Kuesioner Ugd.docx

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PETUGAS DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT TK IV DR SUMANTRI YTH. Bapak Ibu responden Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya dan seobyektif mungkin. Bapak/Ibu tidak perlu mencantumkan identitas bila tidak berkenan. Atas bantuan dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih. PETUNJUK PENGISIAN : Mohon dengan hormat bapak/ibu menjawab semua pertanyaan yang ada dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

2. Umur < 20 tahun

40 - 49 tahun

20 - 29 tahun

50 - 59 tahun

30 - 39 tahun

> 60 tahun

3. Tingkat Pendidikan SD

D III

SMP

Strata I

SMA

Strata II

4. Sudah berapa kali berkunjung ke Rumah Sakit Tk.IV Dr Sumantri ? Baru sekali

4-5 kali

2-3 kali

5-6 kali

3-4 kali

> 6 kali

B. KENYATAAN DAN HARAPAN Keterangan Cara Pengisian: Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan “KENYATAAAN” yang diterima dalam pelayanan, pada kolom : 1. Sangat Tidak Puas 2. Tidak Puas 3. Puas 4. Sangat Puas Dan berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan tentang “HARAPAN” terhadap Rumah Sakit berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan tersebut bagi Bapak/Ibu: 1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting KENYATAAN 1 2 3 4

1

ASPEK 2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur Pelayanan 4. Alur Pelayanan Jelas Alur Pelayanan Sederhana 5. Alur Pelayanan Mudah 6.

KENYATAAN 1 2 3 4

KENYATAAN 1 2 3 4

ASPEK 3. Waktu Penyelesaian

KENYATAAN 1 2 3 4

1

KENYATAAN 1 2 3 4

HARAPAN 1 2 3 4

KENYATAAN 1 2 3 4

HARAPAN 1 2 3 4

KENYATAAN 1 2 3 4

HARAPAN 1 2 3 4

NO

PERNYATAAN

HARAPAN 2 3 4

ASPEK 1. Persyaratan Pelayanan 1. Persyaratan Pelayanan Jelas Persyaratan Pelayanan Sederhana 2. Persyaratan Pelayanan Mudah 3.

7. 8. 9. 10. 11.

Kecepatan penerimaan pelayanan Kecepatan petugas menjawab pertanyaan Kecepatan petugas menangani pengaduan/keluhan Kecepatan petugas merespon saran Kecepatan pelayanan keperawatan

ASPEK 4. Biaya/Tarif 12.

Kesesuaian tarif dengan tindakan/pelayanan yang diterima

ASPEK 5. Produk Spesifikasi jenis pelayanan 13.

Kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

ASPEK 6. Kompetensi pelaksana 14. 15. 16.

HARAPAN 2 3 4

Kemampuan berkomunikasi perawat/petugas Kejelasan perawat dalam menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan Perawat melakukan pengkajian atau wawancara mengenai riwayat penyakit yang dialami

KENYATAAN 1 2 3 4

1

KENYATAAN 1 2 3 4

HARAPAN 1 2 3 4

ASPEK 8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan 29. Penanganan pengaduan, saran, dan masukan pengguna layanan

KENYATAAN 1 2 3 4

1

HARAPAN 2 3 4

ASPEK 9. Sarana dan Prasarana

KENYATAAN 1 2 3 4

1

HARAPAN 2 3 4

NO

PERNYATAAN

17.

Perawat menjelaskan dosis dan fungsi obat yang diberikan Keterampilan dan kehandalan perawat dan tim dalam memberikan tindakan atau menyelesaikan keluhan pasien Kesediaan perawat membantu pasien yang susah BAB atau BAK Perawat memberikan penjelasan untuk pasien saat akan pulang dan tidak perlu dirawat Perawat memberikan penyuluhan perawatan kesehatan untuk di rumah Perawat memberikan penjelasan kapan dan dimana harus kontrol

18.

19. 20. 21. 22.

ASPEK 7. Perilaku Pelaksana 23. 24. 25. 26. 27. 28.

30. 31. 32. 33.

HARAPAN 2 3 4

Perawat selalu memberikan salam pada saat masuk UGD Perawat yang baru bertemu dengan Bapak/Ibu memperkenalkan diri Keramahan dan kesopanan perawat Perawat dan petugas lain berpenampilan rapi, bersih, serta lengkap dengan identitas Perawat memberikan perhatian pada keluarga pasien Perawat selalu mendorong dan memberi semangat kepada pasien untuk sembuh

Kenyamanan ruang UGD Penataan interior ruangan UGD Kelengkapan, kesiapan, dan kebersihan alat-alat yang dipakai di ruang UGD Kualitas sarana dan prasarana di ruang UGD

Keluhan dan Saran: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................