Khoirul Hakiem, Wiryantari Akhdani_usg Di Icu.docx

REFERAT ULTRASONOGRAFI (USG) DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Oleh: Khoirul Hakiem

135070101111015

Wiryantari Akhdani Pratiwi 135070101111021

Pembimbing: dr. Arie Zainul Fatoni, Sp.An

LABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG MALANG 2018

DAFTAR ISI

Halaman Daftar Isi ---------------------------------------------------------------------------------------i Daftar Gambar -------------------------------------------------------------------------------BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang ------------------------------------------------------------

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1

2.2

ii

1 1

2

Prinsip Dasar USG--------------------------------------------------------

2

2.1.1 Definisi USG---------------------------------------------------------

2

2.1.2 Sejarah USG -------------------------------------------------------

2

2.1.3 Mesin USG ----------------------------------------------------------

3

2.1.4 Pemilihan Probe ---------------------------------------------------

3

2.1.5 Cara Kerja USG ---------------------------------------------------

3

2.1.6 Physics Ultrasound -----------------------------------------------

5

2.1.6.1 Karakter Gelombang -----------------------------------

5

2.1.6.2 Produksi Gambar Ultrasound ------------------------

5

2.1.6.3 Artefak -----------------------------------------------------

5

2.1.7 Cara Penggunaan USG -----------------------------------------

6

Peran USG di ICU---------------------------------------------------------

6

2.2.1 USG Thorax --------------------------------------------------------

6

2.2.2 USG Abdomen -----------------------------------------------------

7

2.2.2.1 Peningkatan Nilai RFT ---------------------------------

7

2.2.2.2 Nyeri Perut RUQ ----------------------------------------

8

2.2.2.3 Peningkatan Nilai LFT ---------------------------------

9

2.2.2.4 Lain-lain ---------------------------------------------------

9

2.2.3 USG Vaskuler ------------------------------------------------------

10

2.2.3.1 Akses Vaskuler ------------------------------------------

10

2.2.3.2 Deep Vein Thrombosis --------------------------------

11

2.2.4 Pemeriksaan Neurologis ----------------------------------------

12 13

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1

Halaman Pembentukan Gambar pada USG-----------------------------------4

Gambar 2.2

Aplikasi USG untuk evaluasi fungsi jantung ------------------------

7

Gambar 2.3

Hidronefrosis ---------------------------------------------------------------

8

Gambar 2.4

Kolesistitis akut ------------------------------------------------------------

8

Gambar 2.5

Dilatasi CBD ----------------------------------------------------------------

9

Gambar 2.6

Penilaian dengan USG pada kasus trauma -----------------------

10

Gambar 2.7

Kanulasi vena subklavia -------------------------------------------------

11

Gambar 2.8

Trombus pada vena femoralis ----------------------------------------

11

Gambar 2.9

Selubung saraf optik ----------------------------------------------------

12

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Ultrasonografi

(USG)

merupakan

salah

satu

imaging

diagnostik

(pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan organ dalam tubuh manusia, pemeriksaan ini bersifat non-invasif, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Dalam 20 tahun terakhir, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting di berbagai bidang kedokteran untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh (Shoemaker et al., 1995). Walaupun penggunaan USG sebagai alat diagnostik sudah mulai digunakan sejak sekitar tahun 1950, perkembangan teknologi USG pada beberapa tahun terakhir meningkatkan ketertarikan terhadap penggunaan USG pada bidang critical care sebagai metode untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana pada pasien kritis. Kemampuan untuk melakukan pemeriksaan dengan cepat sangat dibutuhkan di Intensive Care Unit (ICU). Selain itu, dengan digunakannya USG dalam acute care setting dapat mengurangi transfer pasien kritis keluar dari ruangan ICU serta mencegah paparan radiasi (Lumb et al., 2014). Pencitraan ultrasonografi portable tampaknya akan semakin berkembang dan melengkapi pemeriksaan klinis pada pasien kritis karena menawarkan jawaban cepat dan detail di samping pasien. USG dapat mendeteksi berbagai macam kelainan pada intrakranial, thorax, abdomen, jantung, dan sistem vena (Manno et al., 2012) Dalam makalah ini akan dibahas aplikasi USG pada pasien kritis di ICU.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Prinsip Dasar USG 2.1.1 Definisi USG Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik diagnostik pencitraan menggunakan suara ultra yang digunakan untuk mencitrakan tomografi organ internal dan otot, sera dapat menunjukkan gambaran aliran darah dalam jaringan. Rentang gelombang suara yang digunakan pada USG adalah 20 Hz – 20 kHz (Wilhjelm et al, 2016). 2.1.2 Sejarah USG Mesin USG pertama kali diperkenalkan pada awal tahun 1950an. Masalah dalam penggunaan USG saat itu ada pada kompleksitas penggunaan, ukuran dari alat yang cukup besar, kesulitan dalam menginterpretasikan gambar, serta keterbatasan struktur anatomi yang dapat dijadikan gambar. Pada tahun 1980an, terdapat peningkatan yang cukup signifikan dalam perkembangan teknologi ultrasound real-time yang memungkinkan pengguna untuk melihat gambar-gambar tanpa adanya penundaan antara pembentukan sinyal dan tampilan gambar. Selain itu, gambar yang dihasilkan oleh ultrasound realtime memungkinkan visualisasi gerakan yang kontinyu. Seiring perkembangan zaman, pada tahun 1990an, USG semakin berkembang dan menjadi lebih kecil, lebih cepat, dan mudah dibawa. Ditambah lagi, USG juga sudah diaplikasikan pada kasus gawat darurat pada tahun 1990 oleh The American College of Emergency Physician (ACEP), dan mulai dipublikasikan sebagai alat diagnostik pada kasus gawat darurat pada tahun 2001. ACEP juga merekomendasikan bahwa perawatan pasien gawat darurat yang optimal harus dilakukan dengan peralatan ultasonik di samping tempat tidur secara langsung untuk pasien yang tidak stabil, dan dilakukan secara tepat waktu untuk pasien yang stabil. Sehingga, pencitraan menggunakan USG dapat meningkatkan kemampuan dokter dalam mengevaluasi, mendiagnosis, dan memberikan terapi pasien gawat darurat, karena pencitraan dengan USG bergantung dengan waktu pada penyakit-penyakit akut maupun kasus trauma (Kendall et al., 2007).

2.1.3 Mesin USG Mesin USG terdiri dari generator getaran listrik, transducer, sistem untuk memproses gelombang yang diterima, dan layar penampil gambar. Sistem yang modern menggunakan teknologi digital dan memiliki Central Processing Unit (CPU) yang melakukan seluruh kalkulasi dan memiliki suplai energi listrik. Probe transduser adalah bagian utama dari mesin USG yang membuat gelombang suara dan menerima gema. Transduser memiliki banyak tipe dan menghasilkan gambar yang berbeda pula (Lumb et al., 2014). 2.1.4 Pemilihan Probe Mesin USG pada Unit Perawatan Intensif memiliki beberapa pilihan probe, diantaranya linear (probe untuk akses vaskuler), curvilinear (probe untuk abdominal), phased array (probe untuk echo), dan kombinasi. Setiap probe memiliki keuntungan dan juga kerugian. a. Linear Probe (8-12 MHz) Probe dengan frekuensi tinggi ini memberikan resolusi yang baik dan penetrasi yang minimal. Probe ini ideal digunakan untuk membuat gambaran pada struktur superfisial, sehingga akan menghasilkan gambar yang kurang bagus pada struktur yang lebih dalam. b. Curvilinear Probe (3-5 MHz) Probe jenis ini menggunakan frekuensi ultrasonik yang lebih rendah dengan penetrasi yang lebih dalam dan dengan penampang lebih lebar, sehingga sangat tepat untuk melihat gambaran struktur intra-abdominal. c. Phased Array (3-4,5 MHz) Probe ini memiliki penampang yang lebar yang memungkinkan USG melihat struktur yang dalam melalui celah sempit. Biasanya probe jenis ini ideal digunakan pada struktur dada diantara kosta.

2.1.5 Cara Kerja USG Gambaran USG dihasilkan dengan menempatkan probe yang mengandung kristal piezoelektrik pada kulit pasien, bahan tersebut dapat mengubah energi listrik menjadi energi suara dan sebaliknya. Saat ultrasound menyentuh permukaan

jaringan, beberapa persen gelombang dipantulkan kembali ke permukaan kristral yang kemudian akan diubah menjadi energi listrik. Kemudian data diproses dan ditampilkan menjadi suatu gambar yang terlihat di monitor (Shoemaker et al., 1995). Sistem ultrasound adalah alat tomografi yang mentransmisikan getaran pendek dari ultrasound ke tubuh dan mengukur waktu perjalanan pulang-pergi dan intensitas tiap gema yang kembali. Intensitas gema diubah menjadi kecerahan dari titik tertentu sebuah gambar. Dengan kata lain, tiap pixel (elemen gambar) pada display device sesuai dengan sebuah titik di dalam tubuh, dan kecerahannya tergantung pada kekuatan gema yang dipantulkan. Sehingga, semua pixel membentuk gambaran tomografi hitam putih. Bagian gambar dengan tingkat kecerahan yang tinggi disebut hyperechoic dan kebalikannya disebut hypoechoic. Kemampuan sebuah organ untuk memantulkan gema disebut echogenocity, sehingga jaringan yang menghasilkan gambaran hyperechoic disebut echogenic. Bagian gambar dengan pixel hitam disebut anechoic atau echo-free dan biasanya meupakan cairan homogen, seperti darah, efusi, dan cairan kistik (Lumb et al., 2014).

Gambar 2.1 Pembentukan Gambar pada USG (Freudenrich, 2001)

2.1.6 Physics Ultrasound 2.1.6.1 Karakteristik Gelombang Suara adalah gelombang mekanik yang dapat menyebabkan gangguan pada sebuah medium,mentransfer energi dari satu titik ke titik lainnya. Sehingga energi akan tersalurkan melalui partikel-partikel yang saling bertabrakan. Gelombang suara merupakan gelombang longitudinal yang dapat disalurkan melalui berbagai materi, dan inilah yang merupakan prinsip bagaimana gelombang ultrasound dapat ditransmisikan melalui jaringan dan cairan tubuh. Faktor yang harus diperhatikan dari gelombang ini adalah frekuensi dan panjang gelombang (Powels et al., 2018). 2.1.6.2 Produksi Gambar Ultrasound a. Produksi gelombang Gelombang pada USG dihasilkan saat energi listrik melewati kristal piezoelektrik yang terdapat pada probe ultrasound. Getaran yang dihasilkan akan diteruskan ke jaringan. Kristal tersebut akan menunggu datangnya gelombang sebelum mentransmisikan getaran selanjutnya. Gelombang ultrasound yang kembali ke kristal akan diubah menjadi getaran listrik dan diinterpretasikan menjadi gambaran 2 dimensi. Untuk menghasilkan gambar 2D, kedalaman permukaan jaringan, kecepatan, dan waktu tempuh harus dihitung dengan persamaan berikut t = 2d/c b. Resolusi gambar Resolusi spasial adalah kemampuan sistem imaging untuk membedakan 2 titik dalam space yang berbeda. Dibagi menjadi resolusi axial dan lateral. 2.1.6.3 Artefak Artefak dapat menyebabkan misinterpretasi tetapi juga dapat memberikan keuntungan pada operator. a. Reverberation artefact b. Ring-down artefact c. Mirror artefact d. Posterior acoustic shadowing

2.1.7 Cara Penggunaan USG Berikut merupakan tahap penggunaan USG: a. Tekan tombol power pada USG, biarkan beberapa saat untuk “boot up”. Kemudian masukkan data pasien. b. Memilih transducer yang sesuai dengan kebutuhan c. Memberikan bahan gel pada kulit untuk mengeliminasi udara antara probe dan kulit sehingga gelombang suara dapat melewati kulit dengan baik d. Mengarahkan probe ke arah potongan yang diinginkan

2.2 Peran USG di ICU Pada pasien kritis, peran USG adalah sebagai alat untuk membantu penegakan diagnosis dan membantu prosedur invasif. Kelebihannya adalah dapat dilakukan dengan cepat di samping bed pasien tanpa harus mentransfer pasien ke ruang radiologi, dan bersifat noninvasif. Berikut adalah beberapa aplikasi USG pada layanan intensif. 2.2.1 USG Thorax USG dan echocardiography bagi dokter di pelayanan intensif merupakan alat yang dapat membantu diagnosis dan tatalaksana hemodinamik pada pasien kritis. Pemeriksaan fungsi LV global sangatlah penting untuk pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil. Estimasi fungsi LV oleh pemeriksa yang berpengalaman dapat dinyatakan sebanding dengan ukuran kuantitatif seperti Ejection Fraction (EF). Fungsi LV yang baik menggambarkan bahwa jantung berkontraksi dengan baik sehingga mmenghasilkan EF yang baik pula. Fungsi LV yang buruk penting untuk dideteksi pada pasien hipotensi, karena pasien mungkin membutuhkan inotropik setelah resusitasi cairan dioptimalkan. Fungsi RV juga perlu dievaluasi. Rasio area RV:LV digunakan untuk estimasi dilatasi EV. Selain itu, septum interventricular juga perlu diperiksa, jika terjadi overload RV akibat Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), emboli paru akut atau ventiasi tekanan tinggi, septum bergeser ke kiri.

Echocardiography juga dapat mendiagnosis kondisi emboli paru. Kasus emboli

paru

terkadang sulit ditegakkan berdasarkan tanda klinis. CT-scan

sebenarnya merupakan modalitas yang sangat sensitif, namun transfer pasien ke ruang radiologi sangatlah tidak nyaman. Gambaran yang bisa didapatkan

pada

echocardiography adalah dilatasi dan disfungsi RV. Efusi perikardiak juga dapat didiagnosis dengan dengan gambaran akumulasi cairan pada rongga perikardiak. Sedangkan pada cardiac tamponade, dapat terlihat kolaps dari RA dan RV. Kondisi lain yang bisadievaluasi dengan USG thorax adalah kondisi hipovolemia, pengukuran cardiac output, pneumothorax, dan efusi pleura.

Gambar 2.2 Aplikasi USG untuk evaluasi fungsi jantung (Chacko et al., 2014)

2.2.2 USG Abdomen 2.2.2.1 Peningkatan Nilai RFT – Menyingkirkan Nefropati Obstruktif Pada kasus gagal ginjal, USG dapat mengidentifikasi penyebab seperti nefropati obstruktif dan hidronefrosis. Hidronefrosis akan menampilkan gambaran pelebaran sistem pelvikaliseal ginjal dan menipisnya korteks ginjal (Shoemaker et al., 1995).

Gambar 2.3 Hidronefrosis (Radiopaedia, 2018) 2.2.2.2 Nyeri Perut RUQ - Menyingkirkan Cholecystitis USG pada kandung empedu merupakan pemeriksaan penunjang setelah diagnosa klinis kolesistitis akut dibuat. Pasien dengan nyeri perut kanan atas, demam, dan terdapat peningkatan leukosit disertai gambaran penebalan dinding kandung empedu yang irregular merupakan kriteria diagnosis kolesistitis akut. Batu saluran dann kandung empedu (cholelithiasis) juga dapat dilihat dengan USG. Sebagai tambahan, dapat terlihat cairan pericholecystic di dalam kandung emepdu pada kasus batu. Setelah diagnosis cholecystitis serta cholangitis ditegakkan, dapat dilakukan tatalaksana berupa percutaneous drainage. Prosedur ini juga memerlukan guiding USG (Shoemaker et al., 1995).

Gambar 2.4 Kolesistitis akut

2.2.2.3 Peningkatan Nilai LFT – Menyingkirkan Obstruksi Biliar atau Diffuse Liver Disease USG dapat mengevaluasi ductus choledocus atau common bile duct (CBD). Dilatasi CBD (diameter > 8 mm) dapat disebabkan oleh obstruksi, baik massa maupun batu. USG dapat menemukan batu yaitu berupa gambaran hyperechoic disertai accoustic shadow, seperti gambaran pada batu buli. Namun, pada pasien di ICU, seringkali terjadi gas-distended bowelsehingga distal CBD sulit diidentifikasi.

Gambar 2.5 Dilatasi CBD (Shoemaker et al., 1995). Sedangkan pada penyakit liver difus, akan tampak perubahan pantulan parenkim liver pada USG. Pada kasus fatty liver dan sirosis hepatis hebat terdapat peningkatan pantulan. Penurunan pantulan biasanya terlihat pada liver yang bengkak, yaitu pada hepatitis (Shoemaker et al., 1995).

2.2.2.4 Lain-lain (FAST, abdominal abscess, hematom, asites) Pada trauma mayor, sangatlah penting untuk menidentifikasi kemungkinan adanya perdarahan di dalam peritoneum akibat trauma tumpul abdomen. Walaupun CT-scan merupakan pemeriksaan yang paling sensitif, namun melakukan transfer pada pasien dengan perdarahan bisa sangat membahayakan. Maka dari itu, Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) merupakan pemeriksaan alternatif yang dapat membantu menegakkan diagnosis dengan cepat, non-invasif,

dan tidak perlu melakukan transfer pasien keluar ruangan. FAST dapat melihat cairan bebas yang terdapat di rongga peritoneum dengan sensitivitas dan akurasi sebesar 98-100% (Chacko, 2014).

Gambar 2.6 Focused assessment with sonography in trauma scan(Chacko, 2014). Tiga kondisi klinis seperti (1) demam (singkirkan abses intra-abdomen), (2) penurunan hematokrit secara mendadak (singkirkan hematom intra-abdomen, dan (3) distensi abdomen (singkirkan asites) juga dapat dievaluasi dengan pemeriksaan USG (Shoemaker et al., 1995).

2.2.3 USG Vaskuler 2.2.3.1 Akses Vaskuler Meskipun teknik pemasangan kateter vena sentral secara tradisional dapat dilakukan dengan baik, namun, kesulitan dapat timbul apabila terdapat kelainan anatomi atau jika terjadi trombosis pada vena. Peran USG sebagai pemandu dapat mempermudah pemasangan kateter vena sentral. Penggunaan frekuensi tinggi mikrokonveks (8-15 MHz) adalah yang paling sesuai digunakan sebagai pemandu insersi. USG berfungsi sebagai “prescan” sebelum dilakukan insersi pada lokasi yang telah diidentifikasi (Fragou et al., 2011).

Gambar 2.7 Kanulasi vena subklavia. (a) Probe diposisikan untuk melihat vena pada axis panjang. Titik masuk berada pada sisi lateral probe. (b) Gambaran axis panjang dari vena yang menunjukkan gambaran jarum masuk (panah) (Fragou et al., 2011). 2.2.3.2 Deep Vein Thrombosis Ultrasonografi kompresi merupakan alat yang sudah tervalidasi dengan baik untuk mendiagnosis Deep Vein Thrombosis (DVT) pada ekstremitas bawah dengan tingkat spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi. Probe linear dengan frekuensi 5-12 MHz sesuai untuk ultrasonografi kompresi pada ekstremitas bawah. Pada posisi supinasi dengan kaki melakukan rotasi eksternal, probe hanya digunakan pada distal menuju ke ligamentum inginal dengan penanda probe menunjuk sebelah kanan pasien. Dengan menggeser probe naik dan turun, titik pertemuan antara vena femoralis komunis dan vena saphena dapat teridentifikasi. Arteri femoralis komunis dapat terlihat di sebelah lateral vena (Crisp et al., 2010).

Gambar 2.8 Trombus pada vena femoralis. (a) Gambaran bayangan hiperechoic pada vena femoralis (b) Kompresi menyebabkan lekukan pada arteri, namun dinding vena tidak kolaps karena didapatkan trombus pada lumen (Chacko et al., 2014)

2.2.4 Pemeriksaan Neurologis Sangat penting untuk selalu memantau tekanan intra kranial (TIK) khususnya pada cedera trauma otak. TIK dapat diukur secara invasif dengan insersi kateter intra-parenkimal atau intra-ventrikular. Pengukuran Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD) dengan ultrasonografi okular mungkin sangat berguna untuk mengukur TIK secara non-invasif. Linear probe dengan frekuensi tinggi (7.5 MHz) diletakkan diatas kelopak mata atas yang tertutup dengan selubung saraf optik yang tegak lurus dengan sumbu pemindaian. Selubung saraf optik berada 3 mm posterior globe. Pada pasien dengan cedera trauma otak, nilai cut-off diameter selubung saraf optik 5,7 mm diprediksi dapat meningktakan TIK 20mmHg atau lebih (Soldatos et al., 2008).

Gambar 2.9 Selubung saraf optik (panah) (Soldatos et al., 2008)

DAFTAR PUSTAKA

Chacko, J., Brar, G. Bedside Ultrasonography – Applications in Critical Care Part I. Indian Journal of Critical Care. 2014, 28(5): 301-309 Chacko, J., Brar, G. Bedside Ultrasonography – Applications in Critical Care Part II. Indian Journal of Critical Care. 2014, 18(6): 376-381 Crisp, JG., Lovato, LM., Jang, TB. Compression ultrasonography of the lower extremity with portable vascular ultrasonography can accurately detect deep venous thrombosis in the emergency department. Ann Emergency Med. 2010, 56: 601-610 Fragou, M., Gravvanis, A. Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients : A Prospective randomized study. Critical Care Med. 2011, 39: 1607-1612 Kendall, JL., Hoffenberg, SR., Smith, RS. History of emergency and critical care ultrasound: The evolution of a new imaging paradigm. Citical Care Med. 2007, 35: 126-130 Lumb, P., Karakitsos, D., et al. 2014, Critical Care Ultrasound. United States of America: Elsevier. Manno E, Navarra M, Faccio L, Motevallian M, Bertolaccini L, Mfochivè A, Pesce M, Evangelista A: Deep impact of ultrasound in the intensive care unit: The “ICU sound” protocol.ANESTHESIOLOGY 2012; 117:801–9 Powles, A.; Martin, D.; Wells, I. 2018. Physics of Ultrasound. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 19:4. 202-205 Shoemaker, et al. 1995. Textbook of Critical Care. 3rd Ed. United States of America: W. B. Saunders Company Soldatos, T., Karakitsos, D., Chatzmichail, K., Papathanasiou, M., Gouliamos, A., Karabinis, A. Optic nerve sonography in the diagnostic evaluation of adult brain injury. Critical Care. 2008, 12:R67

.