Jurnal.docx

Pengantar dan gambaran umum Florence Nightingale secara luas dikreditkan dengan pembentukan prekursor unit perawatan intensif kontemporer (ICU). Selama Perang Krim di tahun 1854, ia dan tim perawat menciptakan area rumah sakit lapangan militer yang dapat memberikan perawatan yang lebih intensif untuk merawat prajurit yang terluka parah. Dari waktu Nightingale hingga pertengahan 1950-an, unit perawatan terutama unit perawatan intensif. Dengan perkembangan teknik hemodialisis dan pengenalan luas ventilasi mekanik setelah Perang Dunia II, model kontemporer ICU mulai terbentuk [1]. Ibsen di Denmark pertama kali menggunakan ventilasi

mekanis

berkepanjangan untuk mendukung para korban epidemi polio tahun 1952 dan menciptakan unit perawatan intensif pertama pada tahun 1953 [2]. Unit perawatan intensif didirikan di Perancis pada tahun 1954 [3], Baltimore pada tahun 1957 [4], dan di Toronto pada akhir 1950-an sebagai wilayah geografis yang terpisah di dalam rumah sakit yang menyatukan pengembangan teknologi untuk dukungan organ

seperti

ventilasi

tekanan

positif,

hemodialisis,

dan

pemantauan

kardiovaskular invasif. Dalam satu dekade, ICU telah menjadi elemen penting dari perawatan kesehatan berbasis rumah sakit, dan perawatan intensif muncul sebagai subspesialisasi medis yang berbeda [5].

Perawatan intensif terus berkembang, dari spesialisasi yang ditentukan oleh area khusus rumah sakit menjadi yang lebih luas ditentukan oleh kapasitas untuk menyediakan perawatan resusitasi dan suportif yang cepat bila diperlukan — di bangsal rumah sakit, di bagian gawat darurat, dan bahkan dalam pengaturan prarumah sakit. Pada saat yang sama, menjadi disiplin yang ditunjukan melalui rehabilitasi dan melalui follow up lanjut pasca ICU. Akhirnya, ia juga memiliki keterbatasan teknologi perawatan kesehatan dan semakin menekankan perannya dalam memberikan perawatan penuh kasih yang bermartabat di akhir kehidupan.

Federasi Dunia Perhimpunan Obat-Obatan Intensif dan Perawatan Kritis (WFSICCM) — sebuah federasi dari hampir 80 organisasi profesional yang mewakili dokter dari seluruh dunia yang merawat pasien yang kritis — menemukan

sebuah tugas (task force) dengan jawaban yang berlaku untuk pertanyaan "Apa itu ICU?" Kesimpulan dari proses tersebut disajikan di sini.

Metode Pada tahun 2014, Dewan WFSICCM memutuskan untuk menemui satuan tugas multinasional untuk mengatasi masalah-masalah utama dalam organisasi dan pemberian perawatan intensif; salah satunya adalah untuk menjawab pertanyaan "Apa itu ICU?" Undangan dikirim ke sekitar 80 komunitas profesional yang membentuk WFSICCM yang mencalonkan perwakilan untuk melayani tugas ini. Anggota task force dipilih berdasarkan minat dan keahlian mereka dalam tematema tertentu. Anggota task force ini tercantum dalam Lampiran A. Kami menggunakan sejumlah metode pelengkap untuk mengembangkan laporan ini. Seorang penulis (LB) melakukan peninjauan ruang lingkup terperinci untuk mengidentifikasi definisi yang tersedia dari literatur biomedis dan abu-abu. Kami mengadakan 2 pertemuan tatap muka selama 2015 (di Brussels dan Seoul) dan mengadakan diskusi lebih lanjut melalui panggilan konferensi dan email. Atas dasar interaksi ini, kami membentuk kerangka kerja deskriptif dan draft dokumen awal yang selanjutnya dimodifikasi dan disempurnakan oleh umpan balik berulang dari anggota gugus tugas dan Dewan WFSICCM.

Kesenjangan global dalam kapasitas perawatan kritis Definisi perawatan intensif yang bermanfaat secara luas harus mempertimbangkan variasi internasional dalam kapasitas untuk menyediakan perawatan bagi yang sakit akut. Setiap tahun, sekitar 164.000 pasien dirawat di ICU di Inggris, Wales, dan Irlandia Utara; dari jumlah tersebut, 79% bertahan untuk meninggalkan rumah sakit (https://www.icnarc.org/Our-Audit/Audits/Cmp/ Laporan / Ringkasan-Statistik). Di Amerika Serikat, ada sekitar 4 juta penerimaan ICU per tahun, dan pengeluaran perawatan kritis tahunan mencapai $ 81,7 miliar atau 0,66% dari produk domestik bruto [6]. Data komparatif untuk negara berpenghasilan rendah dan menengah tidak tersedia. Namun, untuk setiap 100.000 orang di negara ini, Jerman harus memiliki 24,6 tempat tidur ICU, Kanada 13,5 tempat tidur ICU, Inggris 3,5 tempat tidur ICU,

Afrika Selatan 8,9 tempat tidur ICU, Sri Lanka 1,6 tempat tidur ICU, dan Uganda 0,1 tempat tidur ICU [7] . Di negara berkembang, ICU ditemukan hampir secara eksklusif di daerah perkotaan besar; Boston di Amerika Serikat memiliki 45 kali lebih banyak tempat tidur ICU per 100.000 penduduk dibandingkan Kumasi di Ghana [8].

Kesenjangan ini mencerminkan perbedaan yang mencolok dalam pemberian layanan kesehatan di seluruh dunia. Kurang dari 70 dari 191 negara anggota PBB memenuhi rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia untuk program darah nasional untuk mendukung transfusi darah (Organisasi Kesehatan Dunia. Keselamatan darah terlalu sedikit. Siaran Pers, WHO⁄25 April 2000). Umumnya, Tes darah untuk diagnostik seperti gas darah arteri, kreatinin, dan estimasi serum elektrolit sering tidak tersedia di kota-kota besar Afrika sub-Sahara [9], dan pemerikssan mikrobiologis jarang terjadi dan biasanya tidak dapat diandalkan [10]. Dua pertiga dari populasi dunia tidak memiliki akses yang memadai ke pencitraan medis [11], dan karena kendala keuangan dan risiko infeksi, seringkali tidak ada akses untuk pemantauan invasif [12]. Lebih mendasar lagi, akses reguler ke air minum dan listrik tidak dapat dijamin di ibu kota banyak negara berkembang dan bahkan kurang tersedia di daerah pedesaan, yang menampung hingga 80% dari populasi [13]. Pasokan oksigen yang dapat diandalkan tetap menjadi masalah kritis bagi rumah sakit di negara-negara berkembang, dan kekurangan oksigen masih menjadi penyebab kematian di Afrika, termasuk beberapa ibu kota [14].

Apa itu perawatan intensif? Perawatan intensif, juga dikenal sebagai perawatan kritis, adalah spesialisasi multidisiplin dan interprofesional yang didedikasikan untuk manajemen komprehensif pasien yang memiliki, atau berisiko mengalami disfungsi organ akut, yang mengancam jiwa. Perawatan intensif menggunakan berbagai teknologi yang memberikan dukungan terhadap kegagalan sistem organ, terutama paru-paru, sistem kardiovaskular, dan ginjal. Walaupun spesialisasinya telah mengembangkan keahlian dalam penatalaksanaan gangguan yang komprehensif seperti sepsis dan

sindrom gangguan pernapasan akut, keahliannya yang umum adalah patofisiologi dan dukungan disfungsi organ lebih dari manajemen spesifik penyakit yang bertanggung jawab atas penyakit akut. ; tujuan utama perawatan intensif adalah untuk mencegah kerusakan fisiologis lebih lanjut sementara penyakit yang mendasarinya diobati dan sembuh. Model pelatihan untuk dokter yang memberikan perawatan intensif telah menjadi fokus task force dari WFSICCM (Amin et al, J Crit Care, 2016; 35: 223-228). Di beberapa negara, perawatan intensif adalah spesialisasi medis yang berbeda, dengan program pelatihan khusus yang dimulai setelah lulus dari sekolah kedokteran. Lebih umum, calon intensivists memperoleh keahlian tambahan dalam perawatan intensif setelah menyelesaikan pelatihan spesialis dalam disiplin lain, misalnya, anestesi, pembedahan, pulmonologi, pengobatan darurat, atau pediatri. Di beberapa negara, 2 jalur itu ada. Untuk mendefinisikan perawatan intensif sebagai spesialisasi multidisiplin adalah untuk mengakui bahwa meskipun para praktisi berbagi pengalaman umum dalam pengelolaan kegagalan sistem organ akut, mereka juga dapat berasal dari berbagai latar belakang khusus yang memberikan tambahan keahlian klinis. Perawatan intensif bukan hanya spesialisasi klinis tetapi sistem perawatan yang dirancang oleh tim profesional interprofesional yang mencakup dokter, perawat, terapis pernapasan, ahli fisioterapi, apoteker, ahli mikrobiologi, pekerja sosial, ahli etika, perawatan spiritual, dan banyak lainnya. Definisi tempat tidur ICU bervariasi di seluruh dunia, dan bahkan dengan sistem perawatan kesehatan tunggal, dan sangat dibentuk oleh prioritas kesehatan masyarakat dan persyaratan peraturan, sama seperti faktor ekonomi, termasuk ketersediaan sumber daya, pendekatan ke rumah sakit dan penggantian dokter. Sejumlah badan profesional dan pemberi dana perawatan kesehatan telah berupaya untuk menyebutkan fitur khusus yang membuat perawatan intensif dan membedakan perawatan yang disediakan dalam ICU dari yang diberikan di seluruh fasilitas perawatan kesehatan (Tabel 1). Ketika disiplin perawatan intensif telah matang, cakupannya telah meluas. Intensivists dan praktisi perawatan kritis lainnya sekarang memainkan peran aktif

dalam resusitasi pasien yang tidak stabil di unit gawat darurat atau di bangsal rumah sakit, dan dalam rehabilitasi pasien dengan penyakit kritis. Keahlian mereka melampaui perawatan pasien hingga dukungan keluarga, penyediaan perawatan penuh kasih pada akhir kehidupan, dan mengembangkan kesiapsiagaan masyarakat untuk krisis di masa depan. Awalnya ditentukan oleh lokasi geografis di mana perawatan diberikan, perawatan intensif telah menjadi spesialisasi tanpa batas. Namun yang utama dari keberhasilannya adalah tersedianya ruang khusus di mana pasien dengan disfungsi organ akut dapat dirawat oleh tim ahli penyedia layanan kesehatan dan seringkali untuk jangka waktu yang lama. Kapasitas itu adalah fokus dari laporan kami.

Apa itu ICU? Secara global definisi ICU harus menjawab variabilitas internasional yang luas yang saat ini ada dalam kapasitas untuk merawat pasien yang paling sakit dalam sistem perawatan kesehatan. Dalam menggambarkan elemen-elemen yang membuat perawatan intensif dan dalam penggelompokan untuk stratifikasi ICU berdasarkan kapasitasnya untuk menyediakan perawatan, kami menyadari bahwa perawatan intensif bukan konsep absolut melainkan relatif yang didefinisikan

dalam kaitannya dengan realitas sistem perawatan kesehatan tertentu yang dapat bervariasi tergantung pada sumber daya yang tersedia dan pendekatan untuk perawatan. Faktor-faktor yang membuat perawatan klinis intensif dan yang menggambarkan penyediaan perawatan itu sebagai terpisah dari perawatan klinis rutin dapat diklasifikasikan menjadi 5 domain.

5.1. Ruang fisik Meskipun perawatan kritis semakin meningkat diberikan di luar batas fisik ICU, keberadaan lokasi geografis yang terpisah dalam rumah sakit atau pusat kesehatan di mana pasien yang paling sakit dapat dirawat adalah pusat definisi ICU. Ruang fisik yang terpisah memungkinkan konsentrasi dan berbagi teknologi serta keahlian yang efisien sehingga semua pasien mendapat manfaat secara maksimal. Pertimbangan desain terperinci berada di luar cakupan laporan ini dan dijelaskan secara lebih rinci di tempat lain [15-17]. Ruang fisik ICU harus cukup besar untuk kenyaman dalam akomodasi jumlah tempat tidur ICU yang diinginkan. Setiap tempat tidur memerlukan akses dari semua pihak untuk memungkinkan penilaian dan perawatan pasien dan implementasi yang efektif dan dapat diandalkan dari tindakan pengendalian infeksi. Idealnya, setiap pasien harus dirawat di kamar dengan satu tempat tidur [18]. Setiap kamar harus memiliki wastafel dan menggabungkan fitur desain untuk mengakomodasi dan menyediakan akses yang mudah ke perangkat pendukung seperti ventilator dan mesin dialisis, serta monitor. Oksigen dan sistem pengisapan, lebih disukai dari sistem yang terpasang, harus tersedia, dan sumber cahaya alami diperlukan. Tempat tidur dan kamar individu harus diatur sedemikian rupa sehingga terlihat dari pusat perawatan dan, jika mungkin, harus memiliki ruang yang cukup untuk memungkinkan anggota keluarga untuk mengunjungi dan bahkan berpartisipasi dalam perawatan pasien. ICU idealnya akan memiliki satu atau lebih ruang tekanan negatif, dengan kapasitas untuk mengisolasi pasien dengan infeksi di udara. Area terpisah harus tersedia untuk pencampuran dan pengeluaran obat-

obatan dan untuk pembersihan dan penyimpanan perangkat bekas seperti bronkoskop dan sirkuit ventilator. Pusat nurse station harus memiliki data dari masing-masing monitor pasien. Kapasitas untuk merekam dan menafsirkan data pasien dari waktu ke waktu harus tersedia, baik dalam bentuk kertas atau catatan elektronik. Beberapa stasiun komputer idealnya harus tersedia untuk menyediakan akses ke catatan medis elektronik, serta untuk memfasilitasi komunikasi dan meningkatkan akses ke basis data kepustakaan. Satu atau lebih ruang seminar dan fasilitas tidur untuk staf yang bertugas harus tersedia di dekat ICU. Akhirnya, ruang tunggu untuk anggota keluarga dan ruang yang tenang di mana pembaruan pasien dapat diberikan kepada keluarga dan orang yang dicintai adalah pusat komunikasi ICU yang efektif.

5.2. Dukungan dan teknologi pemantauan Kemampuan untuk melakukan pemantauan terus-menerus dari status fisiologis pasien adalah faktor kunci yang membedakan perawatan intensif dari perawatan rumah sakit berbasis lingkungan. Pemantauan dapat berupa noninvasif (saturasi oksigen transkutan, pemantauan noninvasif terhadap detak jantung dan tekanan darah, atau pemantauan elektrokardiogram atau electroencephalogram) atau invasif (pemantauan hemodinamik, pemantauan tekanan intrakranial). Data harus terus ditampilkan sehingga mudah diakses oleh semua yang terlibat dalam merawat pasien, dan dicatat sehingga dokter dapat memantau perkembangan dan merespon dengan tepat. Dukungan pernafasan yang tersedia dalam ICU dapat berkisar dari suplementasi oksigen yang disalurkan oleh sungkup atau sistem oksigen aliran tinggi ke mode ventilasi mekanis konvensional dan non-konvensional; di beberapa ICU, ini mungkin termasuk extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) atau penghilangan karbon dioksida. Dukungan hemodinamik sebagian besar secara farmakologis dan dipandu oleh data yang dihasilkan dari pemantauan terus menerus parameter hemodinamik; tambahan dukungan termasuk jantung pijat/defibrilator, dukungan jantung mekanik dengan intraaortic balloon counterpulsation atau alat bantu ventrikel, dan ECMO untuk menyediakan oksigenasi jaringan. Dukungan

ginjal dalam bentuk terapi penggantian ginjal yang intermiten atau terus-menerus biasanya diperlukan, seperti dukungan nutrisi yang diberikan secara enteral menggunakan selang makanan atau secara parenteral. Ada kebutuhan terus menerus untuk menghilangkan rasa sakit dan kecemasan dan untuk mencegah dan mengobati delirium.

Pemantauan khusus dan kemampuan dukungan ICU tertentu akan tergantung pada sumber daya yang tersedia dan pada sifat populasi pasien yang dilayani - di rumah sakit dengan ICU subspesialisasi, ICU bedah saraf akan terlihat berbeda dari unit luka bakar atau ICU transplantasi.

5.3. Sumber daya manusia Tim klinis yang menyediakan perawatan di ICU memiliki kualifikasi khusus, interdisipliner, dan interprofesional. Perawatan yang diberikannya lebih intensif daripada yang diberikan di tempat lain di rumah sakit berdasarkan interaksi yang lebih intens dan lebih cepat antara anggota tim dan pasien yang kritis. Idealnya, anggota tim medis dan keperawatan akan memiliki kualifikasi khusus lanjutan dalam pengobatan perawatan intensif, serta pengalaman yang luas dalam perawatan orang sakit kritis. Selain dokter dan perawat, anggota tim dapat mencakup praktisi perawat, terapis pernapasan yang mengelola ventilator mekanik, fisioterapis yang mendukung mobilitas dan rehabilitasi, ahli gizi yang ahli dalam kebutuhan makanan enteral dan parenteral dari populasi pasien yang kompleks, apoteker dengan keahlian khusus dalam interaksi obat-obat dan dosis optimal pada pasien yang sakit kritis, pekerja sosial yang dapat mendukung kebutuhan pasien dan keluarga, dan banyak lainnya termasuk ahli mikrobiologi untuk membantu diagnosis dan pengelolaan infeksi dan personall perawatan spiritual untuk mendukung pasien dan keluarga selama masa krisis.

Ketajaman pasien mengharuskan staf medis untuk segera mengelola keadaan darurat dan membuat banyak keputusan dalam situasi klinis yang sangat berubah. Bahkan pada siang hari ketika lebih banyak staf medis tersedia, penting bahwa jumlah dokter yang bertanggung jawab atas setiap pasien dibatasi sehingga perhatian yang memadai diberikan pada kebutuhan masing-masing. Asuhan keperawatan berkelanjutan juga penting, dan disediakan pada rasio perawat dengan pasien yang lebih tinggi daripada di tempat lain di rumah sakit, dan sesuai dengan kebutuhan saat ini dari pasien tertentu. Rasio optimal juga akan ditentukan oleh ketersediaan personel pendukung lainnya termasuk asisten perawat dan terapis pernapasan. Rasio perawat terhadap pasien mungkin, di beberapa yurisdiksi, ditentukan oleh undang-undang atau kontrak kerja. Koordinasi tim interdisipliner besar membutuhkan struktur administrasi yang dipikirkan dengan baik dengan direktur medis yang ditunjuk serta direktur keperawatan yang akan mengoordinasikan staf dan kebutuhan perawatan dan

menetapkan kebijakan dan prioritas untuk perawatan pasien yang sedang berlangsung.

5.4. Layanan perawatan kritis disediakan ICU juga ditentukan oleh layanan yang disediakannya di luar tuntutan perawatan pasien secara langsung. Di dalam rumah sakit, ICU menyediakan kapasitas untuk merawat pasien yang sangat tidak stabil — untuk mengevaluasi, menyadarkan, dan mendukung pasien menggunakan fasilitas tercanggih yang dapat disediakan rumah sakit. Namun, ICU juga berperan dalam sistem perawatan kesehatan yang lebih besar. Hal ini dapat berfungsi sebagai pusat rujukan untuk rumah sakit kecil yang tidak memiliki fasilitas ICU. Dalam komunitas yang lebih besar, dapat menyediakan layanan khusus yang tidak tersedia di ICU lain — dukungan dan pemantauan neurologis, perawatan trauma tingkat lanjut, manajemen kegagalan pernapasan kompleks, dll. Sebaliknya, unit yang mampu memberikan perawatan tingkat menengah, yang dikenal sebagai unit high-dependency, unit step-down atau step-up, dan unit perawatan menengah, dapat memberikan dukungan dan pemantauan kepada pasien yang tidak membutuhkan spektrum penuh perawatan suportif ICU; ini dianggap tepat sebagai elemen dalam program perawatan intensif terpadu. Semakin banyak, tim ICU mengambil peran yang lebih besar dalam manajemen pasien di bangsal rumah sakit atau di departemen darurat. Tim jangkauan menyediakan layanan konsultatif di bangsal dan membantu tim medis dan bedah dalam mengelola situasi klinis di mana intervensi yang lebih intensif, tepat waktu, dan terkoordinasi dapat mencegah keterpurukan dan kebutuhan untuk masuk ICU. Sebagai contoh, tim sepsis memberikan dukungan dalam manajemen awal dan dukungan pasien sepsis yang tidak stabil. Semakin banyak, orang-orang yang selamat dari perawatan ICU dapat terlihat setelah keluar dari rumah sakit di klinik-klinik khusus yang tidak hanya memastikan follow up perawatan setelah penyakit yang merusak tetapi juga memberikan wawasan penting tentang akibat jangka panjang dari penyakit tersebut[19,20].

Akhirnya, praktisi perawatan kritis mendapatkan keahlian substansial dalam mendukung pasien dan keluarganya melalui proses kematian dan kematian ketika menjadi jelas bahwa perawatan intensif yang berkelanjutan dapat melakukan tidak lebih dari memperpanjang proses kematian, dan keterampilan ini sering dimanfaatkan tidak hanya selama proses sekarat tetapi juga dalam diskusi awal untuk mengklarifikasi keinginan dan perspektif pasien di akhir kehidupan atau dalam menghadapi risiko kematian yang signifikan.

5.5. Penelitian, pendidikan, dan peningkatan kualitas Fungsional ICU, seperti komponen khusus lainnya dari sistem perawatan kesehatan, memiliki kewajiban untuk terus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan evaluasi berkelanjutan dari kekurangan perawatan yang diberikan dan dasar pengetahuan yang berubah untuk menginformasikan perawatan yang terbaik. Hal ini adalah bagian peningkatan kualitas yang berkelanjutan. Ini juga memiliki tanggung jawab untuk berkontribusi pada proses evaluasi perawatan terbaik di satu sisi dan berbagi informasi di sisi lain; ini juga adalah bagian penelitian dan pendidikan, masing-masing. Sejauh mana ICU dapat terlibat dalam peningkatan kualitas, penelitian, dan pendidikan akan bervariasi; Meskipun demikian, keterlibatan dalam proses ini harus menjadi tujuan bersama dari semua ICU karena akan mengarah pada perawatan pasien dan peningkatan hasil klinis yang lebih baik.

6. Apa itu ICU? Kami mengusulkan definisi unit perawatan intensif berikut. Unit perawatan intensif (ICU) adalah sistem terorganisir untuk penyediaan perawatan kepada pasien yang sakit kritis yang menyediakan perawatan medis dan perawatan intensif, peningkatan kapasitas untuk pemantauan, dan beberapa modalitas dukungan organ fisiologis untuk mempertahankan kehidupan selama periode kegagalan sistem organ akut. Meskipun ICU berbasis di area geografis rumah sakit yang ditentukan, kegiatannya sering melampaui dinding ruang fisik untuk memasukkan bagian gawat darurat, bangsal rumah sakit, dan follow up klinik.

7. Menuju klasifikasi ICU Kami mengusulkan kategorisasi ICU berdasarkan berbagai parameter yang mencerminkan potensi unit untuk memberikan perawatan yang sangat baik dan ahli untuk pasien yang sakit parah. Stratifikasi didasarkan pada 12 variabel: 1. Ketersediaan tenaga medis terlatih 2. Ketersediaan tenaga keperawatan yang terampil 3. Ketersediaan spesialis lain — terapis pernapasan, fisioterapi 1. terapis, apoteker, ahli gizi, dll 4. Kapasitas untuk memantau pasien yang sakit akut 5. Ketersediaan sumber daya untuk mendukung kegagalan fungsi organ 6. Desain dan struktur ruang fisik 7. Integrasi dengan layanan penjangkauan ICU — di bagian gawat darurat dan bangsal rumah sakit, serta layanan untuk follow up pasien yang keluar 8. Kehadiran pendidikan formal dan pengembangan professional ayanan untuk staf 9. Kehadiran staf rumah yang berdedikasi dan peran sebagai pusat pelatihan tenaga ahli 10. Kapasitas untuk kegiatan penelitian dan peningkatan kualitas 11. Berperan dalam bertindak sebagai layanan rujukan untuk rumah sakit, masyarakat, dan negara 12. Kemampuan untuk meningkatkan layanan dalam menanggapi yang alami atau buatan manusia bencana atau wabah pandemi.

Sebagian besar kerangka kerja untuk mengklasifikasikan ICU menggunakan skala numerik, dengan 3 menjadi level atas. Kami telah mengikuti sesuatu yang dapat diikuti dan mengklasifikasikan ICU sebagai primer, sekunder, dan tersier (Tabel 2).

7.1. ICU Primer (level 1) Tingkat paling dasar ICU dikelola oleh dokter yang memiliki pengalaman dalam perawatan kritis tetapi mungkin tidak memiliki pelatihan formal. Mereka sudah ada setidaknya di siang hari, dan keahlian medis dapat diakses di malam hari. Perawat

memiliki pengalaman ICU dengan atau tanpa pelatihan tambahan, dan rasio perawat terhadap pasien lebih tinggi daripada di bangsal biasa dari fasilitas yang sama. Spesialis lain tersedia di rumah sakit tetapi tidak harus menjadi bagian dari tim ICU. Unit ini memiliki kapasitas untuk memantau tanda-tanda vital secara invasif secara intensif, untuk memantau saturasi oksigen transkutan, dan untuk menyediakan pemantauan elektro-kardiogram terus menerus. Dukungan organ terbatas pada pemberian oksigen tambahan dengan masker atau dengan ventilasi tekanan positif noninvasif atau ventilasi mekanik invasif jangka pendek; ventilasi mekanis sederhana mungkin juga tersedia untuk perawatan pasien berventilasi kronis yang stabil. ICU level 1 terdiri dari ruang khusus di dalam rumah sakit. Tidak ada layanan penjangkauan formal, dan kegiatan pendidikan untuk staf bersifat sporadis; tidak ada program pelatihan formal untuk intensivists. Unit ini memiliki program peningkatan kualitas dasar, tetapi mungkin tidak berpartisipasi secara teratur dalam penelitian, dan merupakan layanan rujukan untuk pasien dari dalam rumah sakit saja. Tidak ada rencana formal untuk manajemen kapasitas. Perencanamaam yang menguraikan kriteria untuk pemindahan pasien ke pusat yang lebih tinggi tingkat spesialis harus ada.

7.2. ICU sekunder (level 2) ICU level 2 dikelola oleh dokter dengan pelatihan khusus di bidang kedokteran, bedah, anestesi, pediatri, kedokteran darurat, dan disiplin ilmu lain yang mungkin juga memiliki pelatihan ICU formal; sebagai alternatif, staf mungkin telah mendedikasikan pelatihan perawatan intensif. Staf hadir atau langsung dekat di siang hari, dan segera tersedia melalui telepon atau orang yang dapat menangani krisis di malam hari dan akhir pekan. Asuhan keperawatan diberikan sepanjang waktu oleh perawat yang memiliki beberapa kualifikasi khusus dalam perawatan intensif; rasio perawat dengan pasien lebih tinggi daripada di daerah lain di rumah sakit tetapi biasanya tidak kurang dari 1: 3. Para profesional perawatan kesehatan adalah bagian dari tim ICU atau yang selalu siap sedia, dan komitmen untuk praktik interprofesional tercermin dalam putaran multidisiplin reguler.

Pemantauan terus-menerus dari tanda-tanda vital tersedia, termasuk pemantauan invasive tekanan darah, tekanan vena sentral, dan saturasi oksigen transkutan (SpO2). Penganalisa gas darah harus segera tersedia. Modalitas dukungan organ meliputi intubasi endotrakeal dan ventilasi tekanan positif, pemberian obat vasoaktif, dan terapi penggantian ginjal. Fasilitas tersedia untuk anggota keluarga, dan program pendidikan untuk staf tersedia. ICU level 2 memiliki program peningkatan kualitas formal, dengan tinjauan rutin terhadap praktik dan komplikasi. Ini berfungsi sebagai pusat rujukan untuk rumah sakit lokal yang tidak memiliki fasilitas ICU khusus.

7.3. Tersier (level 3) ICU ICU level 3 menyediakan perawatan canggih bagi pasien yang sakit parah. Bagian ini dikelola oleh dokter medis dengan pelatihan khusus dalam perawatan kritis baik sebagai spesialisasi yang berdiri sendiri atau mengikuti pelatihan penuh dalam spesialisasi khusus lainnya - dengan cakupan 24 jam di rumah oleh dokter staf, praktisi perawat atau yang setara, atau peserta pelatihan pasien kritis. Asuhan keperawatan diberikan oleh perawat dengan pelatihan tambahan dalam perawatan kritis, dan rasio perawat terhadap pasien biasanya 1: 1 atau 1: 2, setidaknya pada siang hari, dan dipandu oleh tingkat keparahan pasien. Staf terlatih tambahan berkontribusi untuk perawatan pasien, termasuk terapis pernapasan, fisioterapis, apoteker, ahli gizi, dan ahli mikrobiologi. Putaran multidisiplin dilakukan setiap hari. Spektrum penuh untuk pemantauan dan dukungan ICU tersedia, termasuk ventilasi mekanis invasif, pemantauan dan dukungan hemodinamik invasif, dan terapi penggantian ginjal. Layanan khusus lainnya seperti ECMO dan pemantauan neurologis invasif mungkin tersedia. ICU level 3 sering berfungsi sebagai unit pengajaran untuk peserta perawatan intensif dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan peningkatan kualitas dan dalam penelitian klinis. Ini berfungsi sebagai pusat rujukan regional untuk pasien yang sakit kritis dan diharapkan memiliki rencana untuk pandemi dan situasi darurat lainnya di mana peningkatan akut dalam permintaan mungkin diharapkan. Unit ini memiliki fasilitas isolasi untuk pasien yang memerlukan kontak atau tindakan pencegahan melalui udara. Pada tahapan

ini memiliki program penjangkauan terpadu yang dapat memberikan dukungan kepada pasien di bangsal atau di gawat darurat. Idealnya memiliki program tindak lanjut formal ICU.

8. Tantangan dan keterbatasan Tujuan kami adalah menciptakan kriteria deskriptif yang relevan di seluruh dunia, mengakui bahwa akses ke sumber daya sangat bervariasi dan bahwa di negara atau wilayah mana pun, nilai-nilai dan prioritas budaya dan profesional sangat berdampak pada apa yang mendefinisikan ICU. Deskripsi kami harus dilihat sebagai aspirasional dan minimal. Kami menyadari bahwa di banyak bagian dunia, mungkin sulit untuk memenuhi bahkan kriteria untuk ICU tingkat 1. Kami tidak bermaksud mengurangi upaya mereka yang bekerja dengan apa yang tersedia, tetapi lebih untuk memberdayakan praktisi untuk mendidik pembuat keputusan tentang tingkat minimal sumber daya yang dianggap perlu oleh komunitas global untuk menyediakan perawatan bagi pasien yang sakit kritis. Sama halnya, kami tidak ingin menyarankan daerah-daerah yang kaya sumber daya agar melakukan lebih sedikit dan masih memenuhi standar keunggulan. Terlepas dari keterbatasan sumber daya, prinsip panduan kami adalah untuk memberikan perawatan terbaik dan mungkin yang paling adil.

9. Kesimpulan ICU lebih dari sekadar lokasi geografis, walaupun ICU mengisyaratkan area khusus di dalam rumah sakit tempat pasien yang paling sakit dapat dikelola oleh tim profesional multidisiplin khusus. Sebagai spesialisasi perawatan intensif yang matang, bidangnya diperluas untuk mencakup perawatan pra-rumah sakit dan darurat, perawatan pasien yang sakit di bangsal rumah sakit, dan rehabilitasi dan follow up pasien yang telah menerima layanan perawatan intensif. Kapasitas untuk menyediakan perawatan intensif bervariasi sesuai dengan kebutuhan regional dan sumber daya yang tersedia, sehingga standar akan bervariasi dari satu negara ke negara lain. Yang penting, ICU tingkat yang lebih tinggi harus dapat memberikan

pendidikan bagi perawat intensif dan perawat perawatan kritis dan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan program peningkatan kualitas. Stratifikasi yang kami usulkan disediakan sebagai pedoman untuk diskusi. Kami menyadari bahwa realitas nasional dan regional akan berbenturan dengan beberapa saran yang kami buat. Namun, kami berharap bahwa penulisan ini dapat berkontribusi pada pertimbangan yang lebih lengkap tentang bagaimana sumber daya perawatan kesehatan dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan perawatan pasien yang sakit kritis di seluruh dunia.

Konflik Para penulis tidak memiliki konflik keuangan atau akademik yang menarik untuk dinyatakan.

Ucapan Terima Kasih Pekerjaan ini didukung sebagian oleh dana dari Institut Kanada untuk Penelitian Kesehatan dan oleh WFSICCM.

Referensi

1. Lassen HC. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenha- gen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet 1953 Jan 3;1(6749):37–41. 2. Reisner-Senelar L. The birth of intensive care medicine: Bjorn Ibsen's records. Inten- sive Care Med 2011 Jul;37(7):1084–6. 3. Vachon F. Histoire de la réanimation médicale française: 1954-1975. Reanimation 2011;20(1):72–8. 4. Safar P, Dekornfeld TJ, Pearson JW, Redding JS. The intensive care unit. A three year experience at Baltimore city hospitals, Anaesthesia 1961;16:275–84.

5. WeilMH,TangW.Fromintensivecaretocriticalcaremedicine:ahistoricalpersp ec- tive. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(11):1451–3. 6. Halpern NA, Pastores SM. Critical care medicine in the United States 20002005: an analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs. Crit Care Med 2010; 38(1):65–71. 7. Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. Critical care and the global burden of critical illness in adults. Lancet 2010;376(9749):1339– 46. 8. Murthy S, Leligdowicz A, Adhikari NK. Intensive care unit capacity in lowincome countries: a systematic review. PLoS One 2015;10(1):e0116949. 9. Mundy CJ, Bates I, Nkhoma W, Floyd K, Kadewele G, Ngwira M, et al. The operation, quality and costs of a district hospital laboratory service in Malawi. Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97(4):403–8. 10. Gray IP, Carter JY. An evaluation of clinical laboratory services in subSaharan Africa. Ex africa semper aliquid Novi? Clin Chim Acta 1997;267(1):103–28. 11. Mollura DJ, Azene EM, Starikovsky A, Thelwell A, Iosifescu S, Kimble C, et al. White paper report of the RAD-AID conference on international radiology for developing countries: identifying challenges, opportunities, and strategies for imaging services in the developing world. J Am Coll Radiol 2010;7(7):495–500. 12. Smith ZA, Ayele Y, McDonald P. Outcomes in critical care delivery at Jimma University specialised hospital. Ethiopia Anaesth Intensive Care 2013;41(3):363–8. 13. Dare L, Buch E. The future of health care in Africa. BMJ 2005;331(7507):1–2. 14. L'Her P, Tchoua R, Hutin R, Soumbou A, Yos P, Saissy JM. The problem of oxygen in developing countries. Med Trop (Mars) 2006;66(6):631–8. 15. Thompson DR, Hamilton DK, Cadenhead CD, Swoboda SM, Schwindel SM, Anderson DC, et al. Guidelines for intensive care unit design. Crit Care Med 2012;40(5):1586–600.

16. Valentin A, Ferdinande P. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med 2011;37(10):1575–87. 17. Ferri M, Zygun DA, Harrison A, Stelfox HT. Evidence-based design in an intensive care unit: end-user perceptions. BMC Anesthesiol 2015;15:57. 18. Caruso P, Guardian L, Tiengo T, Dos Santos LS, Junior PM. ICU architectural design affects the delirium prevalence: a comparison between single-bed and multibed rooms*. Crit Care Med 2014;42(10):2204–10. 19. Modrykamien AM. The ICU follow-up clinic: a new paradigm for intensivists. Respir Care 2012;57(5):764–72. 20. Prinjha S, Field K, Rowan K. What patients think about ICU follow-up services: a qualitative study. Crit Care 2009;13(2):R46. 21. Smith G, Nielsen M. ABC of intensive care. Criteria for admission. BMJ 1999; 318(7197):1544–7. 22. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage Task force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care MedicineCrit Care Med 1999;27(3):633–8. 23. Haupt MT, Bekes CE, Brilli RJ, Carl LC, Gray AW, Jastremski MS, et al. Guidelines on critical care services and personnel: recommendations based on a system of categorization of three levels of care. Crit Care Med 2003;31(11):2677–83.