Kelompok 1 1. Dwi Susanti 2. Lia Lestari 3. Maya Surya L 4. Tania A Jaina

Kelompok 1 1. Dwi Susanti 2. Lia Lestari 3. Maya Surya L 4. Tania A Jaina

Pengertian Rekam Medis

Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Lanjutan… Menurut UU Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Menurut Homan (2002), rekam kesehatan adalah tempat penyimpanan data dan informasi mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien

Aspek Rekam Medis

1. Aspek administrasi 2. Aspek medis 3. Aspek hukum 4. Aspek keuangan 5. Aspek penelitian 6. Aspek pendidikan 7. Aspek dokumentasi

1. Aspek administrasi Rekam medis mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. 2. Aspek medis Rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.

3. Aspek hukum Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek keuangan Rekam medis dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 5. Aspek penelitian Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek pendidikan Rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari. 7. Aspek dokumentasi Rekam medis mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan

Manfaat Rekam Medis 1. Pengobatan pasien 2. Peningkatan kualitas pelayanan 3. Pendidikan dan penelitian 4. Pembiayaan 5. Statistik kesehatan 6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Sistem Pengumpulan Data Pada Rumah Sakit 1.

Penerimaan Pasien

A. Rawat jalan  Pasien baru  Pasien lama  Pasien gawat darurat

B. Rawat inap Pasien yang memerlukan perawatan dibagi menjadi 3 kelompok : 1. Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya 2. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat dapat dimasukan kedalam daftar tunggu 3. Pasien gawat darurat, langsung di rawat

C. Gawat darurat

Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus.

Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis di unit rekam medis. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :

a. Kolektif

Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut buku register. Meliputi : Buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.

b. Individual

Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien

Kegiatan dalam pengolaan data ini adalah :  Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.  Indexing

Pembuatan index, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah. Penyakit semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik

Terdapat 2 cara penyimpanan : 1. Sentralisasi Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik

2. Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit

 RM

1, Ringkasan masuk dan keluar  RM 2, Masuk darurat  RM 3, Anamnesa  RM 4, Grafik  RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit  RM 6, Catatan perawatan/Bidan  RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi  RM 8, Ringkasan keluar  RM 9, Daftar kontrol istimewa  RM 10, Laporan operasi

Lanjutan…  RM

11, Laporan anestesi  RM 12, Riawayat kehamilan  RM 13, Catatan persalinan  RM 14, Laporan persalinan  RM 15, Identifikasi bayi  RM 15a, Lembar konsultasi  RM 16, Inek ringkasan diagnose  RM 17, Catatan piliklinik  RM 18, Laporan laboratorium  RM 19, Penempelan salinan resep  RM 20, Lembaran obstetrik

Pengumpulan data pasien / catatan rekam medis pasien di RS X dibagi menjadi 2. 1.Rawat Inap

Sistem pengumpulan data pasien / rekam medic sensus rawat inap di RSUD X ialah dengan pengumpulan buku status pasien dan slip pasien pulang dirawat dari setiap ruangan rawat inap yang ditempati pasien tersebut, kemudian dilanjutkan dengan pengelolaan RL III A untuk menentukan Indikator pelayanan di Rumah Sakit, diantaranya : BOR, AVLOS, BTO, TOI, NDR dan GDR. Kemudian dilanjutkan oleh PPE untuk memberikan laporan ke Dinas. Kebijakan pihak Rekam Medis untuk pengumpulan rekam medic pasien ialah 2 x 24 jam.

Sistem pengumpulan data morbiditas rawat inap di RSUD X merupakan lanjutan dari sensus rawat inap di RSUD X, dengan pengumpulan slip morbiditas rawat inap kemudian dimuat indeks pelayanan dan kemudian ditinjau dengan RL V A yaitu untuk menentukan 10 besar penyakit. Kebijakan pihak Rekam Medis untuk pengumpulan rekam medic pasien ialah 2 x 24 jam.

Sensus Rawat Jalan

a. IGD Pasien masuk melalui IGD -> Admisi -> Rawat inap / pulang. b. Poliklinik Pendaftaran -> Pemeriksaan -> Rawat inap / rujuk pelayanan kesehatan / pulang. Kebijakan pihak Rekam Medis untuk pengumpulan rekam medic pasien 1 x 24 jam.

INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT

Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan, terutama jika perubahan itu tidak dapat diukur. Bila memilih indikator, harus dipertimbangkan sejauh mana indikator tersebut sah, bisa dipercaya, sensitive dan spesifik .

 Valid

( sahih ) yaitu indikator benar - benar dapat dipakai untuk mengukur hal-hal yang akan diukur.  Reliable ( dapat dipercaya ) yaitu mampu menunjukan hasil yang sama meskipun penilaian dilakukan secara berulang kali dan oleh orang yang berbeda.  Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukur.  Spesifik, yaitu indikator tersebut menunjukkan perubahan-perubahan hanya mengenai keadaan atau fenomena yang dikhususkan baginya.

BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).

AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah ratarata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000 penderita keluar.

Yaitu angka kematian umum untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar.