Jurnal Anak Sudah Fix (1)

LEMBAR PENGESAHAN

Journal reading dengan judul “Hubungan antara Profil Lipid dan C-reactive protein pada anak-anak dengan Sindroma Nefrotik”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Raden Setiyadi, Sp.A sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Kardinah periode 23 Januari – 1 April 2017

Tegal,

Februari 2017

(dr. Raden Setiyadi,Sp.A)

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas journal reading yang berjudul “Hubungan antara Profil Lipid dan C-reactive protein pada anak-anak dengan Sindroma Nefrotik” Adapun penulisan jurnal ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Kesehatan anak di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Raden Setiyadi, Sp.A, selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan journal reading ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan journal reading ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam penulisan ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan penulisan ini. Jazakumullah khairon katsir

Tegal,

Februari 2017

Mutiara Putri Elda.E

2

Hubungan antara profil lipid dan C-reactive protein pada anak-anak dengan sindrom nefrotik

Kurnia Dwi Astuti, Mohammad Heru Muryawan, Omega Mellyana

Abstrak Latar Belakang: Sindrom nefrotik (NS) menyebabkan dislipidemia pada anak-anak, yang dapat terjadi secara jangka panjang atau intermiten. dislipidemia telah lama dinyatakan sebagai faktor risiko untuk aterosklerosis. tanda awal dari aterosklerosis adalah peninggian sensitivitas Creaktif protein (hsCRP). Aterosklerosis yang terjadi di awal, terutama pada masa anak-anak, dapat digunakan untuk penilaian SN. Studi korelasi antara profil lipid dan hsCRP sebagai penanda aterosklerosis pada pasien SN pediatrik telah dibatasi Tujuan: untuk menilai hubungan antara profil lipid dan hsCRP pada anak-anak penderita sindrom nefrotik Metode: Penelitian cross-sectional ini dilakukan pada 29 anak dengan SN DI RS Dr. Kariadi. Serum hsCRP, jumlah kolesterol, low-density lipoprotein (LDL), dan High-density lipoprotein (HDL) diperiksa dalam fase aktif. Uji Spearman digunakan untuk menganalisis kemungkinan korelasi antara Total kolesterol, kadar LDL, HDL, dan hsCRP Hasil: Hasil yang berarti dari total kolesterol (454 mg / dL) dan LDL (288 mg / dL) dalam penelitian ini adalah tinggi, sedangkan tingkat HDL (55mg / dL) adalah normal, menurut US Department of health and human service classifications. Tingkat hsCRP rata-rata adalah 0,33 mg / L dan 9 (31%) subjek memiliki tingkat hsCRP tinggi lebih dari 1 mg / L. Ada korelasi positif antara tingkat LDL dan hsCRP (r = 0.423; P <0,05). Kesimpulan: ada hubungan positif yang lemah antara tingkat LDL dan hsCRP pada anak-anak dengan SN

3

1.Pendahuluan Sindroma nefrotik adalah penyakit ginjal tersering yang diderita oleh anak-anak. Ditandai dengan proteinuria massive, hipoalbuminemia berat, edema, dan dislipidemia,1,2 di AS, kejadian tahunan SN dilaporkan 2-4 kasus baru / 100.000 anak-anak. Insiden ini mungkin lebih tinggi pada anak-anak Asia dan Afrika. di Indonesia, ada 6-10 kasus baru / 100.000 anak setiap tahun.1 kejadian SN di departemen pediatri dari Dr Kariadi menurut catatan medis 102 dari 184 kasus anak-anak dengan penyakit ginjal dari tahun 2002 hingga 2006.3 Sindrom nefrotik menyebabkan dislipidemia pada anak. Anak-anak dengan SN memiliki metabolisme lipid yang abnormal, yang ditandai dengan peningkatan sintesis dan penurunan aktivitas degradasi lipid. sintesis kolesterol meningkat mengikuti peningkatan sintesis albumin di hati, yang merupakan respon terhadap hipoalbuminemia. Kontribusi relatif masingmasing faktor pada lipid serum meningkat masih belum jelas, karena sifat multifaktorial dan kompleks dari masalah.4 profil lipid pada anak dengan SN yang ditandai dengan peningkatan kadar kolesterol total, trigliserida, dan kadar LDL, serta normal atau menurunya tingkat HDL.5 Sebagian besar pasien SN mengalami kambuh dan remisi berulang. Anak-anak dengan frekuensi kekambuhan yang berulang dan SN steroid resistant mungkin memiliki hiperkolesterolemia persisten yang terjadi selama kambuh ataupun remisi. Kondisi ini merupakan faktor risiko untuk aterosklerosis.6 Dislipidemia dapat bertahan selama fase remisi, dengan peningkatan kolesterol plasma (46%), trigliserida (42%), LDL (29%), dan very low density lipoprpotein (VLDL) (40%) pada pasien SN.7 Hampir 50% pasien SN pada fase remisi memiliki dislipidemia, pemantauan teratur dari profil lipid dianjurkan, terutama pada pasien yang sering kambuh.8 Dislipidemia merupakan faktor risiko untuk aterosklerosis, oleh karena itu, anakanak dengan NS memiliki risiko lebih tinggi untuk vaskular penyakit akibat atherosclerosis.2,9,10 Kolesterol total > 200 mg / dL dapat meningkatkan risiko untuk arterosklerosis6 infark miokard akut dilaporkan dalam anak berusia 7 tahun, yang dikenal sebagai pasien SN dengan kekambuhan yang sering, yang diduga karena dyslipidemia.11 Penyakit kardiovaskular yang terjadi pada pasien SN mungkin dikarenakan adanya dislipidemia, dengan durasi dislipidemia sebagai faktor yang paling berpengaruh4. Penyakit kardiovaskular terjadi 5-6 kali lebih banyak pada pasien SN dibandingkan dengan yang bukan SN pasien..4 studi lain dengan ukuran sampel yang lebih kecil melaporkan bahwa peningkatan risiko 85 kali, dengan penyakit kardiovaskular terjadi di 53% dari pasien SN.12 Dislipidemia dapat meningkatkan perkembangan aterosklerosis dan aggregasi.10 platelet Aterosklerosis di SN mungkin terjadi karena adanya disfungsi endotel dari pembuluh darah13 Dari sudut pandang patologis, aterosklerosis mencerminkan respon inflamasi terhadap kerusakan jaringan, penanda peradangan yang sering digunakan sebagai parameter untuk menilai kejadian pembentukan atherosclerosis saat proses pembentukan itu sedang berlangsung. satu potensi inflamasi marker itu adalah sensitivitas tinggi CRP.14,15 Pemeriksaan protein C-reaktif ini sensitif dan dapat mendeteksi kadar hsCRP yang sangat rendah, yang dikenal sebagai high sensitivity C-reaktif protein.14 Banyak penelitian menyebutkan hsCRP sebagai prediktor risiko penyakit kardiovaskular, karena bisa juga digunakan untuk 4

mendeteksi kejadian tromboemboli yang disebabkan oleh atherosclerosis.14-16 lesi aterosklerotik berupa lesi asimetris dan tebal dari lapisan paling dalam dari arteri, yang terdiri dari sel-sel, elemen jaringan ikat, lipid, dan puing-puing. Infark arteri terjadi ketika Proses atheromatous mencegah aliran darah arteri koroner. Infiltrasi dan retensi LDL dalam intima arteri memulai suatu inflamasi respon dalam dinding arteri. 17 Beberapa penelitian telah melaporkan profil lipid dan hsCRP pada anak dengan SN . Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai korelasi antara profil lipid (Total kolesterol, LDL, dan HDL) dan tingkat hsCRP pada anak-anak dengan SN.

2.Metode Penelitian cross-sectional ini dilakukan di Nefrologi Divisi, Pediatrics Department, Universitas Fakultas Diponegoro Kedokteran / Dr.Kariadi Rumah sakit dari Januari sampai September 2013. Dengan subjek pasien SN rawat jalan dan rawat inap dari Divisi Nephrology, yang memenuhi kriteria inklusi. Subyek direkrut oleh consecutive sampling. Dengan kriteria anak-anak dengan SN berusia 2 sampai 14 tahun, tidak obesitas dan tidak memiliki hipertensi. Sedangkan kriteria eksklusinya adalah diabetes mellitus, peradangan akut dan penurunan fungsi ginjal. Lipid profil terdiri dari kolesterol total, LDL dan HDL diperiksa dengan metode enzimatik colorometric dengan spektrofotometer. Plasma hsCRP diukur dengan uji hsCRP dengan enzymelinked immunosorbent perangkat autoanalyzer. Uji korelasi Spearman digunakan untuk analisis statistik. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Dr. Rumah Sakit Kariadi. Subyek orang tua telah disediakan informed consent.

3. Hasil Dalam masa penelitian, 29 anak-anak dengan SN mengunjungi lembaga kami. Dua puluh sembilan dari mereka terdiri dari 21 pria dan 8 wanita. Itu karakteristik subjek ditunjukkan pada Tabel 1. Pasien dengan semua jenis SN memiliki tingkat total kolestrol dan LDL lebih tinggi namun dengan tingkat HDL yang normal (Tabel 2). sembilan subjek (31%) memiliki hsCRP tingkat> 1 mg / L dan tujuh di antaranya adalah laki-laki. analisis hubungan antara profil lipid dan hsCRP dilakukan dengan uji Spearman, dan menunjukkan hubungan yang signifikan antara LDL dan hsCRP

5

6

(P <0,05) menunjukan hasil positif lemah. (R = 0,423). Namun, tidak ada korelasi ditemukan antara jumlah kadar kolesterol atau HDL dan hsCRP

4. Diskusi Metabolisme lipid yang abnormal umum terjadi pada pasien dengan SN.6,8,18,19 Banyak studi menyatakan hiperkolesterolemia menjadi faktor risiko utama patogenesis pada aterosklerosis.4 Kami menemukan bahwa tingkat rata-rata kolesterol total adalah 454 mg / dL dan LDL berarti adalah 288 mg / dL, keduanya dua kali lipat lebih tinggi dari tingkat normal, menurut US Department kriteria Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Sebelumnya Studi menemukan bahwa peningkatan kadar kolesterol sekitar dua kali lipat lebih tinggi dari batas normal didirikan oleh seorang ahli.20 Studi lain menemukan bahwa subyek dengan SN memiliki kadar kolestrol total > 200 mg/dL9 Kadar HDL pada subjek kita adalah normal. tingkat HDL biasanya normal pada pasien SN, tapi bisa meningkat ataupun menurun.5,18 Pasien dengan resisten steroid pada SN memiliki profil lipid yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok lain. Ketiga subjek kita dalam kelompok ini memiliki Terapi siklofosfamid setidaknya dua kali, dengan demikian, meskipun mereka memiliki proteinuria, respon tubuh mereka terhadap metabolisme lipid berbeda dari pasien SN lainnya. Hasil yang sama ditemukan dalam penelitian lainnya di mana kadar kolesterol total rata-rata pada SN dengan steroid resisten lebih rendah dibandingkan dengan group dengan kambuhan yang sering pada SN21 Tingkat hsCRP normal pada anak yang sehat di Semarang didefinisikan sebagai 0,22 mg / L.22 Pentingnya hsCRP adalah sebagai penanda aterosklerosis. Pada populasi orang dewasa, tingkat hsCRP <1,0 mg / L menunjukkan risiko rendah untuk penyakit, 1,0-2,9 mg / L mengindikasikan risiko sedang, dan> 3,0 mg / L menunjukkan resiko tinggi.15,21 Tiga puluh satu persen dari subyek dalam penelitian kami menunjukkan tingkat hsCRP> 1 mg / L, tiga di antaranya (10%) termasuk dalam kategori risiko tinggi. Kami tidak menemukan hubungan antara kolesterol total dan tingkat hsCRP. Sebaliknya, studi Polandia melaporkan adanya hubungan antara kolesterol total dan kadar hsCRP pada kelompok kambuh SN (r = 0,486; P <0,05) 0,21 Usia rata-rata dari kedua studi hampir sama, 74,5 bulan pada subjek kami dan 81,2 bulan pada subjek mereka. Perbedaan tersebut kemungkinan dikarenakan perbedaan karakteristik dari subyek yang diteliti. Penelitian sebelumnya yang diperoleh hubungan antara kolesterol total dan hsCRP tingkat dalam kelompok kekambuhan SN, mereka mengalami kekambuhan minimal 4 kali, sedangkan kami menggabungkan semua tiga kelompok bersama-sama dalam menilai korelasi antara kolesterol total dan hsCRP tingkat, karena terbatasnya jumlah anak-anak dengan SN yang menderita serangan selama periode penelitian. Perbedaan lain adalah bahwa dalam penelitian sebelumnya, anak-anak dengan tingkat hsCRP> 10 mg / L tidak dikecualikan. sensitivitas CRP yang tinggi 7

adalah fase akut protein yang diinduksi oleh sitokin, oleh karena itu, meningkat di darah selama ada inflamasi respon terhadap infeksi, adanya kerusakan jaringan, atau penyakit inflamasi. Tingkat CRP sensitivitas tinggi > 10 mg / L dianggap karena non-vaskular kondisi peradangan seperti infeksi, tertentu penyakit, dan arthritis akut.15,16,23 Oleh karena itu, pada penelitian kami, anak-anak dengan hsCRP tingkat> 10 mg / L dikecualikan untuk fokus pada subjek dengan potensi peradangan vaskular. Subjek dalam penelitian ini memiliki gula darah107 mg / dL. Kami menilai diabetes melalui riwayat medis dan glukosa darah yang tinggi. Glukosa darah yang tinggi mungkin memiliki efek proinflamasi, maka mempengaruhi tingkat hsCRP. 75 gram glukosa oral yang masuk akan meningkatkan kadar spesies oksigen reaktif (ROS) dalam sirkulasi, yang disebut dengan hyperglikemia yang diinduksi oleh stress oksidatif.24 hiperglikemia akut pada individu dengan intoleransi glukosa dan individu normal dapat meningkatkan sirkulasi sitokin pro inflamasi. peningkatan sitokin lebih dipengaruhi oleh hiperglikemia dibandingkan dengan hyperglycemia yang terjadi secara terus menerus.25 Menurut skor risiko Framingham yang telah digunakan secara luas dalam menentukan risiko penyakit akibat aterosklerosis, HDL dianggap menjadi faktor pelindung untuk mencegah terjadinya aterosklerosis. partikel HDL merupakan molekul heterogen yang berfungsi sebagai transportasi kolesterol dari arteri ke hati untuk diekskresi ke dalam saluran empedu. Selain itu, partikel HDL mengandung berbagai tingkat oksidan dan antioksidan yang juga berfungsi memicu inflamasi sistemik. beberapa antioksidan enzim yang terkait dengan HDL adalah kolesterol lesitin acyltransferase (LCAT), poraoxonase-1 (PON1), platelet-activating factor acetylhydrolase (PAF-AH), dan glutathione peroxidase. Enzim ini memainkan peran dalam mencegah pembentukan LDL teroksidasi dan mencegah aktivasi lebih lanjut dari LDL teroksidasi di pembentukan lesi aterosklerotik. fungsi lain HDL adalah untuk mencegah disfungsi endotel oleh penurunan ekspresi molekul adhesi, meningkatkan produksi oksida nitrat (NO), menurunkan dan mencegah apoptosis endotel cells.26, 27 Tingkat HDL dalam penelitian ini tidak ditemukan berhubungan dengan tingkat hsCRP. Berbeda dengan di atas penjelasan, beberapa penelitian tidak selalu mengamati fungsi HDL dalam mencegah pembentukan aterosklerosis. Perbedaan ini dapat terjadi karena, antara faktor-faktor lain, fungsi HDL sangat dipengaruhi oleh kehadiran kondisi proinflamasi. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa dalam fase akut, pada percobaan kelinci , tikus dan manusia, HDL kehilangan kemampuan untuk mencegah pembentukan LDL yang teroksidasi28 Kemampuan HDL mencegah pembentukan LDL teroksidasi tidak hanya tergantung pada tingkat HDL, tetapi juga tergantung pada fungsinya27 Meskipun kami tidak menemukan hubungan antara HDL dan tingkat hsCRP, mungkin dikarenakan pemeriksaan kami hanya memeriksa tingkat HDL dan bukan fungsi dari partikel HDL. Selain itu, kami menemukan kolerasi yang lemah tapi signifikan antara LDL dan hsCRP tingkat (r = 0,423;P <0,05). Pengaruh negatif dari kadar LDL yang tinggi pada 8

pembentukan aterosklerosis telah diketahui untuk waktu lama. Sebuah studi pada kelompok atau populasi multi-etnis yang disimpulkan bahwa LDL adalah bentuk dominan dari penentu lipid untuk lesi dari aterosklerotik29 aterogenesis melibatkan pengambilan LDL pada dinding pembuluh darah, diikuti oleh aktivasi faktor inflamasi dan pertumbuhan sel dinding otot polos pembuluh darah. mediator proinflamasi seperti interleukin dan sitokin menstimulasi sel pertumbuhan dan aterosklerosis. Pertumbuhan sel sel otot pembuluh darah halus dipengaruhi oleh aktivator dan inhibitor pertumbuhan sel. Kedua faktor pertumbuhan dan stres oksidatif dimediasi oleh superoksida dismutase (SOD) mempengaruhi para pertumbuhan cells.30 ini Semua bentuk proinflamasi rangsangan, termasuk LDL teroksidasi, mengubah permukaan arteri menjadi lebih permeabel, karena ekspresi molekul adhesi monosit dan kemokin sekresi. Monosit dapat memasuki lapisan endotel dan berubah menjadi makrofag. makrofag ini akan mengubah timbunan lemak menjadi foam cell (sel busa) hal ini merupakan bentuk awal dari lesi aterosklerotik.31 Keterlibatan protein C-reaktif dalam mekanisme aterosklerosis masih banyak diperdebatkan. sensitivitas CRP yang tinggi dapat meningkatkan ekspresi molekul adhesi dan kemokin sekresi, memfasilitasi penyerapan LDL oleh makrofag, meningkatkan aktivitas monosit, dan merangsang monosit untuk memproduksi tissue factor32, 33 Penggunaan kortikosteroid juga dapat mempengaruhi metabolism lipid.4 Menurut konsensus SN anak di Indonesia, baris pertama pengobatan SN dengan kortikosteroids.1 Oleh karena itu, kadar lipid secara signifikan dipengaruhi oleh seberapa sering anak memiliki kekambuhan, karena Penggunaan kortikosteroid pada subjek bervariasi tergantung dari lama dan frekuensi dosis, tergantung dari jenis SN yang diterapi8 Keterbatasan penelitian kami adalah bahwa kami tidak memperhitungkan dosis dan intensitas steroid Terapi yang diberikan kepada subyek kami. Kesimpulannya, terdapat hubungan positif yang lemah tapi signifikan antara tingkat LDL dan hsCRP pada anak-anak dengan SN. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menemukan hubungan antara profil lipid dan hsCRP tingkat pada anak dengan SN, dengan mempertimbangkan faktor lainnya yang berpengaruh, seperti dosis dan intensitas Terapi steroid yang tersedia.

9

Refrensi 1. Trihono PP, Alatas H, Tambunan T, Pardede SO. Konsensus tata laksana sindroma nefrotik idiopatik pada anak. 2ndedition. Jakarta: UKK Nefrologi IDAI; 2008. p.1-21. 2. Bagga A, Mantan M. Nephrotic syndrome in children. Indian J Med Res. 2005;122:1328. 3. Data instalasi rawat inap dan rawat jalan IKA RSUP Dr.Kariadi Semarang. 2002-2006. Unpublished data. 4. Thabet MA, Salcedo JR, Chan JC. Hyperlipidemia in childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 1993;7:559-66. 5. Chan CM. Hyperlipidemia in chronic kidney disease. Ann Acad Med Singapore. 2005;35:31-5. 6. Rohana E. Perbedaan kadar kolesterol darah antara penderita sindrom nefrotik awal fase remisi dengan sindrom nefrotik kambuh fase remisi. [cited November 15, 2013]. Available from: http://www.digilib.uns.ac.id/upload/ dokumen/72060707200901351.pdf. 7. Zilleruelo G, Hsia SL, FreundLich M, Gorman HM, Strauss J. Persistence of serum lipid abnormalities in children with idiopathic nephrotic syndrome. J Pediatr. 1984;104:61-4. 8. Merouani A, Levy E, Mongeau J, Robitaille P, Lambert M, Delvin EE. Hyperlipidemic profiles during remission in chilhood idiopathic nephrotic syndrome. Clin Biochem. 2003;36:571-4. 9. Rose BD, Appel GN. Hyperlipidemia in nephrotic syndrome and renal failure. 1999.[citedNovember15,2013].Availablefromhttp://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/lipid%20 disorders/pathophysiology/Hyperlipidemia%20in%20nephrotic%20 syndrome%20and%20renal%20failure.htm 10. Bienias B, Zajaczkowska M, Borzecka H, Sikora P, Majewski M, Ksiazek E, et al. Selected thrombosis and atherosclerosis risk factors in children with idiopathic nephrotic syndrome.J Biochem Tech. 2012;3:317-21. 11. Hopp H, Gilboa N, Kurland G, Weichlerl N, Orchard TJ. Acute myocardial infarction in a young boy with nephrotic syndrome: a case report and review of the literature. Pediatr Nephrol. 1994;8:290-4. 12. Ordonez JD, Hiatt RA, Killebrew EJ, Fireman BH. The increased risk of coronary heart disease associated with nephrotic syndrome. Kidney Int. 1993;44:638-42. 13. Tkaczyk M, Czupryniak A, Owczarek D, Lukamowicz J, Nowicki M. Markers of endothelial dysfunction in children with idiopathic nephrotic syndrome. Am J Nephrol. 2008;28:197-202. 14. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107:499511. 15. Thakur S, Gupta S, Parchwani H, Shah V, Yadav V. Hs-HSCRP - a potential marker for coronary heart disease. Indian J Fundamental and Applied Life Sciences. 2011;1:1-4. 16. Jialal I, Devaraj S. Inflammation and atherosclerosis: the value of the high-sensitivity Creactive protein assay as a risk marker. Am J Clin Pathol. 2001;116:S108-15. 17. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685-95. 10

18. Kronenberg F. Dyslipidemia and nephrotic syndrome: recent advances. J Ren Nutr. 2005;15:195-203. 19. Sreenivasa B. A clinical study of nephrotic syndrome with special reference to serum lipid profile [dissertation]. Bangalore: Mysore Medical College And Research Institute;2008. 20. Prescott WA, Streetman DA, Streetman DS. The potential role of HMG-CoA reductase inhibitors in pediatric nephrotic syndrome. Ann Pharmacother. 2004;38:2105-14. 21. Wasilewska A, Zoch-Zwierz W, Tobolczyk J, Tenderenda E. High-sensitivity C-reactive protein (hsHSCRP) level in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2007;22:403-8. 22. Soetadji A, Subagjo HW, Soemantri A. Hubungan kadar lipid darah dan hsHSCRP pada anak obesitas. 2007. Unpublished data. 23. Datta S, Iqbal Z, Prasad KR. Comparison between serum hsHSCRP and LDL cholesterol for search of a better predictor for ischemic heart disease. Indian J Clin Biochem 2011;26:210–3. 24. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. The potential therapeutic role of insulin in acute myocardial infarction in patients admitted to intensive care and in those with unspecified hyperglycemia. Diabetes Care. 2003;26:516-9. 25. Esposito K, Nappo F, Marfella R, Giugliano G, Giugliano F, Ciotola M, et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation. 2002;106:2067-72. 26. Elboudwarej O, Hojjat H, Safarpoor S, Vazirian S, Ahmadi S. Dysfunctional HDL and cardiovascular disease risk in individuals with diabetic dyslipidemia. J Diabetes Metab S4:001. doi: 10.4172/2155-6156.S4-001. 27. Camont L, Chapman MJ, Kontush A. Biological activities of HDL subpopulations and their relevance to cardiovascular disease. Trends Mol Med. 2011;17:594-603. 28. Van Lenten BJ, Hama SY, de Beer FC, Stafforini DM, McIntyre TM, Prescott SM, et al. Anti-inflammatory HDL becomes pro-inflammatory during the acute phase response. Loss of protective effect of HDL against LDL oxidation in aortic wall cell cocultures. J Clin Invest. 1995;96:2758-67. 29. Mancini GBJ, Frohlich J. Carotid ultrasound, coronary calcium, and dyslipidemia patterns in the MESA (multiethnic study of atherosclerosis) cohort. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1042-4. 30. Barton M, Minotti R, Haas E. Inflammation and atherosclerosis. Circ Res. 2007;101:750-1. 31. Yeh ET, Anderson HV, Pasceri V, Willerson JT. C-reactive protein: linking inflammation to cardiovascular complications. Circulation. 2001;104:974-5. 32. Pizzi C, Kaski JC. C-reactive protein elevation and disease activity in patients with coronary artery disease. Eur Heart J. 2004;25:401-8. 33. Verma S, Li SH, Badiwala MV, Weisel RD, Fedak PWM, Li RK, et al. Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive bprotein. Circulation. 2002;105:1890-6.

11