Laporan Home Care Desember 2016.docx

LAPORAN HOMECARE BULAN DESEMBER 2016 TGL/BLN/THN : 12/3/2016 NAMA PASIEN : Ny. Ida Lay USIA : 80 TAHUN No.

HARI, TANGGAL KUNJUNGA N

1. 3 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 0000. 0212 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Perumahan Citra LAnd Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien mengeluhkan nyeri perut (+), Lemas (_), Demam (-). Pasien juga mengeluhkan pusing berdenyut (+). Pasien mempunyai riwayat gangguan electrolit sebelumnya. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat kolesterol tinggi (+).

Keadaan umum : Tampak sakit ringan sedang Kesadaran : compos mentis . TD : 125/93 N : 94 x / menit RR : 18 T : 36,2 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Hangat

Gastritis Gangguan alectrolit

Inf. Asering 500 cc / 8 jam Drip Neurosanbe 1 Amp / 24 jam Inj. Pantoprazole 1 vial 2x1 Inj. Ranitidin 1 amp 2x1

KET. 1. (dr. Rizky)

Hexadol kumur 2x1 Advice dr. Hendry : Ns 3 % habis dalam 18 jam Inf. Paracetamol Aspar K 300 2x1 Cek Laborat Obat dari RS malaysia di lanjutkan .

2. (Yudi)

2. 3 Desember 2016

Lapor hasil laborat Leukosit : 20.89

Keadaan umum : Tampak sakit ringan sedang Kesadaran : compos mentis . TD : 125/93 N : 94 x / menit RR : 18 T : 36,2 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Hangat

Gastritis Gangguan alectrolit

Inj. Ceftriaxone 1 g dalam D5 100 cc 2x1 Inf. Metronidazole 500 mg 3x1 Inj. Keterolac 1 amp 3x1 (K/P) Inj. Prednox 125 mg Ekstra

1. (dr. Hendra)

P.O : HepaQ 2x1 Musin syr 3x2 cth

2. (Yudi)

TGL/BLN/THN : 12/4/2016 NAMA PASIEN : Ny. Ida Lay USIA : 80 Tahun No.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

4 Desember 2016 (Pukul 12.00)

NOMER REKAM MEDIS : 0000.0212 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Perumahan Citra Land Tanda Tangan SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien mengeluhkan perut terasa panas, perih di ulu hati (+), Mual (+), Mulut terasa pahit (+), Pusing (+), Lemas (+) berkurang , Lidah pecah sariawan

Keadaan umum : Tampak sakit ringan sedang Kesadaran : compos mentis . TD : 120/80 N : 78 x / menit RR : 22 T : 36,5 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Hangat

Gastritis Electrolit inbalance

Masuk NS 3 % kolf ke 2 habis dalam 18 jam Tx. Dilanjutkan Cek laborat

KET. 1. (dr.Fetty)

2. (Angga)

2.

BLN/TGL/THN : 12/5/2016 NAMA PASIEN : Ny. Ida Lay USIA : 80 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

5 Desember 2016 (Pukul 11.30)

NOMER REKAM MEDIS : 0000.0212 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Perumahan Citra Land Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien mengeluhkan pusing (+), mual (-), muntah (-), demam (-), Perut kembung (+).

Keadaan umum : Tampak sakit ringan sedang Kesadaran : compos mentis . TD : 130/70 N : 73 x / menit RR : 20 T : 36,2 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel, BU (+). Ekstremitas : Akral Hangat

Gastritis Electrolit inbalance

Tx. Dilanjutkan Tambahan : Inj. Piralen 1 Amp Ekstra Inj. Ketorolac 1 Amp Ekstra

KET. 1. (dr. Felis)

2. (Yudi) 2.

5 Desember 2016 (Pukul 15.00)

Melaporkan hasil Lab kepada dr. Hendry jan Leukosit : 20.270 Electrolit : Na : 120 K : 2,7 Cl : 82

Gastritis Electrolit inbalance

Advice dr. Hendry jan Lanjutkan NS 3% kolf ke 3 Inj. Ceftriaxone di ganti Inj. Infuxacin 200 mg 2x1 Tx. Dilanjutkan

1. (dr. Felis)

2. (Yudi)

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/13/2016 NAMA PASIEN : Tn. Petrus USIA : 79 TAHUN

NOMER REKAM MEDIS : 0727.1952 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Gg. Duren Demang Singayuda

N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

1.

18 Desember 2016

Pasien tidak ada keluhan (-), sesak (-). Pasien post ranap di KIM .

Keadaan umum : cukup Kesadaran : compos mentis . TD :140/90 N : 63 x / menit RR : 20 T : 36,7 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin.

CHF DHF

Tx. Dilanjutkan . Selesai Home care

Pukul 09.00

Tanda Tangan KET. 1. (dr. Teddo )

2. (Angga) 2.

BLN/TGL/THN : 12/19/2016 NAMA PASIEN : Tn.Petrus USIA : 79 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

19 November 2016

NOMER REKAM MEDIS : 0727.1952 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Gg. Duren Demang Singayuda Tanda Tangan

SUBJECTIVE Tidfak ditulis

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

KET.

Tidfak ditulis

CHF DHF

Aff Infus

.

1. (dr. Hendry)

2. (aini) 2.

1. ()

2. ()

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/16/2016 NAMA PASIEN : Tn. David Effendy USIA : 34 TAHUN

NOMER REKAM MEDIS : 1031.1867 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Belakang Metro Gg. Kuning I No. 37

N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

Tanda Tangan SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

1.

16 November 2016

Pasien mengeluhkan demam sudah 2 hari (+).

Leukosit 21.000

Observasi febris

Inf. Asering 500 cc / 8 jam Inj. Firamol 1 g Ekstra Inj. Bioxon dalam D5 100 cc 2x1 Inj. Panzol 1 Amp 2x1

KET. 1. (dr. Hendry )

2. (Sari) 2.

1. ()

2. ()

BLN/TGL/THN : 12/17/2016 NAMA PASIEN : Tn. David Effendy USIA : 34 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

17 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 1031.1867 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Belakang Metro Gg. Kuning I No. 37 Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien mengeluhkan demam berkurang (+), Sakit tenggorokan (+).

TD :120/70 N : 93 x / menit RR : 20 T : 36,9

Leukositosis ec TFA

Tx. Dilanjutkan Inj. Bioxon di ganti Inf levofloxacin 500 mg 2x1

KET. 1. (dr. Tedo )

2. (Sari) 2.

1. ()

2. ()

BLN/TGL/THN : 12/18/2016 NAMA PASIEN : Tn. David Effendy USIA : 34 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

18 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 1031.1867 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Belakang Metro Gg. Kuning I No. 37 Tanda Tangan

SUBJECTIVE Leukosit 27.000

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

TD : 120/80 SGOT/SGPT : 25 / 33

Leukositosis

Inf. Merosan 3x1 HepaQ 2x1 Immundator 1x1

KET. 1. (dr. Hendry Jan )

2. (Sari) 2.

1. ()

2. ()

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/21/2016 NAMA PASIEN : Ny. Meriska USIA : 50 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

21 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 0000.2100 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Jalan Soekarno Hatta Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

KET.

Pasien datang dengan mengeluhkan lemas (+), pusing terasa mabok.

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :110/70 N : 74 x / menit RR : 22 T : 36,8 GDS : 96

Vertigo perifer Dyspepsia

Inj. Ondancentron Inj. Ranitidin

Edukasi pasien untuk di rawat Inap.

1. (dr. Berry )

P.O : Clobazam Metahistin Flunarizine

2. () 2.

1. ()

2. ()

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/22/2016 NAMA PASIEN : Ny. Selvi USIA : 73 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

22 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 1106.2226 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Jl. Basuki Rahmad Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien datang dengan mengeluhkan npusing berputar (+), mual (+), muntah (-), Nafsu makan berkurang, Pasien tampak lemas (+), demam (-), Riwayat opname di RS karena dislokasi bahu kanan . Riwayat darah tinggi (+)

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :150/90 N : 80 x / menit RR : 22 T : 36,7 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, hematoma seluruh tubuh

BPPV Low Intake Hipertensi grade 1

Inj. Ranitidin Inj. Keterolac Inj. Ondancentrone

KET. 1. (dr. Felis )

P.O : Vastigo 3x1 Neurodial 2x1

2. () 2.

1. ()

2. ()

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/29/2016 NAMA PASIEN : Tn. Rustam Effendy USIA : 53 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

29 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 1231.0199 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Perumahan Bangka asri Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien mengeluhkan badan terasa tidak enak, badan sakit semua (+), demam (-).

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :120/70 N : 88 x / menit RR : 20 T : 36,8 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, lemah anggota gerak sebelah kiri (+).

Myalgia

Inf. D5 500 cc / 12 jam Drip ulvice 1 gr + Neurobat + Keterolac dalam dr 500 cc

KET. 1. (dr. Hendra )

Cek Laborat

2. (Sari) 2.

29 Desember 2016

Lapor hasil laborat ke dr. Hendry Jan

Myalgia

Advice dr. Hendry jan Nuxym 2x1 Piurecemia 300 mg 1x1

1. (dr. Hendry jan)

2. ()

BLN/TGL/THN : 12/30/2016 NAMA PASIEN : Tn. Rustam Effendy USIA : 53 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

30 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 1231.0199 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI ALAMAT : Perumahan Bangka asri Tanda Tangan

SUBJECTIVE Keluhan (-)

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :130/90 N : 88 x / menit RR : 20 T : 36,7 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, lemah anggota gerak sebelah kiri (+).

Myalgia

Aff infus P.O : Nuzym 2x1 Piurecemia 300 mg 1x1

KET. 1. (dr. Hendra )

2. (Sari) 2.

1. ()

2. ()

LAPORAN HOMECARE BLN/TGL/THN : 12/31/2016 NAMA PASIEN : Ny. Leonita USIA : 25 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

31 Desember 2016

NOMER REKAM MEDIS : 0827.2309 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Tanda Tangan

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Pasien pingsan (+), sebelumnya pasien mengeluhkan pusing berputarputar, mual (-), muntah (-).

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :100/70 N : 88 x / menit RR : 18 T : 36,6 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, lemah anggota gerak sebelah kiri (+).

Vertigo Dyspepsia

Inf. Asering 500 cc /8 jam Drip Neurobiaon Inj. Ranitidin 1 amp 2x1 Inj. Omprazole 2x1

KET. 1. (dr. Rizki )

P.O : Vastigo 3x1 Siberid 10 mg 1x1 Cek Laborat , urine

2. (Yayuk) 2.

31 Desember 2016 10.00

Pasien mengeluhkan demam (+), mual (+), Batuk (+).

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :100/60 N : 88 x / menit RR : 18 T : 36,6 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, lemah anggota gerak sebelah kiri (+).

Vertigo Dyspepsia

Inf. D5 500 cc drip neurobat / 8 jam Inf. Firamol 500 mg Ekstra Inj. Omprazole 2x1 Inj. Ceftriaxone 1 gr dalam D5 100 cc

1. (dr. Septy)

P.O : Epexol 3x1 Vastigo 3x1 Siberid 5 mg 2x1

2. (Cik Lani)

BLN/TGL/THN : 1/1/2017 NAMA PASIEN : Ny. Leonita USIA : 25 TAHUN N o.

HARI, TANGGAL KUNJUNGAN

1.

1 Desember 2017 Pukul 13.30

NOMER REKAM MEDIS : 0827.2309 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN ALAMAT : Tanda Tangan

SUBJECTIVE Keluhan (-)

OBJECTIVE

ASSESMENT

PLANNING

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : compos mentis . TD :110/70 N : 88 x / menit RR : 20 T : 36,8 Mata : CA -/- SI -/Leher :Dalam batas normal Thorax : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Reguler Abdomen : Supel (+), BU (+). Ekstremitas : Akral Dingin, lemah anggota gerak sebelah kiri (+).

Vertigo Dyspepsia

Aff infus

KET. 1.

P.O ; Lazol 2x1 Mucosta 3x1 Vastigo 3x1 Siberid 1x1 Epexol 3x1 Pyrexin 3x1

(dr. Fetty )

2. (Yus) 2.

1. ()

2. ()