

kelainan yang bersifat khronik, yang oleh

gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein diikuti oleh komplikasi makro dan mikrovaskuler. Kelainan metabolik ini erat berkaitan dengan faktor genetik dengan jalan utama adalah intoleransi glukosa. 10

Patogenesa terjadi katarak pada Diabetes Mellitus sesuai dengan uji coba pada binatang dapat diterangkan sebagai berikut: Masuknya glukosa ke dalam lensa mata tidak memerlukan adanya insulin. Dalam keadaan normal glukosa ini direduksi menjadi sorbitol dalam jumlah terbatas dan oleh enzim sorbitol dehidrogenase dirubah menjadi fruktosa. Pada Diabetes Mellitus dimana terjadi hiperglikemia yang diikuti kadar glukosa dalam lensa tinggi sehingga pembentukan sorbitol meningkat yang akan berubah menjadi fruktosa yang relatif lambat. Sorbitol akan menaikan tekanan osmose intraseluler dengan akibat penarikan air ke dalam lensa. Disamping

itu terjadi pula metabolisme mioinositol dimana kedua peristiwa ini

menyebabkan katarak.4 TERAPI Bedah katarak senil Bedah katarak senil dibedakan dalam bentuk ekstraksi lensa intrakapsular dan ekstraksi tensa ekstrakapsular. 2 Ekstraksi lensa intrakapsular Ekstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada katarak senil. Lensa dikeluarkan berama-sama dengan kapsul lensanya dengan memutus zonula Zinnyang telah pula mengalami degenerasi. Pada ekstraksi lensa intrakapsular dilakukan tindakan dengan urutan berikut: 1. Dibuat flep konjungtiva dari jam 9-3 melalui jam 12 2. Dilakukan pungsi bilik mata depan dengan pisau 3. Luka kornea diperlebar seluas 160 derajat 4. Dibuat iridektomi untuk mencegah glaukoma blokade pupil pasca bedah 5. Dibuat jahitankorneosklera 6. Lensa dikeluarkan dengan krio 7. Jahitan kornea dieratkan dan ditambah 8. Flep konjungtiva dijahit.2 Penyulit pada saat pembedahan yang dapat terjadi adalah : 1. Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama-sama kapsulnya. Pada keadaan ini terjadi ekstraksi lensa ekstrakapsular tanpa rencana karena kapsul posterior akan tertinggal 11

2. Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan. 2 Bedah ekstraksi lensa intrakapsular (EKIK) masih dikenal pada negera dengan ekonomi rendah karena : 1. Teknik yang masih baik untuk mengeluarkan lensa keruh yang mengganggu penglihatan 2. Teknik dengan ongkos rendah. 2 Ekstraksi lensa ekstrakapsular Pada ekstraksi lensa ekstrakapsular dilakukan tindakan sebagai berikut: 1. Flep konjungtiva antara dasar dengan fornik pada limbus dibuat dari jam 2. 10 sampai jam 2 3. Dibuat pungsi bilik mata depan 4. Melalui pungsi ini dimasukkan jarum untuk kapsulotomi anterior 5. Dibuat luka kornea dari jam 10-2 6. Nukieus lensa dikeluarkan 7. Sisa korteks lensa dilakukan irigasi sehingga tinggal kapsul poserior saja 8. uka komea dijahit 9. Flep konjungtiva dijahit2 Penyulit yang dapat timbul adalah terdapat korteks lensa yang akan membuat katarak sekunder. 2 Fakoemulsifikasi Untuk mencegah astigmat pasa bedah EKEK, maka luka dapat diperkecil dengan tindakan bedah fakoemulsifikasi. Pada tindakan fako ini lensa yang katarak di fragmentasi dan diaspirasi. 2 SICS Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan murah.6

12

PEMBAHASAN 1. Apakah diagnosis dan pemeriksaan kasus ini sudah tepat? Pada pasien ini, katarak terjadi pada usia lanjut sehingga jenis katarak pada pasien ini adalah katarak senil. Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Katarak senil secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur,

matur, hipermatur. Pada pemeriksaan fisik mata pada pasien ini

ditemukan tanda-tanda katarak matur yaitu kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa, kedalaman bilik mata depan berukuran normal, tidak terdapat bayangan iris pada lensa, sehingga uji bayangan iris negatif. Pemeriksaan pada pasien ini kurang lengkap. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan pinhole, refraksi dan funduskopi. Ketiga pemeriksaan ini penting dilakukan. Hasil pemeriksaan visus pada kedua mata pasien adalah 2/60. Hal ini menunjukkan bahwa tajam penglihatan pasien berkurang. Untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan disebabkan oleh kelainan refraksi atau media, maka harus dilakukan pemeriksaan pinhole. Bila setelah pemeriksaan pinhole tajam penglihatan meningkat, berarti terjadi kelainan refraksi. Sebaliknya bila setelah pemeriksaan pinhole tajam penglihatan tetap atau menurun, maka letak kelainan terjadi pada media. Setelah pemeriksaan pinhole, bila terdapat kelainan refraksi, perlu dilakukan pemeriksaan refraksi untuk mengetahui apakah pasien ini memiliki kelinan refraksi miopi, hipermetropi, astigmatisme atau presbiopi. Pasien ini dapat diduga menderita presbiopi karena usia pasien 50 tahun (pasien berusia tua). Pemeriksaan funduskopi juga penting dilakukan untuk mengetahui apakah kekeruhan telah mengenai seluruh lensa atau tidak. Namun sebelum melakukan funduskopi, mata sebaiknya di beri tetes mata Midriacil agar pupil menjadi midriasis sehingga keadaan lensa dapat terlihat lebih jelas, tetapi tekanan bola mata pasien harus normal sebelum diberi tetes mata Midriacil. 2. Apa penyebab terjadinya katarak pada kasus ini? Penyakit katarak pada pasien ini dapat diduga disebabkan oleh penyakit yang diderita pasien sebelumnya yaitu diabetes mellitus. Penyakit diabetes ini diderita oleh pasien sejak ± 3 tahun yang lalu. Diabetes mellitus dapat menebabkan penyakit 13

katarak. Patogenesa terjadi katarak pada Diabetes Mellitus dapat diterangkan sebagai berikut: Masuknya glukosa ke dalam lensa mata tidak memerlukan adanya insulin. Dalam keadaan normal glukosa ini direduksi menjadi sorbitol dalam jumlah terbatas dan oleh enzim sorbitol dehidrogenase dirubah menjadi fruktosa. Pada Diabetes Mellitus dimana terjadi hiperglikemia yang diikuti kadar glukosa dalam lensa tinggi sehingga pembentukan sorbitol meningkat yang akan berubah menjadi fruktosa yang relatif lambat. Sorbitol akan menaikan tekanan osmose intraseluler dengan akibat penarikan air ke dalam lensa. Disamping itu terjadi pula metabolisme mioinositol dimana kedua peristiwa ini menyebabkan katarak. 3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Penatalaksanaan katarak pada pasien ini adalah operasi katarak dengan tehnik ECCE tanpa pemasangan IOL karena pasien lebih memilih menggunakan kacamata. Sebelum operasi, pasien sebaiknya di KIE terlebih dahulu, karena pada pasien ini memilliki visus 2/60. Bila di operasi maka visusnya menjadi semakin menurun dari 2/60, maka perlu dipasang IOL atau kacamata. Selain itu juga, kondisi diabetesnya harus terkontrol dan tidak ada hipertensi agar tidak terjadi komplikasi saat dan setelah dioperasi. 4. Apa prognosis kasus ini? Pasien katarak dengan diabetes mellitus yang akan dioperasi katarak, memiliki prognosis baik bila penyakit diabetenya terkontrol dan tidak ada komplikasi akibat diabetesnya. Selain itu, pasien ini dapat memiliki prognosis yang buruk bila diabetesnya tidak terkontrol dan telah terjadi komplikasi akibat diabetesnya yaitu retinopati diabetic. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk mengetahui apakah telah terjadi retinopati diabetic. Pemeriksaan funduskopi pada retinopati diabetic dapat ditemukan mikroaneurisma, perdarahan retina, exudate, neovaskularisasi retina dan jaringan proliferasi di retina atau badan kaca. Bila pada pasien katarak dengan retinopati diabetic akan dioperasi katarak dengan pemasangan IOL atau tidak (menggunakan kacamata), maka hasilnya akan sia-sia karena tindakan operasi yang dilakukan tidak dapat meningkatkan visus. Hal ini disebabkan karena kerusakan telah terjadi di retina.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Putri C. F., 2007. Makalah Penugasan Blok Ketrampilan Belajar Dan Teknologi Informasi. Available on fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment. php? attId = 966&page=Chori%20Fadhila%20Putri. (Diakses 25 Februari 2009). 2. Ilyas S., 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 128. 3. Ilyas S., 2008. Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 4. Adrian

N.,

2003.

Katarak

download_wiki_attachment.php?

Diabetes.

Available

on

fkuii.org/tiki-

attId=1998&page=LEM%20FK%20UII.

(Diakses 25 Februari 2009). 5. Joomla.,

2009.

Tindakan

Bedah

Katarak.

Available

on

http://209.85.175.132/search?q=cache:8de-uud-INQJ:203.211.145.29/~gadingey// index2.php%3Foption%3Dcom_content%26do_pdf%3D1%26id%3D9+Tindakan+ Bedah+Katarak%2BJoomla&hl=id&ct=clnk&cd=1&gl=id&client=firefox-a. (Diakses 25 Februari 2009). 6. Zuhri A., 2008. FK UGM Gelar Operasi Gratis Katarak. Available on http://www.media-indonesia.com/berita.asp?id=160711. (Diakses 2 Maret 2009).

15