Lapkas Kista Ovarium.docx

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI STATUS ORANG SAKIT

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. R

Umur

: 32 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Anggoli Tapanuli Tengah

No RM

: 25-34-60

Tanggal masuk

: 15-10-2016

Pukul

: 09.00 WIB

Identitas Suami Nama suami

: Tn. J

Umur

: 42 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Anggoli Tapanuli Tengah

2. ANAMNESA

Ny.R, 32 tahun, P2A0, menikah satu kali usia 22 tahun, Batak, Islam, IRT, SMA, i/d Tn.J, 42 tahun, Batak, Islam, SMA, Petani. Pasien datang ke VK dengan: Keluhan Utama

: Teraba benjolan pada perut

Telaah

: Hal ini disadari os sejak ± 2 bulan yang lalu yang dirasakan semakin lama

semakin membesar. Saat ini, benjolan berukuran sebesar kepala bayi. Nyeri pada perut (-). Riwayat perdarahan dari kemaluan (-). Riwayat perdarahan diluar siklus haid (-). Riwayat perdarahan memanjang (-). Campur berdarah (-). Riwayat keputihan (-). Riwayat penurunan BB (+). Nafsu makan menurun (+), mual muntah (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal.

RPT/RPO: - / -

Riwayat Menstruasi : Menarche usia

: 13 tahun

Siklus

: Teratur, 28 hari

Lama haid

: 6 hari

Banyak darah

: 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari

Dismenorea

: (+)

Metrorrhagia

: (-)

Menorrhagia

: (-)

Spotting

: (-)

Darah beku

: (-)

Contact bleeding

: (-)

Climacterium

: (-)

Menopause

: (-)

Kehamilan dan persalinan yang lalu :

P2A0 1. Anak laki-laki, aterm, BBL 3.100 gr, PSP, klinik, bidan, hidup, 18 tahun. 2. Anak laki-laki, aterm, BBL 3100 gr, PSP, klinik, bidan, hidup, 10 tahun.

Keputihan -

Jumlah

: sedikit

-

Warna

: jernih

-

Bau

: (-)

-

Konsistensi

: encer

-

Gatal (Pruritus vulvae)

: (-)

Seksual/ Perkawinan: Umur kawin

: Istri : 22 Tahun

Lama Kawin

: 10 tahun

Kemandulan

: (-)

Suami : 32 tahun

Frigiditas/Vaginismus : Tidak ada Libido

: Tidak ditanyakan

Frekwensi coitus

: Tidak ditanyakan

Orgasmus

: Tidak ditanyakan

Dispareunia

: Tidak ada

Keluarga Berencana : Ya Cara dan Lamanya

: Suntik KB / 1 bulan

Gizi dan Kebiasaan Nafsu makan

: Sedang

Perubahan berat badan

: Sedang

Merokok / Suntil

: Tidak

Alkohol

: Tidak

Kebiasaan makan obat

: Tidak

Obat-obat yang di masukan ke dalam vagina

: Tidak

Riwayat Penyakit Dahulu : 

Riwayat penyakit Jantung

: (-)



Riwayat penyakit Paru

: (-)



Riwayat penyakit Genitalia

: (-)



Riwayat Pembedahan

: (-)



Riwayat hipertensi

: (-)



Riwayat Penyakit hati

: (-)



Riwayat Penyakit Ginjal

: (-)



Riwayat Penyakit kelamin

: (-)



Riwayat Penyakit DM

: (-)

Pengobatan penyinaran : Tidak dilakukan

Operasi-operasi terdahulu tidak ada: Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Present Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 86 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

T

: 36,50 C

Oedem

: (-)

TB

: 155 cm

BB

: 63 kg

B. Status Lokalisata 

Kepala

: Dalam Batas Normal



Leher

: KGB tidak teraba, TVJ normal



Thorax

:

 Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan (-)  Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)  Kelenjar –kelenjar supra / intra clavikula = tidak teraba 

Mamae



P/V

-

Membesar

: DBN

-

Hiperpigmentasi

: tidak

-

Colostrums : tidak

-

Secret

-

tumor-tumor : tidak

-

Tegang

: tidak

: tidak

Abdomen : -

Membesar

: (+) Shitting Dullness : (-)

-

Simetris / Asimetris :Simetris

-

Meteorismus

-

Soepel

: (+)

-

Asites

: (-)

-

Defense Musculaire : (-)

-

Peristaltik Usus

-

Hepar

-

Lien

-

Besarnya

: sebesar kepala bayi

-

Mobilitas

: mobile

-

Konsistensi : kistik

-

Permukaan : rata

-

Nyeri tekan : (-)

: (-)

: (+)N : Tidak Teraba : Tidak Teraba

: (-)

Tumor:



Genetalia Eksterna

- Hymen : ada

4. STATUS GINEKOLOGI: PEMERIKSAAN DALAM

Inspeculo

:

Portio Erosi

: (-)

Polip

: (-)

Ectropion

: (-)

Bunga kol (exophytik)

: (-)

Laserasi

: (-)

Leukoplakia

: (-)

Ovula Naboti : (-)

Schiller test

: (-)

Darah

: (-)

Vaginal Toucher Uterus

Portio

Posisi

: Anteflexi

Bentuk

: Licin

Besarnya

: kepalan tangan (N)

Pembukaan

: (-)

Mobilitas

: Mobile

Contact Bleeding : (-)

Konsistensi

: Kenyal, permukaan rata

Sakit waktu digerak : (-)

Nyeri Tekan : (-)

Parametria

: tidak teraba

Adnexa kanan/kiri : Teraba massa sebelah kiri Besar

: sebesar kepala bayi

Konsistensi

: kistik

Mobilitas

: mobile

Permukaan

: rata

Nyeri Tekan : (-)

Cavum Douglas Douglas Crise

: (-)

Menonjol / Tidak

: tidak menonjol

Vagina: Dinding

: normal

Tanda – Tanda Peradangan

: (-)

Sekret

: (-)

Massa

: (-)

Darah

: (-)

Pemeriksaan Sekret Vagina : Langsung

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Kultur

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Pemeriksaan Rekto Vaginal : Tidak dilakukan pemeriksaan PAP’S SMEAR: Diambil tanggal

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Hasil

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Anjuran

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi Thorax

:Cor/PulmoDalam Batas normal

Abdomen

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

BNO-IVP

: Tidak tampak kelainan tractus urinarius

USG-TAS:  Kandung Kemih : terisi baik  Uterus

: antefleksi, UK 6,3 x 4,61cm

 Adnexa

: hipoechoic sinistra, ukuran tidak terukur

 Cairan Bebas

: (-)

 Kesan : Kista ovarium musinosum sinistra

Pemeriksaan Tambahan : Laparoskopi :Tidak Di Lakukan Pemeriksaan Pungsi

: - Asites

:Tidak Di Lakukan Pemeriksaan

-Cavum Douglas

: Tidak Di Lakukan Pemeriksaan

Pemeriksaan Skrining Kanker (15/10/2016): Hasil

Satuan

Ca – 125:

8,7

Nilai Normal

U/mL

0-35

Hasil laboratorium tanggal 15-10-2016 pukul 12.54wib Hematologi Darah rutin

Nilai

Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin

14,5

12 – 16

g/dl

4,8

3,9 - 5,6

10*5/µl

Hitung eritrosit Hitung leukosit

10.700

4,000- 11,000

/µl

Hematokrit

44,7

36-47

%

150,000-450,000

/µl

Hitung trombosit 316,000

Index eritrosit MCV

92,4

80 – 96

fL

MCH

29,9

27 – 31

pg

MCHC

32,4

30 – 34

%

Eosinofil

1

1–3

%

Basofil

0

0–1

%

N.Stab

0

2– 6

%

N. Seg

65

53–75

%

Limfosit

29

20–45

%

Monosit

5

4–8

%

Hitung jenis leukosit

LED

11

0-20

Kimia Klinik

Satuan

Glukosa Darah Sewaktu

mm/jam

Nilai Rujukan

: 90 mg/dL

< 140

6. DIAGNOSA Kista Ovarium Musinosum Sinistra

7. RENCANA TINDAKAN Kistektomi pada tanggal 16 Oktober 2016, pukul 07.30 WIB

Follow up Pre Operasi tanggal 15/10/2016 pukul 16.00 WIB S

: visite pre operasi

O

: sens : compos menti

SL

sanemis

: -/-

TD

: 150/90 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 88 x/I

sianosis

:-

RR

: 20 x/I

dyspnoe

:-

T

: 37,00C

oedem

:-

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

BAK

: (+) N

BAB

: (+) N

A

: Kista ovarium musinosum Sinistra

P

: Operasi terjadwal

Persiapan: 

SIO dan Informed consent



Pasang IV line (RL 20 gtt/i)



Buat resep obat ketorolac, ondansetron, ranitidine untuk pramedikasi



Pemasangan kateter



Hasil cek darah rutin, KGD ad random, RFT, LFT, EKG terlampir



Konsul anestesi



Puasa 8 jam sebelum operasi



Personal hygiene



Berdoa

8. LAPORAN OPERASI (KISTEKTOMI) Operator: dr.H. M. Haidir, Sp.OG Tanggal: 16/10/2016 pukul 07.30 WIB s/d 09.00 WIB -

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik.

-

Dilakukan spinal anestesi, dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic dengan betadine dan alkohol 70% pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan duk steril kecuali lapangan operasi.

-

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis.

-

Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri otot dikuakkan secara tumpul.

-

Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah evaluasi cavum abdomen.Tampak kista ovarium kiri sebesar kepala orang dewasa, diputuskan untuk dilakukan kistektomi unilateral.

-

Tampak uterus dalam batas normal.

-

Evaluasi perdarahan kesan tidak ada perdarahan.

-

Cavum abdomen dibersihkan dengan kassa kemudian dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.

-

Luka operasi dibersihkan dan ditutup supratul, kasa steril dan hipavix. Operasi selesai.

-

KU Post operasi: stabil

-

Intruksi : Awasi kesadaran, vital sign, tanda tanda perdarahan

-

Intruki pemeriksaan histopatologi jaringan uterus

Terapi: 

IVFD RL 20 gtt/i



Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam



Inj. Gentamicyn 80mg/8jam



Inj. Ketorolac 30mg/8jam



Observasi tanda vital dan tanda-tanda perdarahan selama 2 jam post operasi

Follow up 2 jam Post operasi di Recovery Room: Keadaan umum : -

-

-

-

15 menit pertama 

TD

: 130/80 mmHg



HR

: 90 x/i



RR

: 24 x/i



Perdarahan

:-

15 menit kedua 

TD

: 140/100 mmHg



HR

: 20 x/i



RR

: 22 x/i



Perdarahan

:-

15 menit ketiga 

TD

: 120/90 mmHg



HR

: 80 x/i



RR

: 22 x/i



Perdarahan

:-

15 menit keempat

-

-

-



TD

: 130/80 mmHg



HR

: 80 x/i



RR

: 22 x/i



Perdarahan

:-

30 menit kelima 

TD

: 120/80 mmHg



HR

: 80 x/i



RR

: 22 x/i



Perdarahan

:-

30 menit keenam 

TD

: 120/80 mmHg



HR

: 80 x/i



RR

: 22 x/i



Perdarahan

:-

Setelah 2 jam di ruang recovery room keadaan pasien stabil maka pasien di bawa kembali ke ruangan.

Rencana: Cek darah rutin 2 jam post operasi

9. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI (16 Oktober 2016): Makroskopis: Diterima jaringan ovarium dengan diameter 40 cm, warna putih keabuan, pada pemotongan tampak cairan kuning keruh. Mikroskopis: sediaan jaringan dari ovarium tampak gambaran kista yang dilapisi oleh epitel torak dengan inti dan kromatin masih dalam batas normal. Stroma terdiri dari jaringan ikat. Kesimpulan: Suatu Cyst Adenoma Musinosum Ovarii. Hasil laboratorium tanggal 16-10-2016 pukul 12.49wib Hematologi Darah rutin

Nilai

Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin

13.6

12 – 16

g/dl

Hitung eritrosit

4.5

3,9 - 5,6

10*6/µl

Hitung leukosit

18.000

4,000- 11,000

/µl

Hematokrit

41,3

36-47

%

150,000-450,000

/µl

Hitung trombosit

270,000

Index eritrosit MCV

92,4

80 – 96

fL

MCH

30,3

27 – 31

pg

MCHC

32,9

30 – 34

%

Eosinofil

1

1–3

%

Basofil

0

0–1

%

N.Stab

0

2– 6

%

N. Seg

80

53–75

%

Limfosit

14

20–45

%

Monosit

5

4–8

%

Hitung jenis leukosit

10. Follow up Post operasi tanggal 16/10/2016 pukul 09.00 WIB S

: tampak lemah

O

: sens : compos mentis

SL

anemis

: -/-

TD

: 140/90 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 84 x/I

sianosis

:-

RR

: 20 x/I

dyspnoe

:-

T

: 36,80C

oedem

:-

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAK

: via kateter (±50cc/jam)

BAB

: (-), Flatus (+)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S)+ H0

P

: 

IVFD RL 20 gtt/i



Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam



Inj Gentamicyn 80 mg/8 jam



Inj ketorolac 30 mg/8 jam



Inj ranitidine 50 mg/12 jam

11.Follow up Post Operasi tanggal 17/10/2016 pukul 06.00 WIB

S

:-

O

: sens : compos mentis

anemis

: -/-

ikterik

: -/-

HR : 76 x/I

sianosis

:-

RR : 20 x/I

dyspnoe

:-

oedem

:-

TD

T SL

: 120/70 mmHg

: 36,40C

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAK

: via kateter (70cc/jam)

BAB

: (-), Flatus (+)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S) + H1

P

: 

IVFD RL 20 gtt/i



Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam



Inj Gentamicyn 80 mg/8 jam



Inj ketorolac 30 mg/8 jam



Inj ranitidine 50 mg/12 jam

-

Aff infus dan terapi oral tanggal 18/10/2016

-

Aff kateter tanggal 19/10/2016

R:

12. Follow up Post Operasi tanggal 18/10/2016 pukul 08.00 WIB S

:-

O

: sens : compos mentis

SL

anemis

: -/-

TD

: 120/70 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 98 x/I

sianosis

:-

RR

: 21 x/I

dyspnoe

:-

T

: 36,70C

oedem

:-

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

L/O

: Tertutupverban, kesankering.

BAK

: (+)via kateter (±400 cc/ jam)

BAB

: (-), flatus (+)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S) + H3

P

: 

Cefadroxil 2 x 500 mg



Asam mefenamat 3 x 500 mg

 R

Grahabion tab 2x1

: Besok aff kateter

Mobilisasi berjalan bertahap

Follow up tanggal 19/10/2016 pukul 06.00 WIB S

:-

O

: sens : compos mentis

SL

anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 80 x/I

sianosis

:-

RR

: 20 x/I

dyspnoe

:-

T

: 360C

oedem

:-

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

L/O

: Tertutupverban, kesankering.

BAK

: (+)via kateter (±500 cc/ jam)

BAB

: (-)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S) + H4

P

:

R



Cefadroxil 2 x 500 mg



Asam mefenamat 3 x 500 mg



Grahabion tab 2 x 1

: Aff kateter

13. Follow up Post Operasi tanggal 20/10/2016 pukul 06.00 WIB S

: sesak, perut terasa penuh

O

: sens : compos mentis

SL

anemis

: -/-

TD

: 120/90 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 98 x/I

sianosis

:-

RR

: 24 x/I

dyspnoe

:-

T

: 360C

oedem

:-

: Abdomen

: soepel, peristaltic (+)

P/V

: (-)

L/O

: Tertutupverban, kesankering.

BAK

: (+)

BAB

: (-)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S) + H5

P

:

R



Cefadroxil 2 x 500 mg



Asam mefenamat 3 x 500 mg



Grahabion tab 2 x 1

: GV besok

14. Follow up Post Operasi tanggal 21/10/2016 pukul 07.30 WIB S

: sesak

O

: sens : compos mentis

SL

anemis

: -/-

TD

: 116/70 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 80 x/I

sianosis

:-

RR

: 24 x/I

dyspnoe

:-

T

: 35,40C

oedem

:-

: Abdomen P/V

: soepel, peristaltic (+) normal : (-)

L/O

: Tertutupverban, kesankering.

BAK

: (+) normal

BAB

: (+)

A

: Post Kistektomi a/i kista ovarium (S) + H6

P

:

R



Cefadroxil 2 x 500 mg



Asam mefenamat 3 x 500 mg



Grahabion tab 2 x 1

: GV

PBJ dan kontrol ulang ke poliklinik kebidanan.