Keluarga Sehat Puskesmas Kadipaten.xlsx

PENDATAAN KELUARGA SEHAT I.

PENGENALAN TEMPAT

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

PROVINSI JAWA BARAT

DESA

…………………………………………

KAB GARUT

RT / RW

…………………………………………

NAMA PENGUMPUL DATA

KEC. KERSAMANAH

NO. RUMAH

…………………………………………

NAMA SUPERVISOR : ................................

PKM. SUKAMERANG

NO. URUT KELUARGA

…………………………………………

TANGGAL PENGUMPULAN DATA

KODE PUSKESMAS ..............ALAMAT II.

: ................

…………………………………………

KETERANGAN KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA

JUMLAH

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA DIWAWANCARA >15 TH 10-54 TH 12-59 BL

0-11 BL

Sarana air Bersih 1. Ya / 2. Tdk

IV.

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

NIK

NOMOR KIS

NAMA

Hubungan Keluarga

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

: .......

A SEHAT NO.KK ..........................................

: ......................................

........................

TA

: ......................................

Sumber Terlindung

Jamban Keluarga

Jamban Saniter

1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk

Khusus WUS (10-54 TH) Hamil ? 1.Ya 2.Tdk

Agama

Pendidikan (Usia >5 Th)

Schizoprenia Minum Obat (Gangguan jiwa berat) jiwa Teratur 1. Ya / 2. Tdk

Dipasung

1. Ya / 2. Tdk 1. Ya / 2. Tdk

10 Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 a b (Usia > 10 Th)