Kontrasepsi Hormonal Yang Berhubungan Dengan Mengurangi Risiko Dari Bacterial Vaginosis.docx

Kontrasepsi Hormonal yang berhubungan dengan mengurangi Risiko dari Bacterial Vaginosis: Sebuah Tinjauan sistematis dan Meta-analisis Abstrak Tujuan: Untuk menguji hubungan antara kontrasepsi hormonal (HC) dan vaginosis bakteri (BV) dengan tinjuan sistematis dan meta-analisis. Metode: Medline, Web of Science dan Embase database yang dicari pada tanggal 24/1/13 dan referensi yang digandakan telah dihapus. Kriteria inklusi 1) >20 kasus BV; 2) metode diagnostik BV yang diterima; 3) mengukur penggunaan HC baik sebagai gabungan oestrogen- progesteron HC (gabungan), kontrasepsi progesteron saja (POC) atau HC yang tidak ditentukan (u-HC); 4) ≥10% dari wanita yang menggunakan HC; 5) analisis hubungan antara BV dan HC yang digunakan dan disajikan; 6) kelompok kontrol yang tepat. Data yang diambil meliputi: jenis HC, metode BV diagnostik dan hasil (prevalensi, kejadian, berulang), dan geografis dan peraturan klinis. Meta analisis dilakukan untuk menghitung, mengumpulkan, efek pengukuran (ES), dikelompokkan berdasarkan jenis HC dan hasil BV. Tinjauan sistematis ini terdaftar dengan Prospero (CRD42013003699). Hasil: Dari 1.713 referensi diidentifikasi, 502 artikel teks lengkap dinilai untuk kelayakan dan 55 studi memenuhi kriteria inklusi. Penggunaan kontrasepsi hormonal dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kemungkinan BV umum (efek ukuran dikumpulkan secara acak-efek [Rees] = 0,68, 95% CI0.63-0.73), dan risiko relatif (RR) insiden (UTJ = 0,82, 95% CI: 0,72-0,92), dan berulang (UTJ = 0,69, 95% CI: 0,59-0,91) BV. Ketika dikelompokkan berdasarkan jenis HC, kombinasi HC dan POC keduanya terkait dengan prevalensi penurunan BV dan risiko terjadinya BV. Dalam analisis dikumpulkan dari efek HC yang digunakan pada hasil komposit prevalensi / kejadian / berulang BV, HC digunakan dikaitkan dengan penurunan risiko BV apapun (reES = 0,78, 95% CI: 0.74- 0.82). Kesimpulan: HC digunakan dikaitkan dengan risiko signifikan mengurangi BV. Hubungan negatif ini adalah kuat dan hadir tanpa jenis HC dan jelas di semua tiga BV ukuran hasil. Ketika dikelompokkan berdasarkan HC-jenis, dikombinasikan-HC dan POC yang baik secara individu terkait dengan penurunan prevalensi dan kejadian BV. Meta-analisis ini memberikan bukti kuat bahwa HC digunakan untuk mempengaruhi risiko seorang wanita dari BV, dengan implikasi penting bagi dokter dan peneliti di lapangan. Pengantar Vaginosis bakteri (BV) adalah penyebab paling umum dari keputihan pada wanita usia reproduksi, yang tidak diketahui, tapi kemungkinan etiologi polymicrobial. BV dikaitkan dengan gejala sisa klinis yang signifikan Termasuk Peningkatan risiko penularan HIV [1], [2], kelahiran prematur [3], [4] dan penyakit radang panggul (PID) [5]. Sementara telah ada studi berbasis populasi terbatas, Survei Kesehatan dan Gizi Nasional di Amerika Serikat melaporkan prevalensi BV pada wanita berusia 1749 tahun sebanyak 29% [6], dan penelitian di Australia pada wanita berusia 17-25

tahun yang menghadiri pelayanan kesehatan umum dan reproduksi menemukan prevalensi BV sebanyak 12% [7]. Pengobatan dengan antibiotik masih menjadi lini pertama saat ini yang memiliki waktu jangka pendek dengan tingkat kesembuhan 70-80% pada satu bulan [8], [9] Namun tingkat kekambuhan BV adalah umum, dengan tarif setinggi 58% dalam waktu 12 bulan [10 ]. Tidak ada peningkatan yang berkelanjutan dalam penyembuhan yang telah diturunkan dari menggabungkan terapi antibiotik lini pertama, menggunakan suppresive antibiotic regimens atau dengan pendekatan adjunctive probiotik [11]. Menariknya, sejumlah studi observasional telah melaporkan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal menurunkan tingkat risiko umum [12] - [15] dan kejadian berulang pada BV. Ulasan data ini mencerminkan penggunaan agen kontrasepsi dengan gabungan estrogen-progesteron atau "tidak ditentukan kontrasepsi hormonal", tetapi Beberapa studi melaporkan penurunan risiko insiden dan berulang pada BV hanya terjadi pada pengguna kontrasepsi progesteron saja [16], [18] . sebanyak 50% wanita mengalami kekambuhan pada BV dengan menggunakan lini pertama yaitu terapi antibiotik, dan tidak ada perbaikan yang signifikan dalam peananganan tentang BV dalam 20 tahun terakhir, mengidentifikasi praktik potensial yang mempengaruhi kerentanan terhadap BV dan kekambuhan merupakan bagian integral dari pencegahan dan manajemen pendekatan untuk kondisi saluran genital yang penting dan umum. Ulasan sistematis dan meta-analisis ini untuk memeriksa data yang tersedia tentang hubungan antara kontrasepsi hormonal (HC) yang digunakan, spesifik tipe HC yang digunakan dan hasil dari prevalensi, insiden dan berulang pada BV. Metode Kami menggunakan pernyataan PRISMA untuk memandu ulasan ini secara sistematis dan meta-analisis [19]. 1. Protokol dan Pendaftaran Metode analisis dan kriteria inklusi yang ditetapkan di muka dan didokumentasikan dalam protokol terdaftar calon pendaftaran tinjauan sistematis (Prospero), nomor registrasi: CRD42013003699 (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/). 2. Kriteria Kelayakan a. Jenis penelitian Kami mencari semua ulasan, berbahasa Inggris, penelitian yang diterbitkan sebelum Januari 2013 yang melaporkan adanya hubungan antara BV dan HC. Abstrak konferensi diidentifikasi dalam pencarian ditinjau. Review, editorial dan diskusi artikel yang diabaikan tapi daftar referensi diperiksa. b. Jenis peserta, menggunakan kontrasepsi hormonal dan hasil. Studi termasuk perempuan dari segala usia diteliti untuk umum, insiden atau berulang pada BV, menggunakan metode diagnostik untuk BV, seperti Nugent, Amsel, Ison-

Hay, Spiegel dan dimodifikasi metode Amsel, dinilai untuk kelayakan. Cohort, cross-sectional dan uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang dipertimbangkan untuk dimasukkan. Studi yang memenuhi syarat harus menyertakan ukuran HC digunakan, paparan HCS di ≥10% dari populasi penelitian, dan membandingkan perempuan yang mengguanakan HC dan perempuan yang tidak menggunakan HC. HC digunakan termasuk kombinasi kontrasepsi (gabungan), kontrasepsi progesteron saja dan penggunaan HC yang tidak ditentukan. Studi tidak memenuhi syarat jika mereka: studi hewan, secara eksklusif terdiri dari pasca-menopause atau wanita hamil, menggunakan non-standar metode diagnostik pada BV, <20 memiliki kasus dari BV, peserta menggunakan HC <10%, tidak memiliki kontrol / pembanding kelompok, atau jika kelompok kontrol eksklusif pengguna perangkat intra-uterine (IUD), yang telah dilaporkan meningkatkan risiko BV. Studi tentang analisis hubungan antara BV dan pengguanaan HC disajikan dan dikeluarkan dalam naskah. Dalam studi dilaporkan >1 BV hasil pengukuran, seperti prevalensi dan kejadian BV, atau >1 jenis dari jenis HC, setiap hasil dan / atau jenis HC secara terpisah disertakan, jika mereka saling eksklusif satu sama lain. 3. Strategi pencarian Studi yang didominasi diidentifikasi dengan mencari database elektronik . Bahasa terbatas pada bahasa Inggris , dan setiap artikel non-Inggris yang diidentifikasi dikeluarkan dari analisis . Pencarian kami diaplikasikan pada database Medline ( Web of Knowledge [ Pubmed ] ) , Web of Science ( Web of Knowledge ) dan Embase ( Ovid ) hingga 24 Januari 2013. Kami juga meninjau daftar referensi studi yang dipilih untuk studi berpotensi lain yang relevan . 4. pencarian Kami menggunakan istilah pencarian berikut untuk mencari semua database : ((bacterial vaginosis) ATAU (vaginosis) ATAU (infeksi bakteri dan vaginitis) ATAU (Gardnerella)) DAN ((kontrasepsi hormonal) ATAU (hormone) ATAU (kontrasepsi) ATAU (kontrasepsi) OR (estrogen) ATAU (progesteron) ATAU (progestin) ATAU (Intrauterine device) ATAU (depot medroksiprogesteron asetat/DMPA) ATAU (faktor risiko)) DAN Bahasa = (bahasa Inggris) DAN Spesies = (Manusia) DAN Kelamin = (Perempuan). 5. Studi Seleksi & Pengumpulan Data Penelitian ditinjau dan informasi dlakukani oleh dua penulis independen (LAV&SW); perselisihan diselesaikan dengan diskusi dengan CSB dan konsensus. Seorang peneliti independen (CEB) mengidentifikasi studi potensi dari daftar referensi dari semua kertas yang dipilih untuk diperiksa lebih lanjut. Ini kemudian ditinjau oleh LAV & CSB. Kami mengembangkan lembar ekstraksi data (berdasarkan Konsumen Cochrane dan data Template ekstraksi Komunikasi Ulasan Group) dan pilot

diuji dan disempurnakan. LAV mengambil data dari studi termasuk dan CSB memeriksa data yang diambil. Konsensus dari perbedaan dicapai dengan diskusi antara LAV dan CSB, dan konsultasi dengan JSH dan ML jika diperlukan. Klarifikasi dicari dari penulis data mana yang pantas untuk meneliti hubungan antara penggunaan HC dan BV, namun hubungan ini jelas telah dianalisis. Ini termasuk permintaan data mentah untuk memungkinkan stratifikasi hasil dari BV terhadap penggunaan HC. Delapan penulis dihubungi melalui email, semua menanggapi dan empat mampu memberikan data tambahan.

6. Data Item Informasi yang diambil dari setiap studi disertakan: a) karakteristik peserta (usia, metode diagnosis, lokasi geografis, ukuran sampel); b) Pengaturan perekrutan (/pelayanan kesehatan reproduksi seksual (SRHS), pelayanan kesehatan masyarakat umum (GCHS), penelitian berbasis populasi (POP), layanan pekerja seks (SWS); c) jumlah perempuan positif pada BV dan hasil pengukuran pada BV (prevalensi/insiden/BVberulang); d) proporsi wanita yang menggunakan HC dan jenis metode HC yang digunakan; e) definisi studi endpoint dan panjang tindak lanjut untuk studi longitudinal. Klasifikasikan penggunaan HC sebagai a. gabungan (gabungan kontrasepsi oral pil [COCP], NuvaRing®) b. POC (depot medroksiprogesteron asetat [DMPA], implan, suntikan dan norethisterone oenanthate [Net-EN], Mirena®) c. Setiap HC yang tidak ditentukan (termasuk semua jenis HC yang tercantum di atas namun data tidak tersedia untuk sub-mengklasifikasikan sebagai gabungan atau POC). Studi yang digunakan adalah dataset yang digandakan dan diberikan prioritas berikut dalam melakuakn pemilihan meta-analisis agar terhindar dari hubungan asosiasi: a. Dimana data disajikan dan dikelompokkan berdasarkan tipe HC yang diberikan preferensi atas penelitian dengan hanya data non-berlapis; b. Penelitian dengan analisis disesuaikan dengan pemberian preferensi atas orang-orang dengan analisis yang disesuaikan; c. Studi memanfaatkan seluruh dataset diberi prioritas di atas sub-studi; d. publikasi terbaru yang digunakan dalam preferensi atas publikasi yang lebih tua. Studi yang terdiri populasi tertentu seperti pekerja seks, semua wanita yang subur, pengguna narkoba suntik atau wanita yang didiagnosis dengan herpes bersamaan-simplex virus-2 (HSV-2) yang dimasukkan dalam analisis.

7. Risiko Bias dalam Studi Individu Kami melakukan analisis terhadap kualitas pelaporan bias yang menggunakan definisi dan klasifikasi berdasarkan MOOSE, Strobe dan QATSO pedoman [20] - [22] serta kriteria yang diterbitkan oleh Caldeira et al [23]. Kami menilai risiko bias dalam studi observasional dan RCT dilaporkan pada parameter berikut; a. Memiliki kriteria kelayakan dan sumber dan metode seleksi peserta telah disediakan (pengamatan dan RCT); b. Untuk penelitian longitudinal (kohort dan RCT), apakah mereka menggambarkan metode tindak lanjut; c. Penulis melakukan pelaporan metode jelas dan diterima dari hasil penilaian d. Apakah ada paparan yang jelas dalam penilaian (menggunakan HC) e. Apakah HC digunakan untuk memberikan data bertingkat oleh tipe HC f. Memiliki penyesuaian hasil yang telah dilakukan, terutama untuk variabel yang terdiri dari penggunaan kondom. Alokasi, penyembunyian, membutakan dan pengacakan yang tidak relevan sebagai ukuran kualitas dalam naskah menggunakan data dari RCT karena berkontribusi terhadap meta-analisis data yang berasal dari uji coba secara keseluruhan (data dari seluruhnya digabungkan). 

Analisis statistik Kami menggunakan STATA (Versi 12; StataCorp, College Station, TX, USA) untuk semua analisis. Untuk studi yang tidak melaporkan mereka, interval kepercayaan 95% (CI) dihitung dengan menggunakan metode yang tepat. Meta-regresi menggunakan random-efek dan p-nilai untuk tren linier digunakan untuk menentukan dikumpulkan estimasi prevalensi pada BV dan 95% CI untuk studi yang memenuhi syarat dengan data yang cukup. Untuk mengeksplorasi variabilitas dalam ukuran hasil studi (heterogenitas) kita menghipotesis bahwa efek prevalensi pada ukuran BV mungkin berbeda sesuai dengan lokasi geografis penelitian, metode diagnostik yang digunakan, dan/atau perekrutan pengaturan yaitu layanan IMS dibandingkan studi berbasis populasi. Oleh karena itu, prevalensi BV dikelompokkan berdasarkan metode diagnostik, kelompok negara (Eropa / Inggris, Australia / Asia / India, Afrika / Timur Tengah, Amerika Utara, Amerika Selatan) dan pengaturan perekrutan (SRHS / GHRS / POP / SWS) karena diharapkan heterogenitas dalam populasi sampel. Mengingat lingkup ulasan ini, ringkasan analisis ini termasuk dalam tulisan ini, dan informasi lebih lanjut tersedia dalam bahan tambahan. Uji I2 digunakan untuk memperkirakan proporsi dari total variabilitas dalam perkiraan titik dikaitkan dengan heterogenitas, selain itu karena kebetulan (nilai <25%, 25-75%, dan >75% mewakili rendah, menengah, dan heterogenitas yang tinggi, masing-masing ). Jika statistik I2 adalah <25%, meta-analisis didasarkan pada model fixed-efek dilakukan, jika tidak metode acak digunakan. Jika I2 adalah> 75%, studi tidak digabungkan.

8. Ringkasan Tindakan utama Parameter utama adalah hubungan antara setiap pengunaan HC dan prevalensi, insiden atau BV berulang. Untuk studi di mana data mentah disediakan, odds ratio (OR) dan rasio risiko (RR) dihitung dengan menggunakan Stata, jika estimasi dan perkiraan disesuaikan digunakan seperti yang dilaporkan. Meta-analisis dilakukan dengan menghitung dikumpulkan OR disesuaikan/disesuaikan atau RRS relatif disesuaikan/disesuaikan baik menggunakan model tetap atau acak. Analisis kuantitatif awalnya dilakukan untuk pengaruh dari setiap penggunaan HC dan prevalensi, insiden dan BV berulang secara terpisah, dan komposit BV hasil pengukuran (prevelensi / insiden / BV berulang), seperti yang dijelaskan di bawah ini. Ukuran hasil sekunder adalah hubungan antara jenis-jenis HC yang digunakan pada setiap hasil pengukuran BV. Kemungkinan alasan untuk heterogenitas dieksplorasi menggunakan variabel pra-ditentukan untuk meminimalkan temuan palsu. Variabel dievaluasi termasuk: a. Hasil pengukuran BV oleh desain studi (prevalensi, insiden dan BV berulang), b. Jenis HC yang digunakan dalam studi prevalensi dan kejadian (dikategorikan sebagai gabungan, POC dan setiap ditentukan-HC). Kami menghitung ringkasan statistik dikumpulkan dari perkiraan menggunakan model baik tetap atau efek acak, tergantung pada statistik I2, seperti dijelaskan di atas. Ketika heterogenitas statistik tercatat, itu dievaluasi dengan pas random-efek model meta-regresi untuk estimasi titik studi individu log-berubah. Kami kemudian ditentukan hubungan antara HC yang digunakan dan komposit hasil pengukuran BV (prevalensi / insiden / BV berulang) selain ukuran hasil primer dan sekunder kami dijelaskan di atas. Untuk melakukan ini, pertama-tama kita dikonversi OR untuk RRS dalam studi di mana data mentah yang tersedia menggunakan STATA. Selama empat penelitian di mana data mentah tidak tersedia [24] - [27], kita menghitung RR perkiraan dengan ekstrapolasi data yang disediakan dalam naskah untuk memperkirakan risiko kelompok kontrol diasumsikan dan jumlah perempuan yang terkena atau tidak terkena HC . Menggunakan RRS dihitung, kita kemudian menghitung perkiraan ringkasan dikumpulkan menggunakan acakefek model tergantung pada statistik I2 dan heterogenitas statistik dievaluasi dengan memasang model meta-regresi, seperti dijelaskan di atas. 

Analisis sensitivitas. Analisis sensitivitas juga dilakukan dimana perkiraan dikumpulkan dihitung menghilangkan satu penelitian pada suatu waktu . Kami kemudian ditentukan efek sub - kelompok studi tentang perkiraan dikumpulkan dengan

memperkirakan ukuran efek keseluruhan setelah menghilangkan sub kelompok berikut dari meta - analisis : a. semua studi yang merekrut perempuan untuk sebuah RCT ( terlepas dari apakah atau tidak asosiasi berasal dari baseline pra - screening data atau tidak ) b. dimana semua perempuan pekerja seks c. dimana semua perempuan baik pekerja seks,subur,pengguna narkoba suntik ( IDU ) atau memiliki herpes simplex virus 2 ( HSV-2 ) d. dimana penggunaan HC dikelompokan pembanding yang terkandung perempuan yang tidak menggunakan kontrasepsi apapun dan/atau telah menjalani ligasi tuba e. studi yang mendefinisikan ukuran hasil mereka flora normal ( NS = 4-10 ) bukannya BV ( NS = 7-10 ) 9. Risiko Bias di Studi Kami menilai adanya potensi bias publikasi dalam studi melaporkan prevalensi dan kejadian BV di plot saluran yang terpisah . Asimetri statistik dievaluasi dengan menggunakan tes korelasi Egger oleh regresi log estimasi (disesuaikan OR atau RR) dengan log dari standard error (SE) dari perkiraan. Untuk studi di mana data mentah tidak dilaporkan, SE diperkirakan berdasarkan lebar interval kepercayaan yang dilaporkan menggunakan rumus (ln[batas atas CI]-ln [OR atau RR ])/1,96. Beberapa penelitian melaporkan hubungan antara penggunaan HC dan BV berulang tidak termasuk dalam bias analisis . Hasil 1. Seleksi studi Proses peninjauan diuraikan pada Gambar 1 dan termasuk kertas dirangkum dalam Tabel 1. Ada 2.566 penelitian diidentifikasi dari pencarian awal Medline (n = 878), Web of Science (n = 997) dan Embase (n = 697), 14 tambahan artikel diidentifikasi oleh daftar referensi mencari, dan salah satu artikel kami sendiri yang berada di tekan pada saat mencari database disertakan. Setelah menghapus duplikat artikel, 1713 tersisa dari mana semua judul dan abstrak dinilai potensial artikel teks lengkap untuk dibaca; 1211 Studi dikeluarkan berdasarkan judul dan abstrak (Gambar 1). Teks lengkap dari 502 artikel ditinjau untuk kriteria kelayakan, yang ada adalah 59 studi unik yang dimasukkan dalam meta-analisis. Studi dikeluarkan atas dasar: <20 kasus BV (n = 40); penggunaan metode non-standar BV diagnosis (n = 15), tidak ada investigasi dari penggunaan HC (n = 223), <10% dari wanita yang menggunakan HC (n = 12), tidak ada analisis hubungan antara BV dan HC digunakan disajikan dalam naskah (n = 126), yang tidak pantas / tidak ada kelompok kontrol (n = 14), tidak dapat memperoleh artikel teks lengkap (n = 9), dan penulis dihubungi tidak dapat menyediakan data (n = 4) . Tiga kohort ibu yang digunakan untuk lebih dari satu naskah. Untuk menghindari masalah peningkatan bobot kohort ini dalam meta-analisis maka kami menerapkan kriteria seleksi hirarki kami untuk memilih hanya satu

publikasi untuk masing-masing tiga kelompok. Dua studi oleh Ness dkk [28], [29] digunakan data dari perempuan yang terdaftar dalam studi Infeksi GYN. Berdasarkan pendekatan sistematis untuk seleksi studi terbaru termasuk dalam review kami dan meta-analisis. Kedua Koumans [30] dan Hensel [31] melaporkan hubungan dengan BV menggunakan data dari perempuan yang terdaftar dalam kelompok NHANES. Hensel hanya dilaporkan pada sub-set dari kelompok sehingga dikeluarkan dan Koumans disertakan. Akhirnya, Nansel et al 2006 [32], Riggs et al 2007 [16] dan dua studi oleh Klebanoff [33], [34] semua data yang digunakan dari perempuan yang terdaftar dalam Longitudinal Study of Vagina Flora kohort untuk menentukan hubungan antara pengunaan HC dan prevalensi dan kejadian BV. Hanya Riggs stratified penggunaan HC oleh gabungan HC digunakan dan POC digunakan sehingga hanya studi ini yang termasuk dikeluarkan dari meta-analisis kami. Pengecualian ini dimaksudkan hanya 55 dari 59 publikasi yang unik termasuk dalam review sistematis dan meta-analisis.

2. Karakteristik studi Semua 55 penelitian yang termasuk dalam analisis ini adalah bahasa Inggris artikel asli peer-review. Studi ini menggunakan metode diagnostik pada BV berikut : metode Amsel standar (n = 18), modifikasi metode Amsel (n = 3), metode Nugent (n = 30), keduanya Amsel dan Nugent (n = 1), metode Spiegel (n = 1) dan kriteria Ison-Hay (n = 1) (Tabel 1). Studi menggunakan metode Nugent berbeda dalam apakah mereka dibandingkan wanita dengan NS = 7-10 (didirikan Nugent definisi BV) kepada semua peserta lain [NS = 0-6 (n = 29)] atau mereka dikecualikan wanita dengan flora menengah (NS = 4-6) dan dibandingkan NS = 7-10 NS = 0-3 (n = 4). Dua penelitian melaporkan perbandingan perempuan dengan flora normal (NS = 4-10) flora normal (NS = 0-3) [29], [35], dan satu studi didefinisikan sebagai wanita yang BV dengan NS = 7-10 atau NS = 4-6 dengan ≥3 kriteria Amsel [15]. Data tersebut seperti yang dilaporkan dalam publikasi untuk studi ini dan tidak memiliki implikasi signifikan bagi asosiasi yang ditentukan oleh sensitivitas analisis (lihat di bawah dan Tabel S1, S2 dan Tabel Tabel S3). a. Studi hasil Mampu berkontribusi >1 set data untuk analisis jika mereka melaporkan pada kedua gabungan jenis HC dan POC terpisah atau >1 hasildari BV (prevalensi dan kejadian BV), Tabel 1. Sebagai contoh, 43 studi memberikan kontribusi 47 asosiasi antara penggunaan HC dan prevalensi BV, 10 menyumbang 14 asosiasi diantaranya pengguna HC dan insiden BV, dan 4 penelitian memberikan kontribusi 5 asosiasi antara pengguna HC dan BV berulang. Untuk yang menggunakan HC, satu studi dilaporkan setiap hubungan antara gabungan HC digunakan dan POC digunakan dan umum, insiden dan BV berulang secara terpisah [16], dan lima penelitian dilaporkan setiap hubungan antara BV dan dikombinasikan dan metode POC secara terpisah. Satu dilaporkan setiap hubungan antara prevalensi

BV dan tidak ditentukan penggunaan HC dan kombinasikan pengguna HC secara terpisah, tetapi hanya asosiasi BV dan gabungan HC yang termasuk [7]. Dalam dua penelitian di mana hubungan antara kedua POC dan gabungan HC dan BV umum [36] dan insiden BV [37] diselidiki secara terpisah dari kelompok yang sama, hanya POC digunakan dalam metaanalisis, kurang dari 10% dari populasi menggunakan metode HC gabungan. Mayoritas studi yang memenuhi syarat adalah cross-sectional dan Amerika Utara. Sebuah minoritas studi terdapat populasi tertentu subkelompok: dalam delapan semua peserta adalah pekerja seks, salah satunya memiliki HSV-2, dalam satu semuanya IDU, dan semua yang subur. Dalam beberapa penelitian, peserta didominasi Afrika-Amerika atau Afrika sub-Sahara, termasuk delapan studi Amerika Utara dan sembilan studi Afrika. Meskipun studi di mana semua wanita menopause dikeluarkan, delapan termasuk wanita usia di mana ada yang atau mungkin peri atau pasca menopause. Insiden didefinisikan secara berbeda dalam sepuluh insiden BV penelitian. Waktu untuk BV diagnosis pertama didefinisikan sebagai insiden BV di 5 studi, di mana titik wanita disensor [7], [45], [47], [52], [53]. Tiga dari studi ini dilaporkan 4-bulanan tindak lanjut hingga 12 bulan [7], [47], [52]; Barbone melaporkan bulanan tindak lanjut hingga 6 bulan [45], Rugpao melaporkan kunjungan 3-bulanan untuk 15-24 bulan [53]. Tiga studi didefinisikan insiden BV sebagai kunjungan negatif, diikuti dengan kunjungan positif berturut-turut [16], [49], [54], tetapi tidak menyensor pada insiden diagnosis pertama, dan perempuan bisa berkontribusi data beberapa kali selama 6-12 bulan mengikuti. Dalam dua studi, beberapa berturut-turut dan diagnosa BV dari seorang individu yang dianggap kasus insiden diskrit baru BV, namun beberapa kasus ini mungkin mencerminkan infeksi persisten [18], [37]. Empat studi melaporkan BV berulang juga digunakan berbeda pada titik akhir studi. Wanita mencapai titik akhir studi jika mereka memiliki diagnosis BV berulang atau menyelesaikan tindak lanjut tanpa BV di Australia dan Afrika (6 dan 2 bulan follow-up , masing-masing) . Dalam studi Amerika Utara, berulang / BV persisten didefinisikan sebagai memiliki kunjungan positif BV , diikuti oleh berturut-turut BV kunjungan positif , sehingga perempuan mengalami lebih dari dua episode berturutturut BV yang dianggap memiliki lebih dari satu episode kekambuhan . b. Prevalensi BV. Prevalensi rata-rata BV adalah 32,4% dan berkisar antara 4,7% pada asimtomatik berusia 17-21 tahun mahasiswa Australia menjadi 66,7% dari wanita Amerika yang terdaftar dalam sub-studi (Gambar S1). I2 adalah >75% sehingga penelitian tidak dapat digabungkan untuk perkiraan dikumpulkan secara keseluruhan. Kami dikelompokkan prevalensi BV yaitu:

 lokasi geografis,  metode diagnostik BV,  pengaturan rekrutmen. Prevalensi BV median lebih tinggi dari Amerika Utara (kisaran 33,2%; 16,1-66,7%), Amerika Selatan (47,9%; 20,0-57,5%) dan Afrika (37,7%; 33,8-62,9%) dibandingkan dengan Eropa dan Inggris (14,4 %; 7,629,0%), Asia dan Australia (16,9%; 4,7-46,0) (Tabel 2, Gambar S1), dan sedikit lebih tinggi dalam studi yang dipekerjakan Nugent (35,6%; 4,762,9%) dibandingkan dengan Amsel (22.2 %; 7,6-66,7%) metode (Tabel 2, Gambar S2). Stratifikasi prevalensi BV oleh pengaturan rekrutmen juga menunjukkan variasi dalam melaporkan prevalensi BV (Tabel 2, Gambar S3). Hal ini menunjukkan bahwa variasi dalam prevalensi BV cenderung karena perbedaan lokasi geografis, metode diagnostik yang digunakan, dan pengaturan rekrutmen. 3. Risiko Bias dalam Studi Kebanyakan studi observasional, termasuk semua RCT, dianggap memiliki kriteria inklusi dan eksklusi dilaporkan secara memadai dan memiliki disediakan justifikasi untuk seleksi peserta. Tiga studi termasuk semua wanita tanpa menentukan kriteria eksklusi tertentu [25], [26], [57], [58]. Untuk semua studi longitudinal, metode tindak lanjut dijelaskan. Karena kriteria kualitas kami untuk dimasukkan, semua studi jelas metode penilaian hasil (Amsel, Nugent, Spiegel atau Ison-Hay), dengan hanya dua penelitian mendefinisikan ukuran hasil mereka flora normal (NS 4-10) bukannya BV ( 7-10) [29], [35], seperti yang dijelaskan sebelumnya. Pengukuran paparan HC dalam setiap studi didefinisikan dengan jelas, dengan sebagian besar studi melaporkan penggunaan saat HC pada saat penilaian. Namun, lima studi termasuk HC digunakan sebagai penggunaan yang dilaporkan dalam periode waktu yang berkisar dari 3-6 bulan [17], [43], [48], [53], [59]. Dua puluh dua studi tidak stratifikasi HC-digunakan oleh gabungan HC digunakan atau POC digunakan, dan dimasukkan sebagai tidak ditentukan HC digunakan. Kelompok HC ditentukan mungkin telah menjadi sumber bias dalam penelitian seperti itu bisa saja didominasi hanya berisi satu subtipe tertentu pengguna HC. Kelompok pembanding bervariasi antara studi, tetapi peserta tidak menggunakan HC adalah kelompok pembanding dalam setengah studi (Tabel 1). Pada 8 penelitian, kelompok pembanding termasuk wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi apapun dan / atau yang telah menjalani ligasi tuba. Sensitivitas analisis termasuk studi di mana kelompok kontrol secara eksklusif perempuan yang tidak menggunakan kontrasepsi apapun yang dilakukan untuk menguji apakah ini mempengaruhi estimasi keseluruhan (Tabel S1, S2 dan S3). Tidak ada bukti bias dari inklusi dari studi ini ditemukan. Dua puluh sembilan studi melaporkan hasil disesuaikan dengan setidaknya satu perancu. Dari jumlah tersebut, 23 disesuaikan dengan penggunaan kondom, 13 untuk usia, satu untuk semua variabel lain yang dinilai dalam penelitian dan satu studi [14] melakukan regresi logistik bertahap untuk mengidentifikasi kemungkinan pembaur, tetapi tidak menyatakan yang variabel dimasukkan di final ganda regresi.

Alokasi, penyembunyian, membutakan dan pengacakan tidak relevan sebagai ukuran kualitas dalam naskah menggunakan data dari RCT karena berkontribusi terhadap meta-analisis data berasal dari seluruh percobaan (data dari lengan digabungkan), untuk semua kecuali satu studi yang hanya perempuan digunakan pada kelompok plasebo (vs vagina kelompok pengobatan presumtif) [37]. Yang penting, semua RCT termasuk adalah intervensi yang berbeda dan populasi heterogen. Satu RCT digunakan pretrial / skrining data sehingga individu yang dianalisis dalam dataset tidak sangat dipilih dan tunduk pada pengecualian ketat / kriteria inklusi [40]. Semua orang lain yang digunakan "on-sidang" dasar atau memanjang data, namun uji coba yang dilakukan adalah dari beragam intervensi dan termasuk antibiotik / trial probiotik [17], percobaan spermisida [45], profilaksis dugaan dengan 1g azitromisin [40] atau metronidazole dan flukonazol [36], [37], intervensi perilaku [43], [60], intervensi konseling [39], pasangan pria menggunakan gel etanol [50], atau pengobatan asiklovir penekan [42]. Studi yang dipilih kelompok tertentu peserta memiliki kriteria seleksi yang sangat beragam misalnya semua douche [44], yang harus HSV2 [42], semua penasun [43]. Jumlah tertinggi bias publikasi ditemukan untuk potensi bias pelaporan. Pada 6/11 RCT hasil disajikan untuk BV sebagai hasil utama praditentukan tetapi pada 5/11 hasil utama adalah penurunan IMS atau faktor risiko HIV, dan analisis BV yang sekunder atau tambahan melaporkan hasil. Untuk mengatasi masalah ini bahwa orang yang berpartisipasi dalam RCT mungkin tidak sepenuhnya mewakili populasi umum dan menyediakan sumber dalam studi Bias RCT dikeluarkan sebagai sub-kelompok dalam sensitivitas analisis (Tabel S1, S2 dan S3) dan ditunjukkan ke tidak memiliki pengaruh pada perkiraan keseluruhan. 4. Hasil Studi Individu Hubungan antara gabungan HC digunakan, POC digunakan atau tidak ditentukan HC digunakan dan BV umum dilaporkan di 24, 6 dan 17 studi, masing-masing, Tabel 1. Proporsi rata-rata wanita yang menggunakan HC apapun dalam penelitian adalah 34,4% (rentang 10,4% -75,4%). Untuk mengurangi risiko pengganggu, OR disesuaikan / RRS dimasukkan di mana disediakan. Setiap HC digunakan dikaitkan dengan prevalensi berkurang secara signifikan dari BV pada 19 studi, tiga studi melaporkan hubungan batas dengan 95% CI atas 1,00 (Tabel 1, Gambar 2), dan tidak ada hubungan yang signifikan antara setiap HC penggunaan dan BV pada 25 studi. Ketika dikelompokkan berdasarkan HC-jenis, dari 24 studi yang melaporkan gabungan HC digunakan, sembilan melaporkan prevalensi berkurang secara signifikan dari BV, tiga asosiasi batas (atas 95% CI 1,00) dan 12 melaporkan tidak ada hubungan yang signifikan. Dari enam studi yang menyelidiki POC digunakan, hanya dua melaporkan prevalensi signifikan mengurangi BV. Dari 17 penelitian yang meneliti ditentukan HC digunakan, 8 melaporkan risiko signifikan mengurangi BV lazim. Dari 14 insiden analisis, 10 menunjukkan penurunan risiko kejadian BV dengan HC digunakan (RR <1.00) (Tabel 1, Gambar 3). Hanya dua penelitian

memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian BV, satu dengan gabungan HC digunakan dan satu dengan POC digunakan. Dua penelitian memiliki hubungan borderline dengan kejadian BV, lagi satu dengan gabungan HC digunakan dan satu dengan POC digunakan. Tidak ada studi menggunakan ditentukan HC-jenis memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian BV. Dalam lima berulang analisis, empat menunjukkan penurunan risiko BV berulang di HC-pengguna, yang signifikan dalam satu studi melaporkan gabungan HC digunakan dan satu studi melaporkan POC digunakan (Tabel 1, Gambar 4). 5. Sintesis Keseluruhan Hasil Hubungan antara BV dan penggunaan kontrasepsi hormonal Karena beberapa studi melaporkan hubungan antara BV dan berbagai jenis HC, studi prevalensi 43 kontribusi 47 dataset atau asosiasi, 10 studi insiden kontribusi 14 dataset, dan 4 penelitian berulang menyumbang 5 dataset. Penggunaan kontrasepsi hormonal dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kemungkinan BV umum (efek ukuran dikumpulkan secara acak-efek [Rees] = 0,68, 95% CI: 0,63-0,73, p <0,001), dengan 27% dari perbedaan antara studi karena heterogenitas (I2 = 26,5%, p = 0,05), Gambar 2. HC digunakan juga dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam risiko relatif kejadian BV (dikumpulkan Rees = 0,82, 95% CI: 0,72-0,92, p = 0,001 ), dengan 54% dari perbedaan karena heterogenitas (I2 = 53,6%, p = 0,03), Gambar 3. Dalam analisis dampak HC-digunakan pada berulang BV, HC digunakan dikaitkan dengan penurunan signifikan risiko berulang BV (dikumpulkan Rees = 0,69, 95% CI: 0,52-0,91, p <0,001), dengan 62% dari perbedaan antara studi karena heterogenitas (I2 = 61,6%, p = 0,03). Kami kemudian jenis bertingkat dari HC digunakan (gabungan / POC / HC ditentukan) oleh salah lazim atau kejadian BV (Gambar 2 dan and3,3, masing-masing). Dengan ≤2 studi berkontribusi terhadap hubungan antara berulang BV dan HC-tipe tertentu dalam meta-analisis, analisis sub-kelompok lanjut tidak layak untuk BV berulang. Gabungan HC digunakan dikaitkan dengan penurunan signifikan kemungkinan BV umum (dikumpulkan ES = 0,72, 95% CI: 0,66-0,78, p <0,001), dengan 11% dari varians diamati karena heterogenitas antara studi (I2 = 12,5%, p = 0.29). POC digunakan juga dikaitkan dengan penurunan signifikan tingkat BV umum (dikumpulkan ES = 0,69, 95% CI: 0,59-0,80, p <0,001), dengan 23% dari perbedaan yang diamati akibat heterogenitas (I2 = 22,6%, p = 0,26 ). Tidak disebutkan HC digunakan juga dikaitkan dengan penurunan signifikan tingkat BV umum (dikumpulkan Rees = 0,64, 95% CI: 0,55-0,74, p <0,001), dengan 39% dari varians diamati dijelaskan oleh heterogenitas (I2 = 39,1%, p = 0,05). Analisis meta-regresi menunjukkan tidak ada heterogenitas antara HC-jenis (p = 0,43 keseluruhan, gabungan v POC p = 0,82, dikombinasikan v u-HC p = 0,25). Ketika hubungan antara sub-kelompok yang berbeda dari HC digunakan dan insiden BV diperiksa, baik HC digunakan dan POC rejimen dikombinasikan dikaitkan dengan penurunan risiko kejadian BV, dengan UTJ dikumpulkan

dari 0,85 (95% CI: 0,73-0,98, p = 0,02) dan 0,81 (95% CI: 0,65-0,99, p = 0,04), masing-masing, Gambar 3. Kedua asosiasi ditampilkan heterogenitas sedang (I2 = 47,7%, p = 0,08 dan I2 = 64,1%, p = 0,02, masing-masing ). Hanya ada satu studi yang melaporkan hubungan antara ditentukan HC digunakan dan kejadian BV (RR = 0.49, 95% CI: 0,17-1,40). Analisis metaregresi menunjukkan tidak ada heterogenitas antara HC-jenis (p = 0,55 keseluruhan, gabungan v POC p = 0,62, dikombinasikan v u-HC p = 0,31). Dalam meta-analisis akhir kita meneliti efek dari setiap HC-digunakan pada hasil komposit lazim / kejadian / berulang BV. Untuk menghasilkan perkiraan dikumpulkan secara keseluruhan semua OR harus diubah seperti yang dijelaskan dalam metode untuk RRS. Sebagai RR akan selalu menunjukkan ukuran yang lebih kecil daripada efek OR, hubungan antara HC-penggunaan dan risiko BV lazim berubah (dikumpulkan Rees = 0,78, 95% CI: 0,74-0,82), Gambar 4. Untuk hasil komposit, HC- Penggunaan dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam setiap BV (dikumpulkan Rees = 0,78, 95% CI: 0,74-0,82, p <0,001), Gambar 4. Kami mendeteksi moderat, tapi heterogenitas yang signifikan dalam perbandingan ini (I2 = 53,5%, p < 0,001), menunjukkan bahwa 54% dari varians diamati antara studi dapat dijelaskan dengan heterogenitas. Analisis meta-regresi menunjukkan tidak ada heterogenitas antara studi melaporkan lazim, insiden dan berulang BV (keseluruhan p = 0,43; lazim v insiden BV p = 0,36; lazim v berulang BV p = 0,42). Analisis sensitivitas Kami melakukan berbagai analisis sensitivitas untuk mengetahui pengaruh studi tertentu dan populasi tertentu memiliki pada perkiraan keseluruhan . Penghapusan populasi tertentu , RCT dan studi individu tidak secara kualitatif mengubah asosiasi ( Tabel S1 , S2 dan S3 ) . Interval kepercayaan sekitar perkiraan dikumpulkan hanya melintasi 1 setelah pengecualian dari beberapa sub - kelompok ketika melihat hubungan antara HC - jenis dan kejadian BV , kemungkinan besar karena jumlah yang lebih kecil dari penelitian yang berkontribusi terhadap analisis ini . 6. Risiko Bias di Studi Untuk menjelajahi heterogenitas dalam hubungan antara HC-penggunaan dan lazim atau kejadian BV, plot saluran ditarik menggunakan perkiraan untuk prevalensi dan kejadian BV terpisah. Corong plot hubungan antara setiap HCpenggunaan dan BV umum menunjukkan sedikit asimetris, dengan tidak ada indikasi yang signifikan untuk bias publikasi (koefisien Bias Egger itu = -0,59, 95% CI: -1.31-0.12, p = 0,10), Gambar 5A. Pengamatan ini menunjukkan bahwa bias publikasi tidak mungkin. Plot saluran kedua menggunakan estimasi RR atas kejadian BV menunjukkan lebih asimetri, terutama karena kurangnya studi yang lebih kecil, Gambar 5B. Namun, ada juga ada indikasi yang signifikan bias publikasi (koefisien Bias Egger itu = -0,36, 95% CI: -3.382.66, p = 0,80). Sebuah plot saluran ketiga dari hubungan antara setiap HCpenggunaan dan hasil komposit BV setiap menunjukkan sedikit asimetris, sekali lagi, dengan tidak ada indikasi bias publikasi (koefisien Bias Egger itu = -0,34, 95% CI: -3.31-2.62, p = 0,81 ), Gambar 5C.

Diskusi Tinjauan sistematis ini meneliti hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan deteksi BV dan mendukung hipotesis bahwa wanita yang menggunakan HC memiliki penurunan risiko BV, dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi hormonal. Hubungan negatif ini adalah kuat dan hadir terlepas dari HC-tipe yang dilaporkan, dan tampak jelas di semua tiga ukuran hasil BV (lazim, insiden dan BV berulang), dengan pengecualian yang tidak ditentukan HC-penggunaan dan insiden BV, yang ada hanya satu penelitian. Sebagian besar data yang tersedia dari prevalensi dibandingkan dengan studi kejadian, dan ada beberapa penelitian yang meneliti kekambuhan; Namun HC digunakan dikaitkan dengan penurunan risiko signifikan dari BV untuk setiap hasil ini ketika diperiksa secara terpisah. Penggunaan kontrasepsi hormonal dikaitkan dengan penurunan 32% pada kemungkinan BV umum (UTJ dikumpulkan = 0,68, 95% CI: 0,63-0,73), pengurangan 18% dalam risiko relatif kejadian BV (Rees = 0,82, 95% CI : 0,72-0,92), dan penurunan 31% dalam risiko BV berulang (Rees = 0,69, 95% CI: 0,59-0,91). Tanpa diduga, ketika dikelompokkan berdasarkan dilaporkan HC-jenis, dikombinasikan HC-penggunaan dan metode POC dikaitkan dengan penurunan sama besarnya risiko BV lazim. Ketika semua perkiraan yang dikonversikan ke RRS, meta-analisis menunjukkan bahwa individu menggunakan HC-jenis mengalami penurunan secara keseluruhan yang signifikan dalam risiko komposit BV hasil (Rees = 0,78, 95% CI: 0,74-0,82). Ini meta-analisis memberikan bukti kuat bahwa HC digunakan mempengaruhi risiko seorang wanita dari BV, dengan implikasi penting bagi dokter dan peneliti di lapangan. Yang penting, data ini mencakup populasi prevalensi BV tinggi dan rendah dalam pengaturan geografis yang beragam, dan memiliki tingkat rendah dari bias publikasi ditunjukkan oleh saluran plot dan tes Bias Eggers, dan tidak dipengaruhi oleh sejumlah sensitivitas bervariasi analisis. Hubungan negatif antara HC-penggunaan dan BV mungkin agak mengejutkan mengingat data terbaru yang melibatkan HC, khususnya POC, dengan peningkatan risiko kemungkinan penularan HIV [61]. Namun, selama 30 tahun terakhir bukti telah muncul dari studi observasional dari hubungan negatif antara HC digunakan dan BV. Meskipun hubungan yang diamati bisa disebabkan pembaur, terbukti di sejumlah besar studi, banyak yang mencoba untuk mengontrol efek pembaur perilaku, termasuk penggunaan kondom dan praktik seksual baru-baru ini. Sejumlah mekanisme biologis yang mungkin dapat mendasari pengurangan ini diamati pada risiko BV. Salah satu hipotesis yang masuk akal, yang lebih relevan dengan kontrasepsi yang mengandung estrogen, adalah bahwa mereka dapat mengurangi risiko BV dengan meningkatkan glikogen-isi sel epitel, yang dimetabolisme menjadi asam laktat oleh sel epitel dan lactobacilli. Asam laktat dianggap acidifier vagina primer dan inhibitor dikenal ampuh BV [62] - [64]. Kelimpahan asam laktat yang lebih tinggi telah dilaporkan pada wanita dengan microbiome vagina didominasi oleh L.crispatus, yang muncul mampu menghasilkan asam laktat lebih daripada spesies lain [65]. Selain itu, asam laktat juga telah ditunjukkan untuk mendapatkan respon sitokin yang menguntungkan dalam saluran kelamin perempuan [66], yang selanjutnya dapat membantu dalam mengurangi risiko BV. Sementara teori asam laktat glikogen-dapat menjelaskan efek perlindungan dari estrogen, tampaknya tidak mungkin relevan dengan progesteron-satunya

kontrasepsi, yang sering mengakibatkan keadaan defisiensi estrogen. Menariknya, bagaimanapun, baik progesteron dan estrogen muncul untuk mengatur sejumlah mekanisme kekebalan penting dalam saluran epitel dan kekebalan sel kelamin, dengan pertengahan siklus daya tahan tubuh yang memungkinkan terjadinya pembuahan dan kehamilan. Ada peraturan langsung dan tidak langsung siklus mediator kekebalan larut, seperti immunoglobulin (IgA khususnya dan IgG), sekresi leukosit PI (SLPI), dan defensin, yang memiliki tindakan antimikroba terhadap bakteri, jamur dan virus. Kedua steroid seks juga mempengaruhi perekrutan limfosit, sel-sel pembunuh alami, makrofag dan sel Langerhans dan produksi sitokin [67], [68]. Tindakan hormon ini sangat kompleks dan tampak bervariasi tergantung pada konsentrasi, dan juga berbeda antara vagina dan endometrium [67]. Estrogen diberikannya efek pro-inflamasi pada konsentrasi rendah, dan efek anti-inflamasi pada konsentrasi tinggi [69]. Konsentrasi dan pola siklus ekspresi β-Defensins telah dilaporkan berbeda selama fase siklus menstruasi dan antara pengguna HC gabungan dibandingkan dengan non-pengguna [70]. Mekanisme lebih lanjut oleh which HC, par- khusus- progesteron yang mengandung HC, dapat melindungi terhadap BV adalah dengan mengurangi frekuensi menstruasi, dan oleh karena itu volume dan adanya hemoglobin dalam saluran kelamin. Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa BV terdeteksi lebih sering pada awal siklus menstruasi ketika tingkat estradiol dan terendah acre [15], [59], [71], [72]. Besi sangat penting untuk pertumbuhan bagi kebanyakan bakteri, termasuk BVAB. Percobaan telah menunjukkan bahwa G.vaginalis mampu memanfaatkan kedua besi yang mengandung senyawa dari sumber Termasuk hemoglobin, dan memproduksi siderophores untuk mendapatkan besi dari lingkungan [73]. Selain itu, jumlah dari L.jensenii dan L.crispatus telah terbukti Penurunan dan konsentrasi G.vaginalis untuk meningkatkan adalah dengan timbulnya menstruasi [74]. Ada kemungkinan bahwa melalui pengurangan kerugian menstruasi, HC digunakan pengaruh kerentanan terhadap kolonisasi BVAB, dan bahwa efek ini mungkin particularly relevan dengan metode progesteron-satunya yang umumnya menghasilkan amenorea. Jelas , penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami efek multifaset kompleks estrogen dan progesteron pada lingkungan vagina . Namun, salah satu bisa cukup postulat yang meningkat dan berkelanjutan tingkat sirkulasi hormon seks berpotensi bertindak dalam sejumlah cara yang menguntungkan untuk mempromosikan dan mendukung negara vagina yang sehat dan mengurangi risiko BV . Ini mungkin termasuk memfasilitasi pertumbuhan spesies Lactobacillus pelindung , dan mendukung tingkat tinggi berkelanjutan asam laktat dan perubahan yang menguntungkan untuk mekanisme kekebalan pada saluran kelamin wanita, yang mempromosikan respon host kuat dan pembersihan BVAB . Sementara penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengurai mekanisme biologis yang mungkin mendasari hubungan ini , jelas hanya uji coba terkontrol acak ( RCT ) akan menentukan apakah HC digunakan tidak mengerahkan efek perlindungan terhadap BV . Sejumlah keterbatasan penting hadir dalam meta-analisis ini. Pertama, meta-analisis terbatas pada penelitian yang diterbitkan, yang bisa melebih-lebihkan perkiraan keseluruhan jika telah terjadi bias publikasi yang dihasilkan dari kecenderungan untuk mempublikasikan dan temuan hanya signifikan secara statistik hadir. Kami hanya mencari penelitian yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, yang dapat

membatasi generalisasi temuan kami; Namun meliputi studi mewakili perempuan di semua benua dan dari beragam etnis. Yang penting, ada bukti bias publikasi terlihat baik saluran plot atau dalam tes Eggers bias, dan sejumlah studi di mana data mentah disajikan asosiasi, kami termasuk turunan yang tidak disebutkan dalam naskah. Keterbatasan potensial adalah dimasukkannya uji klinis dan sub-populasi yang cukup spesifik. Sementara ini mungkin juga memberikan kontribusi untuk bias, kami melakukan analisis sensitivitas dan menunjukkan bahwa inklusi mereka tidak secara signifikan mempengaruhi ukuran efek keseluruhan. Meskipun kami termasuk perkiraan disesuaikan mana mungkin, pembaur terukur mungkin telah berkontribusi terhadap perkiraan dikumpulkan yaitu mungkin ada bias terukur lainnya yang berkontribusi terhadap pilihan perempuan dari HC, yang tidak disesuaikan dalam analisis dan mungkin mengakibatkan terlalu tinggi efek. Salah satu kekuatan dari meta-analisis ini adalah bahwa itu termasuk sangat beragam penelitian dari berbagai lokasi geografis yang berbeda, dan wanita dengan risiko beragam dari berbagai pengaturan rekrutmen, tapi ada lebih banyak perempuan yang direkrut dari pelayanan kesehatan seksual / reproduksi dibandingkan dengan berbasis populasi yang lebih luas studi. Ini mungkin agak membatasi generalisasi temuan, dan bisa menjadi sumber bias, namun, seperti asosiasi negatif yang kuat di studi heterogen, ini menunjukkan dampak dari bias seleksi minimal. Bagian penting dari penelitian tidak menentukan jenis HC digunakan. Ini mungkin tidak proporsional mempengaruhi hubungan antara POC digunakan dan BV hasil-hasil di misalnya pengaturan Afrika, dan gabungan HC digunakan dalam pengaturan negara maju, di mana masing-masing metode ini, masing-masing, lebih umum digunakan. Secara keseluruhan, bagaimanapun, ini mungkin memiliki dampak yang terbatas pada perkiraan dikumpulkan. Akhirnya, kelompok kontrol bervariasi antara studi dan sering terdapat IUD-pengguna, pengguna lainnya HC-jenis dan pengguna kondom. IUD digunakan, yang sebagian besar mencerminkan IUD non-hormonal, telah penting dikaitkan dengan peningkatan risiko BV [75]. Untuk alasan ini, kami dikecualikan ada studi yang secara eksklusif memiliki IUD-pengguna sebagai populasi kontrol karena hal ini akan menyebabkan terlalu tinggi efek, tapi yang paling penting, untuk sebagian besar penelitian lain, IUD-pengguna hanya mewakili sebagian kecil dari populasi kontrol . Hal ini masuk akal untuk mengasumsikan bahwa banyak HC-pengguna dapat menggunakan kondom kurang konsisten dibanding pengguna non-HC. Namun, meta-analisis sebelumnya telah menunjukkan bahwa penggunaan kondom dikaitkan dengan 20% penurunan risiko untuk BV [76], dan karena itu dimasukkannya proporsi yang lebih besar dari pengguna kondom secara konsisten pada populasi kontrol, lebih mungkin untuk meremehkan, daripada melebih-lebihkan, efek perlindungan diamati HC terhadap BV. Yang penting, kita termasuk rasio yang telah disesuaikan untuk penggunaan kondom ketika diberikan. Pengamatan paling mencolok dari data ini adalah bahwa hubungan negatif antara HC-penggunaan dan BV adalah kuat dan konsisten ketika dikelompokkan berdasarkan HC-jenis dan di tiga ukuran hasil. Kesimpulannya , meta - analisis ini menunjukkan hubungan negatif antara HC penggunaan dan risiko BV , dan meningkatkan peran potensial menggoda hormon steroid eksogen dalam mempengaruhi lingkungan vagina dengan cara protektif terhadap perkembangan BV . Dengan lebih dari 50% wanita mengalami kekambuhan BV berikut lini pertama terapi antibiotik , dan tidak ada perbaikan yang signifikan dalam pengelolaan BV dalam 20 tahun terakhir , mengidentifikasi praktikpraktik seksual dan kontrasepsi dimodifikasi potensial yang mempengaruhi

kerentanan terhadap infeksi dan kekambuhan merupakan bagian integral dari pencegahan maju dan manajemen pendekatan untuk infeksi saluran genital ini penting dan umum . Krusial , tidak ada data dari RCT mengevaluasi intervensi hormonal , dan mekanisme ( s ) dimana kontrasepsi hormonal dapat mengerahkan efek perlindungan terhadap BV membutuhkan penyelidikan lebih lanjut .