Kasus Kandung Empedu Nurul Azizah.docx

KASUS EMPEDU Kasus I Ny. NN umur 48 tahun, masuk rumah sakit di diagnosa cholesistitis, TB 160 cm, BB 50 kg, status menikah. Pasien mengalami penurunan berat badan 2 kilo selama 3 bulan terakhir. Pasien ibu rumah tangga dengan pendidikan SMA. Suami pasien juga sebagai swasta dan pendidikannya SMA. Keduanya bersuku dayak. Keluhan : Nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus dan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak, nyeri berkurang saat istirahat mual, muntah >10 kali, sclera icterik, demam. Hasil Pemeriksaan Biokimia : Bilirubin total = 10,83 mg/dl (N < 1,1), Bilirubin direk = 4,50 mg/dl (N < 0,25), HB 10,4 g/dl (N; 11-16 g/dl), Eritrosit 4,73 jt/UL (3,5-5,5 jt/UL), Leukosit 36 rb/mm3 (N: 4-10 rb/mm3), Trombosit 365.000/mm3 (N: 150-400 rb/mm3) GDS = 130 mg/dl (N <200), SGOT = 87 U/L (N=<33 U/L), SGPT = 108 U/L (N =<46 U/L), Data Klinis Pasien : TD 140/90 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 38°C, pernafasan : 24x/menit. Secara fisik pasien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur. Urin tampung 24 jam 1000 cc. Terapi : Infus RL 20 TPM Obat : petidin, metronidazol, sekalosporin, ampicilin Riwayat Makan Dahulu : di rumah pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi 1 ½ centong nasi, lauk hewani 1 potong dan sayur sangat sedikit hanya 1 sendok makan per kali makan. Pasien suka makanan berlemak, gorengan dan santan. Hasil Recall 24 Jam saat awal anamnesa, pasien hanya makan sebanyak 800 kkal, protein 32 g, lemak 20 g, karbohidrat 134 g. Buat : NCP untuk kasus tersebut lengkap dengan rencana intervensinya !

SKRINING MST 1.

2.

Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (Skor 0) b. Ragu (skor 1) Jika iya, berat banyak(kg) anda kehilangan berat badan? 1-5 kg

Skor 1

6-10 kg

Skor 2

11-15 kg

Skor 3

>15 kg

Skor 4

Ragu

Skor 2

Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan karena

Tidak (Skor 0) Iya (Skor 1)

penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan menelan) ? Total skor skirining MST

 Jadi, berdasarkan hasil skrining dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami risiko gizi kurang

FORMAT ASUHAN GIZI KATEGORI DATA RIWAYAT KLIEN

DATA Riwayat Personal Nama CH 1.1.1 Umur 1.1.2 JK 1.1.3 Suku 1.1.4 Bahasa 1.1.5 Kemampuan Membaca 1.1.6 Edukasi/Pendidikan 1.1.7 Peran Dalam Keluarga 1.1.8 Penggunaan Rokok 1.1.9 Keterbatasan Fisik 1.1.10 Mobilitas 3.1.6 Pekerjaan 3.1.7 Agama Riwayat Penyakit (CH.2.1.5) Keluhan Pasien (CH.2.1.1)

: : : : :

STANDAR PEMBANDING Ny.NN 48 tahun Perempuan Dayak -

: Bisa : SMA : : : : : :

Istri Ibu Rumah Tangga -

: : Nyeri

pada

perut

bagian

kanan atas seperti ditusuktusuk, nyeri terus menerus dan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak, nyeri berkurang saat istirahat mual, muntah >10 kali, sclera icterik, demam. Riwayat Sosial (CH.3.1.1)

DATA ANTROPOM ETRI

:

Klien berasal dari keluarga menengah

Antropometri AD. 1.1 Komposisi Tubuh  AD 1.1.1 Tinggi Badan : 160 cm  AD 1.1.2 Berat Badan : 50 kg a. BBI (TB – 100) 10 % (160-100) 10 % 60 – 6 = 54 kg b. Persen Penurunan Berat Badan BBU−BBA x 100 BBU 50−48 x 100 50 50−2 x 100 = 4% 50

= = =

(sedang)

c. IMT BB

50

50

IMT = TB(m)² = = 1,6² = = 2,56 = 19,5 (normal)

DATA BIOKIMIA

DATA FISIK

Identifikasi : Pasien mengalami penurunan berat badan dengan persentase 4% (sedang) Status Gizi : Normal Bilirubin total = 10,83 mg/dl, Bilirubin direk = 4,50 mg/dl, HB 10,4 g/dl, Nilai Normal Eritrosit 4,73 jt/UL, Leukosit 36 rb/mm3, Trombosit 365.000/mm3, Bilirubin Total : < 1,1 mg/dl Bilirubin Direk : < 0,25 mg/dl GDS = 130 mg/dl, SGOT = 87 U/L dan SGPT = 108 U/L Hemoglobin : 11-16 g/dl Eritrosit : 3,5-5,5 jt/UL Identifikasi : Bilirubin total : Tinggi, Bilirubin direk : Tinggi, Hb : Leukosit : 4-10 rb/mm3 Rendah, Eritrosit : Normal, Leukosit : Tinggi, Trombosit : Normal, Trombosit : 150-400 rb/mm3 GDS: Normal, SGOT : Tinggi, SGPT: Tinggi GDS : <200 mg/dl SGOT : <33 U/L SGPT : <46 U/L Fisik Klinik Nilai Normal Tensi 90/60 – 120/80 Tensi 140/90 mmHg mmHg Suhu 38°C Suhu 370C Nadi 100x/menit Keluhan Nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus dan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak, nyeri berkurang saat istirahat mual, muntah >10 kali, sclera icterik, demam Secara fisik pasien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur

Indentifikasi : Tekanan darah tinggi dan mengalami kenaikan suhu yaitu 1°C DATA RIWAYAT MAKAN

Riwayat Gizi Perhitungan zat gizi :  BMR = 665 + 9,56 BB + 1,85 TB – 4,68 U = 665 + 9,56 x 50 + 1,85 x 160 – 4,68 x 48 = 665 + 478 + 296 – 224,64 = 1214,36  1214 kkal  Protein = 1 gr x 50 kg = 50 gr =

50 𝑥 1214 4

x 100% = 15,1 %

 Lemak = Bebas Lemak  Karbohidrat = 100% - 15,1% = 84,9% =

84,9% 𝑥 1214 4

= 257,6 gr

Hasil Recall hari pertama kunjungan : Zat Gizi Kebutuhan Gizi Asupan Energi 1214 800 Protein 50 32 Lemak 20 KH 257,6 134

Tk Asupan (%) 65,89% 64% 52,01%

Rumus yang digunakan : % Asupan Depkes 1996 Diatas kebutuhan : >120% Normal : 90 – 119% Deficit Ringan : 80 – 89% Deficit Sedang : 70 – 79% Deficit Berat : <70%

Diagnosa Gizi



Asupan energi (FH.1.1.1) Asupan energi total adalah 800 kkal dari total konsumsi 1214 kkal Identifikasi : Asupan energi total termasuk dalam kategori defisit berat



Asupan Protein (FH.1.5.2) Asupan protein total adalah 32 gr dari total konsumsi 50 gr Identifikasi : Asupan protein total termasuk dalam kategori defisit berat



Asupan lemak (FH.1.5.1) Asupan lemak total adalah 20 gr dari total konsumsi 0 gr Identifikasi : Asupan lemak total termasuk dalam kategori diatas kebutuhan



Asupan KH (FH.1.5.3) Asupan karbohidrat total adalah 134 gr dari total konsumsi 257,6 gr Identifikasi : Asupan karbohidrat total termasuk dalam kategori defisit berat



Pola Makan (FH.1.2.2.3) - Pola makan pasien yang suka mengonsumsi makanan berlemak, gorengan dan santan Identifikasi : Pola makan salah yang mengakibatkan terjadinya kolesistitis



Riwayat Diet (FH.2.1) Indentifikasi :



Pengetahuan/Kepercayaan/Sikap (FH.4) Indentifikasi :



Perilaku (FH.4) Pasien suka makanan berlemak, gorengan dan santan Indentifikasi : Pasien suka makanan yang mengandung lemak jenuh



Aktifitas Fisik (FH.7) Pasien hanya berbaring ditempat tidur Identifikasi : Bed rest

Diagnose Gizi  Domain Intake a. Kekurangan intake energi berkaitan dengan sistem gastrointestinal dibuktikan dengan asupan oral rendah dan terjadi mual, muntah > 10kali b. Kekurangan intake protein berkaitan dengan pola makan yang tidak mengonsumsi lauk nabati dibuktikan dengan hasil recall 64% dari kebutuhan c. Kelebihan intake lemak berkaitan dengan kolesistitis dibuktikan dengan pasien suka mengonsumsi makanan yang

berlemak, gorengan dan santan d. Kelebihan intake karbohidrat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan gizi dibuktikan dengan hasil recall 52,01% dari kebutuhan

INTERVENSI



Domain Klinis Hasil nilai laboratorium yang tidak normal berkaitan dengan kolesistitis dibutikan dengan kadar leukosit tinggi (menandakan adanya proses inflamasi), SGPT tinggi (mendeteksi adanya kerusakan hati), SGOT tinggi (menunjukkan adanya sumbatan empedu ekstrahepatik) dan bilirubin tinggi (mengindikasikan adanya sumbatan pada duktus koledokus)



Domain Perilaku Kekeliruan pola makan berkaitan dengan pola makan tidak seimbang dibuktikan dengan pasien suka mengonsumsi makanan berlemak, gorengan dan santan



Prioritas Diagnosis Domain Intake Saya memprioritaskan asupan energi dan lemak inadekuat karena pasien mengalami kolesistitis yang mengharuskan pasien untuk tidak sama sekali mengonsumsi makanan yang mengandung lemak dan meningkatkan asupan energi untuk memenuhi kecukupan gizi pasien

NP-1.1 Preskripsi Diet a. Tujuan  Jangka pendek - Memberikan asupan yang optimal sebesar 80% untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein selama 3 hari  Jangka panjang - Membantu pasien untuk mencapai status gizi yang optimal - Mengistiratkan kandung empedu b. Prinsip Diet  Energi cukup  Protein cukup  Bebas Lemak  Karbohidrat cukup c. Syarat Diet  Energi diberikan sebesar 1214 kkal untuk katabolisme jaringan tubuh dan untuk menunjang aktifitas sehari-hari serta sumber tenaga bagi kebutuhan pasien  Protein diberikan sebesar 50 gr untuk mengganti kehilangan akibat katabolisme, memenuhi kebutuhan dan memelihara jaringan tubuh  Lemak bebas diberikan untuk mengistirahatkan kandung empedu  Karbohidrat diberikan 257,6 gr untuk mengganti simpanan glikogen dan sebagai cadangan dalam tubuh

d. Perhitungan kebutuhan gizi dan cairan 50

 Vitamin A = 55 x 500 = 454,5 mg 50

 Vitamin D = 55 x 15 = 13,6 mcg 50

 Vitamin E = 55 x 15 = 13,6 mg  Vitamin K =

50 55

x 55 = 50 mcg

 Kebutuhan Cairan = Dewasa 1 ml/kkal atau 35 ml/kg BB atau 2,5 lt/hr  35 ml x 50 = 1750 cc (Karena ada kenaikan suhu 1°C maka kebutuhan cairan ditambah 12%)  1750 cc x 12% =1960 cc 

Perhitungan Balance Cairan Input Cairan : Infus = 1440 cc AM = 250 cc (5 cc x 50 kg) + ——————————————— 1690 cc Output cairan : Urine = 1000 cc Muntah = 1000 cc IWL = 750 cc (15 cc x 50 kg) + ———————————————2750  Jadi Balance cairan pasien dalam 24 jam = Input cairan – output cairan = 1690 cc – 2750 cc = - 1060 cc

Karena terjadi kenaikan suhu pada pasien maka nilai IWL akan berubah menggunakan rumus :  IWL + 200 (suhu tinggi – 36,8 .°C), nilai 36,8 °C adalah konstanta  750 + 200 ( 38°C - 36,8 °C)  750 + 200 (1,2)  750 + 240 = 990 cc Output cairan : Urine = 1000 cc Muntah = 1000 cc IWL = 990 cc + ————————————— 2900 cc  Jadi, balance cairan pasien dalam kondisi tersebut adalah = 1690 – 2990 = - 1300 cc ND-1.2. Makanan Utama dan Snack  Jenis diet : Diet Rendah lemak I  Komposisi makanan/snack meliputi : Pasien diberikan makanan dalam bentuk cair  Jadwal makanan/minuman : pasien diberikan makanan atau minuman setiap 2 jam sekali dengan frekuensi 7 kali

Tabel Hasil Intervensi dan Zat Gizi Intervensi Enegi dan Audit Gizi Kebutuhan Rencana Zat gizi Intervensi Energi 65,89 1214 80% Protein 64 50 80% Lemak 80% Karbohidrat 52,01 257,6 80%

Kebutuhan Intervensi 971,2 40 206,08

Perencaan Menu Sehari :  Perencanaan Menu dalam Penukar Bahan Urt Energi Protein Makana n Buah 10 P 500 5 Gula 4P 200 Sirup 214 Total 14 P 914 5  Menu Makanan Waktu Menu 07.00 Teh manis 08.00 10.00 12.00 15.00 18.00 20.00

Buah Sirup Buah Sirup Buah Teh manis

Bahan - Teh - Gula Pisang Pepaya Sirup Pisang Pepaya Sirup Pisang - Teh - Gula Pisang

Lemak

Karbohid rat

-

120 48 56 224

Urt

1 buah 1 gelas 1 buah 1 gelas 1 buah

1 buah

E-1 3. Edukasi/Konseling Gizi :  Topik : Rendah lemak untuk pasien kandung empedu  Sasaran : Ny.NN dan keluarga  Waktu : ± 20 menit  Metode : Diskusi dan Tanya jawab  Alat peraga : Food model dan Leaflet  Materi : Rendah lemak untuk pasien kandung empedu - Cara mengatasi penyakit kandung empedu - Penyebab penyakit kandung empedu - Anjuran asupan, jenis, jumlah dan waktu makan

MONEV

Monev Gizi Antropometri : - Penurunan berat badan tidak terjadi - IMT termasuk range normal - Mencapai berat badan yang ideal

Biokimia : - Bilirubin total : Tinggi  Normal - Bilirubin direk : Tinggi  Normal - Hb : Rendah  Normal - Leukosit : Tinggi  Normal - SGOT : Tinggi  Normal - SGPT: Tinggi  Normal

Fisik Klinis : - Tekanan darah berangsur-angsur normal - Suhu normal - Nyeri pada perut mulai berkurang - Mual dan muntah berkurang - Secara fisik pasien sudah tampak segar (lebih baik) dan sudah bisa berjalan sendiri

Dietary : Dampak Asuhan Gizi Outcome Indikator Outcome

Kriteria

Dokumentasi moitoring dan evaluasi Kunjungan Awal

Kunjungan Akhir

Asupan Oral Inadekuat Energi dan Zat Gizi ( P,L,DAN KH) Asupan zat gizi makro pada hasil recall, yaitu : 1) Energi : 800 kkal (65,89%) 2) Protein : 32 gr (64%) 3) Lemak : 20 gr 4) Karbohidrat : 134 gr (52,01%) Berdasarkan Depkes RI 1996 hasil recall, yaitu : 1) Energi : Defisit berat 2) Protein : Defisit berat 3) Lemak : Diatas kebutuhan 4) Karbohidrat : Defisit berat

Hasil dari recall, yaitu : 1) Energi 800 kkal dengan tingkat konsumsi 65,89% dari kebutuhan Energi total 1214 kkal 2) Protein 32 gr dengan tingkat konsumsi 64% dari kebutuhan Protein total 50 gr 3) Lemak 20 gr dengan tingkat konsumsi % dari kebutuhan Lemak total 0 gr 4) Karbohidrat 134 gr dengan tingkat konsumsi 52,01% dari kebutuhan Karbohidrat total 257,6 gr Setelah dilakukan Intervensi : 1) Energi 914 kkal dengan tingkat konsumsi 94,1% dan interpretasinya “Normal” 2) Protein 5 gr dengan tingkat konsumsi 12,5% dan interpretasinya “Defisit berat” 3) Karbohidrat 224 gr dengan tingkat konsumsi 108,6% dan interpretasinya “Normal”