Lampiran 1_format Pengkajian Komunitas Ii.doc

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS II I. Data Umum 1. Nama Klien

:

2. Umur Klien

:

3. Alamat dan No. Telepon

:

4. Pekerjaan

:

5. Pendidikan

:

6. Tanggal Pengkajian

:

7. Komposisi Keluarga

:

No.

Nama

JK

Hub. dgn KK

Umur

Pnddkn

Pekerjaan

Dst Genogram : (Tiga Generasi)

Keterangan gambar :

Page 1 of 13

= laki-lak

= Satu rumah

= Perempuan

= Cerai / pisah

= Menikah

= Meninggal

= Garis keturunan

= Klien

Keterangan keluarga :

8. Status Imunisasi No.

Nama

BCG

Status Imunisasi DPT

Polio

9. Tipe Keluarga

:

10. Suku

:

11. Agama

:

12. Status Sosek Keluarga

:

Hepatitis

13. Aktivitas Rekreasi Keluarga : II.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga Klien 1. Tahap Perkembangan Keluarga klien Saat Ini 2. Tahap Perkembangan Keluarga klien yang Belum Terpenuhi 3. Riwayat Kesehatan Keluarga klien

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya III.

Lingkungan 1. Karakteristik Rumah Dibuat denah rumah dan penjelasan karakteristik rumah. 2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW 3. Mobilitas Geografis Keluarga 4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat 5. Sistem Pendukung Keluarga

IV.

Struktur Keluarga Klie

Page 2 of 13

Cmpk

1. Pola Komunikasi Keluarga 2. Struktur Kekuatan Keluarga 3. Struktur Peran 4. Nilai dan Norma Budaya V.

Fungsi Keluarga Klien 1. Fungsi Afektif a.

Gambaran diri anggota keluarga

b.

Perasaan memiliki dan dimiliki keluarga

c.

Dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang lain

d.

Kehangatan dalam keluarga

e.

Bagaimana mengembangkan sikap saling menghargai.

2. Fungsi Sosialisasi a.

Tingkat pendidikan

b.

Hubungan antar keluarga

c.

Hubungan dengan orang lain

d.

Kegiatan organisasi social

e.

Keadaan ekonomi

3. Fungsi Biologis a.

Keadaan kesehatan keluarga

b.

Kebersihan perseorangan

c.

Penyakit yang sering diderita

d.

Penyakit keturunan, penyakit menular dan kronis

e.

Kecacatan

f.

Pola makan

g.

Pola istirahat

4. Fungsi Psikologis a.

Keadaan emosi

b.

Kebiasaan yang tidak sesuai dengan pola hidup sehat

c.

Pengambilan keputusan

d.

Ketergantungan obat/bahan-bahan lain

e.

Mencari pelayanan kesehatan

Page 3 of 13

5. Fungsi Spiritual a.

Ketaatan beribadah

b.

Keyakinan kesehatan

6. Fungsi Kultural a.

Adat yang mempengaruhi kesehatan

b.

Tabu-tabu

7. Fungsi Reproduksi 8. Fungsi Ekonomi 9. Fungsi Perawatan Keluarga a.

Mengenal masalah kesehatan

b.

Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat

c.

Memberi perawatan pada keluarga yang sakit

d.

Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat

e.

Mempertahankan

dengan

mengunakan

kesehatan VI.

Stress dan Koping Keluarga Klien 1. Stressor Jangka Pendek 2. Stressor Jangka Panjang 3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah 4. Strategi Koping yang Digunakan 5. Strategi Adaptasi Disfungsional

Page 4 of 13

fasilitas

VII.

Pemeriksaan Fisik PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

Nama

:

NIM

:

Semester

:

Prosedur tindakan N O 1 2

3 4 5 6 7

8

ASPEK PENILAIAN TAHAP PRE INTERAKSI Mengecek data (catatan medik/keperawatan) Menyiapkan alat :  Stetoskop  Tensi  Jam tangan  Termometer  Alat Tulis TAHAP ORIENTASI Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri. Melakukan evaluasi / validasi Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) Menjelaskan tujuan, prosedur tindakan dan memberi kesempatan klien bertanya. TAHAP KERJA Kaji Riwayat Klien/ Data Biografis  Nama  Alamat  Telp  Tempat, tanggal lahir/ umur  Jenis kelamin  Suku  Agama  Status perkawinan  Pendidikan  Alamat  Orang yang paling dekat dihubungi Kaji Riwayat Keluarga  Pasangan  Hidup

Page 5 of 13

NILAI Ya

Tidak

9

10

11

12

13 14

 Status kesehatan  Umur  Pekerjaan  Kematian  Tahun meninggal  Penyebab kematian  Anak - anak  Hidup  Nama dan alamat  Kematian  Tahun meninggal  Penyebab kematian Kaji Riwayat Pekerjaan  Status pekerjaan saat ini  Pekerjaan sebelumnya  Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan Kaji Riwayat Lingkungan Hidup  Tipe tempat tinggal  Jumlah kamar  Jumlah tingkat  Jumlah orang yang tinggal di rumah  Derajat privasi  Tetangga terdekat  Alamat/ telp Kaji riwayat rekreasi  Hobi/ minat  Keanggotaan organisasi  Liburan/ perjalanan Kaji Sumber/ Sistem Pendukung yang Digunakan  Dokter  Rumah sakit  Klinik  Pelayanan kesehatan di rumah  Makanan yang dihantarkan  Perawatan sehari dewasa  Lain – lain Kaji Deskripsi Hari Khusus (Termasuk Kebiasaan Waktu Tidur) Kaji Status Kesehatan Saat Ini  Status kesehatan umum selama satu tahun yang lalu  Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu  Keluhan kesehatan utama  Pengetahuan/ pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis, diet khusus, mengganti balutan)  Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosis medis

Page 6 of 13

15

16

17

 Obat – obatan  Nama  Dosis  Bagaimana/ kapan menggunakannya  Dokter yang menginstruksikan  Tanggal resep  Status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)  Tetanus, difteria  PPD  Influenza  Pneumovaks  Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)  Obat – obatan  Makanan  Kontak substansi  Faktor lingkungan  Nutrisi (Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan)  Diet khusus, pembatasan makanan  Riwayat peningkatan atau penurunan berat badan  Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri/ dengan orang lain)  Maslah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah menelan atau mengunyah, stress emosional Kaji Status Kesehatan Masa Lalu  Penyakit masa anak – anak  Penyakit serius/ kronik  Trauma  Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)  Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter)  Riwayat obstetrik Kaji Riwayat Keluarga  Gambarkan silsilah (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak – anak)  Survei hal berikut ini : kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, kejang, penyakit ginjal, arthritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, dan anemia Kaji tinjauan sistem  Umum  Kelelahan  Perubahan berat badan satu tahun yang lalu  Perubahan nafsu makan  Demam

Page 7 of 13

    











Keringat malam Kesulitan tidur Sering pilek, infeksi Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan Kemampuan melakukan ADL (aktivitas kehidupan sehari – hari) Integumen  Lesi/ luka  Pruritus  Perubahan pigmentasi  Perubahan tekstur  Perubahan nevi  Sering memar  Perubahan rambut  Perubahan kuku  Kalus  Pemajanan lama terhadap matahari  Pola penyembuhan lesi, memar Hemopoetik  Perdarahan/ memar abnormal  Pembengkakan kelenjar limfe  Anemia  Riwayat transfusi darah Kepala  Sakit kepala  Trauma masa lalu  Pusing  Gatal pada kulit kepala Mata  Perubahan penglihatan  Kacamata/ lensa kontak  Nyeri  Air mata berlebihan  Pruritus  Bengkak sekitar mata  Floater  Diplopia  Kabur  Fotofobia  Skotomata  Riwayat infeksi  Tanggal pemeriksaan paling akhir  Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir  Dampak pada penampilan ADL Telinga  Perubahan pendengaran  Rabas

Page 8 of 13











 Tinitus  Vertigo  Sensitivitas pendengaran  Alat – alat protesa  Riwayat infeksi  Tanggal pemeriksaan paling akhir  Kebiasaan perawatan telinga  Dampak pada penampilan ADL Hidung dan Sinus  Rinorea  Rabas  Epistaksis  Obstruksi  Mendengkur  Nyeri pada sinus  Drip postnasal  Alergi  Riwayat infeksi  Penilaian diri pada kemampuan olfaktori Mulut dan Tenggorok  Sakit tenggorok  Lesi/ ulkus  Serak  Perubahan suara  Kesulitan menelan  Perdarahan gusi  Karies  Alat – alat prostesa  Riwayat infeksi  Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir  Pola menggosok gigi  Pola flossing  Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu Leher  Kekakuan  Nyeri/ nyeri tekan  Benjolan/ massa  Keterbatasan gerak Payudara  Benjolan/ massa  Nyeri/ nyeri tekan  Bengkak  Keluar cairan dari puting susu  Perubahan pada puting susu  Pola pemeriksaan payudara sendiri  Tanggal dan hasil mammogram paling akhir Pernapasan

Page 9 of 13

     

Batuk Sesak napas Hemoptisis Sputum Asma/ alergi pernapasan Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir  Kardiovaskular  Nyeri/ ketidaknyamanan dada  Palpitasi  Sesak napas  Dispnea nokturnal paroksimal  Ortopnea  Murmur  Edema  Varises  Kaki timpang  Parestesia  Perubahan warna kaki  Gastrointestinal  Disfagia  Tidak dapat mencerna  Nyeri ulu hati  Mual/ muntah  Hematemesis  Perubahan nafsu makan  Intoleran makanan  Ulkus  Nyeri  Ikterik  Benjolan/ massa  Perubahan kebiasaan defekasi  Diare  Konstipasi  Melena  Hemoroid  Perdarahan rektum  Pola defekasi biasanya  Perkemihan  Disuria  Frekuensi  Menetes  Ragu – ragu  Dorongan  Hematuria  Poliuria  Oliguria

Page 10 of 13









 Nokturia  Inkontinensia  Nyeri saat berkemih  Batu infeksi Genitoreproduksi – pria  Lesi  Rabas  Nyeri testikuler  Massa testikuler  Masalah prostate  Penyakit kelamin  Perubahan hasrat seksual  Impotensi  Masalah aktivitas seksual Genitoreproduksi – wanita  Lesi  Rabas  Dispareunia  Perdarahan pasca senggama  Nyeri pelvis  Sistokel/ rektokel/ prolaps  Penyakit kelamin  Infeksi  Masalah aktivitas seksual  Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)  Riwayat menopause (usia, gejala, masalah – masalah pasca menopause)  Tanggal dan hasil tes Papsmear paling akhir Muskuloskeletal  Nyeri persendian  Kekakuan  Pembengkakan sendi  Deformitas  Spasme  Kram  Kelemahan otot  Masalah cara berjalan  Nyeri punggung  Prostesa  Pola kebiasaan latihan  Dampak pada penampilan ADL Sistem saraf pusat  Sakit kepala  Kejang  Sinkope/ serangan jantung  Paralisis

Page 11 of 13

18 19

 Paresis  Masalah koordinasi  Tic/ tremor/ spasme  Parastesia  Cedera kepala  Masalah memori  Sistem endokrin  Intoleran panas  Intoleran dingin  Goiter  Pigmentasi kulit/ tekstur  Perubahan rambut  Polifagia  Polidipsia  Poliuria  Psikososial  Cemas  Depresi  Insomnia  Menangis  Gugup  Takut  Masalah dalam mengambil keputusan  Kesulitan berkonsentrasi  Pernyataan perasaan mengenai kepuasan atau frustasi. Mekanisme koping yang biasa digunakan  Stress saat ini  Masalah tentang kematian  Dampak penampilan ADL TAHAP TERMINASI Evaluasi Dokumentasi  Waktu dilakukan  Catat  Catat respon klien  Nama perawat yang nelakukan tindakan

VIII. ANALISA DATA Nama Klien Umur

:

Data Fokus Ds:

Page 12 of 13

:

Diagnosa Keperawatan

Etiologi

DO: Ds: DO: Ds: DO: Ds: DO:

IX.

X.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

…………..

2.

…………..

3.

…………..

4.

…………..

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Diagnosa Keperawatan I : ……………….

2.

Diagnosa Keperawatan II : ……………….

3.

Diagnosa Keperawatan III : ……………….

4.

dst.

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

XII.

IMPLEMENTASI

XIII. EVALUASI

Page 13 of 13