Jurnal Anestesi Pada Hild Wfsah.docx

ANESTESI UNTUK PERBAIKAN HERNIA INGUINAL DARURAT PADA ANAK-ANAK Penilaian diri 1) Hernia inguinalis: a) Lebih sering terjadi pada anak laki-laki b) Menyebabkan lebih sedikit masalah daripada hernia umbilikalis c) Jangan memerlukan operasi pada anak-anak kurang dari 1 tahun d) Berhubungan dengan testis yang tidak turun e) Harus diperbaiki secara elektif 2) Hernia Strangulated: a) Menghasilkan rasa sakit yang hebat b) Gejalanya meliputi mual dan muntah c) Harus selalu mencoba pengurangan non-operasi d) Harus selalu dioperasikan segera 3) Keluhan dehidrasi parah pada anak-anak meliputi: a) Cool peripheries b) Penurunan celah suhu inti-periferal c) Waktu pengisian kapiler <2s d) Denyut nadi e) Tingkat kesadaran berkurang 4) Resusitasi cairan: a) Bolus cairan awal 80ml harus diberikan kepada anak 8kg b) Larutan Hartmann / Ringer laktat adalah cairan yang tepat c) Salin normal tidak boleh digunakan d) Pasien harus dinilai ulang setelah setiap cairan bolus e) dekstrosa 5% merupakan alternatif yang dapat diterima 5) Anestesi untuk perbaikan hernia inguinalis terhambat darurat dalam usia 2 tahun: a) Anestesi inhalasi adalah metode pilihan b) Tekanan krikoid tidak akan efektif

c) Ukuran ET dapat dihitung menggunakan rumus usia / 4 +4 d) Panjang oral ETT yang benar dapat diperkirakan dengan diameter internal x 2 Contoh kasus : Seorang anak laki-laki berusia delapan bulan datang ke klinik penyaring anak sebagai rujukan dari rumah sakit pinggiran sekitar 300 km jauhnya. Anak tersebut didiagnosis menderita hernia strangulasi dengan gejala selama dua hari dan telah dirujuk untuk pembedahan. Fasilitas rujukan telah memulai infus dekstrosa 5% infus untuk transfer, tetapi selama transfer 12 jam yang panjang di jalan-jalan yang buruk ini telah keluar. Sejarah lebih lanjut terbatas karena orang tua tidak berbicara dengan dialek lokal. Setibanya di rumah sakit, anak itu mengantuk, dehidrasi, takipnea, dan perutnya buncit. Waktu pengisian kapiler adalah 20 detik, denyut nadi sudah dengan denyut jantung 167 / menit. Pemeriksaan abdomen menunjukkan perut yang sangat buncit dengan skrotum yang diisi dengan loop usus. Investigasi menunjukkan Hb 8g / dl (PCV 26%) dan Na 126mmol / l, K 3.1mmol / l. Diagnosis hernia inguinalis strangulasi dikonfirmasi dan anak dipersiapkan untuk teater. Pengantar Hernia sangat umum dan dapat terjadi di mana otot-otot perut menjadi lemah atau robek. Hal ini dapat mengakibatkan isi rongga perut mendorong melalui kelemahan dan menghasilkan tonjolan atau tonjolan. Pada anak-anak, hasil hernia membentuk kelemahan yang muncul sejak lahir dan mungkin hanya diperhatikan saat anak batuk, menangis atau mengejan. Mayoritas hernia pada anak-anak terjadi di selangkangan. Hernia inguinalis Hernia inguinalis lebih sering terjadi pada anak laki-laki (80%), selalu tidak langsung dan sering bilateral. Pada anak laki-laki mereka sering dikaitkan dengan testis yang tidak turun dan pada anak perempuan di bawah dua kantung hernia sering mengandung ovarium. Hernia sederhana itu sendiri tidak menyebabkan masalah. Hernia umbilikalis berkurang ukurannya seiring waktu dan satu-satunya masalah adalah kosmetik. Sebaliknya, hernia inguinalis

cenderung meningkat dalam ukuran dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan komplikasi serius seperti obstruksi usus. Idealnya, semua hernia inguinalis pada anak-anak harus diperbaiki secara elektif. Anak-anak kurang dari satu tahun harus dioperasi pada kasus elektif yang mendesak karena hernia berisiko tinggi mengalami obstruksi. Hernia tercekik (strangulasi) Jika sebagian usus mendorong melalui dinding perut dan menjadi terperangkap, ia dapat menghasilkan gejala nyeri hebat, mual dan muntah. Pasokan darah ke usus yang terperangkap dapat terganggu. Operasi darurat sangat penting untuk mencegah kerusakan iskemik ireversibel pada usus. Gejala dan tanda-tanda hernia tercekik : a. Sakit parah b. Muntah c. Kemerahan di atas dinding perut dan pangkal paha d. Perut buncit e. Demam f. Dehidrasi Jika ada riwayat singkat tanpa obstruksi usus, manajemen awal dapat mencakup upaya pengurangan hernia tanpa sedasi. Namun, jika hernia tetap tidak dapat direduksi atau jika ada riwayat yang berkepanjangan atau ada distensi abdomen, hernia harus dioperasikan sesegera mungkin setelah pasien diresusitasi dengan tepat. Penilaian pra operasi Anak-anak yang mengalami hernia inguinalis strangulasi mungkin sangat tertekan pada nyeri hebat dan dehidrasi. Penilaian dan resusitasi yang tepat sangat penting sebelum mempertimbangkan membawa anak ke teater. Penilaian dehidrasi dan hipovolemia dilakukan atas dasar klinis. Dehidrasi parah biasanya dikaitkan dengan syok.

Tanda-tanda klinis dehidrasi : Derajat dehidrasi Penurunan berat badan Total defisit volume Status klinis

Ringan

Sedang

Berat

5%

10%

15%

50ml/kg

100ml/kg

150ml/kg

Tidak sehat

Apatis, tidak sehat

Biasanya kaget

Nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Capillary Refill Time

<2 detik

2-4 detik

>4 detik

Ada

Kurang

Tidak ada

Mata

Normal

Tenggelam

Membran mukosa

Normal

Kering

Kulit

Normal

Status mental

Normal

Letargi

Tekanan darah

Normal

Normal

Gravitasi urin khusus

>1.020

>1.020

Air mata

Tenggelam dalam Kering

Turgor kulit

Pucat

kurang elastis

Tidak ada respon Rendah Oliguri atau anuria

Tanda-tanda klinis syok : Syok terjadi ketika ada potensi kegagalan sirkulasi. Mungkin karena sejumlah alasan (kehilangan darah, sepsis, luka bakar, penyakit jantung, anafilaksis), termasuk dehidrasi parah seperti dalam kasus ini. 1. Takikardia 2. Takipnea 3. Mengurangi perfusi perifer, mendinginkan perifer 4. Volume pulsa berkurang - tidak ada atau pulsa perifer lemah, lemah pulsa pusat 5. Isi ulang kapiler tertunda> 2 detik

6. Agitasi, lalu tingkat kesadaran berkurang 7. Hipotensi 8. Oliguria atau anuria Anak yang dijelaskan dalam riwayat kasus menunjukkan tanda-tanda dehidrasi parah dan syok dan membutuhkan resusitasi segera. Hipotensi adalah tanda terlambat dan menunjukkan sejumlah besar kehilangan cairan. Resusitasi Meskipun pembedahan sangat mendesak karena usus mungkin terganggu, resusitasi tidak dapat diabaikan dan beberapa jam penggantian cairan apropriatif adalah penting dalam mencapai hasil yang sukses. Resusitasi cairan awalnya harus terdiri dari bolus cairan dari kedua isotonik kristaloid (normal saline, Hartmann's / Ringers lactate) atau koloid dengan dosis 20ml / kg (mis. 160ml bolus untuk anak 8kg). Pasien seharusnya demikian ditinjau kembali mencari perbaikan dalam tanda-tanda klinis - peningkatan perfusi, mengurangi waktu isi ulang kapiler, mengurangi denyut jantung dengan anak menjadi lebih banyak waspada. Beberapa bolus cairan berulang mungkin diperlukan selama resusitasi koreksi tanda-tanda syok, tetapi total perkiraan defisit cairan dalam dehidrasi hanya perlu diganti lebih dari 24 jam. 5% dekstrosa tidak boleh digunakan dalam resusitasi pasien yang terkejut. Jika ada anemia yang sudah ada sebelumnya darah dapat digunakan untuk resusitasi jika besar volume cairan diperlukan. Anak beresiko mengalami aspirasi karena obstruksi dan muntah. NG tabung harus ditempatkan dan dibiarkan bebas drainase. Jika aspirasi NG besar mereka harus dipertimbangkan ketika menghitung kebutuhan cairan. Pemantauan glukosa darah rutin sangat penting terutama neonatus. Jika gula darah kurang dari 3 mmol / l, obati dengan 3-5 ml / kg 10% dekstrosa sebagai bolus. Penilaian pra operasi Selain resusitasi dan persiapan pasien untuk teater, pra penuh penilaian anestesi harus dicari. Riwayat 1.

Durasi gejala

2.

Makan terakhir diambil

3.

Kondisi medis masa lalu termasuk riwayat kelahiran

4.

Penerimaan sebelumnya

5.

Infeksi lintas sel: batuk, ISPA, malaria

6.

Penilaian kardiovaskular - gagal tumbuh, murmur jantung

7.

Riwayat obat dan alergi

Pemeriksaan 1. Sigh of shock, seperti dijelaskan di atas 2. Jalan napas - pembukaan mulut, gigi lepas 3. Kardiovaskular - murmur 4. Pernafasan - mengi, suara nafas, tanda-tanda infeksi 5. Perut - distensi Puasa sebelum operasi Puasa bertujuan untuk mengurangi risiko regurgitasi isi lambung dan aspirasi paru selanjutnya. Untuk operasi elektif, anak-anak harus berpuasa selama 6 jam setelah makanan padat atau susu formula, 4 jam untuk ASI dan 2 jam untuk cairan bening. Dalam kasus operasi darurat, pertimbangkan risiko dan manfaat dari melanjutkan jika anak tidak berpuasa. Pengosongan lambung tertunda dalam obstruksi hernia bahkan jika anak telah kelaparan selama 6 jam atau lebih mereka harus diperlakukan seolah-olah mereka memiliki perut yang penuh. Investigasi pra operasi Hitung darah lengkap harus diperiksa, terutama hemoglobin. Ini adalah sangat penting ketika gejalanya telah berlangsung lama dan reseksi usus dan anastomosis diantisipasi. Darah harus diambil mengetik dan mencocokkan silang. Elektrolit Dalam

plasma

kasus

yang

harus

diperiksa,

dijelaskan,

anak

terutama

natrium

menunjukkan

dan

hiponatremia

kalium. berat

karena kehilangan elektrolit ke usus buncit dan / atau penggunaan yang tidak tepat 5% dekstrosa untuk resusitasi (Na + 126 mmol / l, nilai normal 135 -145 mmol / l). Satu-satunya solusi kristaloid yang harus digunakan untuk resusitasi adalah larutan Hartmann / Ringer laktat atau salin normal. Tidak ada tempat untuk dekstrosa 5% dalam resusitasi atau cairan perawatan normal pada anak-

anak. Itu kalium rendah - ini harus dipantau dan kalium ditambahkan cairan perawatan setelah operasi, jika diperlukan. Persiapan untuk teater Penting untuk menyiapkan obat-obatan dan peralatan yang akan Anda butuhkan sebelumnya anak itu tiba. Periksa peralatan Anda tersedia dan berfungsi. Periksalah mesin anestesi dan hisap. Pastikan Anda memiliki asisten dan merumuskan rencana anestesi. Hitung dosis dan susun obat apa pun yang ingin Anda gunakan. Pastikan Anda memiliki tabung trakea ukuran yang sesuai (dan memiliki ukuran setengah) lebih besar dan lebih kecil untuk jaga-jaga). Ukuran tabung juga dapat diperkirakan ke ukuran jari kelingking. Berat badan atau umur

Ukuran ET

>2 kg

2.5

2-4 kg

3

Neonatus

3.5

3 bulan-1 tahun

4 𝑈𝑚𝑢𝑟

>2 tahun

4

+4

Idealnya, suhu teater harus sekitar 21 ° C. Hipotermia sulit dilakukan perawatan dan perawatan harus diambil untuk mencegahnya. Anak-anak harus dilindungi dan eksposur dijaga agar tetap minimum. Induksi anestesi Induksi anestesi hanya boleh dilakukan ketika anak sudah penuh dipersiapkan dan diresusitasi dan Anda sepenuhnya siap. Stetoskop prekordial dan pulse oximeter harus diterapkan sebelum induksi anestesi. Tabung NG harus disedot

menggunakan

jarum

suntik

untuk

memastikan

perut

seperti

mengosongkan mungkin dan tindakan pencegahan terhadap regurgitasi. Anestesi diinduksi menggunakan induksi urutan cepat yang dimodifikasi dengan penerapan tekanan krikoid sebelum mengamankan jalan napas dengan tabung trakea. Preoksigenasi yang memadai selama induksi urutan cepat adalah tidak mungkin di anak-anak; masker ventilasi dengan tekanan krikoid lanjutan akan

diperlukan sebelumnya ke intubasi. Induksi anestesi dapat dicapai dengan menggunakan natrium thiopentone 3-5mg / kg atau ketamine 1-2mg / kg atau propofol 3-5mg / kg. Berkurang dosis mungkin diperlukan pada anak yang sangat sakit. Terkadang inhalasi diperlukan induksi, tetapi anestesi inhalasi yang dalam harus dihindari, terutama pada anak yang tidak sehat. Dianjurkan untuk memberikan dosis atropin (20mcg / kg) untuk menghindari bradikardia sebelum suxamethonium 1-2mg / kg. Perawatan harus diambil untuk memastikan bahwa tabung trakea diamankan dengan benar panjang untuk menghindari intubasi endobrokial atau ekstubasi yang tidak disengaja. Itu Posisi tuba harus diperiksa secara klinis dengan auskultasi dada memastikan masuknya udara bilateral dan setara. Sebagai panduan, panjang tabung dalam cm bisa diperkirakan menggunakan rumus: Panjang tabung = 3 x diameter internal. Konfirmasikan kanula IV berfungsi dan anda memiliki akses ke sana. Menghubungkan cairan apa pun ke saluran dan pastikan Anda memiliki titik yang mudah diakses memberikan obat-obatan. Biarkan dokter bedah mulai beroperasi saat Anda berada sepenuhnya siap. Pemeliharaan anestesi Anestesi

harus

dijaga

menggunakan

tekanan

positif

intermiten

ventilasi dengan zat mudah menguap atau ketamin intermiten, idealnya menggunakan nondepolarisasi relaksan otot seperti atracurium atau vecuronium. Ideal minimal pemantauan meliputi stetoskop prekordial, oksimetri nadi, tekanan darah pemantauan, EKG, karbon dioksida pasang surut akhir, zat volatil dan ventilator lepaskan alarm. Kehadiran ahli anestesi waspada sangat penting! Cairan intraoperatif Cairan intraoperatif yang digunakan harus kristaloid isotonik (Ringer laktat / Hartmann atau salin normal), koloid atau darah. Anggap saja anak itu telah diresusitasi secara memadai sebelum operasi, memberikan bolus cairan 20ml / kg sesuai dengan keadaan klinis anak (denyut jantung, tekanan nadi, isi ulang kapiler) dan mengamati kehilangan cairan dari cairan bedah. Untuk penuh laparotomi, volume 40-60ml / kg biasanya diperlukan (volume darah 80ml / kg). Anak-anak mentoleransi anemia dengan relatif baik, tetapi transfusi

harus dipertimbangkan ketika hemoglobin mendekati 6 g / dl, terutama jika ada darah yang sedang berlangsung kerugian. Jika diperlukan darah, formula yang berguna

untuk

memperkirakan

volume

yang

dibutuhkan

adalah

ditunjukkan di bawah ini: Whole blood

8 ml/kg meningkatkan

Example:

haemoglobin 1 g/dl

Starting

Hb

6

g/dl,

desired Hb 10 g/dl Requires 8x4 ml/kg, ie 32 ml/kg whole blood Packed cell

4 ml/kg meningkatkan Example: haemoglobin 1 g/dl

Starting

Hb

6

g/dl,

desired Hb 10 g/dl Requires 4x4 ml/kg, ie 16ml/kg packed cells Rencana Analgesik Kombinasi analgesik sederhana, opioid intravena atau ketamin, dan anestesi lokal memberikan pereda nyeri terbaik (analgesia multimodal). NSAID adalah analgesik yang efektif tetapi dapat memicu gagal ginjal pada pasien dengan dehidrasi parah. NSAID harus dihindari dalam kasus yang dijelaskan di sini - parasetamol adalah alternatif yang cocok. Obat Paracetamol

Jenis obat Simple analgesic

Ibuprofen

NSAID – simple analgesic

Diclofenac

NSAID – simple

Dosis Rectal loading dose: Child 30-40mg/kg Neonate 20mg/kg Oral dose: 20mg/kg PO 6 hourly 10mg/kg PO

1mg/kg

Keterangan Maximum 90mg/kg/day for 2-3 days

Restrict to age > 6 month or weight >7kg. Caution with NSAIDs in severely shocked patients Not under 1 year

analgesic

Morfin

Opioid analgesic

50-100 mcg/kg IV

Pethidin

Opioid analgesic

1mg/kg IM

Ketamin

Non-opioid systemic analgesic

0.2-0.5 mg/kg IV

Bupivacaine 0.25%

Local anaesthetic

Maximum safe dose : 2.5 mg/kg local infiltration, caudal or nerve block (1ml/kg)

Lignocaine 0.5% + 1:200,000 adrenaline

Local anaesthetic

Maximum safe dose: 6mg/kg local infiltration (1.2 ml/kg)

Lignocaine 0.5% plain

Local anaesthetic

Maximum safe dose: 3mg/kg local infiltration (0.6 ml/kg)

in age, Caution with NSAIDs in severely Beware respiratory depression Beware respiratory depression Useful analgesic agent, avoids respiratory depression Waspadai bius lokal toksisitas dan tidak disengaja injeksi intravena. Jangan gunakan lebih dari dosis aman maksimum Waspadai bius lokal toksisitas dan tidak disengaja injeksi intravena. Jangan gunakan lebih dari dosis aman maksimum Waspadai bius lokal toksisitas dan tidak disengaja injeksi intravena. Jangan gunakan lebih dari dosis aman maksimum

Anestesi regional Blok caudal atau ileoinguinal akan memberikan analgesia yang sesuai untuk inguinal perbaikan hernia. Keduanya harus dilakukan setelah anak dibius sebelumnya ke awal operasi.

Blok Caudal (lihat www.nysora.com untuk bacaan lebih lanjut). Teknik aseptik sangat penting. Dengan pasien dalam posisi lateral kiri kaki dilenturkan dan hiatus sakral diidentifikasi. Arahkan jarum miring pendek atau 22G kanula pada 60 ° ke kulit, melalui membran sakrokoksieal dan kemudian ratakan dan lanjutkan perlahan ke ruang epidural ekor. Aspirasi dengan lembut untuk memeriksa jarum belum memasuki pembuluh darah atau disebabkan tusukan dural yang tidak disengaja. Suntikkan bupivacaine 0,25% dengan

dosis

1ml

/

kg

untuk

mencapai

tingkat

blok

T9-S5

(volume maksimum 20ml). Alternatifnya adalah 1% lignokain dengan adrenalin 1: 200.000 dengan dosis maksimum 6mg / kg, meskipun durasi blok adalah lebih pendek dari itu dengan bupivacaine. Dengan latihan caudal block adalah blok retensi

aman urin,

pungsi

yang dural,

baik. dan

injeksi

Namun, intravaskular

blok jarang

motor, terjadi.

Blok Ilioinguinal (lihat www.nysora.com untuk bacaan lebih lanjut) Ini adalah alternatif yang berguna untuk blok caudal. Arahkan jarum 23G tumpul ke titik yang setara dengan medial jari lebar anak ke iliaka anterior tulang belakang, pada sudut yang tepat ke kulit. Resistensi dirasakan pada aponeurosis terhadap miring eksternal dan kemudian pop saat melewati. Aspirasi kemudian disuntikkan hingga 0,5ml / kg bupivacaine 0,25%. Sangat berguna untuk menghemat 1-2ml bupivacaine untuk menyuntikkan secara subkutan. Ini adalah blok yang mudah untuk dilakukan dan memiliki tingkat komplikasi yang rendah, namun jika injeksi terlalu medial, perforasi usus dapat terjadi. Dalam kasus yang digambarkan saat perut buncit, mungkin lebih aman untuk mendapatkannya ahli bedah untuk menyusup ke anestesi lokal di akhir operasi. Ekstubasi Setelah operasi perut darurat, anak-anak harus diekstubasi sadar untuk memastikan refleks jalan napas utuh. Manajemen pasca operasi Anak itu dapat dipindahkan kembali ke bangsal ketika mereka benar-benar terjaga, tidak lagi memiliki kebutuhan oksigen dan hangat dan bebas rasa sakit. Cairan idealnya harus diganti di teater tetapi jika cairan intravena diperlukan

pasca operasi, instruksi yang jelas harus diberikan kepada perawat bangsal. Cairan perawatan dihitung menggunakan rumus Holliday dan Segar ‘4-2-1’. 5% dekstrosa 0,9% salin atau 5% dekstrosa 0,45% salin dapat diterima solusi; hanya 5% dextrose 0,9% saline yang seharusnya digunakan pada kasus ini sebagai anak itu hiponatremia. Cairan harus dibatasi hingga 2/3 perawatan di 24 jam pertama. Formula Holliday dan Segar: persyaratan perawatan rata-rata untuk cairan pada anak yang sehat : Berat badan

Persyaratan perawatan

Persyaratan perawatan

rata-rata (ml/hari)

rata-rata (ml/jam)

0-10 kg

100 ml/kg/hari

10-20 kg

1000ml + 50 ml/kg untuk 40 ml + 2 ml/kg/hour for tiap kg diatas 10kg each kg over 10kg 1500ml + 20ml/kg untuk 60ml + 1 ml/kg /hour for tiap kg diatas 20kg each kg over 20kg

20-30 kg

4 ml/kg/hour

Ringkasan Obstruksi hernia pada anak-anak adalah keadaan darurat bedah yang umum. Sebuah kesuksesan hasil tergantung pada penilaian dan resusitasi pasien yang tepat sebelum teater dengan saline normal, Hartmann's atau Ringers lactate. Tabung

NG

sangat

penting

sebelum

induksi

anestesi.

Perlindungan jalan nafas dari aspirasi selama anestesi sangat penting. Hati hati untuk memastikan anak tetap hangat dan memiliki penggantian cairan yang cukup selama operasi. Setelah operasi darurat, anak-anak harus selalu diekstubasi bangun. Analgesia pasca operasi harus diberikan kombinasi sederhana analgesik, analgesia sistemik dan analgesia regional (baik dengan ekor, blok ilioinguinal

atau

infiltrasi

anestesi

lokal).

Seharusnya

NSAID

dihindari pada anak-anak dengan dehidrasi parah atau sepsis - parasetamol adalah alternatif yang cocok.