Kista Radikuler & Dentigerous.docx

2.1 Kista Radikuler a) Definisi Kista radikuler adalah representasi dari proses inflamasi kronis dan terjadi dalam waktu yang lama. Kista radikuler diklasifikasikan sebagai inflamasi karena mayoritas kasusnya merupakan akibat dari nekrosis pulpa yang disebabkan oleh karies dan dihubungkan dengan respon inflamasi periapikal.6 Menurut Phllips, kista radikuler adalah lesi inflamasi kronis dengan rongga patologis yang tertutup baik sebagian atau sepenuhnya oleh non-keratinized stratified squamous epithelium.7 Sedangkan menurut Rani dkk, kista radikuler terkadang ditemukan pada akar gigi yang terlibat, namun juga dapat ditemukan di daerah lateral akar gigi dalam kaitannya dengan saluran akar aksesoris.8 Kista radikuler lebih sering terjadi pada maksila daripada mandibula. Pada maksila lebih rentan pada wilayah anterior (gigi kaninus kiri ke kaninus kanan ) sebesar 42 % dan pada mandibular lebih rentan terjadi pada regio kaninus (45%) dan regio premolar/molar (30%).8 Tingginya frekuensi terjadinya kista radikuler pada anterior maksila mungkin disebabkan oleh karies gigi dan trauma pada gigi yang rentan menyebabkan terjadinya nekrosis pulpa. Kista radikuler ini menyebabkan terjadinya pembengkakan pada rahang dan berjalan lambat. Pembengkakan inilah yang paling sering dikeluhkan oleh penderita.2 Pembesaran awal pada kista ini biasanya terjadi pada tulang keras, terjadi peningkatan ukuran, lapisan pelindung tulang menjadi tipis sehingga terjadi resorpsi tulang secara progresif dan pembengkakan ini akan tampak kenyal atau seperti pecahan kulit telur. Ketika tulang terkikis, akan timbul fluktuasi. Pada region maksila akan muncul pembesaran di daerah bukal atau palatal sedangkan pada mandibular, di daerah bukal atau lingual dan sangat jarang di daerah lingual.9 b) Patofisiologi Patogenesis penyakit ini mencakup tiga fase, yaitu fase inisiasi, fase pembentukan kista, dan fase pembesaran. Dimulai dari produk dari pulpa nekrosis yang keluar ke jaringan periapikal, menginduksi terjadinya respon inflamasi. Pertahanan tubuh pertama dari nekrosis pulpa ini adalah pembentukan granuloma sebagai respon inflamasi tersebut. Kemudian sisasisa epitel malassez yang terjerat dalam granuloma distimulasi untuk berproliferasi secara ekstensif. Epitel malassez merupakan bagian dari selubung hertwig akar yang tidak aktif yang berada dekat dengan ligamen periodontal. Massa sel-sel epitel ini berkembang terus menerus

membentuk dinding kista sehingga bagian tengah semakin jauh atau terhalang untuk mendapatkan suplai darah dan nutrisi. Hal ini menyebabkan defisiensi nutrisi yang mengakibatkan bagian tersebut mati dan terjadilah akumulasi cairan. Kemudian terjadi pembesaran kista. Berdasarkan studi, terbukti bahwa tekanan osmosis memiliki peranan dalam peningkatan ukuran kista. Adanya jaringan nekrotik, eksudat plasma protein, dan asam hialuronat dalam rongga atau bagian tengah kista mengakibatkan tekanan osmosis cairan kista lebih tinggi dibandingkan cairan jaringan sekitarnya, sehingga akan menarik cairan disekitarnya masuk ke dalam ronga kista dan menyebabkan ukuran kista membesar.10,11 c) Gambaran Klinis Sebagian besar, lesi kista radikuler tidak terdeteksi secara klinis karena lesi kista umumnya kecil, tumbuh lambat, tanpa gejala (asimptomatis), tidak terasa nyeri, dan tidak menimbulkan pembesaran tulang rahang yang bermakna, sehinga keberadaannya tidak disadari oleh pasien dan umumnya lesi lebih sering ditemukan secara tidak sengaja pada survei radiografi dibandingkan secara klinis dalam rongga mulut. Namun apabila lesi kista ini berkembang cukup besar, biasanya akan terlihat secara nyata dalam rongga mulut berupa benjolan pada gingiva dengan permukaan yang licin, warna sama dengan permukaan disekitarnya atau kebiruan, dan apabila dipalpasi benjolan tersebut akan ikut bergerak atau dikenal dengan fenomena pingpong.11

Gambar 2. Kista Radikuler d) Gambaran Radiologis Gambaran radiografis dari kista radikuler antara lain : tampak radiolusen yang berbentuk bundar atau ovoid yang dikelilingi oleh gambaran radiopak yang tipis yang melibatkan lamina dura dari gigi yang terlibat. Pada kista yang mengalami

infeksi atau pembesaran dengan cepat, gambaran radiopak mungkin tidak mucul. Ini juga menjadi suatu masalah dalam menengakkan diagnosis. Resorpsi akar tidak terlalu sering terlihat pada pemeriksaan radiografi, tapi ini mungkin terjadi, seperti resorpsi foramen apikal.9

Gambar 3. Gambar Radiologis Kista Radikuler e) Tatalaksana Penatalaksanaan kista radikuler dibedakan berdasarkan dari ukuran kista, yaitu : 

Pada kista radikuler yang berukuran kecil perawatan yang bisa dilakukan adalah perawatan saluran akar dengan apicoectomy atau pemotongan 1/3 apikal gigi pada gigi yang mengalami kista.11



Kista radikuler yang berukuran sedang dapat dilakukan perawatan enukleasi atau pengangkatan seluruh jaringan kista tanpa adanya rupture pada kista. Thin-bladed kuret digunakan pada perawatan ini untuk cleaving connective tissue layer pada dinding kista dari rongga tulang sehingga kista dapat terangkat dan dikeluarkan dari tulang.11



Pada kista radikuler yang berukuran besar dapat dilakukan perawatan marsupiliasi. Perawatan marsupiliasi adalah membuat suatu surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, insisi bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Kemudian osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs. Selanjutnya kista dikeluarkan dan dilakukan pemeriksaan visual pada lapisan residual dari kista. Setelah memastikan lapisan residual pada kista maka lakukan irigasi pada kista untuk menghilangkan residual fragmen atau debris.11

2.2 Kista Dentigerous a) Definisi

Kista dentigerous adalah kista yang terbentuk disekitar mahkota gigi yang belum erupsi. Kista ini mulai terbentuk bila cairan menumpuk di dalam lapisan-lapisan epitel email yang tereduksi atau diantara epitel dan mahkota gigi yang belum erupsi. Kista ini melekat pada cement-enamel junction hingga jaringan folikular yang menutupi mahkota gigi yang tidak erupsi. Etiologi kista dentigerous biasanya berhubungan dengan gigi impaksi, gigi yang erupsinya tertunda, perkembanggan gigi, dan odontoma. Ada dua teori mengenai pembentukan kista dentigerous.12 

Teori pertama menyatakan bahwa kista disebabkan oleh akumulasi cairan antara epitel email tereduksi dan mahkota gigi. Tekanan cairan mendorong proliferasi epitel email tereduksi ke dalam kista yang melekat pada cement-enamel junction dan mahkota gigi.12



Teori kedua menyatakan bahwa kista diawali dengan rusaknya stellate reticulum sehingga membentuk cairan antara epitel email bagian dalam dan bagian luar. Tekanan cairan tersebut mendorong proliferasi epitel email luar yang menyisakan perlekatan pada gigi di bagian cement-enamel junction; lalu epitel email dalam tertekan ke atas permukaan mahkota. Saat telah terbentuk sempurna, mahkota akan berprotrusi ke dalam lumen, dan akar-akarnya memanjang ke sisi luar kista. Pada setiap teori, cairan menyebabkan proliferasi kistik karena kandungan hiperosmolar yang dihasilkan oleh cellular breakdown dan produk-produk sel sehingga menyebabkan gradient osmotic untuk memompa cairan ke dalam lumen kista.12

b) Patofisiologi Kista dentigerous merupakan kista odontogenik yang terjadi akibat penumpukan cairan antara sisa-sisa epitel enamel luar dan dalam atau antara sisa enamel organ dan mahkota gigi yang telah terbentuk sempurna.13 Kista ini hampir selalu berhubungan dengan gigi yang impaksi dan jarang terjadi pada gigi sulung. Tempat predileksi adalah gigi molar ketiga mandibula dan kaninus rahang atas. Kista dentigerous berpotensi menjadi tumor ameloblastoma. Kista dentigerous ini timbul di sekeliling gigi yang tidak erupsi yang menyebabkan kegagalan erupsi nantinya. Faktor pencetus yang dapat menimbulkan terbentuknya kista dentigerous karena adanya iflamasi dan infeksi

yang berkelanjutan dan kurangnya asupan nutrisi pada waktu pertumbuhan dan perkembangan gigi. Karena inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan, sisa-sisa epitel pembentuk gigi yang seharusnya yang mengalami reduksi dan hilang akan membentuk jaringan baru yang mengganggu pertumbuhan gigi dan berkembang menjadi kista dentigerous. Sisa-sisa sel epitel ini biasa disebut dengan epitel malassez. Dengan terbentuknya kista dentigerous tersebut gigi tidak dapat tumbuh. Kekurangan asupan nutrisi pada saat pertumbuhan gigi akan menyebabkan kekuatan gigi untuk tumbuh terganggu. Keadaan ini akan berpengaruh pada pertumbuhan jaringan pembentuk gigi menjadi tidak sempurna. Kekurangan nutrisi menyebabkan tenaga untuk mereduksi sel-sel jaringan pembentuk gigi terganggu, sisa epitel malassez yang seharusnya sesuai dengan pertumbuhan gigi karena tidak ada tenaga untuk mereduksi akan berkembang menjadi kista dentigerous.13 c) Gambaran Klinis Kista dentigerous hampir selalu melibatkan gigi permanen meskipun pada beberapa kasus ditemukan adanya keterlibatan gigi sulung. Beberapa kasus lainnya berubungan dengan gigi supernumary dan odontoma. Karena berhubungan dengan gigi impaksi maka kemungkinan terjadinya kista akan bertambah seiring bertambahnya usia. Kista dentigerous biasanya asimtomatik kecuali ukurannya sangat besar (10-15 cm) atau bila terjadi infeksi sekunder akan terasa sakit.14 Infeksi sekunder ini sering terjadi, dan bisa menyebabkan ekspansi rahang. Besarya kista tersebut juga memungkinkan terjadinya fraktur patologis. Fraktur patologis dan infeksi ini dapat memengaruhi sensasi nervus alveolaris inferior dan plexus nervus alveolaris superior sehingga menyebabkan parestesia.14 d) Gambaran Radiologis Secara radiografi kista dentigerous menunjukan daerah radiolusen. Radiolusen biasanya terlihat berbatas jelas dan tegas, unilokular atau multilokular, radiolusen perikoronal dan dengan batas sklerotik di sekitar mahkota gigi yang tidak erupsi. Daerah radiolusen dimulai dari batas servikal. Kista yang terinfeksi menunjukkan batasan tidak jelas. Kista dentigerous yang besar memberikan kesan proses multilokuler karena persistensi dari tulang trabekula yang terlihat radiolusen.15

Gambar 4. Gambar Radiologis Kista Dentigerous e) Tatalaksana Ada dua metode yang digunakan untuk melakukan perawatan pada kista yaitu enukleasi dan marsupialisasi : 

Enukleasi adalah menghilangkan lapisan kista secara keseluruhan. Enukleasi secara umum digunakan jika lapisan kista mudah dipisahkan dari perlekatan tulang dan kavitas berisi bekuan darah. Enukleasi dapat dilakukan pada semua kista yang berukuran kecil sampai sedang. Sebuah flap mukoperiosteal standar dilakukan pada daerah bukal dengan insisi secara vertikal. Tulang yang telah menipis dihilangkan dengan bone rongeurs atau bur untuk mendapatkan akses bedah ke saluran cairan. Tepi kista kemudian dipisahkan dengan periosteal elevator atau kuret dari tulang bony. Tepi kista ini sebaiknya dikirim ke bagian histopatologik. Setelah irigasi dengan saline steril, flap dijahit kembali ke posisi anatomisnya. Jika pengisian saluran akar telah dilakukan, prosedur apikoektomy sebaiknya dilakukan pada waktu yang bersamaan dengan penutupan kembali saluran jika waktunya tepat.16



Marsupialisasi adalah pengembalian kista seperti semula. Indikasinya, antara lain pasien kooperatif, jika enukleasi terlalu berisiko, untuk kista radikuler yang besar atau kista dentigerous pada anak. Adapun keuntungan dari teknik marsupialisasi, antara lain rasa sakit kurang dan pertumbuhan tulang yang diikuti dengan penyusutan lesi. Adapun

kerugiannya,

antara

lain

memakan

waktu

yang

relatif

lama.

Marsupialisasi berarti membuat sebuah kantong. Teknik perawatan ini dilakukan dengan menghancurkan secara menyeluruh kista tersebut. Efek teknik ini, menghilangkan tekanan pada rongga kista, menghentikan ekspansi yang berkelanjutan, dan mendorong terjadinya penyusutan tepi atau lapisan kista dengan adanya pembentukan tulang baru di daerah sekitarnya. Teknik ini disarankan ketika enukleasi terasa sangat berbahaya terhadap struktur vital seperti nervus inferior gigi atau ada resiko fraktur selama prosedur enukleasi. Marsupialisasi dapat dengan mudah dicapai dengan melakukan pencabutan gigi yang berhubungan dengan kista tersebut, aspirasi seluruh isi soket kemudian irigasi lumen kista sebelum pembukaan dengan surgical pack. Ribbon gauze steril direndam dalam varnish whitehead, bertujuan sebagai antiseptik untuk menghindari infeksi pada rongga kista. Pack kemudian ditempatkan pada soket sebagai gigi pengganti dengan akar yang terbentuk dari akrilik yang diperpanjang kedalam rongga kista dari soket. Rongga kista kemudian diirigasi dengan larutan saline hangat dua kali sehari.17