Laporan Individu Lina.docx

LAPORAN INDIVIDU STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

Disusun Oleh: Amalina Mazaya Karcy 20174030094

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

A. Kegiatan 1. Pendampingan pengisian asuhan keperawatan Hari/tanggal : 03-07 September 2018 Tempat : Ruang Sakinah B. Tujuan Kegiatan 1. Tujuan Kegiatan Agar perawat mengisi dokumentasi asuhan keperawatan dengan lengkap sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP). 2. Tujuan Kegiatan Pendampingan Memantau pelaksanaan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dan memberi masukan jika belum lengkap dan belum sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) C. Rincian Kegiatan 1. Kegiatan Pendampingan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan a. Melihat perawat melakukan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien baru b. Mengecek ulang lembar dokumentasi asuhan keperawatan yang telah diisi oleh perawat c. Memberi masukan untuk melengkapi lembar dokumentasi asuhan keperawatan yang kosong d. Memberikan reinforcement positif dan memberikan motivasi untuk dapat meningkatkan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan. D. Pembahasan Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 03-07 September 2018 Sistem pendokumentasian yang berlaku di bangsal Sakinah adalah sistem SOR (Source Oriented Record) yaitu suatu sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan misalnya dari dokter, perawat, fisioterapi, kerohaniawan dan lain-lain. Pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien bersifat rutinitas. Selain itu pendokumentasian yang berlaku di Bangsal Sakinah sesuai dengan KARS sistem pendokumentasian asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, bidan dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien harus berdasarkan data asesmen awal pasien, rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan. Dokumentasi keperawatan merupakan unsur terpenting sebagai alat komunikasi antar profesi kesehatan dalam program keselamatan pasien (patient safety). Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari suatu unit kesehatan (Yanti & Warsito, 2013). Sistem pelayanan kesehatan mengharuskan adanya

pendokumentasian asuhan keperawatan untuk menjamin kelangsungan perawatan.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Pancaningrum, 2015) Selain itu, pendokumentasian asuhan keperawatan juga berfungsi sebagai bukti hukum dan tanggung gugat dari proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas perawatan pasien. Perawat yang kurang patuh dalam pendokumentasian asuhan keperawatan akan berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan (Kasim & Abdurroul, 2016). Departemen Kesehatan RI menetapkan capaian standar asuhan keperawatan (SAK) yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010 dalam Kasim & Abdurroul, 2016). Berdasarkan hasil survey di bangsal Sakinah dengan menggunakan instrument dokumentasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) di bangsal Sakinah menurut Depkes adalah: Hasil Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Dokumentasi di Bangsal Sakinah No Aspek yang Dinilai N Persentase (%) 1 Pengkajian Keperawatan 5 100 % 2 Diagnosa Keperawatan 5 100 % 3 Perencanaan Keperawatan 4 80 % 4 Tindakan Keperawatan 4 80% 5 Evaluasi Keperawatan 5 100 % 6 Catatan Askep/Dokumentasi 10 100 % Pencapaian Rata-rata 93,3 % Sumber: hasil pengkajian pada tanggal 5-7 Maret 2018 Berdasarkan data diatas, pencapaian penerapan dokumentasi asuhan keperawatan di bangsal Sakinah sebesar 93,3% dimana presentasi paling tinggi yang masih kurang dilakukan perawat dalam dokumentasi asuhan keperawatan adalah perencanaan dan tindakan keperawatan sebesar 80%. Menurut Potter & Perry (2012), sebagai anggota dari tim perawatan kesehatan, perawat harus mengkomunikasikan informasi tentang klien secara akurat. Kualitas perawatan klien bergantung pada kemampuan pemberi perawatan untuk berkomunikasi satu sama lain. Dokumentasi merupakan salah satu sarana komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam pencatatan tindakan keperawatan. Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien. Setelah melakukan tindakan pendampingan terhadap perawat bangsal Sakinah dalam kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan, persentasi hasil evaluasi terhadap kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan dapat meningkat sesuai target capaian kelompok yang telah ditetapkan yaitu (100%) yang dapat di lihat pada table berikut:

No 1 2 3 4 5 6

Aspek yang Dinilai Pengkajian Keperawatan Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan Catatan Askep/Dokumentasi Pencapaian Rata-rata

N 10 10 10 10 10 10

Persentase (%) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Sumber: hasil pengkajian di bangsal Marwah pada tanggal 3-7 September 2018

DAFTAR PUSTAKA Kasim & Abdurroul. (2016). Peningkatan Kualitas Pelayanan Dan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dengan Metode Tim. https://media.neliti.com/media/publications/197108-ID-the-increasing-service-qualityand-nursi.pdf Potter & Perry. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 5 volume 3, Alih Bahasa. Jakarta: EGC. Pancaningrum, D. 2015 . Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Yanti, R & Warsito, B. hubungan karakteristik perawat, motivasi dan supervise dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan. Jurnal Managemen Keperawatan . Volume 1, No. 2, November 2013; 107-114.

LAMPIRAN Lampiran 1.1 Lembar Observasi Pengisian Lembar Dokumentasi Asuhan Keperawatan No 1

2 3 4 5 6 7 8

Variable yang di nilai

Ya

Tidak

Data yang dikumpulkan meliputi status kesehatan klien saat ini, status kesehatan klien masa lalu, status biologis, status psikologis, status social kultural, status spiritual Proses diagnosis terdiri dari analisis & interpretasi data, identifikasi masalah klien dan perumusan diagnosis keperawatan Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah, penyebab, gejala/tanda Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan Mendokumentasikan rencana keperawatan Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan Menyusun rencana evaluasi hasil tindakan secara komprehensif, tepat waktu dan terus menerus Mendokumentasikan hasil evaluasi tindakan keperawatan

Lampiran 1.2. Bukti Pelaksanaan Kegiatan Role Play dan Pendampingan No

Tanggal

Kegiatan

TTD Kepala Ruang

1

3 September 2018

2

4 September 2018

3

5 September 2018

4

6 September 2018

5

7 September 2018

Melakukan pendampingan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan dan mengevaluasi ulang kelengkapan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan Melakukan pendampingan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan dan mengevaluasi ulang kelengkapan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan Melakukan pendampingan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan dan mengevaluasi ulang kelengkapan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan Melakukan pendampingan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan dan mengevaluasi ulang kelengkapan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan Melakukan pendampingan pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan dan mengevaluasi ulang kelengkapan

pengisian lembar dokumentasi asuhan keperawatan