Kasus Tutorial Wulan Sn.docx

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Vitamin K merupakan mikronutrien yang penting bagi sistem pembekuan darah. Vitamin ini diperlukan di hati untuk sintesa faktor II (protombin), faktor VII (prokonvertin), faktor IX (thromboplastin), dan faktor X. Defisiensi vitamin K dan gangguan pada hati dapat menyebabkan terjadinya defisiensi faktor-faktor pembekuan darah, karena hampir seluruh faktor pembekuan darah diproduksi di hati. Dalam keadaan normal setiap bayi baru lahir mengalami penurunan faktor-faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K, yaitu faktor pembekuan II, VII, IX, dan X. Kadar faktor-faktor pembekuan ini dalam plasma menurun sampai mencapai kadar terendah pada hari ke 2-5 kehidupan, kemudian meningkat kembali pada umur 7-14 hari dan mendekati kadar normal orang dewasa setelah bayi berumur sekitar 3 bulan. Rangkaian fenomena ini adalah normal dan tidak menimbulkan gangguan proses pembekuan darah yang berakibat perdarahan. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kurangnya vitamin K pada ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K. Gangguan

pada

proses

pembekuan

darah

dapat

b e r u p a k e l a i n a n y a n g d i t u r u n k a n secara genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat salah sat uya bisa disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K.Bayi biasanya memiliki kadar vitamin K yang rendah di dalam tubuhnya akibat beberapa faktor. Vitamin K tidak dapat dengan mudah melewati plasenta dari ibu ke

1

bayi sehingga bayi baru lahir tidak memiliki cadangan vitamin K dalam jumlah banyak. Selain itu, tidak banyak vitamin K yang terkandung di dalam air susu ibu sehingga penting bagi bayi untuk mendapatkan profilaksis vitamin K segera setelah lahir. Namun dalam keadaan tertentu pada bayi baru lahir, penurunan kadar faktor-faktor pembekuan darah tersebut lebih besar daripada penurunan fisiologik serta peningkatannya lambat dan tidak sempurna sehingga mengakibatkan gangguan pembekuan dan perdarahan. Keadaan inilah yang disebut dengan Penyakit Perdarahan pada Bayi Baru Lahir atau Hemorrhagic Disease of The Newborn (HDN). HDN adalah penyakit perdarahan yang terjadi pada bayi baru lahir yang disebabkan karena berkurangnya faktor pembekuan (koagulasi) yang tergantung pada vitamin K. Permasalahan akibat Perdarahan akibat Defisiensi Vitamin K (PDVK) adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10 – 50% yang umumnya terjadi pada bayi dalam rentang umur 2 minggu sampai 6 bulan, dengan akibat angka kecacatan 30 – 50%. Secara nasional belum ada data PDVK, sedangkan data dari bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM (tahun 1990-2000) menunjukkan terdapatnya 21 kasus, diantaranya 17 (81%) mengalami komplikasi perdarahan intrakranial (catatan medik IKA RSCM 2000). Selain itu, salah satu akibat defisiensi vitamin K terlihat pada kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) berupa perdarahan yang timbul sekitar 2 jam sampai 8 hari paska imunisasi. Dari data Komnas KIPI jumlah kasus perdarahan paska imunisasi yang diduga karena defisiensi vitamin K selama tahun 2003 sampai 2006 sebanyak 42 kasus, dimana 27 kasus (65%) diantaranya meninggal.

2

BAB II DAFTAR PUSTAKA A. Vitamin K Vitamin K ditemukan oleh Dam seorang ilmuwan Denmark. Yang diperlukan untuk proses pembekuan darah (koagulation). Vitamin K penting untuk pembentukan protrombin, factor VII (prokonvertin), factor IX, dan factor X oleh hati, yang semuanya penting pada koagulasi darah. Oleh karna itu, bila terjadi defisiensi vitamin K, maka pembekuan darah terhambat. Fungsi vitamin ini dan hubungannya dengan beberapa antikoagulan. Beberapa senyawa lainnya, baik yang alami maupun yang sintetik, juga memperlihatkan aktivitas vitamin K. karena vitamin K disintesis oleh bakteri dalam kolon, sangat jarang di

jumpai seseorang yang mempunyai

kecenderungan perdarahan karna defisiensi vitamin K didalam makanan. Akan tetapi, jika bakteri kolon dihancurkan akibat pemberian sejumlah besar obat anti-biotik, maka defisiensi vitamin K segera terjadi karena tidak ada senyawa ini dalam makanan normal. Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak, merupakan suatu naftokuinon yang beraperan dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein yang berperan dalam pembekuan darah, seperti faktor II,VII,IX,X dan antikoagulan protein C dan S, serta beberapa protein lain seperti protein Z dan M yang belum banyak diketahui peranannya dalam pembekuan darah. Ada tiga bentuk vitamin K yang diketahui yaitu: 

Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat pada sayuran hijau. Sediaan yang ada saat ini adalah cremophor dan vitamin K mixed micelles (KMM).



Vitamin K2 (menaquinone) disintesis oleh flora usus normal seperti Bacteriodes fragilis dan beberapa strain E. coli.

3



Vitamin K3 (menadione) yang sering dipakai sekarang merupakan vitamin K sintetik tetapi jarang diberikan lagi pada neonatus karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.

Secara fisiologis kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K dalam tali pusat sekitar 50% dan akan menurun dengan cepat mencapai titik terendah dalam 48-72 jam setelah kelahiran. Kemudian kadar faktor ini akan bertambah secara perlahan selama beberapa minggu tetap berada dibawah kadar orang dewasa. Peningkatan ini disebabkan oleh absorpsi vitamin K dari makanan. Sedangkan bayi baru lahir relatif kekurangan vitamin K karena berbagai alasan, antara lain karena simpanan vitamin K yang rendah pada waktu lahir, sedikitnya transfer vitamin K melalui plasenta, rendahnya kadar vitamin K pada ASI dan sterilitas saluran cerna. Untuk memenuhi kebutuhan vitamin K terbilang cukup mudah karena selain jumlahnya

terbilang kecil,

sistem pencernaan manusia sudah

mengandung bakteri yang mampu mensintesis vitamin K, yang sebagian diserap dan disimpan di dalam hati. Namun begitu, tubuh masih perlu mendapat tambahan vitamin K dari makanan. Meskipun kebanyakan sumber vitamin K di dalam tubuh adalah hasil sintesis oleh bakteri di dalam sistem pencernaan, namun Vitamin K juga terkandung dalam makanan, seperti hati, sayur-sayuran berwarna hijau yang berdaun banyak dan sayuran sejenis kobis (kol) dan susu. Vitamin K dalam konsentrasi tinggi juga ditemukan pada susu kedele, teh hijau, susu sapi, serta daging sapi dan hati. Jenis-jenis makanan probiotik, seperti yoghurt yang mengandung bakteri sehat aktif, bisa membantu menstimulasi produksi vitamin ini.

4

B. Defisiensi Vitamin K 1. Definisi Defisiensi vitamin K adalah keadaan dimana kekurangan vitamin K yang dapat mengakibatkan perdarahan akibat defisiensi vitamin K, didefinisikan sebagai perdarahan spontan atau akibat trauma pada bayi yang berhubungan dengan defisiensi vitamin K dan menurunnya aktivitas faktor pembekuan II, VII, IX, X dengan fibrinogen dan trombosit normal. Hal ini dibuktikan bahwa kelainan tersebut akan segera membaik dengan pemberian vitamin K dan setelah sebab koagulopati lain disingkirkan. Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif. Bayi baru lahir mengalami defisiensi faktor pembekuan yang tergantung vitamin K (vitamin K-dependent coagulation factor), konsentrasi faktor pembekuan ini rendah dalam plasma beberapa hari setelah lahir dan mencapai titik terendah pada hari ketiga. hal ini disebabkan karena bayi baru lahir mengalami defesiensi vitamin K yang disebabkan karena rendahnya cadangan vitamin k pada saat lahir, rendahnya kadar vitamin k pada ASI, prematuritas, bayi yang lahir dari ibu yang mendapat pengobatan luminal, hidantoin, salisilat, kumarin, rifampisin, dan isoniazid. faktor lain adalah terlambatnya kolonisasi bakteri usus disebabkan oleh terlambatnya pemberian diet, ASI eksklusif, diare hebat, pemberian antibiotik dalam jangka yang lama. Vitamin K sangat sedikit yang dapat melewati sawar plasenta dimana kadar pada plasma ibu 1-2 mikrogram/l sedangkan kadar pada tali pusat

5

kurang dari 0,05 mikrogram/l. kadar vitamin K pada ASI 1,5-2,1 mikrogram/l, kolostrum 2,3 mikrogram/l sedangkan pada susu formula 6 mikrogram/l. Kombinasi berbagai keadaan ini menimbulkan gangguan hemostasis pada bayi baru lahir yang menyebabkan perdarahan pada bayi akibat defisiensi vitamin K. Defisiensi vitamin K dapat terjadi oleh malabsorbsi lemak yang mungkin menyertai disfungsi pancreas, penyakit biliaris, atrofi mukosa intestinal atau penyebab steatore lainnya. Di samping itu, sterilisasi usus besar oleh antibiotik juga dapat mengakibatkan defisiensi vitamin K

2. Etiologi Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K adalah : a. Prematuritas Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. b. Asupan makanan yang tidak adekuat c. Terlambatnya kolonisasi kuman d. Komplikasi obstetric dan perinatal e. Kekurangan vitamin K pada ibu

Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), merupakan suatu keadaan akibat dari kekuranan vitamin K pada masa neonatus. Terdapat penurunan kadar faktor II, VII, IX, X yang merupakan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72 jam dan

6

kadar faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal pada umur 7-10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kurangnya vitamin K pada ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K. Pada

keadaan

obstruksi

billiaris

baik

intrahepatik

maupun

ekstrahepatik akan terjadi kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu pada usus yangdiperlukan untuk absorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 dan K2. Obstruksi yang komplit akan mengakibatkan gangguan proses pembekuan dan perdarahan setelah 2-4 minggu. Sindrom malabsorpsi serta gangguan saluran cerna kronis dapat menyebabkan kekurangan vitamin K akibat dari berkurangnya absorpsi vitamin K. Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin, menghambat kerja vitamin K secara kompetetif, yaitu dengan cara menghambat siklus vitamin K antara bentuk teroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi dari vitamin K2 dan K3, epokside dan pelepasan gkarboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor pembekuan. Pemberian antibiotic yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K dengan cara menghambat sintesis vitamin K2 oleh bakteri, atau dapat juga secara langsung mempengaruhi reaksi karboksilase. Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan penggunaan obat kolestiramin yang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan mengurangi absorpsi vitamin K yang memerlukan garam empedu pada proses absorbsinya.

7

3. Klasifikasi Perdarahan Defisiensi Vitamin K (PDVK) dibagi menjadi early, clasiccal dan late berdasarkan pada umur saat kelainan tersebut bermanifestasi 1. Early Vitamin K defisience bleeding (VKDB) (PDVK dini), timbul pada hari pertama kehidupan. Kelainan ini jarang sekali dan biasanya terjadi pada bayi dari ibu yang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K. Insidens yang dilaporkan atas bayi dari ibu yang tidak mendapat suplementasi vitamin K adalah antara 6 hingga 12% 7,8. 2. Classical VKDB (PDVK klasik), timbul pada hari ke 1 sampai 7 setelah lahir dan lebih sering terjadi pada bayi yang kondisinya tidak optimal pada waktu lahir atau yang terlambat mendapatkan suplementasi makanan. Insidens dilaporkan bervariasi, antara 0 sampai 0,44% kelahiran. Tidak adanya angka rata-rata kejadian PDVK klasik yang pasti karena jarang ditemukan kriteria diagnosis yang menyeluruh 3. Late VKDB (PDVK lambat), timbul pada hari ke 8 sampai 6 bulan setelah lahir, sebagian besar timbul pada umur 1 sampai 3 bulan. Kira-kira setengah dari pasien ini mempunyai kelainan hati sebagai penyakit dasar atau kelainan malabsorpsi. Perdarahan intrakranial yang serius timbul pada 30-50%. Pada bayi berisiko mungkin ditemukan tanda-tanda penyakit hati atau kolestasis seperti

ikterus

yang

memanjang,

warna

feses

pucat,

dan

hepatosplenomegali. Angka rata-rata kejadian PDVK pada bayi yang tidak mendapatkan profilaksis vitamin K adalah 5-20 per 100.000 kelahiran dengan angka mortalitas sebesar 30%

8

4. Manifestasi Klinis Manifestasi perdarahan akibat defisiensi vitamin K tidak spesifik dan bervariasi mulai dari memar ringan generalisata,

perdarahan

kullit,

sampai dengan

gastrointestinal,

vagina

ekimosis sampai

perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa. Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah perdarahan, pucat dan hepatomegali

ringan. Perdarahan dapat terjadi spontan atau akibat

trauma,terutama trauma lahir. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit,mata, hidung dan saluran cerna. Perdarahan kulit sering berupa purpura,ekimosis atau perdarahan melalui bekas tusukan jarum suntik. Pada neonatus perdarahan dapat timbul dalam bentuk perdarahan di scalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intracranial, perdarahan dari tali pusat,

9

perdarahan pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikan dan terkadang perdarahan gastrointestinal.

5. Diagnosis Pendekatan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dan lain sebagainya. Anamnesis 

Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba tampak pucat, malas minum, lemah, banyak tidur.



Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir.



Kejang fokal

Pemeriksaan Fisis 

Pucat tanpa perdarahan yang nyata.



Peningkatan

tekanan

intrakranial:

UUB

membonjol,

penurunan kesadaran, papil edema. 

Defisit neurologi: kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus kranialis

Pemeriksaan Penunjang 

Darah perifer lengkap: anemia berat dengan jumlah trombosit normal

10



Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau memanjang



USG kepala/CTScan kepala: perdarahan intrakranial

Pemeriksaan laboratorim menunjukkan penurunan aktivitas faktor II, VII, IX, dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia. Terdapat pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa perdarahan normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis VKDB. 6. Diagnosis banding Terdapat banyak penyebab lain yang dapat mengakibatkan gangguan pembekuan darah yang didapat, tetapi pada bayi dan anak kelainan tersering yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding sebelum kita mendiagnosis suatu kelainan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K adalah penyakit hati dan Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC). Ketiga keadaan tersebut dapat dibedakan dengan gambaran laboratorium Komponen

HDN

Morfologi Eritrosit Normal

Penyakit Hati

DIC

Sel Target

Sel

target,

sel

burr, fragmentosit, sferosit

11

PTT

Memanjang

Memanjang

Memanjang

PT

Memanjang

Memanjang

Memanjang

Normal/Naik

Naik

Fibrin

Split Normal

Product

sedikit

Trombosit

Normal

Faktor

yang II, VII, IX, X

Normal

Menurun

I, II, V, VII, IX, X

I, II, V, VIII, XIII

menurun

7. Tata Laksana 

Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari



Fresh frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg

Pemberian Vit K tidak boleh diberikan secara IM karena dari tempat suntikan akan timbul hematoma yang besar, sebaiknya diberikan suntikan secara subcutan karena absorbsinya cepat dan efeknya hanya sedikit lebih lambat dibanding dengan cara pemberian sistemik. Pemberian secara intravena dapat juga dilakukan, tetapi harus hati-hati. Respon cepat setelah pemberian FFP terjadi dalam waktu 4-6 jam, ditandai dengan terhentinya perdarahan dan membaiknya mekanisme pembekuan darah. Pada bayi cukup bulan, jika factor kompleks protrombin tidak membaik dalam 24 jam dan perdarahan berlanjut, maka harus dipikirkan diagnosis lain, misalnya penyakit hati.

8. Pencegahan Health Technology Assessment (HTA) Departemen kesehatan RI (2003) mengajukan rekomendasi sebagai berikut : 1. Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K 12

2. Jenis Vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1 3. Cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM dan Oral 4. Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah: -

IM, 1 mg Dosis tunggal

-

Oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan pada saat bayi berumur 1-2 tahun.

5. Untuk bayi yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajibkan pemberian profilaksis vitamin K1 secara oral. 6. Kebijakan ini harus dikoordinasikan bersama directorat pelayanan farmasi dan peralatan dalam penyediaan vit K1 dosis injeksi 2mg/ml/ampul, vitamin K1 dosis 2mg/tablet yang dikemas dalam bentuk strip 3 tablet dan kelipatannya. 7. Profilaksis vitamin K1 pada bayi baru lahir dijadikan sebagai program nasional. Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat vitamin K profilaksis 5 mg sehari selama trimester 3 atau 24 jam sebelum melahirkan diberi vitamin K 10 mg IM. Kemudian kepada bayinya diberikan vitamin K 1 mg IM dan diulang 24 jam kemudian. 9. Prognosis Bila cepat diterapi dengan pemberian vitamin K, penyakit gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K prognosisnya sangat baik. Gejala klinis biasanya menghilang setelah pemberian vitamin K paling lambat 24 jam pasca pemberian terapi.

13

BAB III KESIMPULAN A. Kesimpulan 1. Perdarahan akibat kekurangan vitamin K adalah terjadinya perdarahan spontan atau perdarahan karena proses lain seperti pengambilan darah vena atau operasi yang disebabkan karena berkurangnya aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) 2. Klasifikasi perdarahan akibat kekurang vitamin K antara lain adalah bentuk perdarahan dini, klasik dan lambat. 3. Dignosis perdarahan akibat kekurangan vitamin K dapat dilakukan dengan

cara

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan

laboratorium. 4. Bayi-bayi yang dicurigai mengalami PDVK berdasarkan hasil konfirmasi laboratorium, harus segera mendapat pengobatan vitamin K. Selain pemberian vitamin K, bayi yang mengalami PDVK

dengan

perdarahan yang luas juga harus mendapat plasma. Plasma yang diberikan adalah fresh frozen plasma dengan dosis 10 -15 ml/kg. 5. Bila cepat diterapi dengan pemberian vitamin K, penyakit gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K prognosisnya sangat baik. Gejala klinis biasanya menghilang setelah pemberian vitamin K paling lambat 24 jam pasca pemberian terapi. 6. Pada semua bayi yang baru lahir disarankan untuk mendapatkan injeksi vitamin K.

14

DAFTAR PUSTAKA 

Andrew M,Brooker LA.Hemostatci disorder in newborns. Dalam: Mc Millan JA.,DeAngelis CD,PelginRD,WarshawJB.,penyunting.Oski’s pediatric principles and practice,edisi ke-3.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2007. H. 1481-91



Behrman Richard, Kliegman Robert, Arvin Ann. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid II. Edisi 15. EGC. Jakarta, 2000.



Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2005



Permana, Bambang et al.Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K.2008. FKUNAIR.Surabaya

15

Maret 2019

REFARAT “DEFISIENSI VITAMIN K”

Nama

: Sri Wulan

No. Stambuk

: N 111 18 034

Pembimbing

: dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2019

16