Kondiloma Akuminata.docx

KONDILOMA AKUMINATA 

Definisi Kondiloma akuminata adalah suatu penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) yang mengenai daerah genitalia, perineum, lipatan paha dan anus dengan gambaran papul atau nodul dan membentuk massa seperti bunga kol (cauliflower-like), eksofitik, khususnya pada tempat yang lembab. (Androphy EJ, 2012)



Epidemiologi HPV tipe 6 dan 11 berperan dalam 90% kasus kutil anogenital dengan terdapat 190.000 angka kejadian kasus baru dan kambuhan di suatu klinik umum di UK pada tahun 2010. Insiden infeksi HPV umumnya terjadi pada wanita sehat walaupun masih kurang data yang tersedia untuk wilayah spesifik. Kondiloma akuminatasering terjadi pada laki-laki di tempat anus atau di anus, bahkan 1% di skrotum. Sedangkan pada wanita lesi muncul di vulva atau serviks, perineum atau anus. Kutil kelamin terjadi pada penularan seksualdan pasangan seksual dapat menularkan virus dengan mudah. Penularan secara seksual ini dapat melibatkan HPV dengan resiko tinggi dan resiko rendah, khususnya sering terjadi pada wanita yang aktif secara seksual yang berusia lebih muda 25 tahun. (Androphy EJ, 2012)



Etiologi Virus penyebab penyakit ini adalah Human Papilloma Virus (HPV) yang merupakan golongan virus dari genom papova. Sampai saat ini dikenal 70 tipe HPV, namun tidak seluruhnya dapat menyebabkan kondiloma akuminata. Menurut INNO-LiPA mendeteksi 24 genotipe HPV yaitu 13 dengan genotype resiko tinggi (HPV genotype 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, dan 68) terdapat 11 genotype HPV tipe resiko rendah (HPV genotype 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 66, 70, dan 74). (Hawkins GM, 2013) Virus HPV merupakan virus yang tidak mempunyai envelope, merupakan DNA rantai ganda. Beberapa tipe HPV seperti HPV tipe 16 dan 18 mempunyai protein E6 dan E7 yang mempunyai potensi onkogenik yang

tinggi. Tipe ini merupakan jenis virus yang paling banyak dijumpai pada kanker serviks. Sedangkan tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada kondiloma akuminata dan neoplasia intraepitelial serviks derajat ringan. (Androphy EJ, 2012) Tipe HPV

1

Lesi yang

Lesi yang jarang

Kemungkinan

ditimbulkan

ditimbulkan

terjadi kanker

Plantar/

Veruka vulgaris

palmar warts 2,4, 27, 29

Verruca

Plantar, palmar warts

vulgaris 3, 10, 28, 49

Flat warts

EV

HPV 10 jarang pada pada kasus servikal dan vulvar karsinoma

7

Butcher’s warts

13, 32

Oral focal hyperplasia epitelial

5, 8, 9, 12, 14,

EV, kutil

HPV 5, 8, 9

15,17,19-

pada

disolasi pada

26,36,47,50

keadaan

skuamos sel

imunosupresi

karsinoma

6, 11

Kondiloma

Bowenoid papullosis,

Buschkle

akuminata,

kutil mulut,

lowenstain, jarang

kondiloma

respiratory

pada penis,

servikal

papilomatosis

servikal vulvar dan tumor urogenital lainnya. “Resiko

rendah”

16, 18, 31, 33-35, Kondiloma 39, 40, 51-60

Veruka vulgaris

Dysplasia genital

servikal,

dan servikal

kutil

karsinoma,

anogenital,

skuamos sel

bowenoid

karsinoma.

papulosis

“Resiko tinggi”

Tabel 1 : Klasifikasi Human Papilloma Virus 

Gejala Klinis Kondiloma akuminata mengenai daerah genitalia, perineum, lipatan paha dan anus dengan gambaran papul atau nodul dan membentuk massa seperti bunga kol (cauliflower-like), eksofitik, khususnya pada tempat yang lembab. Gejala kutil kelamin juga biasanya asimtomatik dan tidak nyeri. Wanita kebanyakan tidak menyadarinya karena lebih sulit bagi mereka untuk memeriksa genitalianya. Terkadang terdapat discharge apabila ada infeksi. Kutil biasanya hanya muncul tetapi biasanya dalam keadaan multipel membuat pasien datang untuk berobat. (Androphy EJ, 2012)

Gambar 2. Kondiloma akuminata 

Patogenesis Infeksi virus HPV menyebabkan terjadinya inokulasi dan virus dapat bertahan hidup dalam epidermis kulit melalui kerusakan dari epitel ke lapisan basal dari epidermis. Aktivasi dari protein virus setelah periode laten sampai terjadi aktivitas proliferasi dari sel yang terinfeksi. Kesatuan dari protein virus tersebut pada sel manusia akan mengganggu proses hemostatis seluler. Secara HPV yang masuk ke lapisan basal sel epidermis dapat mengambil alih DNA dan dapat menyebabkan DNA mengalami proses replikasi yang tidak terkendali menghasilkan ratusan sampai ribuan kopian sel. Protein virus menghasilkan proliferasi sitoplasma yang mengandung jaringan filamen keratin yang mengelilingi sisa nucleus yang mengandung perkumpulan virus. Hal ini diduga yang memfasilitasi pelepasan virion dari persilangan sitostokel dari korneosit sehingga virus dapat diinokulasi ke lain tepat atau berdeskuamasi ke lingkungan sekitarnya. (Androphy EJ, 2012)



Diagnosis Banding Diagnosis banding Kondiloma akuminata dapat dilihat pada tabel berikut (Androphy EJ, 2012)

No

Diagnosis

Definisi

Manifestasi Klinis

1.

Bowenoid

Bowenoid papulosis

Sering ditemukan

Papullosis

dicirikan dengan lesi

multipel di dekat

yang datar, sering

penis, dekat vulva

dengan papul

atau perianal.(1)

hiperpigmentasi dengan diameter millimeter sampai sentimeter.

Foto

2.

Kondiloma

Kondiloma lata

Permukaannya dengan

lata

adalah daging

papil halus atau

berwarna atau

ditutupi seperti bunga

hipopigmensi

kol (cauliflower-like)

dengan papul atau

hal ini hampir sama

plak bermaserasi.

dengan kondiloma

Biasanya ditemukan

akuminata dengan

pada 9-44% kasus

adanya gambaran

sifilis.

seperti bunga kol tetapi permukaannya halus, lembab dan papulnya datar.(10)

3.

Skuamos sel Karsinoma sel

Lesinya tebal,

vulvakarsinm

skuamosa vulva

menonjol, terdapat

a

adalah suatu kanker

patch berwarna

kondisi yang jarang,

merah, putih atau

sekitar 4% dari

gelap pada kulit vulva,

semua kegananasan

tampak benjolan

pada genital wanita.

menyerupai kutil yang

90% karsinoma

terlihat pada kulit.(11)

vulva berasal dari sel skuamous karsinoma.Faktor penyebaberkembang nya SCC adalah HPV tipe 16 yang diketahui berpotensi onkogenik risiko tinggi, sekitar 40% paling banyak tipe ini menyebabkan

karsinoma vulva. 4

Moluskum

Molluscum

kontangiosum contagiosum (MC)

Lesi berbentuk papul umbilicated, seperti

adalah infeksi virus

mutiara putih,

yang sering terjadi

berbentuk kubah

pada anak-anak.

dengan lekukan di bagian tengahnya, berukuran kecil dengan diameter 2-5 mm. Biasanya sering terdapat pada muka, badan dan ekstremitas, dan pada orang dewasa lokasi pada daerah pubis dan genitalia (penis, skrotum, vulva, perineum, abdomen dan paha).(1,8)



Pemeriksaan Penunjang 1. Tes asam asetat (Acetowhite Test) Pemeriksaan klinis dengan menggunakan asam asetat 3%-5% dapat digunakan

untuk

menegakkan

diagnosis

kondiloma

akuminata.

Perubahan yang terjadi berupa perubahan warna pada lesi menjadi berwarna putih (acetowhite), hal ini disebabkan oleh adanya proses koagulasi (penggumpalan) reversible atau presipitasi (pengendapan) protein seluler. Hal ini juga akan menyebabkan swelling dari jaringan epitel kolumnar dan khususnya bagian epitel skuamos yang abnormal. Jika epitel mengandung banyak protein seluler, maka asam asetat akan

menggumpalkan protein ini dan merubah warna pada stroma. Pada kondiloma akuminata terjadi peningkatan protein seluler sehingga didapatkan gambaran acetowhite pada epitel. Uji asam asetat ini pada dasarnya tidak sepenuhnya diperlukan, pemeriksaan ini dapat membantu deteksi dini terhadap lesi di kulit. (Androphy EJ, 2012) 2. Histopatologi Kondiloma akuminata menunjukkan papiler dengan arsitektur mencolok. ukuran papila dan bentuk yang berbeda dilapisioleh acanthotic epitel skuamosa dan memiliki sebuah stroma fibrovascular, sering mengandung

sel

peradangan

kronis.

Terlihat

hiperkeratosis,

parakeratosis, hipergranulosis, danhiperplasia sel basal. Gambaran koilositotik atau sel koilosit adalah gambaran khas pada papiloma yang berhubungan dengan HPV. Perubahan koilocytic (kakuhalos perinuklear, inti binucleated, dan sedikit diperbesarinti dengan kontur yang tidak teratur dan kromatin kasar) kadang-kadangfocal, yang hadir di lapisan paling dangkal dariepidermis skuamosa. (Androphy EJ, 2012)



Penatalaksaan Farmakoterapi 1. Non-operative A. Podophyllotoxin Podophyllotoxin adalah ekstrak tanaman podophylum yang mana sebagai molekul sitotoksik, antimitosis dan menyebabkan nekrosis pada kutil maksimal 3-5 hari setelah pemakaian. Zat yang digunakan adalah tingtur podofilin 25%. Digunakan tiap minggu dan dapat dicuci setelah 4-8 jam oleh pasien. Setelah 6 minggu pengobatan, sekitar 40% bebas dari kutil dan 17% bebas dari kutil

3 bulan setelah pengobatan. Podofilotoksin tersedia dalam solution, krim, atau gel dan dapat digunakan sendiri dirumah dan harus dipakai dua kali sehari selama 3 hari dalam seminggu, dan maksimum dipakai 4 minggu. Nyeri, radang, erosi, rasa terbakar atau gatal dapat dialami pada awal pemakaian. Podofilin kontraiindikasi apabila digunakan pada wanita hamil karena dapat menimbulkan malformasi, kelahiran premature dan kematian janin intrauterine. Tingkat kekambuhan 6-100% dilaporkan setelah penggunaan podofilin antara 8 dan 21 minggu. B. Asam triklorasetat (TCA) Asam yang digunakan adalah larutan dengan konsentrasi 80-90%, dioleskan setiap minggu. Zat ini bersifat kaustik dan dapat mengikis kulit serta membrane mukosa. Mekanisme kerja zat ini adalah dengan koagulasi protein yang menyebabkan terjadinya kekeringan sel dan jaringan sehingga dapat mengakibatkan destruksi yang berat pada kondiloma. Meskipun bersifat kaustik, pengobatan ini hanya menyebabkan iritasi lokal dan harga terjangkau. TCA dapat digunakan dengan aman selama kehamilan. Zat ini dilaporkan aman digunakan pada wanita hamil karena tidak diabsorbsi secara sistemik.

C. Interferon Interferon adalah protein intraseluler endogen yang tidak hanya sebagai antitumor tepai juga sebagai pemberi efek imunomudulator antivirus. Pemberian secara subkutan IFNα2a dan IFNα2b dalam 3 siklus disetiap minggu dengan dosis 1-3 IU direkomendasikan sebagai pilihan pre-operatif yang baik.IFNα intralesi diijeksikan langsung ke dasar kutil, dan dapat menyebkan nyeri, maka dari itu anestesi local dibutuhkan untuk mengurangi ketidaknyamanan tersebut. D. Imiquimod 5% topical cream

Imiquimod adalah pengobatan imunoterapi topikal dan bekerja dengan menstimulasi toll-like receptor (TR7) dengan menstimulasi imunitas yang didapat, seperti memberikan tanda bahaya terhadap sel sehingga akan mulai memproduksi sitokin pro-inflamasi, seperti IFN-α, TNF-α, IL-1,6,8, dan 12. Imiquimod juga dapat menurunkan muatan DNA HPV dan menurunkan ekspresi mRNA untuk marker proliferasi keratinosit. Untuk pengobatan kondiloma akuinata, imiquimod dapat diberikan saat malam 3 kali seminggu selama 16 minggu. Biasanya terdapat reaksi local seperti rasa gatal, kemerahan, panas, iritasi, bengkak, ulserasi dan nyeri. (Burns T, 2010) 2.

Operatif A. Tindakan Operatif Tindakan bedah memiliki tingkat tertinggi izin primer dengan tingkat kesembuhan awal hingga 60-90%. Tindakan ini termasuk elektro kuretase, gunting eksisi, dan terapi laser. Pembedahan dapat digunakan sebagai terapi utama, dan sebagian besar pasien dapat dilakukan tindakan dengan anestesi lokal. Tingkat keberhasilan 94100% dan 89-100% dengan tingkat rekurensinya yang minimal sekitar 19-29%. Tingkat kekambuhan dari penyakit kondiloma akuminata berkisar 50% setelah 1 tahun mendapatkan terapi maupun tindakan operatif yang biasanya disebabkan oleh hal yang sama seperti infeksi berulang. B. Bedah beku (krioterapi) Krioterapi adalah suatu proses pembekuan jaringan yang abnormal dengan menggunakan bahan pembeku seperti NO atau nitrogen cair yang dapat menyebabkan kerusakan vaskular dan dermis secara permanen. Tujuan krioterapi ini adalah menginisiasi respon imun, menghasilkan nekrosis dan penghancuran sel. Pada umumnya pengobatan ini efektif digunakan untuk kutil kecil yang multipel pada penis atau vulva.

C. Elektrokauter Terapi ini menggunakan listrik frekuensi tinggi dalam bentuk koagulasi panas digunakan untuk membakar dan menghancurkan lesi kutil. Teknikini efektif digunakan pada kutil yang lebih kecil yang terdapat pada penis atau vulva, dan rektum. Namun teknik ini tidak direkomendasikan untuk lesi yang besar karena dapat menyebabkan pembentukan sikatrik yang permanen. Elektrokauter adalah prosedur yang menyakitkan sehinggga diperlukan anestesi lokal ataupun umum. D. Laser Karbondioksida Prosedur ini menggunakan energi cahaya infrared yang terfokus berguna untuk lesi yang sulit diangkat dengan pengikisan jaringan melalui penguapan dan menyebabkan penyembuhan luka tanpa sikatrik pada hampir semua kasus. E. Bedah eksisi Teknik

merupakan

pengobatan

dengan

cara

tertua

untuk

menghilangkan kutil kelamin dengan melibatkan penghilangan fisik dari jaringan yang terinfeksi dari tubuh dengan menggunakan scalpel atau gunting diikuti dengan penjahitan pada kulit yang sehat. Walaupun sekarang teknik menjadi sesuai yang jarang dilakukan, pengobatan ini masih cocok untuk lesi yang besar yang mungkin dapat menyebabkan obstruksi atau tidak respon dengan pengobatan lain. Bedah yang untuk pengangkatan lesi adalah suatu proses yang menyakitkan yang biasanya dapat menyebabkan perdarahan dan pembentukan skar. Penggunaan anestesi lokal ataupun umum sering direkomendasikan. (Yenny SW, 2013) Non-farmakoterapi Edukasi pada pasien kondiloma akuminata sangat penting karena penyakit ini merupakan penyakit yang sering mengalami residif (kekambuhan).

-

Penyakit ini merupakan penyakit menular seksual, penderita diharapkan tidak berganti-ganti pasangan dan pastikan pasangan dalam keadaan sehat.

-

Penggunaan kondom sebagai proteksi diharapkan dapat mengurangi transmisi infeksi HPV.

-

Screening dini dengan pemeriksaan pap smear dapat mengurangi insiden kanker servik yang merupakan faktor risiko untuk terjadinya kondiloma akuminata.

-

Pemberian vaksin HPV dapat menjadi pilihan profilaksis untuk mencegah penyebaran infeksi HPV. (Androphy EJ, 2012)



Prognosis Kondiloma akuminata merupakan salah satu penyakit menular secara seksual yang bersifat residif dan dapat menimbulkan komplikasi yang lebih buruk sehingga edukasi terhadap pasien sangat penting dimana pasangan seksual harus diperiksa dan juga perlu diobati. (Androphy EJ, 2012)

1. Heryanto, Madjid Aswani, Amin Safruddn. Penyakit Menular Seksual. Cetakan I. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUH; 2004. 2. Yenny SW, Hidayah R. Kondiloma Akuminata pada Wanita Hamil: Salah Satu Modalitas Terapi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013;2(1).p. 47-49.