Jurding.docx

LAPORAN JURNAL READING KELOMPOK Migraine and Tension Type Headache

Migrain Abstrak Migrain dan sakit kepala tipe tegang (TTH) adalah kelainan primer umum yang membawa efek morbiditas dan sosial ekonomi yang signifikan. Pada artikel ini, kami akan meninjau epidemiologi, presentasi, dan diagnosis gangguan ini. Pengobatan akut lini pertama untuk migrain terdiri dari analgesik, triptan, dan antiemetik, sedangkan obat antiinflamasi nonsteroid adalah pengobatan andalan untuk TTH. Pasien dengan sakit kepala kronis atau sering memerlukan terapi profilaksis. Untuk migrain, berbagai kelas pencegahan dapat digunakan (β-blocker, trisiklik, antiepileptik, toksin botulinum), dengan pilihan terapi yang disesuaikan dengan faktor risiko dan gejala pasien. Untuk TTH, trisiklik memiliki bukti terbanyak sebagai terapi profilaksis. Kelas pengobatan baru, antibodi monoklonal terhadap peptida reseptor gen kalsitonin atau reseptornya, tersedia pada tahun 2018, dan merupakan obat kelas pertama yang dirancang khusus untuk mengobati migrain. Selain farmakoterapi, kami juga akan meninjau intervensi nonfarmakologis serta neuromodulasi untuk migrain. Epidemiologi dan Dampak Kesehatan Migrain adalah kondisi neurologis primer yang ditandai oleh episode berulang sakit kepala dengan gejala terkait lainnya seperti mual, muntah, dan sensitivitas terhadap rangsangan sensorik. Prevalensinya bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin. Di antara laki-laki dan perempuan praremaja, prevalensinya sangat mirip sekitar 5%. Dengan pubertas dan dewasa, prevalensi meningkat hingga puncaknya sekitar 20% untuk wanita di dekade ketiga dan keempat kehidupan, dengan puncak yang sesuai 10% untuk pria. Dengan usia paruh baya, prevalensi mulai berkurang untuk kedua jenis kelamin, mencapai sekitar 5% untuk pria dan 5 hingga 10% untuk wanita pada dekade ketujuh. Sekitar 2% dari populasi dipengaruhi oleh migrain kronis (CM) dengan sakit kepala 15 hari dalam sebulan untuk pasien CM, satu dari lima pasien memiliki cacat kerja akibat migrain. Karena prevalensi tertinggi adalah selama usia paruh baya awal, migrain menyebabkan morbiditas dan

gangguan produktivitas yang signifikan, dan berdampak tidak hanya pada individu tetapi juga keluarga mereka. Sakit kepala adalah ciri khas migrain, dengan berbagai gejala terkait lainnya yang mungkin terjadi sebelum, selama, dan setelah sakit kepala. Dalam beberapa jam hingga berhari-hari sebelum timbulnya sakit kepala migrain, mayoritas pasien melaporkan gejala yang mungkin termasuk perasaan lelah, anoreksia atau mengidam makanan, gelisah, dan perubahan suasana hati. Perubahan neurokimia yang mendasari yang menyebabkan gejala-gejala sebelumnya tidak dimengerti. Sekitar 30% pasien dengan migrain mengalami aura selama hidup mereka. Untuk sebagian besar pasien, aura bersifat sporadis dan biasanya tidak menyertai sebagian besar migrain. Migrain aura secara klasik terdiri dari fenomena visual yang dimulai dan berkembang selama 5 sampai 20 menit sebelum sakit migrain. Pasien dapat menggambarkan bintik-bintik penglihatan kabur atau abu-abu yang menghalangi input visual (skotoma), kilatan lampu, atau lengkungan dengan garis "zig zag" atau tepi bergerigi. Selama aura, ada evolusi fenomena dengan efek visual yang tumbuh dalam ukuran atau bergerak melintasi bidang visual sebelum memudar atau menyelesaikan. Durasi khas adalah 5 hingga 20 menit tetapi mungkin hingga 60 menit; aura juga bisa tumpang tindih dengan timbulnya sakit kepala. Sakit kepala migrain biasanya unilateral, onset bertahap, kualitasnya berdenyut, dan dapat diperburuk dengan aktivitas rutin, cahaya, suara, dan bau. Keparahan nyeri mungkin ringan hingga melemahkan dan dapat berlangsung berjam-jam hingga beberapa hari. Kelembutan otot pada kepala dan leher juga sangat umum dengan sakit kepala migrain. Migrain lebih banyak terjadi pada wanita dan sangat dipengaruhi oleh siklus hormonal. Pada hari-hari sebelum menstruasi, ada penurunan drastis kadar serum estrogen dan progesteron; penurunan drastis kadar estrogen menyebabkan migrain menstruasi untuk sebanyak setengah dari wanita. Stabilitas kadar estrogen selama kehamilan (secara konsisten lebih tinggi) dan setelah menopause (secara konsisten lebih rendah) menyebabkan pengurangan migrain untuk sebagian besar wanita. Diagnosa Migrain adalah diagnosis klinis. Pemeriksaan fisik harus selalu dilakukan untuk mencari asimetri atau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan ketika diindikasikan, studi laboratorium dan neuroimaging dapat membantu untuk mengevaluasi gangguan sekunder yang mengarah pada nyeri migrain. Penyebab sekunder dari sakit kepala berkisar dari jinak (penarikan kafein) hingga berpotensi menjadi bencana (vasospasme serebral, tumor, stroke hemoragik). Oleh karena itu, pemahaman yang jelas tentang gejala pasien, latar belakang medis, dan faktor risiko diperlukan untuk memandu evaluasi.

Tatalaksana Migrain Adapun kondisi pengobatan kompleks, baik manajemen nonfarmakologis dan farmakologis diperlukan. Perawatan yang tepat harus mempertimbangkan komorbiditas medis pasien, preferensi dan kebutuhan, gejala migrain, dan frekuensi, keparahan, dan dampaknya pada kualitas hidup. Langkah pertama dalam pengelolaan migrain harus mencakup identifikasi dan pengelolaan pemicu migrain seperti kurang tidur, alkohol, kelaparan / dehidrasi, dan paparan yang lama terhadap stimulus yang kuat (lampu, suara, bau yang kuat), serta identifikasi kemungkinan kontribusi untuk sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan. Secara anekdot, makanan tertentu seperti cokelat, keju tua, anggur merah, monosodium glutamat, dan aspartam telah terlibat sebagai pemicu migrain, tetapi ini merupakan topik kontroversi besar tanpa konsensus. Sementara alkohol umumnya diterima sebagai pemicu migrain, studi tentang makanan lain telah bertentangan. Karena migrain bukan kondisi statis, pasien dapat masuk dan keluar dari periode migrain yang lebih parah / sering dan memerlukan perawatan yang berbeda dari waktu ke waktu. Farmakoterapi termasuk perawatan akut dan preventif. Perawatan akut diambil selama serangan migrain dengan tujuan untuk secara cepat mengurangi durasi dan keparahan gejala migrain. Obat-obatan perawatan pencegahan dimaksudkan untuk diminum setiap hari dengan tujuan mengurangi frekuensi / durasi / keparahan migrain. Perawatan pencegahan sering membutuhkan beberapa minggu atau lebih lama untuk memberikan efek dan tidak dapat menggantikan obat akut. Obatobatan akut juga tidak dapat menggantikan obat-obatan pencegahan, karena penggunaan obatobatan akut setiap hari dapat menyebabkan peningkatan frekuensi sakit kepala, kehilangan keefektifan, dan efek samping lainnya.

Teknik nonfarmakologis meliputi pelatihan relaksasi, biofeedback, dan terapi perilaku kognitif. Untuk pasien-pasien dengan migrain episodik yang jarang terjadi, yang tidak sabling, menghindari pemicu bersamaan dengan perawatan akut selama serangan mungkin cukup. Pasien dengan serangan melumpuhkan, migrain frekuensi tinggi, atau CM pada 15 sakit kepala hari / bulan mungkin memerlukan perawatan pencegahan bersama dengan perawatan akut dan nonfarmakologis. Manajemen Akut Perawatan akut dapat dipisahkan menjadi tiga kelas utama: (1) analgesik spesifik (mis., Asetaminofen), (2) analgesik spesifik migrain (mis. Triptan dan ergot), dan (3) pengobatan tambahan untuk gejala terkait lainnya (mis., Antiemetik).

Meskipun obat-obatan yang mengandung butalbital dan opioid mungkin memiliki beberapa peran dalam pengobatan migrain akut, terutama jika perawatan akut lain dikontraindikasikan karena comor-bidities atau interaksi obat, penggunaan rutinnya umumnya tidak direkomendasikan karena risiko toleransi, tambahan. dan penarikan potensial. Sementara sebagian besar ahli saraf sudah cukup akrab dengan penggunaan analgesik dan antiemetik yang tidak spesifik, banyak ahli saraf yang tidak terbiasa dengan penggunaan ergot atau semua formulasi triptan yang berbeda. Ergot adalah perawatan khusus migrain pertama dengan agonisme pada dua reseptor serotonin utama, 5-HT1B dan 5-HT1D. Ergots sebagian besar telah digantikan oleh triptan setelah kedatangan mereka pada 1990-an. Meskipun efektif untuk migrain akut, ergot memiliki profil efek samping yang lebih bermasalah dibandingkan dengan triptan termasuk hipertensi, penyempitan arteri perifer, dan mual yang parah karena sifat dopaminergiknya. Ini juga diserap dengan buruk sebagai obat semprot oral atau hidung dan tidak tersedia sebagai injeksi jarum suntik yang dimuat membuat administrasi lebih sulit bagi pasien. Saat ini, ergot sebagian besar diresepkan hanya oleh spesialis sakit kepala untuk pasien dengan migrain refrakter yang parah.

Triptan, mirip dengan ergot, juga agonis pada 5-HT1B dan 5-HT1D, yang masing-masing ditemukan pada pembuluh darah arteri dan ujung saraf tri-geminal. Karena efeknya pada 5-HT1D, triptan juga dapat menyebabkan vasokonstriksi dan dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit pembuluh darah seperti penyakit arteri koroner, stroke iskemik, penyakit arteri perifer, dan penyakit Raynaud. Sumatriptan subkutan merupakan formula pertama dari olongan triptan yang diterima oleh FDA(food and drug assosiation). FDA menyetujui penggunaan obat tersebut untuk terapi akut pada migraine pada tangga 1993. Dalam keputusan selanjutnya, FDA menyetujui rizatriptan, naratriptan, almotriptan dn yang lain. Saat ini ada sekitar tujuh jenis triptan yang tersedia dengan formulasi yang berbeda, mulai dari injeksi sampai semprot nasal dan tablet yang meluruh dengan cara oral. Dengan waktu paruh pada rentang 2 samai 3 jam atau lebih dari 24 jam. Walaupun golongan triptan secara umum cukup aman untuk penderita tanpa penyakit vascular, tetapi akan ada interaksi obat yang serang klinisi waspadai. Triptan kontraindikasi digunakan bersamaan dengan golongan ergotamin dn golongan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) seperti phenelzine atau selegiline yag memiliki efek serotonergik. Penggunaan triptan dengan pengobatan serotonergik yang lain seperti serotonin reuptake. Inhibitors (SSRI) secara umum aman. Namun, pasien dengan obat fluoxetine atau paroxetin dosis tinggi memiliki inhibisi CYP2D6 yang kuat. Penggunaan triptan dosis rendah dan secara khusus mendiskusikan resiko tambahan pada pemakaian yang berlebihan termasuk serotonin sindrom yang dapat mengurangi resiko merugikan yang parah. Table3 daftar perincian spesifik dari formulasi triptan dan farmakokinetik bersama dengan interaksi farmakologis utama. Triptan hanya digunakan untuk pengobatan akut, dengan pengecualian rovatriptan, yang memiliki waktu paruh yang relatif panjang lebih dari 24 jam dan telah dipelajari sebagai jangka pendek obat pencegahan hingga 6 hari sekaligus untuk pengobatan migrain menstruasi. Blok saraf oksipital yang lebih besar dengan anestesi (biasanya 1-2% lidokain, atau 0,25% bupivakain) dengan atau tanpa steroid (biasanya metilprednisolon 20-40mg) adalah gen aman dan sering dilakukan oleh dokter untuk kondisi akut pengobatan migrain. Namun, ada kekurangan standar-teknik tidak tepat dan menyuntikkan digunakan, di samping kurangnya studi terkontrol plasebo dan cukup bertenaga untuk dapat merumuskan tingkat rekomendasi untuk ini pengobatan. Data retrospektif menunjukkan bahwa itu dapat mengurangi rasa sakit intensitas dan penggunaan obat tetapi tidak durasi nyeri. Kortikosteroid, baik melalui dosis oral (mis., Prednison 40–60 mg selama 6-8 hari) atau dosis parenteral tunggal (mis.dexamethasone8-10mg), umumnya digunakan untuk pengobatan akut ment migrain refraktori, terutama jika pasien belum merespons banyak perawatan. Meta-analisis komprehensif oleh Woldeamanuel menunjukkan penurunan risiko sakit kepala. dengan efek samping yang secara umum dapat ditoleransi. Meskipun steroid mungkin pengobatan akut yang efektif, dokter harus menyadari efek samping jangka panjang (imunosupresi, kecukupan adrenalin, sindrom Cushing, osteonekrosis, osteoporosis, dll) dan memonitor / membatasi paparan kumulatif. Untuk serangan migrain yang lebih ringan, gunakan

analgesik spesifik mungkin cukup. Serangan yang lebih parah mungkin ditangani oleh menggabungkan obat-obatan dari dua kelas atau lebih. Mengatifikasi kombinasi obat-obatan akut berdasarkan serangan sudah ditunjukkan lebih efektif daripada yang tetap atau meningkatkan pendekatan, dengan respon bebas rasa sakit yang lebih baik 2 jam dan skor yang lebih rendah pada Migrain Disability Assessment Skala .Gunakan perawatan akut lebih awal selama serangan ketika keparahan nyeri biasanya lebih rendah juga menghasilkan lebih banyak pengobatan yang efektif, karena sensitisasi sentral dapat terjadi pengobatan yang tertunda dan menyebabkan respons yang lebih buruk. Meskipun opioid dan obat yang mengandung butalbital dapat memberikan penghilang rasa sakit akut untuk beberapa pasien, non steroid obat antiinflamasi (NSAID) dan triptan lebih baik tingkat bukti untuk efektivitas. Opioidan dbutalbital obat-obatan berbasis juga membawa risiko ketergantungan yang signifikan dan penyalahgunaan, oleh karena itu, mereka tidak direkomendasikan secara rutin untuk pengobatan migrain akut. Jika penggunaannya diperlukan untuk pasien yang memiliki kontraindikasi juga pengobatan akut, risikonya harus didiskusikan dan dosisnya harus dimonitor secara tepat dan dibatasi dalam frekuensi / durasi.

Generic (brand) Sumatriptan (Imitrex

2.5h 1–1.5h 15min

Waktu paruh 2h 2h 2h

Interaksi mayor dan catatan klinis KI dengan gol MAOI. Hanya sediaan injeksi yang tersedia, yang paling sering diresepkan

1–2.5h

2–3h

Oral

2–3 h

5–8h

KI dengan gol MAOI. Akan meningkat karena propanolol, Tidak ada KI dengan gol MAOI

Oral Intranasal

2h 2h

2.5–3h 2.5–3h

Almotriptan (Axert Eletriptan (Relpax)

Oral

1–3 h

3–4h

Oral

1–2 h

3–4h

Frovatriptan (Frova)

Oral

2–4h

26h

Rizatriptan (Maxalt Naratriptan (Amerge) Zolmitriptan (Zomig)

Sediaan

Tmax

Oral Intranasal Subcutaneous injection Oral

KI dengan gol MAOI. Meningkatkan CYP1A2 inhibitor Tidak ada KI dengan gol MAOI Tidak ada KI dengan gol MAOI. Meningkatkan CYP1A2 inhibitor KI dengan gol MAOI. Meningkatkan CYP1A2 inhibitor

Obat sakit kepala yang berlebihan Ini adalah ide yang diterima secara umum bahwa obatobatan akut dulu mengobati migrain dapat menyebabkan MOH dengan penggunaan yang terlalu sering. Selain efek samping lain seperti cedera pencernaan (NSAID), hepatictoxicity (acetaminophen), dan gerakan gangguan (antiemetik) .Indikasi yang telah dikaitkan dengan

Depkes termasuk triptan, formulasi yang mengandung kafein (mis., Excedrin), butalbital (mis., Fioricet), dan opioid. Ada tidak ada standar yang berlaku untuk setiap pasien mengembangkan MOH. Sebagai pedoman umum, analgesik non spesifik harus digunakan tidak lebih dari15 hari dalam sebulan, dan triptan harus dibatasi tidak lebih dari 9 hari dalam sebulan. Meskipun Depkes adalah ide yang diterima secara umum, ada beberapa kontroversi sebagai pasien mungkin sangat sering mengalami migrain terlepas dari penggunaan obat apa pun dan memohon Kementerian Kesehatan mungkin diartikan sebagai menyalahkan pasien daripada mereka tidak ada studi yang dibutakan dan dikendalikan pada efek dari penarikan obat untuk tersangka Depkes dan studi observasional dibatasi oleh angka putus obat yang tinggi dan pendiri Sebuah studi longitudinal berbasis survei besar sebagai bagian dari Penelitian Prevalensi dan Pencegahan Migrain Amerika menunjukkan bahwa selama 1 tahun, dari 8.219 pasien dengan episodik migrain, 209 (2,5%) mengalami transformasi menjadi CM. Dibandingkan dengan pasien yang hanya menggunakan asetaminofen, mereka yang terpapar obat barbiturat atau yang mengandung opioid lebih mungkin untuk memiliki transformasi ke CM.Triptan, NSAID, dan kafein mengandung senyawa yang tidak terkait dengan risiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan asetaminofen saja. Sebagai studi observasional dibatasi oleh perancu, beberapa model hewan dari MOH telah digunakan. Studi triptan menunjukkan bahwa jenis kelamin tikus menimbulkan 6 hari dari jumlah subkutan triptan telah menurunkan jumlah CSD yang diinduksi secara elektrik yang diblokir oleh administrasi topiramate. Sebuah studi tikus dengan paparan acetaminophen selama 30 hari juga menunjukkan peningkatan frekuensi CSD dengan induksi KCl, sedangkan administrasi akut tidak mengubah frekuensi CSD. Hubungan antara kafein dan sakit kepala di generalis complex. Sementara kafein telah terbukti memiliki kemanjuran sebagai pembantu analgesik untuk pengobatan akut pengobatan sakit kepala, terlalu banyak kafein dan penarikan dari kafein dapat memicu migrain. Kafein menghasilkan vaksin efek konstriktif pada serebrovaskular oleh antagonisme reseptor dan penarikan adenosin A2 dapat menyebabkan perubahan dalam tonus pembuluh darah dan sakit kepala. Ketika Depkes diduga berperan dalam frekuensi sakit kepala, penghentian obat mungkin memerlukan inisiasi obat profilaksis dan / atau semburan atau pengurangan kortikosteroid 60 mg prednison selama 6 hingga 8 hari. Mengandung butalbital analgesik layak disebutkan secara khusus sebagai penarikan dari tinggi dosis harian dapat menyebabkan delirium dan kejang. Penghentian dapat perlu pemantauan pasien untuk gejala penarikan dan pemberian fenobarbital oral yang umur panjangnya memungkinkan lambat meruncing dan pencegahan gejala penarikan.Konversi yang umum digunakan adalah fenobarbital 30mg / hari di tempat 100mg / hari butalbital diikuti oleh lancip bertahap fenobarbital selama beberapa minggu hingga satu bulan. Penggunaan obat opioid kronis dikaitkan dengan banyak hal efek samping potensial lainnya selain kemungkinan Depkes. Interaksi fisik dan psikis mungkin terjadi membuat penghentian opioid menjadi proses yang sulit mengelola untuk pasien dan merawat dokter dan keluar ruang lingkup publikasi ini untuk meninjau detail Pengobatan Farmakologis Pencegahan Pasien dengan migrain yang refrakter terhadap pengobatan akut, migrain episodik frekuensi tinggi, atau CM mungkin diperlukan perawatan farmakologis preventif bersama dengan akut dan perawatan nonfarmakologis. Berbagai kelas obat oral telah digunakan sebagai pencegahan

migrain, termasuk agen tekanan darah, antidepresan,obat anti kejang, dan nutraceutical.Onabotulinum toxin A, disuntikkan ke tengkorak / kepala dan leherotot melalui protokol PREEMPT setiap 12 minggu, diterima Persetujuan FDA sebagai agen pencegahan CM pada tahun 2010.Tabel 4 mengulas agen pencegahan yang paling umum digunakan bersama dengan klasifikasi mereka untuk tingkat efektivitas berdasarkanpada publikasi pedoman dari American Academy of Neurologi. Pemilihan obat pencegahan yang tepat membutuhkan ulasan tentang latar belakang medis, komorbiditas masing-masing pasien,dan masalah kesehatan.Pada Wanita, penting untuk dipertimbangkan memperhitungkan kemungkinan tujuan keluarga berencana untuk mengurangi risiko paparan janin, terutama untuk agen seperti valproate dan topiramate, yang merupakan kategori kehamilan X dan D, masing-masing. Pencegahan mungkin membutuhkan beberapa minggu hingga beberapa bulan untuk melakukan efek terapi, yang membutuhkan kesabaran untuk keduanya yaitu pasien dan penyedia. Obat harus dimulai dari dosis rendah dan bertahap ditingkatkan berdasarkan respon klinis dan tolerabilitas. Sejarah alami migrain bervariasi dari waktu ke waktu berdasar frekuensi dan tingkat keparahan, sehingga selama periode yang relatif tenang, pencegahan mungkin tidak perlu. Bagi banyak pasien, jika migrain dikontrol selama 6 bulan, maka pencegahan mungkin secara bertahap diturunkan dan berhenti. Secara acak dan uji coba terkontrol plasebo, pasien diobati dengan topiramate selama 6 bulan dan kemudian diacak untuk melanjutkan terapi atau plasebo selama 6 bulan lagi. Meskipun pasien secara acak untuk plasebo mengalami lebih banyak hari sakit kepala dan lebih banyak penggunaan akutikasi dari pada mereka yang tetap di topiramate,beberapa tetap mempertahankan manfaat terapeutik meskipun sudah berhenti.

Terapi non farmakologis Perawatan nonfarmakologis merupakan aspek penting untuk mengobati setiap gangguan kompleks, terutama bagi pasien yang mungkin ingin meminimalkan pajanan terhadap terapi farmakologis. Bentuk-bentuk perawatan ini membutuhkan waktu untuk berkembang dan membutuhkan komitmen dari pasien dan dokter. Salah satu komponen pengobatan nonfarmakologis meliputi pengurangan paparan pemicu migrain umum seperti kurang tidur, alkohol, lapar, dan dehidrasi. Mengurangi paparan ini umumnya membutuhkan langkah demi langkah penyesuaian gaya hidup selama periode waktu tertentu. terapi Nonfarmakologis lainnya termasuk terapi perilaku kognitif, pelatihan relaksasi, dan olahraga. Stres adalah pemicu yang sangat umum untuk migrain. Dengan tingginya stres, tanggapan maladaptif seperti bencana dan kecemasan dapat berkembang yang kemudian mengarah pada gangguan fungsional lebih lanjut dan penderitaan untuk pasien dengan migrain. Metode seperti pelatihan relaksasi, pelatihan perilaku kognitif(CBT), dan biofeedback bertujuan untuk menyediakan alat yang efektif untuk manajemen stres. Pelatihan relaksasi dengan latihan pernapasan, dipandu citra, atau meditasi dapat digunakan untuk membantu mengurangi aktivasi fisiologis yang berkontribusi pada aktivasi sakit kepala. Pasien dilatih untuk menguasai praktik singkat metode mengurangi stres beberapa kali sehari dan mengurangi stres. CBT telah digunakan dalam pengobatan beberapa gangguan lainnya seperti serangan panik, depresi, dan pasca trauma gangguan stres untuk memodifikasi keyakinan dan pikiran yang bersumber stres. Dalam uji coba dengan pediatrik dan remaja penderita migrain, CBT dalam kombinasi dengan amitriptyline lebih efektif dari pada edukasi dan pengobatan sakit kepala dalam mengurangi frekuensi sakit kepala. Biofeedback menggunakan perangkat elektronik untuk memberi tahu pasien tentang proses fisiologis yang terkait dengan sakit kepala tersebut seperti ketegangan otot, tekanan darah, perubahan denyut jantung, dan aktivitas otak, dengan tujuan membantu pasien memodulasi respons fisiologis ini untuk mengurangi atau mencegah sakit kepala. Semua terapi perilaku memiliki bukti kemanjuran sendiri atau dalam kombinasi dengan agen farmakologis ,tetapi belum tentu tersedia secara luas karena kekurangan penyedia dan biaya terlatih. Akupunktur memiliki pertentangan bukti kemanjuran pada migrain dan umumnya tidak dianjurkan, meskipun tidak kontraindikasi pasien harus mengungkapkan ketertarikannya. Terapi Baru dan Neuromodulasi Ada kegembiraan yang tinggi di antara ahli saraf secara keseluruhan kelas baru pencegahan migrain, antibodi monoklonal(MABs) ke peptida reseptor gen kalsitonin (CGRP) atau reseptornya, tersedia pada Mei 2018. Ini adalah obat kelas pertama yang dirancang khusus untuk migrain. CGRP adalah vasodilator yang kuat, dan arteri serebral manusia dipersarafi oleh serabut saraf aktif-CGRP. kadar CGRP meningkat selama serangan migrain dan normal denganinjeksi sumatriptan, selanjutnya infus CGRP bisa memprovokasi migrain. Studi-studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa kecil Antagonis reseptor CGRP molekul memiliki kemanjuran yang baik dalam pengobatan akut migrain, meskipun kelas obat molekul kecil ini tidak mencapai pasar karena tingkat transaminitis yang sangat tinggi. MAB lebih dari itu spesifik dari pada obat molekul kecil, tidak berhubungan dengan efek hati yang merugikan, dan telah digunakan secara luas dalam pengobatan penyakit lain.

Erenumab, suntikan bulanan, adalah reseptor CGRP antagonis dan menerima persetujuan FDA sebagai pencegahan migrain pada Mei 2018. Tiga MAB lainnya, semua antagonis ligan CGRP, sedang dalam uji klinis untuk migrain atau gangguan sakit kepala primer lainnya (fremanezumab, eptinezumab, dan galcanezumab). Satu keuntungan dari MAB adalah efekasi miliknya yang terjadi pada awal pengobatan (sedini minggu pertama), dibandingkan dengan terapi lain saat ini. Sebagai vasodilator yang kuat, CGRP mungkin memiliki peran protektif pada iskemia jantung dan otak, dan blokade secara teori dapat menyebabkan efek yang tidak menguntungkan. Selanjutnya panjang waktu paruh MAB berpotensi menyebabkan kerusakan yang berkepanjangan karena tidak ada cara pembalikan. Data awal disajikan di Konferensi Sakit Kepala Internasional pada 2017 menunjukkan bahwa erenumab intravena pada mereka dengan stabil angina tidak menyebabkan perbedaan yang signifikan dalam durasi olahraga atau waktu untuk timbulnya angina dan / atau segmen-ST depresi. Namun, klarifikasi jantung jangka panjang dan keamanan serebrovaskular akan membutuhkan studi tambahan, termasuk tindak lanjut pasca pemasaran dekat. Neuromodulasi noninvasif untuk pengobatan migrain dan gangguan sakit kepala lainnya juga merupakan area yang muncul pada penelitian dan Pengembangan. Bidang teknologi ini menggunakan stimulasi saraf transkutan, magnetik transkranialstimulasi (TMS), stimulasi saraf vagal noninvasif(nVNS), dan stimulasi arus searah (DCS). Stimulasi transkutaneous supraorbital (STS) bersifat komersialtersedia sebagai Cefaly (GrâceHollogne, Belgia). sebuah uji coba terkontrol secara acak dari 67 subjek menunjukkan 30%pengurangan hari sakit kepala / bulan (6,94 vs 4,88; p ¼ 0,054) selama tiga bulan penggunaan sehari-hari, meskipun temuan inibukan hasil primer yang ditentukan sebelumnya dan jumlah rata - ratahari sakit kepala rata-rata selama total 3 bulan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Transkutanstimulasi saraf oksipital (ONS) dengan transkutanperangkat stimulasi saraf listrik (TENS) dipelajaridalam RTC dari 110 subjek secara acak menjadi lima yang grup berbeda (tiga menerima frekuensi berbeda, palsu, danTopiramate). Kelompok perlakuan dengan frekuensi lebih tinggi(100 Hz) dan kelompok topiramat menunjukkan signifikan penurunan frekuensi migrain dibandingkan dengan kelompok palsu. kritik umum stimulasi transkutan berbasis teknologi hilang dikarenakan paresthesia yang kuat terkait dengan stimulasi verum. Sebuah percobaan terkontrol acak dari 164 pasien mempelajari TMSuntuk pengobatan migrain akut dengan aura, dan menunjukkan 39% dari subyek dalam kelompok perlakuan mencapai kebebasan rasa sakit pada 2 jam dibandingkan dengan 22% di kelompok palsu dengan pengobatan pertama kali serangan. Studi pasca pemasaran label terbuka dari Perangkat SpringTMS (eNeura, Baltimore, MD) menunjukkan signifikan pengurangan sakit kepala dan pereda nyeri. Keduanya SpringTMS dan Cefaly memiliki persetujuan FDA AS untuk pengobatan migrain dan tersedia untuk pembelian dengan resep dokter.nVNS dipelajari untuk migrain setelah perbaikan anekdotal pada pasien yang memiliki VNS yang ditanamkan untuk refraktori epilepsi. Meskipun beberapa studi label terbuka menunjukkan hasil yang diharapkan, studi RCT dari nVNS untuk akut dan preventif pengobatan migrain tidak mencapai titik akhir primer. 65-67 Perangkat gammaCore adalah nVNS genggam (electroCore LLC,Basking Ridge, NJ) yang telah menerima persetujuan FDA untuk keduanya migrain dan perawatan sakit kepala cluster.

Beberapa neuromodulator noninvasif dan invasif lainnya, termasuk DCS langsung, stimulasi percutaneous mastoid, dan stimulasi listrik brakialis, telah dipelajari saat ini tidak ada perangkat yang tersedia secara komersial untuk teknologi ini. Meskipun teknologi neuromodulasi dapat menghindari beberapa efek samping dari obat yang diresepkan, data mengenai efektivitasnya tidak kuat dan tidak dapat direkomendasikan sebagai standar perawatan saat ini. Penggunaannya lebih lanjut dibatasi karena akses yang terbatas, karena mereka biasanya tidak ditanggung oleh asuransi, dan kurangnya dokter yang akrab dengan perangkat ini. Studi lebih lanjut tentang teknologi neuromodulasi akan diperlukan untuk menunjukkan potensi efektivitasnya dan mengarus utamakan mereka ke dalam praktik klinis.

Tension Type Headache Epidemiologi TTH adalah gangguan sakit kepala primer yang sering terjadi bersamaan dengan migrain, dan membedakan diagnosis antara TTH dengan migrain ringan tanpa aura masih merupakan tantangan. Meskipun prevalensi TTH lebih sering dari migraine yaitu 30 - 70%, TTH lebih sedikit menyebabkan nyeri hebat dan gangguan fungsi dari pada migrain. Sementara penderita migrain lebih cenderung tidak bekerja, lebih banyak hari kerja yang hilang sebenarnya disebabkan oleh TTH yang merupakan gangguan yang lebih umum. Patofisiologi dan gejala klinis Gejala, diagnosis, dan pengobatan TTH secara signifikan tumpang tindih dengan migrain. Sama seperti migrain, diagnosis TTH juga membutuhkan pengecualian penyebab sekunder; di sini, Mnemonic SNOOP4 juga berlaku. Patofisiologi TTH kurang dipahami, pada masa lalu, memiliki hubungan psikogenik, yang berperan sebelumnya: sakit kepala kontraksi otot, sakit kepala psikomiogenik, sakit kepala oleh stres, sakit kepala biasa, sakit kepala esensial, sakit kepala idiopatik, dan psikogenik sakit kepala. Salah satu ciri khas pemeriksaan fisik di pasien TTH, adalah meningkatnya kekakuan palpasi jaringan pericranial myofascial. Studi Electromyography (EMG) telah menunjukkan bahwa pasien dengan TTH mengalami penurunan relaksasi otot perikranial saat istirahat. Aktivasi nociceptors myofacial pericranial perifer dianggap sebagian mengambil peran yang bertanggung jawab untuk TTH episodik, dan kepekaan jalur nyeri di SSP bertanggung jawab untuk konversi episodik ke TTH kronis. Palpasi jaringan perikranial miofasial untuk nyeri tekan harus dimasukkan dalam pemeriksaan fisik dan digunakan bersama dengan diagnostik ICH-3 untuk membuat kriteria diagnosis klinis TTH. TTH secara khas muncul sebagai nyeri bilateral ringan hingga sedang dengan kualitas penekanan atau pengetatan, berbeda dengan nyeri berdenyut unilateral dari migrain. Pasien sering melaporkan perasaan mengenakan pita ketat di kepala mereka atau berat kepala. Sakit kepala mulai di pada waktu tertentu dan biasanya tetap dirasakan hingga menjelang berakhirnya hari. Frekuensi sakit kepala membagi TTH menjadi tiga kategori utama: episodik jarang, episodik sering, dan kronis(►Tabel 5). Sementara fotofobia dan fonofobia sering terja nampak, hanya salah satu gejala

tersebut yang diizinkan oleh kriteria diagnostik untuk TTH episodik. Mual ringan diijinkan untuk menggantikan fotofobia atau fonofobia dalam diagnosis TTH kronis ,tetapi tidak untuk TTH episodik. Salah satu fitur yang membedakan antara migrain dan TTH adalah migrain biasanya akan memburuk jika melakukan aktivitas fisik umum dari kehidupan sehari-hari, sedangkan TTH tidak. Faktor pencetus dan memperparah TTH cocok dengan itumigrain dan tidak berguna untuk membedakan keduanya. Diagnostik

Terapi Kebanyakan individu yang terkena TTH episodik jarang menjadi perhatian penyedia layanan medis sebagai sakit kepala jarang terjadi dan merespons NSAID yang dijual bebas. Sering kali pada TTH episodik, NSAID juga merupakan pengobatan andalan, tetapi pasien dengan TTH yang sering dan kronis mungkin memerlukan perawatan profilaksis, yang terdiri dari terapi farmakologis dan nonfarmakologis. Untuk pengobatan akut TTH, analgesik sederhana dan NSAID mungkin cukup. Acetaminophen, ibuprofen, dan aspirin terbukti memiliki efek lebih unggul dari plasebo; dosis yang lebih tinggi dengan acetaminophen 1.000 mg, ibuprofen 400 hingga 800 mg, atau aspirin 500 hingga 1.000 mg mungkin lebih efektif dari pada dosis yang lebih rendah, dan NSAID mungkin lebih efektif dari pada asetaminofen. Secara keseluruhan, respons terhadap NSAID pada pasien dengan nyeri hebat sederhana. menurut tinjauan sistemik review, obati yang di perlukan untuk mengobati (NNT) untuk mencapai bebas rasa sakit pada 2 jam untuk ibuprofen 400 mg adalah 14, dan untuk asetaminofen 1.000 mg adalah 22,77,78 Tidak ada bukti untuk menggunakan triptan, opioid, atau ototrelaksan untuk perawatan TTH. Data menunjuk ke NSAID menjadi pengobatan pilihan untuk serangan akut TTH. Peringatan harus dilakukan untuk mencegah MOH dan sakit kepala rebound.

Langkah pertama dalam profilaksis sakit kepala harus identifikasi pemicu sakit kepala dan koreksi perilaku, dan buku catatan harian sakit kepala mungkin bermanfaat untuk tugas ini. Pemicu dilaporkan sangat mirip dengan migrain dan tidak hanya terbatas pada stres, kurang tidur, kurang tidur / berlebihan, variabel pola tidur, pola makan yang terganggu, berlebihan kafein, kondisi ergonomis yang buruk, aktivitas fisik, ketegangan mata, kebisingan, lampu, bau, dan sebagainya . Amitriptyline adalah TCA yang banyak terbukti sebagai pengobatan pencegahan pada TTH. Penting untuk memberi tahu pasien bahwa obat ini secara tradisional telah digunakan sebagai antidepresan, tetapi memiliki efek nyeri independen dan digunakan pada dosis berbeda untukrasa sakit. Amitriptyline harus dimulai dengan 10 mg setiap malam dan ditingkatkan 10 mg / minggu sampai efek terapeutik tercapai. Pasien harus disarankan untuk mengkonsumsinya 1 hingga 2 jam sebelum waktu tidur atau 8 hingga 9 jam sebelum waktu yang diinginkan untuk bangun tidur untuk hindari efek sedasi yang tidak diinginkan. dosis maintenance adalah 30 hingga 70 mg setiap hari; pasien tidak berefek pada dosis pemeliharaan selama 3 sampai 4 minggu harus dialihkan ke agen alternatif. Efek samping umum amitriptyline yaitu mulut kering, kantuk, pusing, sembelit, dan penambahan berat badan, sehingga pasien harus dikonseling dengan tepat. TCA lain belum diteliti secara memadai, tetapi secara klinis prakteknya, nortriptyline sering digunakan karena mungkin kurang menenangkandari amitriptyline. Sementara SSRI belum ditemukan efektif dalam profilaksis TTH, untuk pasien dengan komorbiditas depresi, penggunaan mirtazapine 30 mg / hari atau venlafaxine 150 mg /hari untuk mengobati gangguan mood yang mendasarinya juga mungkin membantu untuk TTH. Topiramate 100 mg setiap hari dilaporkan efektif untuk profilaksis TTH dalam studi label terbuka. Suntikan toksin botulinum belum terbukti mengurangi frekuensi TTH kronis. Penggunaan suntikan titik pemicu myascascial secara luas dilakukan pada pasien dengan nyeri otot perikranial, meskipun bukti kemanjuran terbatas. Suntikan biasanya diberikan pada otot-otot tempat palpasi menghasilkan ketegangan, dan termasuk frontal, temporal, masseter, sternocleidomastoid, semispinalis capitis, trapezius, dan spleniusotot capitis. Blok saraf oksipital yang lebih besar belum menunjukkan manfaatnya pada TTH. Tizanidine, propranolol, dan valproikasam tidak dianjurkan untuk profilaksis TTH Selain identifikasi pemicu sakit kepala, nonfarmakologis lainnya sebagai pengobatan TTH episodik dan kronis yaitu fisioterapi, akupunktur, biofeedback EMG, pijat myofascial titik fokus pemicu, terapi relaksasi otot, terapi perilaku kognitif dan pengurangan perhatian terhadap stres. Pemijatan titik fokus myofascial adalah tidak lebih baik dari pada plasebo dalam mengurangi frekuensi sakit kepala. Umpan balik EMG melatih pasien untuk mengendurkan otot dengan memberikan terus menerus umpan balik tentang aktivitas otot. Pelatihan relaksasi berfokus pada pengakuan pasien dan kontrol ketegangan yang terjadi. Terapi fisik berfokus pada postur, relaksasi, panas /aplikasi dingin, USG, dan stimulasi listrik. metode ini banyak digunakan tetapi belum distandarisasi untuk TTH, dan karenanya sulit untuk menetapkan level of evidence nya. CBT bertujuan melatih pasien untuk mengenali kepercayaan dan pemikiran yang menghasilkan stres dan menyediakan mekanisme koping alternatif.Terapi nonfarmakologis dapat meningkatkan efektivitas terapi farmakologis dan membantu meningkatkan fungsionalitas dan kualitas hidup pasien.

Kesimpulan Berbagai terapi baru sedang dalam pengembangan, dan percobaan untuk pengobatan sakit kepala, mulai dari terapi yang menargetkan antibodi secara infus hingga neuromodulasi noninvasif. Upaya ini memberikan masa depan yang penuh harapan dalam hal pemahaman penyakit yang lebih baik patofisiologi dan pengobatan yang lebih baik untuk mengurangi dampak gangguan sakit kepala pada pasien dan masyarakat.