Kuisoner Tbc.docx

KUESIONER PENYAKIT TBC (TUBERCULOSIS)

PETUNJUK PENGISIAN 1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban yang diberikan. 2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda contreng (√) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar 3. Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (x) pada jawaban yang salah tersebut

I.

SANITASI LINGKUNGAN No

Pertanyaan

Jawaban Ya

1.

Tidak

Apakah jenis lantai yang anda gunakan kedap air (Semen, Ubin, Keramik) ?

2.

Apakah setiap ruangan di pondok anda mempunyai jendela ?

3.

Apakah di kamar anda mempunyai ventilasi ?

4.

Apakah lingkungan kamar atau sekitar anda dibersihkan setiap hari ?

5.

Apakah anda memiliki sarana air bersih?

6.

Apakah pondok anda dekat dengan lingkungan pabrik?

II.

STATUS SOSIAL DAN EKONOMI 1. Apakah uang saku anda mampu memenuhi kebutuhan sehari hari (jajan, makan,dll)? a. ya

b. tidak

2. Apakah anda diberi uang saku oleh orang tua setiap bulan?

a. Ya

b. Tidak

3. Berapa rentang uang saku yang anda terima setiap bulannya? a. <50.000 b. 50.000-100.000 c. 100.000-200.000 d. >200.000 4. Apakah anda aktif dalam kegiatan sosial di pondok? a. Ya

III.

b. Tidak

STATUS GIZI No

Pertanyaan dan Pernyataan

Jawaban Ya

Tidak

Apakah anda makan makanan 4 sehat 5 1.

sempurna? Apakah penyakit TBC dapat mengakibatkan

2.

penderita menjadi kurang gizi? Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan

3.

sayur ? Meningkatkan daya tahan tubuh dengan

4.

makan makanan yang bergizi termasuk kedalam pencegahan penyakit tuberkulosis paru. Makan makanan bergizi mebuat seseorang

5.

IV.

terkena penyakit TBC.

PAPARAN ASAP ROKOK No

Pertanyaan

Jawaban Ya

Apakah anda merokok ? 1. Apakah anggota keluarga anda yang tinggal 2.

serumah dengan anda, ada yang merokok ?

Tidak

Apakah anda menutup hidung dan mulut anda 3.

disaat bertemu dengan orang yang merokok? Apakah anda menghabiskan rokok 1 bungkus

4.

dalam sehari? Apakah kebiasaan merokok salah satu factor

5.

penyebabnya penyakit TBC? Apakah dilingkungan pondok ada yang

6.

merokok?