Kasih 1 O. Titin.docx

Soetojo, Jessica F - 406172105

STATUS GERIATRI PWK HANA – Kasih 1

IDENTITAS Nama

: Titin Kurniasih

Alamat

: Kebon Kacang, Tanah Abang, Jakarta Pusat

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta, 1 Juli 1932

Umur

: 86 tahun

Status Perkawinan

: Tidak menikah

Jumlah anak

: Tidak ada

Pendidikan Terakhir

: SD (tamat kelas 6 SD)

Pekerjaan Terakhir

: Penjahit di daerah konveksi Tanah Abang

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Tionghoa

Agama

: Kristen Protestan

Tanggal Masuk

: 4 Februari 2007

Alasan masuk

: Keinginan sendiri

Pembiayaan

: Keluarga (keponakan)

Alat bantu jalan

: Tidak ada

Kunjungan keluarga

: Oleh keponakan oma namun tidak rutin 2 bulan 1 kali atau terkadang 3 bulan 1 kali

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA) Tanggal pemeriksaan

: 18 November 2018

Keluhan Utama

: pasien merasa sehat tidak ada keluhan

Keluhan Tambahan

: Tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien memiliki riwayat hipertensi grade 1 sejak ± 15 tahun terakhir yang terkontrol obat dan telah menjalani operasi katarak pada kedua mata nya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

1

Soetojo, Jessica F - 406172105

Riwayat pengobatan

:

Terapi rutin Amlodipine tab 5 mg

1-0-0 selang sehari

Neurodex (B1, B6, B12)

1-0-0 selang sehari

Calcimega

1-0-0 selang sehari

Riwayat Penyakit Dahulu : 

Mata

: Riwayat operasi katarak pada kedua mata (sebelum masuk panti, untuk tanggalnya pasien lupa)



Jantung

: Disangkal



Diabetes mellitus tipe II

: Disangkal



Asma

: Disangkal



Maag/ gastritis

: Disangkal



Alergi makanan dan obat obatan : Disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : 

Jantung

: Disangkal



Diabetes mellitus

: Disangkal



Hipertensi

: Disangkal



Maag/ gastritis

: Disangkal



Asma

: Disangkal



Alergi Alergi makanan dan obat obatan : Disangkal

Riwayat Imunisasi

:

Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah imunisasi lengkap/tidak. Riwayat makanan/asupan nutrisi : Nafsu makan pasien baik. pasien biasa makan 3x sehari (pagi 07.30, siang 11.30, sore 17.30) dengan porsi sedang, ditambah 2x snack. Pasien mengaku tidak suka jajan makanan di luar panti. Pasien minum air putih kurang lebih 5-6 gelas (@250 ml) per hari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

2

Soetojo, Jessica F - 406172105

Riwayat Kebiasaan : Pasien bangun setiap hari pukul 03.00 atau 04.00 WIB setelah itu oma kadang-kadang makan snack sore kemarin yang didapat disimpan lalu tidur lagi sampai jam 05.00, lalu menyikat gigi dan keluar kamar untuk ditensi jam 05.30. Setelah itu pasien mandi dan melanjutkan aktivitas dengan makan pagi yang diawali dengan doa jam 08.00, lalu bersiap ke gereja jika ada kegiatan di gereja. Setelah selesai kegiatan di gereja pasien beristirahat di kamar dan menunggu tensi sore pukul 14.30 WIB, setelah itu pasien mandi dan kemudian makan sore pukul 17.30 WIB dan setelah itu tidur sekitar ± pukul 21.00 WIB. Riwayat BAK

:

Pasien mengatakan buang air kecil lancar, frekuensi pada siang hari 5 - 7 kali dan pada malam hari 1 – 2 kali dan terkadang tidak terbangun. Warna urin kuning jernih, darah (-) , nyeri (-). Riwayat BAB

:

Buang air besar teratur, frekuensi 1 kali sehari pada pagi hari. Konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, nyeri (-), darah (-), lendir (-). Riwayat Kehidupan Pribadi I. Riwayat remaja Pasien menghabiskan masa kecil di Jakarta bersama kedua orang tua dan 9 saudara kandungnya. Pasien adalah anak kedelapan dari 10 bersaudara. Menurut pasien, tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien juga terkadang juga bermain dengan teman-temannya dan memiliki beberapa teman dekat. II. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai jenjang SD. Menurut pasien saat sekolah dapat mengikuti pelajaran dengan baik namun pasien tidak melanjutkan sekolah dikarenakan menurut pasien ada masalah terhadap suku. b. Riwayat Pekerjaan Pasien mengatakan bekerja sebagai penjahit sehari-harinya. Awalnya pasien hanya menerima beberapa jahitan dan pasien lakukan di rumah pasien namun setelah itu pasien mencoba untuk bekerja di salah satu konveksi di daerah Tanah Abang. Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

3

Soetojo, Jessica F - 406172105

c. Riwayat Perkawinan Pasien tidak menikah d. Riwayat Keluarga Pasien lahir di Jakarta, 1 Juli 1932. pasien adalah anak kedelapan dari sepuluh bersaudara. pasien mengatakan bahwa dulunya sebelum ke PWK hana pasien tinggal dengan ibu pasien, namun karena kakak pasien menjual rumah yang di tempati oleh pasien, pasien lalu pindah ke rumah yang disediakan oleh gereja. pasien mengatakan terkadang bermasalah dengan kakak pasien namun pasien tidak pernah dendam dan selalu memaafkan dan tetap membantu kakak pasien saat kakak pasien sedang dalam kesulitan. pasien juga mengatakan bahwa adik laki-laki pasien juga ada yang tinggal di PWK Hana namun sudah meninggal dunia. e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi Di panti Werdha Hana, pasien merasa senang dan cukup nyaman karena bisa bertemu dengan banyak orang. pasien juga aktif mengikuti kegiatan yang ada di panti werdha Namun, pasien tidak terlalu sering mengobrol dengan oma-oma yang lain yang berada di paviliun kasih menurut pasien tidak tahu kenapa pasien tidak disukai oleh pasien pasien yang ada di paviliun kasih mungkin menurut pasien karena cara bicara pasien yang mungkin menjadi penyebabnya. Namun sekarang pasien terlihat mulai berbicara dengan pasien pasien yang ada di paviliun kasih walaupun belum banyak. pasien mengatakan pasien mendapatkan uang setiap bulannya dari keponakan pasien. f. Riwayat Agama Sehari-harinya pasien mengikuti setiap kegiatan yang ada di gereja (pendalaman alkitab dll) dan sehari-hari juga pasien terkadang membaca alkitab di dalam kamar. g. Situasi Kehidupan sekarang Pasien tinggal di PWK Hana ± selama 11 tahun. Selama tinggal di PWK Hana, pasien mengikuti berbagai kegiatan- kegiatan yang ada seperti latihan angklung. Pasien merasa kehidupannya di PWK Hana cukup bahagia dan menyenangkan h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien merasa nyaman tinggal di PWK Hana serta terlihat semangat menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

4

Soetojo, Jessica F - 406172105

hidup dan terlibat aktif dalam mengikuti kegiatan PWK Hana. Selama hidupnya pasien cenderung merasa puas dan bahagia dengan kehidupan pasien . Pasien juga bersyukur bahwa pasien masih dapat berjalan dan beraktivitas seperti pasien – pasien lainnya. STATUS PEMERIKSAAN PASIEN: TANDA-TANDA VITAL: Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis (E4M6V5) GCS = 15.

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg Tekanan darah berdasarkan JNC VII

Normal Prehipertensi Grade I Grade II Suhu

: sistolik < 120 mmHg, diastolik 80 mmHg : sistolik 120 -139 mmHg, diastolik 80-89 mmHg : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg

: 36,8 0C [Normal : 36.5 – 37.50 C (suhu aksila)]

Nadi

: 80 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat (N: 60 – 100 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukup)

Pernapasan

: 17 x/menit, reguler, abdominothorakal (N: 16-20 kali/menit, reguler)

Tinggi badan

: 150 cm

Lingkar perut

: 79 cm (normal ♂ <94 cm, ♀ <80 cm)

Berat badan

: 42 kg

IMT

: IMT = BB ( kg ) = 42 = 18.67kg/m2 (normoweight) TB2 (m)

(1,50)2

IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik: Underweight : < 18,5 Normoweight : 18,5 – 22,9 Overweight : > 23 Dengan resiko : 23,00 - 24,9 Obesitas grade I : 25 – 29,9 Obesitas grade II : > 30

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

5

Soetojo, Jessica F - 406172105

STATUS INTERNUS Kesimpulan : 

Pada pemeriksaan mata ditemukan: arcus senilis (+/+), IOL (+/+), VOD 6/9, VOS 6/9



Pada pemeriksaan gigi geligi didapatkan edentulous/ missing teeth

STATUS NEUROLOGIS Kesimpulan

: dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

STATUS MENTAL Kesimpulan : Status Mental dalam keadaan baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Kuisioner: KUISIONER

HASIL

INTERPRETASI

SPMSQ MMSE GDS (30) CDT ADL IADL ISI

Salah 0 Skor 28 Skor 3 Skor 4 20 15 Skor 2

Fungsi intelektual utuh Tidak ada gangguan kognititf Tidak depresi Normal Mandiri Mandiri Tidak ada gejala insomnia

II. Laboratorium : laboratorium terakhir tidak ada

RESUME Telah diperiksa seorang wanita usia 86 tahun dengan riwayat hipertensi grade 1 terkontrol dengan 1 obat, pseudofakia ODS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status gizi normoweight. Pada pemeriksaan mata ditemukan: arcus senilis (+/+), IOL (+/+), VOD 6/9, VOS 6/9. Pada pemeriksaan gigi geligi didapatkan edentulous/missing teeth. PERMASALAHAN •

Biologi

:-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

6

Soetojo, Jessica F - 406172105

•

Psikososial

: Sering mengeluh tentang perilaku oma – oma lainnya.

•

Lingkungan

: Bau asap pembakaran sampah yang mengganggu setiap hari di

perkampungan samping paviliun Kasih. DIAGNOSA KERJA Hipertensi grade 1 terkontrol obat Psudofakia ODS Missing teeth / edentulous PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan laboratorium setiap 6 bulan 

Hematologi rutin: Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit.



Kimia darah

: Asam Urat, SGOT, SGPT, GD2PP, GDP, Ureum, Kreatinin.



Profil lipid

: Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida



Urin Rutin

: Warna, Berat Jenis, pH, Nitrit Protein, Keton, Leukosit,

Eritrosit, Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin, Blood, Epitel, Silinder, Kristal, Bakteri 

Pemeriksaan mata ke Sp. Mata

RENCANA PENGELOLAAN 1. Hipertensi grade 1 terkontrol obat  Terapi saat ini : Farmakologis

: Amlodipine tab 5 mg 1-0-0 selang sehari

Non-farmakologis : 

Usul

:

Farmakologis

:-

Non-farmakologis : -

Edukasi untuk membatasi makanan tinggi garam sesuai dengan DASH diet dan menghindari makanan instan (Kalengan, Beku, Snack)

-

Edukasi konsumsi obat hipertensi secara teratur

-

Makan sayur dan buah yang cukup setiap hari (menambahkan porsi sayur saat makan siang dan makan malam)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

7

Soetojo, Jessica F - 406172105

-

Kurangi konsumsi biskuit sebagai selingan dan menggantinya dengan buah. Kurangi konsumsi daging merah dan makanan yang mempunyai lemak jenuh (susu full cream, daging berlemak)

-

Hindari konsumsi lemak trans (mentega, margarin)

-

Konsumsi makanan tinggi kalsium (seperti susu rendah lemak, kacang kedelai), tinggi magnesium (seperti gandum dan sereal), tinggi kalium (seperti pisang, alpukat, dan jeruk)

-

Edukasi kepatuhan minum obat dan akibatnya

-

Pemeriksaan tekanan darah setiap hari

-

Pemeriksaan profil lipid dan EKG

Prognosis: -

Ad vitam

: bonam

-

Ad functionam

: bonam

-

Ad sanationam

: malam

2. Pseudophakia ODS 

Terapi rutin : Farmakologis : Nonfarmakologis : -



Usul : Farmakologis :Nonfarmakologis : -

Kontrol rutin ke dokter spesialis mata

Prognosis: Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: malam

3. Edentulous  Terapi saat ini: Farmakologis

:-

Non Farmakologis

:

-

Menggunakan gigi palsu (prostesis gigi)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

8

Soetojo, Jessica F - 406172105

-

Usul : Farmakologis

:-

Non Farmakologis

:

-

Menggosok gigi 2x/hari, sesudah makan pagi dan sebelum tidur

-

Tidak memakan makanan yang terlalu keras

-

Menjaga hygiene prostesis

-

Melakukan pemeriksaan gigi 6 bulan sekali untuk kebersihan dan kontrol gigi yang masih tersisa

Prognosis: Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

RENCANA EVALUASI Evaluasi respon pengobatan Evaluasi tekanan darah setiap hari Evaluasi penurunan visus PROGNOSIS o Ad vitam

:

Dubia ad bonam, tidak ada diagnosis yang dapat menyebabkan kematian dikarenakan tekanan darah sudah terkontrol dengan obat-obatan. o Ad functionam

:

Dubia ad bonam, Edentulous yang membuat kemampuan mengunyah berkurang o Ad sanationam

:

Dubia ad malam, Hipertensi tipe 1 terkontrol obat yang dapat menjadi tidak terkontrol bila tidak minum obat dengan teratur, tidak menjaga pola makan, dan bila ada stressor Pseudophakia dan presbiopia ODS pasien memiliki penyakit degeneratif yang tidak dapat sembuh

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri Panti Werdha Kristen Hana Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 22 Oktober – 25 November 2018

9