Kuesioner Pasien.docx

KUESIONER PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

Jenis kelamin :

Lama anda di rawat di rumah sakit :

(

) Pria

(

) Kurang dari 3 hari

(

) Wanita

(

) 3-6 hari

(

) 7-15 hari

(

) diatas 15 hari

Umur anda saat ini :

Pekerjaan anda saat ini :

(

) 17-24 tahun

(

) pelajar/mahasiswa

(

) 25-34 tahun

(

) pegawai negeri

(

) 35-49 tahun

(

) pegawai swasta

(

) 50-64 tahun

(

) buruh

(

) 65 tahun keatas

(

) pedagang

(

) tidak bekerja

Keterangan cara pengisian : Berilah tanda (√) untuk setiap pernyataan / pertanyaan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada kolom : 1. Ya 2. Kadang-kadang 3. Tidak

No.

Pertanyaan/pernyataan

Kepuasan Perawat memperkenalkan diri kepada anda 1. Dalam melayani pasien, perawat bersikap sopan dan ramah 2. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat 3. 4. 5. 6. 7.

pertama kali anda masuk rumah sakit Sidoarjo Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dan lain-lain) Perawat memperhatikan keluhan pasien Perawat menanggapi keluhan pasien Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi oleh pasien

Kenyaman 1. Apakah anda merasakan nyeri pada bagian tertentu pada tubuh anda? 2. Jika anda merasakan nyeri, apakah anda mengontrol nyeri yang anda rasakan? 3. Jika anda merasakan nyeri, apakah anda mendapat bantuan dari perawat untuk mengontrol nyeri anda? Kecemasan 1. Apakah anda cemas dengan kondisi anda saat ini ? 2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 3. Saya merasa lemah dan mudah lelah 4. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah 5. Saya merasa pusing tujuh keliling 6. Saya dapat bernafas dengan mudah 7. Saya sering buang air kecil 8. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik

Ya

Jawaban Kadang2

Tidak