Kontras Dalam Radiologi.docx

Kontras dalam Radiologi

Pembentukan Gambar Radiografi Menurut ( carlton 2001 ) Salah satu dari faktor penting sinar-X adalah bahwa sinar-X dapat menembus bahan, tetapi hanya yang benar-benar sinar-X saja yang mampu menembus objek yang dikenainya dan sebagian yang lain akan diserap. Sinar-X yang menembus itulah yang mampu membentuk gambaran atau bayangan. Besarnya penyerapan sinar-X oleh suatu bahan tergantung tiga faktor: 1. Panjang gelombang sinar-X. 2. Susunan objek yang terdapat pada alur berkas sinar-X. 3. Ketebalan dan kerapatan objek Proses pembentukan gambar radiografi, setelah dilakukan penyinaran, maka sinar-X yang keluar dari tabung mengenai dan menembus obyek yang akan difoto. Bagian yang mudah ditembusi sinar X (seperti otot, lemak dan jaringan lunak) meneruskan banyak sinar-X sehingga film menjadi hitam. Sedangkan bagian yang sulit ditembus sinar-X (seperti tulang) dapat menahan seluruh atau sebagian besar sinar-X akibatnya tidak ada atau sedikit sinar-X yang keluar sehingga pada film berwarna putih. Bagian yang sulit ditembus sinar-X mengalami ateonasi yaitu berkurangnya energi yang menembus sinar- X, yang tergantung pada nomor atom, jenis obyek, dan ketebalan. Adapun bagian tubuh yang mudah ditembus sinar-X disebut Radio-lucen yang menyebabkan warna hitam pada film. Sedangkan bagian yang sulit ditembus sinar-X disebut Radio-opaque sehingga film berwarna putih. Telah diketahui bahwa panjang gelombang yang besar yang dihasilkan oleh kV rendah akan mengakibatkan sinar-X nya mudah diserap. Semakin pendek panjang gelombang sinar-X (yang dihasilkan oleh kV yang lebih tinggi) akan membuat sinar-X mudah untuk menembus bahan. Bagaimana susunan objek ketika terjadi penyerapan sinar-X, hal ini tergantung dari nomor atom unsur tersebut. Sebagai contoh satu lempeng aluminium yang mempunyai nomor atom lebih rendah dibanding tembaga, mempunyai jumlah daya serap lebih rendah terhadap sinarX dibanding satu lempeng tembaga pada berat dan daerah yang sama. Timah hitam (nomor atomnya lebih besar) adalah penyerap terbaik sinarX. Karena alasan inilah ia digunakan pada wadah tabung yang juga bertujuan untuk proteksi, contoh yang lainnya adalah dinding ruangan sinar-X dan pada sarung tangan khusus serta apronyang digunakan selama proses fluoroskopi. 1

Hubungan antara penyerapan sinar-X dengan ketebalan adalah sederhana yaitu unsur yang mempunyai lempengan yang tebal dapat menyerap radiasi lebih banyak dibanding lempengan yang tipis pada satu unsur yang sama. Kerapatan atau kepadatan suatu unsur yang sama akan juga mempunyai kesamaan efek, contoh 2,5 cm air akan menyerap sinar-X lebih banyak dibanding 2,5 cm es karena berat timbangan es akan berkurang 2,5 cm per kubik dibanding air. Mengingat pemeriksaan kesehatan yang menggunakan sinar-X, satu hal yang harus dipahami bahwa tubuh manusia mempunyai susunan yang kompleks yang tidak hanya mempunyai perbedaan pada tingkat kepadatan saja tetapi juga mempunyai perbedaan unsur pembentuk. Hal ini menyebabkan terjadinya perbedaan tingkat penyerapan sinar-X. Yaitu, tulang lebih banyak menyerap sinar-X dibanding otot atau daging, lebih banyak menyerap dibanding udara (paru-paru). Lebih jauh lagi pada struktur organ yang sakit akan terjadi perbedaan penyerapan sinar-X dibanding dengan penyerapan oleh daging dan tulang yang normal. Umur pasien juga mempengaruhi penyerapan, contoh pada umur yang lebih tua tulang-tulang sudah kekurangan kalsium dan akan mengurangi penyerapan sinar-X dibanding tulang-tulang di usia yang lebih muda. Hubungan diantara intensitas sinar-X pada daerah yang berbeda gambarannya didefinisikan sebagai kontras subjek . Kontras subjek tergantung pada sifat subjek, kualitas radiasi yang digunakan, intensitas dan penyebaran radiasi hambur, tetapi tidak tergantung terhadap waktu, mA, jarak dan jenis film yang digunakan. Setelah film medapat penyinaran dari sinar-X, langkah selanjutnya adalah film tersebut harus diolah atau dproses di dalam kamar gelap agar diperoleh gambaran radiografi yang permanen dan tampak. Tahapan pengelolaan film secara utuh terdiri dari pembangkitan (developing), pembilasan (rising), penetapan (fixing), pencucian (washing), dan pengeringan (drying). Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Gambaran Radiografi 1. Pengaruh

Milliampere

(mA)

Peningkatan mA akan menambah intensitas sinar-X, dan penurunan mA akan mengurangi

intensitas.

Sehingga

semua

intensitas

sinar-X

atau

derajat

terang/brightness akan bertambah sesuai dengan peningkatan intensitas radiasi sinarX di titik fokus. Oleh sebab itu, derajat terang dapat diatur dengan mengubah mA. Perlu juga dipahami bahwa intensitas sinar-X yang bervariasi akan terus membawa hubungan yang sama antara satu dengan yang lainnya. 2. Pengaruh Jarak

2

Dalam proses pemotretan sinar X, terdapat pengaturan jarak pemotretan yang meliputi : 1. Jarak antara fokus-film (Focus Film Distance disingkat FFD), disebut juga SID (Source to Image Reseptor Distance) 2. Jarak antara objek-Film(Objek Film Distance OFD) 3. Jarak antara obyek-fokus (Focus Objek Distance), disebu juga SSD(Source to Skin Distance). Intensitas sinar-X dari suatu pola bisa diatur menjadi sama dengan cara merubah semua hal, bukan dalam hal-hal yang menyangkut kelistrikan, tapi dengan menggerakkan tabung mendekati atau menjauhi objek. Dengan kata lain, jarak tabung ke objek mempengaruhi intensitas gambaran. Hal ini dapat dibuktikan dengan demontrasi yang sederhana. Tanpapenerangan lain dalam ruangan, pindahkan lampu yang menyala mendekati kertas bercetak. Anda akan melihat bahwa semakin dekat cahaya ke buku, makin terang halaman itu terkena cahaya. Hal yang sama juga berlaku pada sinar-X, pada saat jarak objek ke sumber radiasi dikurangi, intensitas sinar-X pada objek meningkat pada saat jaraknya ditambah intensitas radiasi pada objek berkurang. Semua ini merupakan kesimpulan dari faktor bahwa sinar-X dan cahaya merambat dalam pancaran garis lurus yang melebar Perubahan jarak hampir sama dengan perubahan mA dalam hal efeknya terhadap semua intensitas gambaran. Terhadap banyaknya perubahan intensitas gambaran keseluruhan bila mA atau jarak diubah adalah merupakan suatu kaidah hitungan aritmetika sederhana. 3. Pengaruh Tegangan ( Kilo volt ) Perubahan tegangan kV menyebabkan beberapa pengaruh. Pertama, perubahan kV menghasilkan perubahan pada daya tembus sinar-X dan juga total intensitas berkas sinar-X akan berubah. Hal ini terjadi dengan tanpa perubahan pada arus tabung. Media Kontras A. Tinjauan Teoritis Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik. Bahan kontras dipakai pada pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif) yang akan dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan kontras negative dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras juga digunakan dalam pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging), namun metode ini tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah sifat-sifat magnetic dari inti hidrogen yang menyerap bahan kontras tersebut. 3

Penggunaan media kontras pada pemerikasaan radiologi bermula dari percobaan Tuffier pada tahun 1897, dimana dalam percobaannya ia memasukkan kawat kedalam ureter melalui keteter., sehingga terjadi bayangan ureter dalam radiograf. Percobaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan kontras cair untuk menggambarkan anatomi dari traktus urinarius. Kontras tersebut diantaranya : koloid perak,bismut,natrium iodida,perak iodida, stronsium klorida, dan sebagainya. Berangsur-angsur metode tersebut mulai ditinggalkan karena menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Infeksi, trauma jaringan, terjadinya emboli, dan deposit perak dalam ginjal merupakan akibat sampingan yang tidak bisa dihindari.

Berpijak dari pengalaman-pengalaman terdahulu kemudian para ahli radiologi sepakat untuk megadakan pembaharuan dalam pemakaian media kontras pada pemeriksaan radiologi. Dan pada tahun 1928 seorang ahli urologi, Dr.Moses Swick bekerjasama dengan Prof.Lichtwitz,Binz, Rath, dan Lichtenberg memperkenalkan penemuannya tentang media kontras iodium water-soluble yang digunakan dalam pemeriksaan urografi secara intravena. Media kotras yang berhasil disintesa, diantranya dalah :sodium iodopyridone-N-acetic acid yang disebut Urosectan-B (Iopax), dan sodium oidomethamate yang disebut Uroselectan-B (Neoiopax). Dari segi radiograf kedua macam media kotras tersebut memberikan hasil yang memuaskan, namun dari pasiennya masih menimbulkan efek yang merugikan, yaitu : mual dan muntah. Selanjutnya Dr.Swick dan kawan-kawan melanjutkan usahanya dengan mengembangkan Iodopyracet yang sementara waktu bisa menggantikan kedudukan Neoiopax dalam pemerikasaan Urografi intra vena.

Usaha mengembangkan media kontras pun terus berlanjut. Mulai pertengahan tahun 1950 semua jenis media kontras untuk pemakaian secara intravaskuler untuk pemakaian secara intravaskular mulai mengalami pergantian. Mulai periode ini media kontras intravaskular menggunakan molekul asam benzoat sebagai bahan dasarnya dengan mengikat tiga atom iodium. Dari hasil uji coba membuktikan bahwa media kontras jenis ini memiliki kelebihan dibanding dengan jenis media kontras sebelumnya. Jenis media kontras tersebut diantarannya ; acetrizoate dibuat tahun 1950, diatrizoate tahun 1954, metrizoate tahun 1961, iothalamate tahun 1962, iodamide tahun 1965 dan ioxithalamate tahun 1968.

Akhirnya media kontras yang dapat pula digunakan secara intravaskular secara kontinyu terus mengalami penyempurnaan. Dari hasil penelitian membuktikan bahwa 4

ionisitas dan osmolalitas merupakan kunci utama terjadinya keracunan pada pasien. Kemudian mulai tahun 1969 dr.Torsten Almen mengembangkan jenis media kontras nonionik dengan osmolalitas yang cukup rendah. Mula-mula ia mengadakan penelitian terhadap keluarga Metrizamide yang sebelumnya dipakai pada pemeriksaan mielografi. Dengan diciptakannya media kontras water soluble untuk pemeriksaaan mielografi, penggunaan secara intravaskular mulai dipelajari.

Hasil akhir penelitian memberikan jalan yang terbaik untuk segala macam pemeriksaan radiologi yang menggunakan media kontras iodium non-ionik water-soluble secara intravaskular Ada dua jenis bahan baku dasar dari bahan kontras positif yang digunakan dalam pemeriksaan dengan sinar-X yaitu barium dan iodium. Sebuah tipe bahan kontras lain yang sudah lama adalah Thorotrast dengan senyawa dasar thorium dioksida, tapi penggunaannya telah dihentikan karena terbukti bersifat karsinogen.

Bahan Kontras Kontras Media mampu membedakan jaringan-jaringan pada gambar foto rontgen digunakan untuk membedakan jaringan-jaringan yang tidak terlihat dalam radiografi biasa. Dapat tampak karena perbedaan berat atom bagian tubuh dengan bahan kontras. a. Syarat-syarat Bahan Kontras Media : 1. Tidak merupakan racun dalam tubuh. 2. Dalam konsentrasi yang rendah telah dapat membuat perbedaan densitas yang cukup. 3. Mudah cara pemakaiannnya. 4. Secara ekonomi tidak mahal dan mudah diperoleh dipasaran. 5. Mudah dikeluarkan dari dalam tubuh/larut sehingga tidak mengganggu organ tubuh yang lain. b. Guna Kontras Media 1. Memperlihatkan bentuk anatomi dari bagian yang diperiksa. 2. Memperlihatkan fungsi organ yang diperiksa. c. Yang Harus Diingat : Setelah kontras media masuk melalui pembuluh darah, dia tidak menetap disitu tetapi : 1. Difusi ke cairan tubuh, khususnya cairan ekstraseluler. 2. Dalam beberapa saat sampai ke arteri ginjal. 3. Di eksresi oleh ginjal ke dalam Calic Pelvis. 5

d. Pengaruh Ion Antara kontras media ionik dan non ionik terdapat perbedaan yang jelas, karena masih mengandung ion dalam pada molekulnya dan yang lain tidak. Ion-ion dalam cairan kontras media tersebut dapat terlepas dan akan mempengaruhi struktur jaringan dalam tubuh. Jika disuntikan karena terjadi ion interchange diantara sel-sel tubuh dengan kontras media ionik yang masuk, hal ini berakibat efek samping seperti mual dan alergi, muntah, pusing, bahkan panas dan shock anafilaktik. e. Ikatan Ion Kontras Media dalam X-Ray : 

Ionik → kontas media masih mempunyai ikatan dalam molekul garamnya



Non Ionik → kontras media yang tidak mempunyai ion didalam molekul garamnya. f. Jenis Bahan Kontras Media 1. Ionik Monomer 

3 atom yodium



ion



1 gugus karboxil peranion



osmolalitas tinggi

2. Ionik Dimer 

6 atom yodium



ion



1 gugus karboxil dan hidroxil



osmolalitas rendah

3. Non Ionik Monomer 

3 atom yodium



tanpa ion



tanpa gugus karboxil



4 sampai 6 gugus hidroxil



osmolalitas rendah

4. Non Ionik Dimer 

6 atom yodium



tanpa ion



tanpa gugus karboxil



lebih dari 8 gugus hidroxil



hiposmolar/isosmolar 6

g. Viskositas Diukur dengan tingkat mengalirnya melalui tabung kapiler kecil dalam standar tekanan dan temperatur yang ditentukan. Hal ini berhubungan dengan kekuatan yang perlukan untuk menyuntikan yang membatasi tingkat kecepatan penyuntikan. Pada kateterisasi diperlukan penyutikan cepat dibandingkan biasanya, sehingga kontras media yang dipilih adalah yang paling rendah viskositasnya. Viskositas dapat dikurangi dengan merendahkan tingkat konsentrasi iodium dan tentu akan berpengaruh pada opasitas gambar. Dapat juga kontras media dipanaskan pada temperatur tententu untuk mengurangi viskositas dan sesuai dengan temperatur tubuh. h. Osmolalitas Osmolalitas adalah tekanan osmotik yang terdapat pada partikel yang dilarutkan dalam suatu larutan tertentu hal ini berpengaruh terhadap toleransi kontras media pada tubuh. Makin tinggi tekanan osmotik semakin jelek toleransi kontras media tersebut terhadap tubuh. Kontras media ionik mengalami pemecahan ion, sedangkan pada non ionik tidak terjadi pemecahan ion. Sehingga osmolalitas ionik jauh lebih rendah dibandingkan non ionik. Ukuran satuan osmolaitas = MOSM/Kg H2O. Pengaruh osmolaitas secara klinis adalah rasa panas, tidak nyaman, nyeri, kerusakan pada otak dan pembuluh darah, kerusakan pada ginjal, gangguan keseimbangan elektrolit pada anak-anak.

i. 

Prinsip Fisika Media Kontras Pada Imejing

Timbulnya kontras gambaran hitam putih pada imejing dari media kontras dan jaringan sekitarnya karena prinsip ATENUASI.



Atenuasi terjadi bila ada perbedaan penyerapan radiasi sinar-X yang disebabkan karena nomor atom yang berbeda, kerapatan organ, ketebalan objek berbeda. j. Penyebab Reaksi Terhadap Bahan Kontras Media 1. Khemotoksisitas : 

Struktur kimia molekul



Hidroksil banyak, reaksi rendah



Ikatan dengan protein plasma/membran sel, memblok enzim, mengubah fungsi seluler, melepas substasnsi vasoaktif.

2. Osmotaksisitas : 7



Efek Osmotik menarik air molekul membran dalam tubuh.



Hypertonic bahan kontras media terhadap plasma, menyebabkan rasa sakit (pain), vasodilitasi, hipotensi, kekakuan sel eristrosit.

3. Toksisitas Ion : 

Jumlah ion-ion yang bersentuhan dengan fungsi seluler.

4. Dosis : 

Dosis besar menyebabkan terjadinya reaksi lebih besar.

Sebagian besar reaksi kontras media adalah ringan kontras media non ionik terbukti lebih sedikit reaksi anafilaktik dari pada kontras media ionik. Diperkirakan rekasi kontras media non ionik 3-10 kali lebih rendah daripada kontras media ionik. Kontras media ionik lebih bereaksi dibanding non ionik karena kontras media ionik masih mengandung ion dan ketika masuk kedalam tubuh, ion-ion tersebut dilebihkan dan terjadi intercemible didalam sel-sel tubuh kita dan kontras media ionik mempunyai osmolaritas yang tinggi, maka akan bereaksi. k. Contoh-contoh Kontras Media Ionik dan Non Ionik 1. ANGIOGRAFIN 

Angiografin merupakan jenis kontras media ionik.



Komposisi 1 ml Angiografin mengandung 0,65 gr Meglumine Amidotrizoate (meglumine diatrizoate ) dalam setiap larutan.



Angiografin mempunyai viskositas (kekentalan) yang tinggi, serta mempunyai osmolalitas (daya larut) yang tinggi pula.



Indikasi : Angiografin digunakan untuk Intravenus urografi, Retrograde Urografi, Cerebral Thoracic, Abdominal dan Ekstremitas angiografi, Plebografi, Computerize Tomography (CT).



Kontra

indikasi

:

Angiografin

tidak

baik

digunakan

untuk

Myelografi,

Ventrikulografi, Sisternografi, karena bisa menimbulkan neurotoksis. 2. IOPAMIRO 

Iopamiro merupakan jenis kontras media non ionik.



Iopamiro mempunyai jenis molekul benzine dikarboxamide monomerik.



Tekanan osmotik yang rendah, sifat non ionik dari molekul serta kemotoksitas yang rendah merupakan toleransi dari Iopamiro.



Indikasi : 8

a. Kasus-kasus

neurologis

(Myeloradikulografi,

Sisternografi,

dan

Ventrikulografi). b. Kasus-kasus Angiografi (Cerebral Angiografi, Coronoriarteriografi, Thorasic aortografi, Abdominal aortografi, DSA) c. Kasus urografi (Intravena urografi, kontras enhancement pada CT Scanning, Artrografi, Fistulografi) 

Kontra indikasi: Tidak ada kontra indikasi yang sifatnya absolut pada pemakain Iopamiro, kecuali waldenstrom’s, macroglobulinemia, multiple myeloma serta penyakit hati dan ginjal. 3. ULTRAVIST



Ultravist merupakan kontras media non ionik dalam bentuk cair yang dipergunakan untuk pemeriksaan radiografi



Triidinated monomeric contras media



Digunakan secara intra arterial dan intravenous 4. MICROBAR



Merupakan nama dagang dari barium sulfat (Ba SO4) yang memberikan opasitas pada saluran cerna atas (farings, oesofagus), saluran cerna tengah (lambung, duodenum) dan saluran cerna bawah (usus kecil, usus besar)



Microbar paste 100% w/v dengan aroma buah digunakan untuk pemeriksaan saluran cerna ats. Cara pemberiannya 2-3 sdm untuk pelekatan mukosa oesofagus. Contras Media diletakkan dalam mulut dan menelannya perlahan-lahan



Microbar powder / suspension 95% w/v dengan aroma vanila digunakan untuk pemerikasaan saluran cerna bagian tengah (lambung dan duodenum), dosis 30-120 ml diencerkan dengan air 80 ml.



Microbar HD (kontras ganda) 100% w/v digunakan untuk saluran cerna bagian tengah



Microbar HD merupakan kemasan gabuangan yang terdiri dari Microbar HD 300 gr, Microbar gas 4 gr yang terdiri dari microbar acid 1,6 gr dan microbar base 2,4 gr Microbar acid terdiri dari 1,4 gr asam sitrat dan asam tartarat 0,1 gr. Sedangkan microbar base terdiri dari 2 gr sodium bicarbonat dan 0,16 gr kalsiun karbonat



Microbar RT (rapid transit) digunakan untuk pemeriksaan usus kecil, waktu pemeriksaan 30 menit. Dan dapat menghasilkan gas CO2 selama reaksi yang disebut double contrast 9



Microbar for Enema Disposable Kit digunakan untuk pemeriksaan colon melalui anus, proses pemeriksaannya bersih (karena menggunakan kit) 5. MICROBAR CAT 2



Untuk pemeriksaan CT Scan digunakan Oral Barium



Untuk lambung dan usus hakus digunakan 300 ml suspensi 90 menit sebelum pemeriksaan CT Scan dan 200 ml waktu pemeriksaan dimulai



Untuk pemeriksaan colon berikan 500 ml larutan

Jenis Bahan Kontras Terdapat beberapa jenis bahan kontras, diantaranya :

NAMA DAGANG

NAMA GENERIK

KELOMPOK

Amipaque

Matrizamide

Non Ionik

Angiografin

Diatrizoate

Ionik

Conray

Iothalamate

Ionik

Hexabrix

Ioxaglate

Ionik Dimer

Imagopaque

Iopentol

Non Ionik

Iopamiro

Iopamidol

Non Ionik

Isovist

Iotrolan

Non Ionik Dimer

Omnipaque

Iohexol

Non Ionik

Optiray

Ioversol

Non Ionik

Telebrix

Ioxithalamate

Ionik

Ultravist

Iopromide

Non Ionik

Urografin

Diatrizoate

Ionik

Urovison

Diatrizoate

Ionik

Urovist

Diatrizoate

Ionik

Reaksi Bahan Kontras Dalam pengguanaan bahan kontras terdapat beberapa jenis reaksinya, yaitu: 1. Neutrotoksisitas  Peranan susunan kimiawi bahan kontras  Gugus karboksil meningkatkan reaksi  Gugus hidroksil menurunkan reaksi  Osmolalitas rendah mencegah reaksi 10

2. Nyeri dan Rasa Sakit  Osmolalitas tinggi bahan kontras ionik  Bahan kontras non ionik (rasa sakit rendah) 3. Efek terhadap Jantung (Cardiac Effect)  Akibat khemotoksisitas, osmotoksisitas, dan toksisitas ion 4. Reaksi Pseudoalergik  Gejala klinis dan terapi persis sama dengan reaksi alergik  Tidak disebabkan reaksi antigen-antibodi  Aktifitas efektor-efektor imunologik

Pasien Resiko Tinggi (Pernah Mengalami Reaksi Kontras Media) Langkah-langkah yang dapat dilakukan saat mendapati pasien beresiko tinggi atau pasien yang pernah mengalami reaksi kontras media 1. Re-evaluasi indikasi pemeriksaan dan diskusikan alternatif pemeriksaan 2. Pilihkan bahan kontras non ionik dimer 3. Apabila reaksi sebelumnya:  Ringan : tanpa permedikasi  Sedang : premedikasi  Berat : premedikasi, di tunggu anesthesio logist, anestesi general (umum)

Tindakan Pencegahan (PREMEDIKASI) 1. LASSER et al (1987) :  Methylprednisonisolon (Medrol)  32 mg peroral, 12 dan 2 jam sebelum injeksi bahan kontras ionik 2. ALMEN & ASPELIN (1995) :  Prednison 50 mg, 12 dan 2 jam sebelum pemasukan bahan kontras  Clemastin 1 mg/ml, 2 ml i.m 1 jam sebelum pemasukan bahan kontras 3. COHAN et al (1995) :  Corticosteroid 10-60 mg, interval 6-12 jam  Diphenhydramine 25-50 mg (i.m, i.v) setiap saat antara 12 jan sampai injeksi bahan kontras 4. JACOBS et al (1998)  Pednison 50 mg peroral, 24 jam, 12 jam dan 1 jam sebelum reaksi.

11

Mekanisme Reaksi Terhadap Bahan Kontras 1. LALLI (1980) Semua reaksi yang timbul karena pemakaian bahan kontras intravaskuler terjadi melalui mekanisme susunan saraf pusat (hipothalamus) 2. MANHIRE et al (1984) Neusea dan vomitas pada pemakaian bahan kontras ionik melalui mekanisme kemampuan bahan kontras menekan kholinesterase atau pelepasan histamin dari basofil dan mast cell 3. ALMEN & ASPELIN (1995) Efek khemotoksisitas, osmotoksisitas dan toksisitas ion memacu efek-efek immunologik melalui:  Interaksi dengan membran sel melepaskan substansi vosoaktif (histamin), serotin, Leukotrin, tromboksan A2, prostaglandin.  Interaksi dengan biomolekul komplemen, kinin, koagulatif/fibrinolitik yang mengeluarkan bradikinin, nafilaktoksin, makroprotein sehingga sel lisis

Insidensi Reaksi 1. SHEHADI & TANIOLO (1980)  Total 5 %  Fatal 0,006 % 2. MOORE et al (1989)  Bahan kontras konvensional  Angiografi, CT, Kateterisasi Jantung  Ringan 45 %, Sedang 5,5 %, Berat 0,4 % 3. KATAYANA et al (1990)  Ionik 12,66 %, reaksi berat 0,22 %  Non Ionik 3,13 %, reaksi berat 0,04 %  Riwayat Alergi ionik 23,35 %, non ionik 6,85 % 4. FAISAL (1992)  Urografi intra vena  Reaksi, Urografin 76 % : 6 % Iopamiro

0%

5. ALMEN & ASPELIN (1995)  Reaksi ringan 10 % 12

 Reaksi berat 1 : 900 – 1 : 3000  Reaksi fatal 1 : 50000 – 1 : 100000 6. JACOBS et al (1998)  Pemeriksaan CT  Bahan kontras ionik 10,3 %  Bahan kontras non ionik 3,4 %

Penanganan Reaksi Contras Media 1. SHEHADI (1985) Semua reaksi fatal terjadi dalam waktu 15 menit Injeksi bahan kontras 2. ALMEN & ASPELIN (1995) Reaksi Ringan : Tidak perlu terapi Reaksi Sedang : Perlu terapi, tidak perlu dirawat Reaksi Berat : Rawat Intensif

Alur Terapi:  A : Assesment, Alternatif, Airway, Assistance  B : Basics, Breathing, Be Wise, Be Ware  C : Comfort, Circulation, CPR

Terapi Spesifik dalam Menangani Reaksi Bahan Kontras 1. Reaaksi Alergoid Akut Urticaria, edema, sakit kepala, muntah, diare, asthma rhinoconjunctivitis  Epinephrin 0,5 mg (1 mg/ml) subcutan  Oksigen 2-6 liter/menit  Diphenhydramine 50 mg i.m 2. Reaksi Anafilaktoid Reaksi alergoid, ditambah takhikardia, hipotensi dan pucat  Epinephrin 0,3 – 0,5 mg (0,1 mg/ml i.v)  Oksigen 2-6 liter/menit  Infus NaCl atau Ringer 3. Anafilaktoid Syok Tidak sadar, status asthmatis, henti napas, kolaps sirkulasi, henti jantung  Epinephrin 0,3 – 1,0 mg (0,1 mg/ml i.v) 13

 Oksigen 2-6 liter/menit  Hidrokortison 250 mg i.v  Intubasi dan ventilasi  Infus NaCl atau ringer 4. Reaksi Vagal Hipotensi Brachikardia  Letak kaki ditinggikan  Infus NaCl atau Ringer  Oksigen 2-6 liter/menit  Atrofin 0,6-0,8 mg i.v, di ulang tiap 3-5 menit 5. Reaksi Bronchospastik Ringan – Sedang  Oksigen 3 liter/menit  Inhalasi bronchodilator, atau  Epinephrin 1 : 1000 sebanyak 0,1 – 0,2 ml subkutan, atau  Epinephrin 1 : 10000 sebanyak 1 ml i.v

Penyimpanan Bahan Kontras a. Tempat penyimpanan bahan kontras Media Iodine Coumpound 

Penyimpanan di tempat yang terlindungi dari cahaya (misal dalam lemari)



Penyimpanan untuk jangka waktu lama sebaiknya dijauhkan dari sumber sinar-x



Penyimpanan pada suhu ruangan sebaiknya tidak diatas 30oC



Penyimpanan jangka pendek dalam lemari pemanas (37oC)



Sebaiknya sebelum penggunaan kontas media diperhatikan lembar informasi produk yang disertakan dalam kemasan kontras media



Simpan kontras media pada suhu 15-25oC



Lakukan rotasi stock secara berkala

b. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada kemasan bahan kontras 

Perhatikan tanggal kadaluarsa: Umumnya 5 tahun, produk baru pada awalnya 2-3 tahun

14



Periksa kembali sebelum penggunaan: buka karton pembungkus sesaat sebelum digunakan, periksa kejernihan larutan, pastikan tidak ada perubahan warna, tidak keruh, tidak ada endapan

Penanganan Bahan Kontras 

Bila dijumpai kristalisasi Dapat terjadi ditempat yang sangat dingin, panaskan larutan sesaat sebelum digunakan



Larutan dengan viskositas tinggi Panaskan

larutan

hingga

37oC

untuk

menurunkan

viskositas

dan

memudahkan penyedotan 

Hindari risiko kontaminasi mikroba Janagn biakan vial dan ampul yang terbuka selama lebih dari 4 jam. Buang sisa media kontras yang tidak terpakai pada hari itu



Tindakan Re-Sterilisasi Jangan lakukan tindakan re-sterilisasi

a. Kontaminasi Mikrobiologis Bahan Kontras Bahan kontrasnon ionik ditolerir sangat baik oleh pasien. Demikian juga halnya jamur dan bakteri dapat men-tolerir dengan baik bahan kontras tersebut. Sehingga bahan kontras non ionik menjadi media pertumbuhan yang baik bagi jamur dan bakteri. Teknik Aseptik merupakan keharusan saat menangani baha kontras. Buang sisa yag tidak digunakan, paling lama 10 jam setelah dibuka karena kontaminasi mikrobiologi baru terlihat dengan mata telanjang setelah beberapa hari. Sebelum penggunaan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan visual terakhir bahan kontras non-ionik untuk memastikan tanggal kadaluarsa belum terlewati, wadah masih utuh, larutan bening dan bebas partikel (tanpa kristalisasi, tidak ada perubahan warna, tidak keruh). Bila kriteria tersebut tidak terpenuhi jangan gunakan produk bahan kontras tersebut dan hubungi perwakilan pihak berwenang setempat untuk penggantian dan tindak lanjut.

b. Perubahan Warna/Kristalisasi 15

Media kontras non-ionik merupakan larutan zat larut air. Namun konsentrasi yodium yang lebih tinggi (300 mg l/mL) dibandingkan yang dapat dicapai pada tingkat kelarutan biasa, membuatnya menjadi larutan yang sangat tersaturasi. Larutan yang sangat tersaturasi memiliki kecenderungan intrinsik untuk mengalami kristalisasi spontan pada keadaan-keadaan yang jarang terjadi. Hal ini dapat diakibatkan oleh salah satu kombinasi dari:  Kondisi transportasi (temperatur dan atau stres goncangan)  Kondisi penyimpanan (stres temperatur)  Butiran-butiran kecil yag berperan sebagai bibit kristalisasi Media kontras sinar-x non-ionik telah digunakan diseluruh dunia selama lebih dari 20 tahun. Merupakan zat yang sangat khusus. Dibandingkan hampir semua sediaan farmasi lain, media kontras sinar-x non-ionik secara rutin digunakan pada dosis sangat tinggi namun masih dapat ditolerir dengan baik.

c. Penanganan Produk Setelah produk dikirimkan penanganan bahan kontras sinar-x nonionik yang sesuai merupakan hal terpenting bagi keamanan pasien. Hal-hal terpenting meliputi:  Kondisi penyimpanan  Pengamatan xisual sebelum penggunaan  Meminimalisasi resiko kontaminasi mikrobiologi Mulai dari pembuatan hingga penggunaan, keamanan bahan kontras sinar-x non-ionik sangat bergantung pada standar tertinggi pada proses produksi, transportasi, penyimpanan dan penanganan produk (Penyimpanan, Inspeksi Visual, Teknik Aseptik)

Jalur Pemberian Media Kontras a. Pemberian Media Kontras per oral (barium meal) Yakni pemberian media kontras per oral atau melalui mulut pasien dengan cara meminum atau menelen media kontras, umumnya media kontras barium sulfat. b. Pemberian Media Kontras per anal (barium enema untuk usus besar & usus halus) Yakni pemberian media kontras melalui dubur atau anus dalam bentuk media kontras dimasukan melalui dubur layaknya enema dengan bantuan rectal kateter. 16

c. Pemberian Media Kontras intravascular (umumnya media kontras iodium) Yakni pemberian media kontras melalui injeksi intra vascular (i.v), biasanya bahan kontras yang berbasis iodium d. Pemberian Media Kontras intra arterial, intrathecal (tulang belakang) dan intraabdominally (hampir pada seluruh rongga tubuh atau ruang yang potensial) Pemberian media kontras melalui injeksi intra arteri (i.a) dan lain sebagainya disesuaikan dengan objek yang akan diperiksa atau ruang yang potensial untuk memasukan media kontras.

Komplikasi akibat pemakaian media kontras dan penganggualangnnya. Komplikasi ini terdiri atas tiga golongan: a. komplikasi ringan seperti rasa panas, bersin-bersin mual dan rasa gatal b. komplikasi sedang seperti urtikaria, kulit kemerahan, muntah-muntah, sesak nafas, dan hipotensi c. komplikasi berat seperti edema laring, trombosis pembuluh darah, henti jantung hingga kematian. Penanggulangan komplikasi ringan kadang tidak memerlukan pengobatan tetapi apabila sangat progresif dapat diperlukan antihistamin, sedangkan panganganan komplikasi berat dapat diberikan antihistamin, kortikosteroid ataupun terapi simtomastis sesuai gejala yang muncul. Pada kasus komplikasi berat maka diperlukan tindakan resusitasi sesuai gejala yang ada.

Pemeriksaan Radiologi dengan Kontras 1. Pencitraan Traktus Urogenital. a. Pyelografi Intravena Pyelografi intravena merupakan sebuah pemeriksaan radiolografik dimana fungsi anatomis dan fisiologis dari traktus urinarius dapat dievaluasi secara kualitatif melalui pengambilan foto secara serial pada abdomen dan pelvis setelah penginjeksian kontras iodin secara intravena. Sebelum melakukan pyelografi intravena, terdapat beberapa syarat yang harus dipenuhi oleh pasien untuk mendapatkan hasil yang optimal. Kadar ureum dan kreatinin dalam batas normal (ureum: 20 – 40 mg/dl, kreatinin : 0,5 – 1,5 mg/dl), diet rendah serat : selama satu atau dua hari. Lalu, malam sebelum pemeriksaan: laksatif untuk mengurangi feses dan puasa selama 6- 10 jam (dehidrasi ringan). 17

Tidak merokok dan tidak banyak bicara sebelum pemeriksaan dilakukan, dan melakukan Skin Test. Hal ini dilakukan karena akan dimasukkan kontras ke dalam darah pasien. Adapun kontras yang digunakan adalah iodine. Kontras mengandung iodine karena iodine dapat mengatenuasi radiasi, menahan sinar rontgen yang mengenai organ sehingga ada perbedaan kontras pada film yang tersinar/terexpose. Terdapat dua jenis kontras iodine yang dapat digunakan, yaitu ionic dan non ionic. Indikasi dilakukannya pyelografi intravena diantaranya adalah: o

Evaluasi pasien dengan kecurigaan obstruksi ureter.

o

Penilaian integritas dari sistem urinarius.

o

Penilaian dari kemungkinan adanya kelainan kongenital.

o

Penilaian terhadap kemungkinan terjadinya lesi traktus urinarius bagian atas yang mungkin merupakan penyebab terjadinya hematuria.

o

Evaluasi mengenai batu pada traktus urinarius.

Teknik pemeriksaan pyelografi intravena mencakup penilaian foto abdomen dan penilaian foto serial pyelografi intravena. Berikut penjabaran dari penilaian foto pyelografi intravena: 1. Foto polos abdomen / BNO - Menilai persiapan - Menilai kontur ginjal dan bayangan 2. Foto menit ke 5 dan ke 10 (fase nefrogram-opasifikasi pelviokalises): - Menilai anatomi pelviokalises dan fungsi sekresi - ekskresi ginjal - Pasien dikompresi diatas simfisis pubis agar ureter terbendung dan struktur anatomi pelviokalises dan ureter terlihat lebih jelas Tidak dilakukan kompresi ureter pada : - Akut abdomen - Post operasi abdomen - Massa abdomen yang besar - Aneurisma aorta

18

Gambar: Foto menit ke 5 dan menit ke 10, Foto tanpa kompresi dan dengan kompresi.

3. Foto menit ke 20 : - Melihat aliran ureter dan pengisian vesika urinaria - Jika kedua atau salah satu sistem pelviokalises belum terlihat ditunggu sampai menit ke 60 dan kemudian menit ke 120 sampai 24 jam. Pengisian pelviokalises yang terlambat pada : overhidrasi, penurunan fungsi ginjal, hipotensi, jumlah kontras yang kurang. 4. Foto menit ke 30 : - Untuk melihat ureter secara keseluruhan dan dinding anterior vesika urinaria - Pasien posisi pronasi

19

Gambar: Foto menit ke 20 dan menit ke 30.

5. Foto vesika urinaria penuh (full blast) : Untuk menilai keadaan ureter distal dan vesika urinaria. 6.Foto setelah miksi (post voiding/post miksi) : Untuk mengetahui adanya bendungan/refluks pada ureter yang ditandai dengan adanya sisa kontras dan adanya gangguan pengeluaran urin (stasis urin).

Gambar. Foto saat vesika urinaria penuh dan post void.

b. Cystography Cystografi pencitraan buli-buli dengan memakai kontras, dimana dapat dilakukan beberapa cara antara lain: (1) melalui foto IVP, (2) memasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli-buli, dan (3) memasukkan kontras melalui kateter sistostomi atau melalui pungsi suprapubik.

20

Dari sistogram dapat dikenali adanya tumor atau bekuan darah didalam buli-buli yang ditunjukkan oleh adanya filling defect, adanya robekan buli-buli yang terlihat sebagai ekstravasasi kontras keluar dari buli-buli yang lain. Pemeriksaan ini dapat untuk menilai adanya inkontinensia stress pada wanita dan untuk menilai adanya refluks vesiko-ureter. Persiapan: Rektum dikosongkan kecuali pada keadaan akut Indikasi: Tumor vesika urinaria, Ruptur vesika urinaria, Divertikel, Neurogenic bladder, Hipertrofi prostat, Sistitis kronik, Tumor-tumor vesika urinaria Kontraindikasi: Infeksi akut saluran kemih

c. Uretrografi Pemeriksaan radiologi untuk uretra dengan menggunakan media kontras positif yang diinjeksikan ke uretra proksimal secara retrograde. Tujuan: Untuk melihat anatomi, fungsi dan kelainan uretra. Indikasi: Striktur, retensi urine, kelainan kongenital, Fistula,Tumor, Batu Uretra. Kontra indikasi: Infeksi akut, radang uretritis akut, radang prostat, pemderita terdapat riwayat alergi kontras. Kriteria : Tampak tulang pelvis, ilium, ischium, sacrum dan symphisis pubis. Tampak rongga pelvis, tampak kandung kemih dan uretra yang terisi media kontras dengan kandung kemih

d. Uretrocystography Pemeriksaan radiologi untuk melihat fungsi dari uretra dan vesica urinaria yang mengalami gangguan berupa penyempitan dan sumbatan sehingga menimbulkan gangguan pada uretra dan vesica urinaria. Bertujuan untuk melihat kelainan pada uretra pars cavernosa, pars membranacea, dan pars prostatica serta VU dengan 21

cara memasukkan kontras melalui kateter atau dapat juga melalui pungsi (menusuk) suprapubik.

Stricture urethra

e. Retrograd Pielography (RPG) Pencitraan system urinaria bagian atas (dari ginjal hingga ureter) dengan cara memasukkan bahan kontras radio-opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukan transuretra. Pemeriksaan ini di kerjakan bila pada IVP gambaran ginjal tidak nampak (avisualized/non fungsi). Tujuan: Melihat SPC dan ureter, dapat pula untuk melihat “fistula”. Indikasi: Jika ada kontra indikasi pembuatan foto PIV atau, PIV belum bias menjelaskan keadaan ginjal maupun ureter, antara lain pada ginjal non visualized. f. Antegrad Pyelografi (APG) Pencitraan system urinaria bagian atas dengan cara memasukkan kontras melalui system saluran (kaliks) ginjal. Bahan kontras dimasukkan melalui kateter nefrostomi yang sebelumnya sudah tepasang, atau dapat pula dimasukkan melalui pungsi pada kaliks ginjal. Tujuan: Memperlihatkan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian proximal, Dilakukan setelah IVP gagal menghasilkan suatu diagnosa yang kurang akurat/metode retrograd pyelografi tidak memungkinkan, Untuk menunjukkan gambar pelvis renalis dan ureter, Menunjukkan obstruksi ureter akibat batu Indikasi

pemeriksaan:

Nephrolitiasis,

Pyelonephritis,Hydronephritis 22

Urethrolitiasis,

Terlihat gambaran ginjal yang tidak terpotong dan gambaran dimulai dari nefron sampai blass tetapi tidak ada rentang waktu seperti pemeriksaan BNP-IVP.

2. Pencitraan Traktus Digestif. a. Oesofagografi Oesafagografi merupakan pemeriksaan dengan memasukkan bahan kontras. Umumnya dilakukan dengan bahan kontras tunggal (+) tetapi dapat dilakukan juga dengan kontras ganda. Oesafaogografi ialah pemeriksaan sinar-X yang digunakan unutk menentukan anatomi dan traktur digestif bagian atas. Tujuan Esofagografi: Untuk menilai kelainan fungsi dan anatomis yang terdapat pada esofagus. Atresia Esofagus Biasanya diketahui pada waktu pemberian minuman pertama kali pada saat bayi lahir. Setelah minum bayi tersebut akan muntah. Pada esofagografi akan tampak esogafus yang buntu.

Fistula Trakheo-Esofagei Fistula Trakeo-Esofagei ialah terdapatnya hubungan antara esofagus dan trakhea. Pada bayi ini, saat pertama kali diberi minum ASI akan terjadi refleks batuk dan muntah. Pada pemeriksaan ini tidak boleh menggunakan kontras BaSO4 karena tidak larut dalam air, yang dapat masuk ke trakea menuju paru-paru dan merangsang terjadinya pneumonia. Bahan kontras yang dipakai harus larut dalam air, seperti: dionosil, gastrografin.

23

Ulkus Esofagus Ulkus esofagus merupakan ulkus pada dinding esofagus yang disebabkan oleh asam lambung yang disekresi oleh sel-sel lambung. Pembentukan ulkus juga berhubungan dengan bakteri H. Pylori di lambung, obat-obat anti inflamasi, dan merokok. Nyeri pada ulkus biasanya tidak berhubungan dengan luas atau beratnya lesi. Dapat dijumpai dalam bentuk bentuk: additional defect , star formation, dan spastik (mengkerut).

Divertikula Esofagus Pada foto dengan kontras BaSO4 terlihat gambaran additional defect berupa kantongkantong pada dinding esofagus. Divertikula disebabkan oleh traction atau tarikan keluar, yaitu bila ada radang/abses yang sudah sembuh dan kemudian terjadi jaringan fibrotik. Jaringan fibrotik inilah yang akan menarik dinding esofagus. Selain itu divertikula dapat disebabkan oleh pulsion atau dorongan dari dalam, yaitu jika ada proses radang atau benda asing yang tidak diambil setelah beberapa bulan.

24

Spasme Esofagus Penyempitan esofagus bagian distal, biasanya terdapat pada dewasa muda. Terjadinya spasme ini disebabkan oleh faktor psikis. Jadi, tidak ada kelainan anatomis. Letak spasme biasanya pada 1/3 distal esofagus.

Sriktur Esofagus Dapat terjadi pada semua umur. Terjadi kelainan anatomis dengan gambaran pada foto berupa mouse tail appearance (ekor tikus). Untuk membedakan striktur dengan spasme dapat diberikan muscle relaxan (buscopan i.v). jika melebar berarti spasme sedangkan bila tetap kecil atau sempit berarti striktura. Selain itu pada striktura, dinding tidak licin. Penyebab striktur esofagus dapat berupa peradangan, trauma, atau proses keganasan.

25

Achalasia Esofagus Striktura dengan kelainan anatomis kongenital. Kelainan terjadi pada Pleksus Aeurbachi Mesentericus, bila letaknya lebih bawah disebut achlasia gastrik.Terdapat gambaran mouse tail appearance karena tidak terjadi peristaltik dan dilatasiregio diatas bagian yang aganglionik. Kelainan ini mirip dengan megakolon kongenital.

Varises Esofagus Biasanya terjadi pada orang dewasa tua, keadaan sirosis hepatis, gizi buruk, kurus, dan muntah darah. Predileksi letak tersering ialah pada 1/3 distal esofagus. Terjadi susunan yang berbentuk batu bata disebut cobble stone appearance. Terdapat filling defect berupa lusensi. Pada valsava test tampak gambaran di atas yang menetap. Caranya lubang hidung ditutup kemudian berusaha mengeluarkan nafas sehingga rongga Thoraks membesar, akibatnya vasa esofagus juga membesar sehingga tampak gambaran cobble stone appearance.

26

Varises esofagus disebabkan oleh Hipertensi portal. Di sini tekanan menjadi meningkat sehingga terjadi bendungan sirkulasi portal dan cabang-cabang berikutnya membentuk lingkaran yang memberi gambaran bentuk cacing (worm like). Varises esofagus merupakan komplikasi tersering dari sirosis hepatis.

b. Barium enema / Colon in loop Barium enema merupakan pemeriksaan saluran pencernaan bawah dimana barium sulfat dan/atau udara dimasukkan ke dalam colon melalui rectal tube. Pemeriksaan barium dan udara (double-contrast study) digunakan untuk menilai penyakit intralumen dan mukosal, seperti ulcus kecil dan polip, sedangkan Single-contrast study hanya menggunakan barium saja. Bila dicurigai perforasi lower GIT, digunakan water-soluble contrast media. Penting untuk mengosongkan kolon dulu sebelum dilakukan pemeriksaan.

27

Foto single-contrast barium enema dan double-contrast barium enema Barium merupakan zat yang kering, berwarna putih, dan seperti kapur. Ketika akan digunakan sebagai kontras, barium akan dicampur dengan air sebelum dimasukkan ke dalam kolon via rektum. Setelah masuk ke dalam kolon, barium akan melapisi permukaan dalam kolon sehingga dinding kolon dapat tervisualisasi dan dinilai. Barium enema digunakan untuk menilai struktur dan abnormalitas fungsi dari kolon termasuk rektum. Indikasi pemeriksaan barium enema adalah penyakit Crohn, massa dan obstruksi kolon, kanker, penurunan berat badan yang sulit dijelaskan, perubahan pola pergerakan usus, dan irritable bowel syndrome. Kontraindikasi pemeriksaan barium enema adalah colitis ulseratica yang berat, perforasi kolon, kehamilan, megakolon toksik, dan sakit perut akut. Terdapat persiapan yang perlu dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan barium enema. Satu hari sebelum pemeriksaan, pasien hanya boleh meminum cairan yang jernih, seperti air, teh, kopi, jus tanpa serat buah. Pasien diinstruksikan untuk meminum laksatif sehari sebelum dan per rektal 90 menit sebelum dilakukannya pemeriksaan.

C. Apendikogram Teknik radiografi untuk menunjukkan anatomi appendiks menggunakan media kontras positif Barium Sulfat yang dapat membantu melihat terjadinya sumbatan atau skibala.

28

Tujuan: • Melihat lumen dan mukosa appendik, Penebalan dinding mukosa appendik, Penyempitan lumen appendik, Sumbatan usus oleh fekalit, Kontras dengan mengisi lumen (filling), mengisi sebagian (partial filling), tidak dapat mengisi (non-filling) Indikasi: Appendicitis akut atau kronis Kontraindikasi: Hamil dan • Pasien yang dicurigai adanya perforasi Temuan appendicogram pada appendicitis : Non filling appendiks Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan

29

DAFTAR PUSTAKA

Bone scan | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org [Internet]. Radiopaedia. [cited 2019 Jan 28]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/bone-scan Bontrager, Keneth L, dan Lampignano, John P. 2010. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. Seventh edition. St. Louis : Mosby Elsevier. Glenda J. Bryan. 1979. Diagnostic RadiographyA concise Practical Manual. Longman Group Limited:Livingstone Kidney Diagnostics (Renal scintigraphy) | Nuklearmedizin [Internet]. [cited 2019 Jan 28].

Available

from:

http://radiology.klinik-

amring.com/index.php/Nuklearmedizin/kidney-diagnostics-renalscintigraphy.html Noreen & Muriel Chesney. 1988. Care of ThePatient in Diagnostic Radiography. Blackwell Scientific Publication: London Sidipratomo,Prijo. 2011. Media Kontras dalam buku Radiologi Diagnostik.Jakarta: Badan Penerbit FK UI. Snpoek, Albert M. 2006. Fundamentals of Radiographic Procedures 5th edition. St. Louis : Sauders Elsevier

30