Kel 4_workplan Kep Jiwa_kasus B.docx

WORK PLAN KEPERAWATAN JIWA KASUS B

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dyah Warih Rus W. Ana Trisnawati W. Sri Lestari Sanika Sihite Chonix Vilanty K. Eki Rahmawati Lintang Prabaningrum

Disusun oleh Kelompok 4 14578 15094 15095 15097 15101 15102 15104

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Yulita Putria Dewi Dionita Rani Karyono Pandini Purbasari Lia Noviana Sari Stephanie Debora H. G. Yopi Darmawan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2016

15119 15125 15129 15132 15141 15147

WORKPLAN KEPERAWATAN JIWA SKENARIO CCNS KASUS B SKENARIO KLINIK: Tn B. usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di rumah. Klien hampir melukai orangtuanya dan tetangga yang mencoba menenangkan. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga menyatakan klien sudah 1 bulan putus obat. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak, mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang. Riwayat penyakit dahulu: Dari rekam medis didapatkan bahwa dokter mendiagnosa pasien tersebut dengan diagnosa Schizophrenia tak terinci. Klien sudah masuk RSJ di berbagai kota di Jawa sebanyak 5x. Terapi yang didapat: Lodomer 3x1 ampul; THP 3x1; CPZ 3x1. 1.

Format Analisa Data Tanggal April 2016

Data

Masalah Keperawatan

DS: Mengamuk, menyeringai, tertawa sendiri,

1. Mengamuk

berbicara sendiri, keluyuran, menarik diri

2. Keluyuran

Riwayat Penyakit: Skizofrenia non terinci

3. Menarik diri 4. Gangguan Persepsi

2.

Format Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Hasil Konfusi akut : Awitan mendadak 1. 1. Distorted Thought Self Control

Intervensi 1. Manajemen halusinasi : Meningkatkan

gangguan kesadaran, perhatian,

Definisi : Menahan diri dari

keamanan, kenyamanan, dan orientasi nyata

kognisi, dan persepsi yang refersibel

gangguan persepsi, proses berpikir,

pasa pasien yang mengalami halusinasi

dan terjadi dalam periode waktu

dan isi pikir.

Aktivitas : 1. Membangun hubungan saling

singkat.

Kriteria Hasil :

percaya kepada pasien; 2. Memonitor

B.K : Halusinasi, Salah persepsi,

1. Dalam 1x24 jam pasien dapat

perilaku

Tidak mampu memulai perilaku

mengenali halusinasi ketika

halusinasi;

berorientasi tujuan.

halusinasi itu terjadi.

melakukan komunikasi secara terbuka; 4.

F.B : Gangguan siklus tidur

2. Dalam 7x24 jam pasien dapat

Mendiskusikan halusinasi kepada pasien; 5.

melaporkan penurunan halusinasi

Monitor halusinasi pasien terutama jika

3. Dalam 2x24 jam pasien bertanya

terjadi

untuk memvalidasi kenyataan

membahayakan diri sendiri; 6. Mendorong

4. Dalam 2x24 jam pasien dapat

pasieb untuk meningkatkan kontrol perilaku

berinteraksi dengan orang lain

berlebihan;

5. Dalam 7x24 jam pasien dapat

mendiskusikan perasaan dan keinginan,

berpikir sesuai kenyataan.

terutama untuk perilaku tersebut; 8. Hindari

6. Dalam 2x24 jam pasien dapat

argumen dengan pasien

mendeskripsikan isi halusinasi 7. Dalam 4x24 jam pasien dapat memonitor frekuensi halusinasi

pasien

yang

3.

Ajarkan

resiko

perilaku

7.

mengindikasikan pasien

untuk

kekerasan

Mendorong

dan

pasien

8. Dalam 10x24 jam klien dapat menahan diri untuk merespon halusinasi yang dialami. 2.

Hambatan

Interaksi

Sosial: Keterampilan Interaksi Sosial

Kekurangan atau kelebihan kuantitas Definisi atau

ketidakefektifan

karakteristik:

Perilaku

kualitas mempromosikan

pertukaran sosial Batasan

:

1. Behavior modification social skill :

sosial

yang

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

hubungan

yang

masalah interpersonalnya dari kekurangan

efektif disfungsi Aktivitas :

kemampuan sosial Aktivitas

:

1.

Membantu

pasien

untuk

interaksi dengan orang lain; laporan 1. Dalam 3x24 jam pasien dapat

mengidentifikasi tahapan perilaku untuk

keluarga tentang perubahan interaksi

kooperatif dengan perawat atau

target kemampuan sosial; 2. Membantu

(menarik diri); Kerusakan fungsi

orang lain

pasien untuk melakukan roleplay dari

sosial. Faktor yang berhubungan: Gangguan proses pikir; isolasi terapeutik.

2. Dalam 3x24 jam pasien terlihat lebih rileks

tahapan perilaku; 3. Memberikan feedback kepada

pasien

mengenai

target

3. Dalam 1x24 jam pasien dapat

pencapaiannya; 4. Mengedukasi pasien dan

menjalin hubungan saling percaya

orang terdekat menganai tujuan dan proses

dengan peraw

pelatihan sosial skill; 5. Mendorong pasien dan orang terdekatnya untuk melakukan evaluasi

terhadap

kriteria

sebelumnya telah ditetapkan.

hasil

yang

2. Socialization

Enhancement

:

Memfasilitasi seseorang untuk berinteraksi dengan orang lain. Aktivitas : 1. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sosial dan komunitas; 2. Mengajak pasien untuk melakukan roleplay untuk praktik mengembangkan teknik komunikasi; 3. Berikan timbal balik yang positiv kepada pasien ketika pasien berkomunikasi dengan orang lain.

3.

directed

Agression self restrain : Tindakan

1. Anger

violence: Beresiko melakukan

personal untuk mengeliminasi atau

pasien

perilaku

mengurangi pikiran bermusuhan,

kemarahan saat keadaan adaptif, dan

perasaan dan kebiasaan.

kebiasaan

secara fisik, emosional dan

Kriteria Hasil :

kekerasan

atau seksual

1. Dalam 2x24 jam pasien dapat

Risk

for

other

yang

membahayakan

orang

dapat lain

Faktor resiko : Kerusakan

mengidentifikasi

fungsi kognitif, menyalakan

dari marah.

api, bahasa tubuh yang negatif

gejala

awal

2. Dalam 2x24 jam pasien dapat

control untuk

saat

assistance:

Fasilitasi

mengungkapkan

tidak

berperilaku

Aktivitas : 1. Membatasi akses pasien terhadap situasi yang dapat membuat frustasi; 2. Monitor

pencegahan

bahaya

yang

dapat

menimpa orang lain dan diri pasien ketika

(hiperaktif), impulsif.

mengidentifikasi situasi yang

pasien sedang marah (ex: restrain); 3. Tidak

dapat membuat marah.

menganjurkan

3. Dalam 7x24 jam pasien dapat menggunakan penyelesaian

kemampuan masalah

yang

efektif.

menggunakan

strategi

mengontrol marah.

untuk

untuk

melakukan

aktivitas yang intens; 4. Mendorong pasien untuk

berkolaborasi

dalam

penyelesaian

masalahnya; 5. Menggunakan kontrol eksternal (ex:

4. Dalam 7x24 jam pasien dapat

pasien

restrain

fisik

atau

manual

sesuai

kebutuhan untuk menenangkan pasien); 6. Memberikan feedback pada perilaku yang dapat menolong pasien dalam identifikasi kemarahan. 2. Manajemen Lingkungan : Pencegahan kekerasan Definisi

:

Monitor

dan

memanipulasi

lingkungan fisik untuk menurunkan potensi dari perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, atau lingkungan. Aktivitas : 1. Menyingkirkan senjata berbahaya dari

pasien;

2.

Mengistruksikan

kepada

pengunjung dan caregiver pasien mengenai issue keamanan pasien; 3. Menempatkan pasien pada kamar yang berisikan hanya satu

orang; 4. Mengunci ruang perkakas dan penyimpanan.

3. Rencana Pertemuan dengan Klien No 1

Tahap Pre Interaksi

-

-

-

Tindakan

Operasional

Mengumpulkan data tentang

“Saya telah membaca rekam medis dari pasien dan pasien perlu

pasien

dilakukan manajemen halusinasi”

Mengeksplorasi perasaan,

“Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi serta ketakutan diri

fantasi serta ketakutan diri

saya sehingga saya siap bertemu dengan pasien.”

Membuat rencana pertemuan

“Sebelumnya saya telah membuat janji dengan pasien.”

dengan klien 2

Orientasi

-

Mengucapkan

dan “Selamat Siang Pak. Dengan Bapak siapa? Bapak lebih suka

salam

bersalaman dengan klien -

Memperkenalkan

dipanggil dengan panggilan apa ya Pak?”

nama “Bapak masih ingat dengan saya? Saya perawat A”

perawat

“Bagaimana perasaan bapak saat ini?”

-

Melakukan validasi

“Nah bapak, nanti kita akan mengobrol terkait apa yang bapak

-

Menjelaskan tanggungjawab rasakan saat ini. Tujuannya nanti untuk membantu mencari solusi perawat dan klien

-

-

terkait dengan masalah yang bapak hadapi

Menjelaskan tindakan yang Bagaimana?Apakah bapak bersedia?” akan dilakukan

“Nanti waktunya kurang lebih sekitar 15 menit ya pak”

Menjelaskan tujuan

“Bapak tidak perlu khawatir, segala sesuatu yang bapak ceritakan

3

Kerja

-

Menjelaskan kontrak waktu

kepada saya akan saya jaga kerahasiaannya, kecuali untuk keperluan

-

Menjamin kerahasiaan

medis ya pak”

-

Memberikan kesempatan

“Sebelumnya apakah ada yang ingin bapak ditanyakan?”

klien untuk bertanya

“Kalau tidak ada bisa kita mulai ya pak”

Menanyakan keluhan yang

“apa yang bapak rasakan saat ini?

dirasakan klien

Tadi kan bapak bilang bahwa bapak mengalami …. (halusinasi)

Memulai kegiatan dengan

Itu biasanya dalam sehari datang berapa kali ya pak? Pak saat ....

cara yang baik

datang, bapak disuruh apa? Itu datangnya kira-kira pada saat pagi,

Melakukan kegiatang sesuai

siang atau malam hari ya pak? Apa yang bapak lakukan ketika …

rencana

datang? Apakah mau mengikuti atau menolak?

a. Mendiskusikan mengenai

Bapak saya percaya apa yang bapak lihat, rasakan, dan dengar. Dan

-

-

-

halusinasi yang dialami

itu namanya halusinasi.

klien (jenis, tingkat, isi,

Sejauh ini apakah bapak mengetahui cara mengontol halusinasi?

frekuensi, kapan datang,

Bapak bersedia tidak, saya kasih tahu caranya.

respon klien terhadap

Disini saya akan jelaskan cara mengontrol halusinasi ada 6 cara

halusinasi)

yaitu:

b. Identifikasi isi halusinasi

-

yang membahayakan (mencederai diri sendiri

harus dilakukan di tempat yang sepi) -

atau orang lain) c. Berikan pengetahuan

Menghardik (jadi bapak bisa menyuruh itu untuk pergi, dan

Mengabaikan ( tetap fokus pada aktivitas yang sedang bapak lakukan)

-

Berbicara dengan orang lain (untuk mengecek dan distraksi

kepada klien/keluarga

halusinasi) (jadi ini bisa dilakukan dengan cara bertanya

tentang halusinasi

kepada orang yang di samping bapak. Apakah juga

d. Menanyakan kepada klien keinginan untuk

mengalami hal yang sama dengan bapak) -

menghilangkan atau mengontrol halusinasi

diri

dengan

kegiatan/aktivitas

(bapak

bisa

melakukan hobi sesuai dengan yang bapak sukai) -

e. Menanyakan kepada klien mengenai

Sibukkan

Minum obat secara teratur (bapak minum obat yang sudah diberikan oleh dokter)

-

Ikut kegiatan terapi aktivitas kelompok (jadi bapak bisa ikut

pengetahuan klien

sharing atau diskusi bersama dengan komunitas yang

tentang cara mengontrol

mengalami hal yang sama seperti bapak)

halusinasi f. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi -

Menghardik

-

Mengabaikan

-

Bicara dengan orang lain

-

Sibukkan diri dengan kegiatan/aktivitas

-

Minum obat teratur

-

Ikut kegiatan terapi aktivitas kelompok

4

Terminasi

-

Menyimpulkan hasil kegiatan

“Baik pak ini ngobrol kita hari ini sudah cukup.“

-

Reinforcement positif

Bagaimana perasaan bapak sekarang? Apa sudah nyaman?

-

Kontrak waktu dan tindak Apakah bapak sudah mengerti terkait apa yang kita diskusikan tadi? lanjut klien

Coba bapak ulangi kembali cara untuk mengontrol halusinasi tadi Dari yang telah kita diskusikan, kira-kira bapak lebih memilih cara yang mana? “Bagus sekali bapak sudah kooperatif untuk menceritakan apa yang bapak alami.” “Nanti dua jam lagi saya akan datang untuk memberikan makan siang kepada bapak di tempat ini. Sekarang bapak bisa beristirahat terlebih dahulu Selamat siang.”

5

Dokumentasi

-

Melaporkan hasil pengkajian

“saya telah melakukan manajemen halusinasi kepada Tn A dan saya

nama, usia, status pernikahan,

telah mengajarkan beberapa cara untuk mengontrol halusinasi.

pekerjaan, keluarga/

Pasien mengerti mengenai apa yang saya jelaskan dan kooperatif.

genogram, alasan masuk,

Saya telah kontak waktu dua jam lagi bertemu dengan klien di

diantar dengan siapa, riwayat

tempat yang sama untuk memberikan makan siang“. Tanda tangan,

penyakit pasien, riwayat

nama terang.

pengobatan dan penggunaan obat-obatan, alasan marah,sumber penyebab

marah,hal yang membuat marah, tanda-tanda akan marah,yang dilakukan saat marah, perasaan setelah marah dan cara meredam marah, -

Respon pasien setelah pengkajian

6

Respon pasien

-

Berhadapan

-

Mempertahankan kontak mata

-

Tersenyum pada saat yang tepat

-

Membungkuk ke arah pasien pada saat yang tepat

-

Mempertahankan sikap terbuka

Tanggal April 2016

Diagnosa Konfusi akut

Implementasi

Evaluasi

Manajemen halusinasi

S: pasien menyatakan tidak ada

a) Mendiskusikan mengenai halusinasi lagi halusinasinya yang dialami klien (jenis, isi, tingkat, O: -TTV normal frekuensi, kapan datang, respon klien

-Pasien tenang

terhadap halusinasi).

-Pasien kooperatif

b) Mengidentifikasi isi halusinasi yang membahayakan

(menciderai

diri

sendiri atau orang lain) c) Memberikan

-Orientasi kognitif, afektif, dan psikomotor pasien baik -Pasien selalu melaporkan

pengetahuan

kepada

klien atau keluarga tentang halusinasi

keadaan nya kepada care giver yang mengampu

d) Menanyakan kepada klien keinginan untuk menghilangkan atau mengontrol A: frekuensi halusinasi menurun halusinasi e) Menanyakan kepada klien mengenai P: akan di lakukan pertemuan pengetahuan

klien

tentang

cara ulang sekitar 2 hari setelah

mengontrol halusinasi f) Menjelaskan halusinasi

cara :

intervensi untuk memantau mengontrol keadaan klien dan melanjutkan

Menghardik

apabila manajemen halusinasi yaitu

pasien sedang sendiri atau tidak terapi kelompok sedang berada di tempat keramaian;

Mengabaikan halusinasi yang muncul; berbicara

dengan

orang

lain;

menyibukkan diri dengan aktivitas lain;

menyibukkan

diri

dengan

aktivitas lain; minum obat teratur; mengikuti terapi aktivitas atau terapi kelompok. g) Menanyakan

kepada

klien

cara

mengontrol halusinasi yang dipilih oleh klien.

April 2016

Hambatan interaksi sosial

Melakukan diskusi dan komunikasi terapeutik

S : pasien mengatakan dapat

dengan klien.

berkomunikasi dengan orang lain O : pasien tampak tenang, dapat kooperatif dan tidak menarik diri dari lingkungan A : pasien dapat melakukan interaksi dengan orang lain ditandai dengan pasien mampu melakukan kontak mata dengan

orang lain dan dapat menjawab pertanyaan P : melanjutkan intervensi dan meningkatkan aktivitas pasien yang melibatkan interaksi dengan orang lain April 2016

Risiko mencederai orang lain

Melakukan restrain fisik kepada pasien saat

S : pasien terlihat sudah tenang

menunjukkan sikap amuk

O : pasien tidak menyeringai, pasien tidak berbicara sendiri dan pasien tidak menunjukkan sikap ingin menyerang A : sikap amuk pasien mereda P : melepaskan restrain setelah pasien benar-benar dapat bersikap adaptif

Situasi 2 Saat anda akan berkomunikasi dengan klien, tiba –tiba klien menunjukkan perilaku mengepalkan tangan, menantang perawat, mata melotot, muka memerah, dan berusaha menyerang perawat. 1.

Yang harus dilakukan perawat: a. Melakukan pengkajian kepada klien. b. Menentukan problem. c. Menentukan Intervensi.

2.

Hal yang perlu dikaji perawat: a. Penyebab pasien melakukan perilaku tersebut (berbicara sendiri, berkeringat, tremor). b. Isi halusinasi, frekuensi halusinasi, kapan halusinasi datang, apa yang dilakukan jika halusinasi datang, pada situasi apa halusinasi datang.

Situasi 3 Setelah dilakukan pengkajian, didapatkan data bahwa klien tidak tahu cara mengendalikan emosi/rasa marahnya. No 1.

Diagnosa Keperawatan (PES) 1. Defisiensi Pengetahuan : Keadaan 1. atau defisiensi informasi kognitif yang

berkaitan

dengan

topik Definisi mana

B.K : Kurang pengetahuan; perilaku tepat

(ex:

Definisi : menyiapkan klien agar mengetahui dan

Pengobatan

tertentu

tidak

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Pengetahuan : Prosedur 1. Mengajari : Prosedur/Treatmen

:

Menyampaikan sejauh pemahaman

mengenai

sebuah prosedur yang dilakukan

histeria,

sebagai

bermusuhan, agitasi, apatis)

bagian

dari

regimen

pengobatan

mengetahui

pengetahuan

yang

prosedur

akan

treatment

dilakukan;

2.

Mengetahui tujuan dari prosedur

a. Menginfromasikan kepada klien mengenai kapan dan dimana prosedur treatmen harus

b. Menginformasikan kepada klien berapa lama treatmen harus dilakukan dan kapan akan berakhir. c. Menjelaskan

prosedur

atau

treatmen

treatment yang akan dilakukan; 3.

(mengajarkan pada klien untuk memajemen

Mengetahui

halusinasinya yang dapat klien lakukan

langkah-langkah

prosedur dalam treatment 2.

atau treatmen.

dilakukan.

F.B : Gangguan fungsi kognitif, Kriteria hasil : 1. Klien dapat kurang informasi, kurang sumber

siap secara mental dalam melakukan prosedur

Pengetahuan

:

sendiri. Regimen

mengenai

langkah-langkah

dan

tujuan, cara

melakukan manajemen halusinasi).

Pengobatan Definisi :Mengetahui sejauh mana pemahaman

manfaat,

Menjelaskan

mengenai

suatu

d. Memberikan informasi terkait dengan apa yang akan pasien rasakan ketika melakukan

regimen treatment yang spesifik. Kriteria hasil : 1. Klien dapat memahami manfaat dari treatmen yang dilakukan; 2. Klien dapat melakukan sesuai

regimen

resep;

3.

medikasi Memahami

manfaat dari pengelolaan penyakit yang dialami.

treatmen. e. Mendiskusikan

treatmen

alternatif

yang

sesuai. f. Menyediakan wkatu untuk klien bertanya halhal yang kurang dipahami. g. Memberikan informasi terkait obat-obatan yang akan dikonsumsi klien. h. Melibatkan keluarga di dalam setiap treatmen.

SATUAN ACARA PENDIDIKAN Pokok Bahasan: edukasi keluarga tentang perawatan pasien schizoprenia di rumah Sub Pokok Bahasan : 1. Gambaran umum pasien schizoprenia (pengertian, jenis, tanda gejala, proses terjadi) 2. Cara pengendalian schizoprenia 3. Cara merawat pasien schizoprenia Sasaran : keluarga Target : Penderita Waktu : 13.00 – 14.00 WIB Tempat : Skills Lab PSIK FK UGM Tujuan Instruksional Umum Setelah mendapatkan pengetahuan mengenai pentingnya kontrol dan perawatan pada penderita schizoprenia, keluarga mampu mengaplikasikan di rumah secara optimal.

Tujuan Instruksional Khusus Setelah mendapatkan pengetahuan dari perawat, keluarga mampu: 1. Mengetahui secara pasti tentang schizoprenia 2. Mengenali masalah pasien yang memicu timbulnya schizoprenia 3. Mengetahui cara untuk mengendalikan dan mencegah schizoprenia 4. Mengetahui cara merawat pasien dengan schizoprenia 5. Mendapatkan cara untuk mencari pertolongan dan pengobatan Kegiatan 1. Penjelasan secara langsung 2. Pemberian informasi melalui poster dan leaflet Metode Sharing dan tanya jawab, praktek secara langsung. Tindakan keperawatan untuk keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat penderita, pada diskusi ini, dimulai dengan subjek yang paling tidak mengancam secara emosi. 2. Mengedukasi pendidikan kesehatan mengenai pengertian halusisnasi maupun kekerasan yang meliputi tanda dan gejala. 3. Mengeduaksi cara merawat pasirn fengan schizophrenia. 4. Melatih keluarga untuk merawat pasien secara langsung dihadapan pasien. 5. Mendiskusian dengan keluaga tentang cara yang efektif untuk menunjukkan perasaan marah. 6. Membantu keluarga untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien secara realistis. 7. Mengajarkan keluarga untuk dapat membuat pasien mengungkapkan marah secara verbal. 8. Mencegah bahaya fisik dengan cara menyingkirikan benda-benda yang potensial menjadi senjata.

9. Sediakan jalan keluar secara fisik untuk mengungkapkan marah, misalnya memukul bantal atau karung pasir. 10. Mendukung keluarga untuk menganjurkan terangga untuk ikut berpartisipasi secara aktif dalam memberi keamanan pada penderita. 11. Memberikan sumber dukungan spiritual untuk keluarga. 12. Discharge planning, membantu merencakan perawatan pasien dirumah, misalnya meningatkan jadwal minum obat, membantu mengatur jadwal aktivitas/kegiatan.