Kriteria Sistem Pelayanan Kesehatan 2012a(1).xls

FORM KRITERIA ASESMEN PELAYANANAN KESEHATAN Perkebunan

Safety Health & Environment Division

PERUSAHAAN : …...............................

Tanggal Penilaian : ….......................

ALAMAT :

Mengetahui Top Management

No. Asesmen :

Administratur Lead Assessor

NO

Asesor I

KRITERIA PROGRAM

I SISTEM KESEHATAN 1 Sumber Daya Manusia 1.1 Dokter 1.2 Perawat 1.3 Bidan 1.4 Driver Ambulance 1.4 Pengelola Obat dan Administrasi

Asesor II

Asesor III

Assessor Nilai Penilaian Elemen Nilai Applica Nilai Elemen ble Asesor

Asesor IV

Persentase

40 40 40 10 10

2 Sarana dan Prasarana 2.1 Polibun 2.2 Ambulance 2.3 Alat Polibun 2.4 Obat-obatan Polibun

100 25 40 20

3 Program Polibun 3.1 Promotif & Preventif 3.2 Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA ) 3.2.1. Kesehatan Ibu Hamil & persalinan 3.2.2. Posyandu 3.2.1. TPA 3.2.1.Keluarga Berencana 3.3 Pencegahan Penyakit Menular 3.4 Occupational Health 3.5 Kepuasan Pelayanan 3.6 Administrasi Polibun 3.7 Lingkungan Sehat 3.8 Pengembangan Kompetensi Paramedis

90 70 70 70 40 70 80 40 30 90 25 1000

TOTAL SISTEM KESEHATAN

% SK =

Nilai As X 100% NEA

% SK = …....... %

…....... % STATUS AKHIR PELAYANAN KESEHATAN

SISTEM KESEHATAN

ANGKA KESAKITAN

EMAS HIJAU BIRU MERAH HITAM

90 - 100 76 - 89 51 - 75 21 - 50 0 - 20

< 5% 5-10% 10-25% 25-35% >35%

HKNE

<0,5% 0,5-1% 1-2% 2-3% >3%

LEGAL Kesehatan 90 - 100 76 - 89 51 - 75 21 - 50 0 - 20

Note: Pembulatan dilakukan kebawah, contoh: 20,9% = 20%; 209,9 = 209.

Major NC (tuliskan item kritis/utama yang menyebabkan status Merah/Hitam) 1. Sistem Kesehatan 2. Angka Kesakitan 3. HKNE 4. Legal Kesehatan

KRITERIA PELAYANAN KESEHATAN No

KRITERIA PROGRAM

I

Sistem Kesehatan

1

Sumber Daya Manusia 1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

Metode Verifikasi

Penanggung jawab pelayanan kesehatan adalah seorang dokter

RSE

40

a

Karyawan < 1.000 memiliki kerjasama dengan dokter penanggung jawab

L/D

40

b

Karyawan > 1.000 memiliki dokter tetap bekerja full time.

L/D

40

c

Karyawan > 1.000 memiliki dokter yang tidak tetap

L/D

Perawat

10 40

a

Karyawan < 1.000 memiliki perawat minimal 2 perawat

L/D

40

b

Karyawan 1.000 - 2.000 memiliki perawat minimal 3 perawat

L/D

40

c

Karyawan > 2.000 memiliki perawat minimal 4 perawat

L/D

40

d

Memiliki perawat tetapi tdak sesuai dengan kebutuhan sesuai jumlah karyawan

L/D

Bidan

5 40

a

Karyawan < 1.000 memiliki bidan minimal 1 bidan

L/D

40

b

Karyawan 1.000 - 2.000 memiliki bidan minimal 2 bidan

L/D

40

c

Karyawan > 2.000 memiliki bidan minimal 3 bidan

L/D

40

d

Memiliki Bidan tetapi tdak sesuai dengan kebutuhan sesuai jumlah karyawan

L/D

Driver Ambulance

5 10

a

Driver merupakan driver khusus dari Unit Ambulance

L/D

b

Driver bukan merupakan driver khusus dari Unit Ambulance

L/D

Pengelola Obat dan Administrasi

10 5 10

a

Penanggung jawab Obat dan Administrasi adalah Asisten Apoteker

L/D

b

Penanggung jawab administrasi adalah krani (bukan Asisten Apoteker

L/D

10 5 140

SUB TOTAL 2

NILAI SE

Sarana dan Prasarana 2.1

2.2

Polibun

100

2.1.1 Tempat pendaftaran dan Administrasi

L/PP

10

2.1.2 Ruang Periksa

L/PP

10

2.1.3 Ruang Tindakan / UGI

L/PP

10

2.1.4 Ruang Obat

L/PP

10

2.1.5 Ruang KIA dan KB

L/PP

10

2.1.6 Ruang Istirahat (Observasi)

L/PP

10

2.1.7 Ruang tunggu

L/PP

10

2.1.8 Dapur

L/PP

5

2.1.9 Gudang

L/PP

5

2.1.10 Parkir Ambulan

L/PP

10

2.1.11 Parkir Pengunjung

L/PP

Ambulance (dalam kondisi ready ) meliputi :

L/PP

10 25

a. Kondisi Body masih bagus (tidak keropos) b. Air Conditioner berfungsi dengan baik (bagi ambulance ber-AC) c. Ban Ambulan tidak gundul dan ada ban cadangan (serap) d. Peralatan pendukung operasional unit tersedia (kunci, dongkrak, dll) e. Kondisi mesin bagus (ready to use) f. Tersedia Apar g. Peralatan medis darurat tersedia (Oksigen + regulator) h. Bahan bakar minimal terisi ¾ kapasitas tangki (pada saat standby) i. Terdapat catatan Perawatan & Operasional mobil ambulance (P2H) 2.3

Alat Polibun 2.3.1 Non Medis

20

a. Radio Komunikasi / RIG yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

b. Personal Computer + Printer berfungsi dengan baik

L/PP

2

c. Tempat khusus sampah Medis

L/PP

2

d. Emergency Lamp yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

e. Emergency Generator yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

f. Profil Tank yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

g. AC ruangan + Exhouse Fan yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

h. APAR yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

I. Lemari Es Obat yang berfungsi dengan baik

L/PP

2

j. Alat Kebersihan yang berfungsi dengan baik

L/PP

2.3.2 Medis Mempunyai peralatan medis minimal ( refer ke form 04/pros SHE-35 ) yang berfungsi dengan baik 2.4

L/PP

Obat-obatan Polibun

20 20

Mempunyai obat2an sesuai dengan kebutuhan yang masih baik (tdk expired)

L/PP

20 185

SUB TOTAL 3

2 20

Program Polibun 3.1

Promotif & preventif 3.1.1

90

Promosi Kesehatan dengan mengumpulkan massa

L/D

a. > dari 4 kali dalam setahun

L/D

b. < dari 4 kali dalam setahun

30 5

SRSE

A

KETERANGAN

3.1.2

Promosi kesehatan dengan media (leaflet, brosur, dll) Adanya Leaflet atau Brosur yang dibagikan ke masyarakat (karyawan) 4 x setahun

3.1.3

3.2

L/D

20

a. Analisa / identifikasi ( MCU, Kunjungan Polibun, identifikasi PAK)

L/D

20

b. Program kerja /Activity plan promotif preventive penyakit yg significant.

L/D

10

c. Evaluasi program (Achievement Report) --- angka kesakitan turun

L/D

10

Preventif

Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA) 3.2.1

Kesehatan Ibu Hamil dan persalinan

70

3.2.1.1 ANC : pemeriksaan / penyuluhan ibu hamil a. 4 x setahun oleh bidan

L/D

20

b. < 4 x setahun oleh bidan

L/D

5

a. 2 x setahun oleh bidan

L/D

20

b. < 2 x setahun oleh bidan

L/D

5

a. 2 x setahun oleh bidan

L/D

10

b. < 2 x setahun oleh bidan

L/D

5

a. 4 x setahun oleh bidan

L/D

20

b. < 4 x setahun oleh bidan

L/D

3.2.1.2 PNC : pemeriksaan ibu setelah persalinan oleh Nakes berkompetensi

3.2.1.3 Kunjungan neonatus / bayi lahir ke Polibun

3.2.1.4 Penyuluhan bagi ibu dan anak di Polibun

3.2.2

Posyandu (Strata) : a. Posyandu Mandiri 100%

L/D

70

b. Posyandu berada di level Purnama & Mandiri (100%)

L/D

60

c. Posyandu Purnama 100%

L/D

40

d. Posyandu berada di level Madya & Purnama

L/D

20

e. Teradapat Posyandu Pratama

L/D

3.2.3 TPA (Level)

3.2.4

5 70

a. TPA Bintang 4 sejumlah 100%

L/D

70

b. TPA berada di level bintang 3 & Bintang 4 (100%)

L/D

60

c. TPA Bintang 3 sejumlah 100%

L/D

40

d. TPA berada di level Bintang 2 & Bintang 3

L/D

20

e. Terdapat TPA Bintang 1

L/D

Keluarga Berencana a. Administrasi jumlah pasangan subur dan peserta KB aktif

3.3

5 70

5 40

D

5

b. Program penyuluhan Keluarga berencana ke usia subur 2x setahun

L/D

20

c. Pencapaian peserta KB > 80% jumlah PUS

L/D

10

d. Kerjasama dengan BKKBN ( alat, training, obat kontrasepsi)

L/D

Pencegahan Penyakit Menular

5 70

3.3.1 Identifikasi potensi Penyakit Menular yang terjadi di perusahaan setiap 1 th sekali 3.3.2

10

Mempunyai program pencegahan terkait hasil identifikasi berupa promotif, penyebaran leaflet, brosur , dll yang terencana.

3.3.3 Program-program Penanganan kasus:

10 L/D

a. Penanganan kasus malaria - RDT & arthamicin b. Demam berdarah meliputi :

10 L/D

20

c. TBC : chek dahak, pengawas minum obat.

L/D

10

d. Program Imunisasi (contoh : imunisasi anti rabies dll)

L/D

1. Terdapat Jumantik 2. Program 3M( Menguras, Mengubur dan Menutup) 3. Foging sesuai rekomendasi paramedis berdasar identifikasi kasus 4. Pembagian Abate

3.4

Ocupational Health

10 80

3.4.1 MCU pre employee ( karyawan, BHL sesuai kebutuhan)

L/D

10

3.4.2 Identifikasi potensi PAK di daerah kerja 1 th sekali

L/D

10

3.4.3 Inspeksi /patrol bersama

L/D

20

D

10

3.4.5 Mempunyai program tindak lanjut terhadap hasil Medical Check Up karyawan

L/D

10

3.4.6 Ada program kerjasama dengan puskesmas / rumahsakit / dinkes di sekitar kebun

L/D

10

3.4.7 Program Penanganan Limbah Medis sesuai dengan peraturan yang berlaku

L/D

3.4.4 Monitoring PAK, laporan 6 bln sekali

3.5 Kepuasan pelayanan

10 40

Quesinar Kepuasan Konsumen / Karyawan untuk Layanan Polibun

L/D

a. Tingkat Kepuasan >90%

40

b. Tingkat Kepuasan 76 - 89 %

30

c. Tingkat Kepuasan 61 - 75 %

30

d. Tingkat Kepuasan 51 - 60 % 3.6

3.8

30

3.6.1 Mempunyai sistem administrasi yang baik (data base komputer dan hard copy)

D

3

Terdapat Medical Record (rekam medis) untuk setiap pasien yang pernah berobat 3.6.2 di klinik

D

3

3.6.3 Mempunyai laporan kunjungan pasien

D

3

3.6.4 Mempunyai laporan Rujukan pasien ke tempat lain

D

3

3.6.5 Mempunyai laporan pasien rawat inap di klinik dan RS

D

3

3.6.6 Mempunyai laporan pemakaian obat

D

3

3.6.7 Mempunyai laporan / catatan kegiatan kebidanan

D

3

D

3

3.6.9 Mempunyai laporan penyakit yang ditangani dan 10 penyakit terbesar

D

3

3.6.10 Mempunyai laporan Kecelakaan ( Kecelakaan akibat kerja, di luar kerja, Lalu intas dll

D

3.6.8

3.7

5

Administrasi Polibun

Mempunyai laporan kegiatan Posyandu dan penyuluhan kesehatan yang telah dilaksanakan

Lingkungan Sehat

3 90

Pencapaian Lingkungan Sehat seluruh emplasement

L/D

a. Jumlah Emplasement Kategori sehat (hijau) 100%

L/D

90

b. Jumlah Emplasement Kategori sehat (hijau) 91 - 99 %

L/D

60

c. Jumlah Emplasement Kategori sehat (hijau) 76 - 89 %

L/D

20

d. Jumlah Emplasement Kategori sehat (hijau) 61 - 75 %

L/D

Pengembangan Kompetensi Paramedis

L/D

Mempuyai program pengembangan kompetensi Paramedis baik secara internal atau secara eksternal jika dibutuhkan

L/D

10 25

3.8.1 Dokter L/D

5

L/D

5

a. Sertifikasi BTLS ( Basic Trauma Life System )

L/D

5

b. Sertifikasi BCLS ( Basic Cardiak Life System )

L/D

5

a. Sertifikasi ATLS (Advand Trauma Life System ) b. Sertifikasi ACLS ( Advand Cardiak Life System ) 3.8.2 Perawat

3.8.3 Bidan Sertifikasi APN (Asuhan Persalinan Normal) SUB TOTAL Keterangan : SE : Nilai Sub Elemen RSE : Nilai Rincian Sub Elemen A D

: Rincian Nilai sub Elemen yang di berikan oleh Asesor : Dibutuhkan dokumen untuk penjelasan, Nilai = 0 atau nilai = nilai tertera

L PP

: Perlu dilihat kondisi di lapangannya, Nilai = 0 atau nilai= nilai tertera : Nilai atas pertimbangan profesional, nilai maksimum setinggi nilai yang tertera

L/D

5 675