14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Kehamilan 1. Pengertian Kehamilan Kehamilan adalah masa dimulainya konsepsi, sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Saifuddin, 2009). Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Kehamilan merupakan suatu keadaan fisiologis, akan tetapi pentingnya diagnosis kehamilan tidak dapat diabaikan (Cunningham, 2006). 2. Diagnosis Kehamilan Tanda dan gejala kehamilan a. Tanda tidak pasti Menurut Walsh (2008) dan Prawiroharjo (2007) 1) Amenorhea :Hari Pertama Haid Terakhir pada wanita dengan siklus menstruasi yang teratur merupakan salah satu patokan yang dapat dijadikan utuk memperkirakan umur kehamilan. Namun siklus menstruasi dapat dipengaruhi oleh banyak faktor diantaranya kesehatan.
14
15
2) Nausea (mual) dan emesis (muntah) : Pengaruh hormonal pada sistem gastrointestinal sebagai penyebab mual muntah yang muncul pada wanita hamil minggu ke-6 hingga ke-14 kehamilan. 3) Mastoidynia : Perubahan hormonal pada kehamilan yang dapat menyebabkan nyeri tekan atau kesemutan
pada
payudara seperti wanita sebelum siklus menstruasi. 4) Quickening : Persepsi adanya gerakan janin yang biasanya dirasakan
pada
umur
kehamilan
18-20
minggu
(Primigravida) dan mulai 16 minggu (Multigravida). 5) Miksi : pada trimester I terjadi pembesaran uterus yang menyebabkan sering kencing, keluhan akan muncul kembali pada trimester III kehamilan karena masuknya bagian janin ke rongga panggul dan terjadi penekanan pada kandung kemih. 6) Konstipasi : terjadi karena menurunnya tonus otot yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid. 7) Mengidam : mengidam akan muncul pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tua usia kehamilan. 8) Sincope ( pinsan ) : sering dijumpai pada tempat ramai dan akan menghilang sesudah usia kehamilan 16 minggu.
16
9) Pigmentasi kulit : terjadi pada kehamilan diatas usia 12 minggu, pada daerah muka, areola mammae, leher dan abdomen, muncul karena deposit pigmen yang berlebihan b. Tanda mungkin hamil 1) Perut membesar. 2) Uterus membesar, sesuai dengan umur kehamilan. 3) Tanda Chadwicks, mukosa vagina berwarna kebiruan karena hipervaskularisasi hormon estrogen. 4) Tanda Goodell, portio teraba melunak. 5) Tanda Hegar, isthmus uteri teraba lebih panjang dan lunak. Dapat diketahi dengan pemeriksaan bimanual. Tanda ini terlihat pada minggu ke-6 dan menjadi semakin jelas pada minggu ke 7-8. 6) Tanda Piscaseck, pembesaran / pertumbuhan asimetris bagian uterus yang dekat dengan implantasi plasenta. Biasanya ditemukan pada umur 10 minggu. 7) Teraba ballontement (tanda ada benda mengapung / melayang dalam cairan), pada UK 16-20 minggu. 8) Kontraksi Braxton Hicks, kontraksi uterus (perut terasa kencang ) tetapi disertai rasa nyeri. 9) Reaksi kehamilan positif 10) Palpasi biasanya teraba jelas setelah minggu ke 22. 11) Terdengar denyut jantung janin
17
c. Tanda pasti 1) Fetal elektrocardiograph UK 12 minggu 2) Sistem Doppler UK 12 minggu 3) Stetoskop Laennec UK 18 minggu 3. Perubahan Anatomik dan Fisiologik pada ibu hamil a. Uterus Menurut Wiknjosastro (2007). 1) Ukuran Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut – serabut kolagennya menjadi
higroskopik,
endometrium
menjadi
desidua, berat uterus normal ± 30 gram, pada kehamilan cukup bulan berat uterus menjadi 1000 gram dengan panjang 20 cm, dan dinding ± 2,5 cm. 2)
Bentuk dan Konsistensi Pada bulan – bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. Pada kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Rahim yang kira – kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek dan kehamilan tiga bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih lunak (soft) disebut tanda hegar. Pada kehamilan lima bulan, rahim
18
teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian – bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim. 3) Posisi Rahim Menurut Cunningham (2005) a) Pada permulaan kehamilan, dalam letak anteflexi atau retroflexi. b) Pada minggu ke-12 kehamilan, rahim seluruhnya berada dalam rongga pelvis. c) Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. 4) Rahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri. Gambaran besarnya rahim dan tuanya ke Tabel 2.1 Pemantaun tumbuh kembang janin sesuai Usia Kehamilan dengan Tinggi Fundus Uteri
Tinggi Fundus Uteri Ukuran dengan palpasi
Usia Kehamilan 12 minggu
Ukuran dalam cm -
16 minggu
9 cm
20 minggu
18 cm
Pertengahan antara simfisis dan umbilikus Tepat di umbilikus
24 minggu
24 cm ±2 cm
1-2 jari di atas umbilikus
28 minggu
28 cm ±2 cm
Pertengahan antara umbilikus dan prosesus sifoideus
32 minggu
32 cm ±2 cm
-
36 minggu
36 cm ±2 cm
1 jari di bawah procecus sifoideus
Diatas simfisis Pubis
19
Sumber : Saifuddin, AB. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Walsh, Linda V. 2007. Buku A jar Kebidanan Komunitas
b. Serviks uteri Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut tanda goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus, karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livide disebut tanda Chadwick. (Wiknjosastro, 2007). c. Ovarium (indung telur) Ovulasi terhenti. Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone (kira – kira pada kehamilan 16 minggu dan korpus luteum graviditas berdiameter kurang lebih 3 cm). Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat dalam trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga
pertumbuhan
janin
menjadi
baik
hingga
aterm
(Wiknjosastro, 2007). d. Vagina dan vulva Vagina dan vulva terjadi perubahan karena pengaruh estrogen. Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina atau portio serviks disebut tanda Chadwick. (Wiknjosastro, 2007).
20
e. Mammae Selama kahamilan payudara bertambah besar, tegang, berat. Dapat teraba noduli noduli, akibat hipertrofi kelenjar alveoli, bayangan vena vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada puting susu dan areola payudara. Kalau diperas keluar kolostrum berwarna kuning (Wiknjosastro, 2007). Perkembangan payudara ini karena pengaruh hormon saat kehamilan yaitu estrogen, progesterone dan somatomamotropin. Fungsi hormon yang mempersiapkan payudara untuk pemberian ASI, antara lain: 1) Estrogen, berfungsi : a) Menimbulkan hipertrofi system saluran payudara. b) Menimbulkan penimbunan lemak dan air serta garam sehingga payudara tampak makin besar. c) Tekanan serat syaraf akibat penimbunan lemak, air dan garam menyebabkan rasa sakit pada payudara. 2) Progesteron, berfungsi : a) Mempersiapkan asinus sehingga dapat berfungsi. b) Menambah sel asinus. 3) Somatomamotropin, berfungsi : a) Mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin dan laktoglobulin.
21
b) Penimbunan
lemak
sekitar
alveolus
payudara
(Wiknjosastro, 2007) f.
Sirkulasi darah Menurut Wiknjosastro (2007) 1) Volume darah Volume darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan bertambah banyak, kira – kira 25 % dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung (cardiac output) yang meningkat sebanyak kurang lebih 30%. Akibat hemodilusi yang mulai jelas kelihatan pada kehamilan 4 bulan, ibu yang menderita penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasio
kordis.
Kenaikan
plasma
darah
dapat
mencapai 40% saat mendekati cukup bulan 2)
Nadi dan tekanan darah Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama selama trimester kedua dan naik lagi seperti pada prahamil. Tekanan vena dalam batas normal. Pada ekstremitas atas dan bawah cenderung naik setelah akhir trimester pertama. Nadi biasanya naik, nilai rata ratanya 84 kali permenit.
22
3)
Jantung Pompa jantung mulai naik kira – kira 30%. Setelah kehamilan 3 bulan dan menurun lagi pada minggu – minggu terakhir kehamilan.
g. Sistem respirasi Wanita hamil sering mengeluh sesak dan pendek napas. Ditemukan pada usia kehamilan 32 minggu keatas. Hal ini disebabkan karena usus yang tertekan oleh uterus yang membesar ke arah diafragma, sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Kapasitas vital paru meningkat sampai 20 %, selain itu diafragma juga terdorong ke cranial sehingga terjadi hiperventilasi dangkal (20-24 x/menit). Sehingga seorang wanita hamil selalu bernafas dada (thoracic breathing) (Adriani M & Bambang Wirjatmadi, 2012). h. Saluran pencernaan Pada bulan – bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek (nausea). Mungkin ini
akibat kadar hormon estrogen yang
meningkat. Tonus otot – otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus – usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi akan tetapi menimbulkan pola obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil. Tidak jarang dijumpai pada bulan – bulan pertama kehamilan gejala muntah
23
(emesis). Biasanya terjadi pada pagi hari, dikenal sebagai morning sickness. Emesis, bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan
disebut
hiperemesis
gravidarum,
keadaan
ini
patologik. Salivasi ini adalah pengeluaran air liur berlebihan dari pada biasanya. Bila terlampau banyak, akan menjadi patologik (Wiknjosastro, 2007). i. Traktus urinarius Pada bulan – bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga timbul sering kencing. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya umur kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul, keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar dari pada ureter kiri karena mengalami lebih banyak tekanan dibandingkan dengan ureter kiri. Hal ini disebabkan karena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Mungkin karena orang bergerak lebih sering memakai tangan kanannya atau disebabkan oleh letak kolon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut lebih sering dijumpai hidroureter dekstra dan pielitis dekstra. Disamping sering kencing tersebut diatas terdapat pula
24
poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69 %. Reabsorbsi di tubulus tidak berubah sehingga lebih banyak dapat dikeluarkan urea, asam folik dalam kehamilan (Wiknjosastro, 2007). j. Kulit Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat – alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat menyebabkan perubahan
berupa
hiperpigmentasi
pada
muka
(kloasma
gravidarum), areola mamma, strie lividae pada perut dan sebagainya. k.
Sistem Endokrin Menurut Cunningham (2005) beberapa kelenjar endokrin terjadi perubahan seperti : 1) Kelenjar tiroid
: tiroid mengalami pembesaran sedang yang disebabkan
oleh
hiperplasia
jaringan
kelenjar dan meningkatnya vaskularitas. 2) Kelenjar hipofise : dapat membesar 135 persen dapat mengurangi kerja visual selama hamil. 3) Kelenjar adrenal : tidak begitu terpengaruh.
25
l.
Metabolisme Menurut Wiknjosastro (2007) Umumnya kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat. 1) Basal Metabolic Rate (BMR) pada wanita hamil meningkat hingga 15-20%, terutama pada trimester akhir. 2) Keseimbangan asam–alkali (acic base balance) sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali: Wanita tidak hamil 155 mEg/liter, Wanita hamil : 145 mEg/liter, Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEg/liter, Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEg/ liter 3) Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara, badan ibu, serta untuk persiapan laktasi. 4) Hidrat arang: seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala dijumpai glukosuria yang mengingatkan kita pada diabetes melitus. Dalam keadaaan hamil, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa, seperti somatomamotropin, plasma insulin dan hormonhormon adrenal 17-ketosteroid. Untuk rekomendasi, harus diperhatikan sungguh-sungguh hasil GTT oral dan GTT intravena.
26
5) Metabolisme lemak juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai
350
mg
atau
lebih
per
100
cc.
Hormon
somatomamotropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainya terdapat di badan, perut, paha dan lengan. 6) Metabolisme mineral (a) Kalsium dibutuhkan rata – rata 1,5 gram sehari sedangkan untuk pembentukan tulang terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30 – 40 gram. (b) Fosfor : dibutuhkan rata-rata 2 g/hari. (c) Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg, atau 30-50 mg sehari. (d) Air : Wanita hamil cenderung mengalami retensi air. 7) Berat badan wanita hamil akan bertamba rata-rata sekitar 11,512,5 kg. Penambahan berat badan sebaiknya hampir linear selama trimester kedua dan ketiga dengan rata-rata sekitar 0,4 kg/minggu. Secara kasar penambahan ini sama dengan penambahan berat kira-kira 0,65 kg pada usia kehamilan 10 minggu. Ibu hamil kira- kira membutuhkan 2300-2600 kal/hari untuk menjamin penambahan berat badan tersebut (Benson, Ralph C : 2008) m. Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi yang diperlukan untuk tumbuh kembang janin. Pada dasarnya semua zat gizi
27
diperlukan tambahan, namun energi protein dan beberapa mineral seperti zat besi dan kalsium yang perlu ditambah (Andriani, M dan Bambang W, 2012) n. Sistem Muskuloskeletal Pengaruh dari peningkatan estrogen dan progesterone melemahkan ligamen dan otot, menyiapkan pelvis dan persalinan. Postur tubuh wanita hamil menjadi lordosis akibat dari pembesaran uterus. Rasa tidak nyaman di punggung bagian bawah karena ligamen otot tengah dan bawah spina tertekan. Pada kehamilan trimester III otot rectus abdominis teregang dan kehilangan sedikit tonusnya sehingga sedikit terpisah, disebut diastasis rectus abdominis (Andriani, M dan Bambang W, 2012: 21-22). 4.
Fisiologi Janin Menurut Wiknjosastro (2007) a. Pernafasan Pusat pernapasan ini di pengaruhi oleh kadar O2 dan CO2 di dalam tubuh janin. Keadaan ini dipengaruhi oleh sirkulasi plasenter (pengaliran darah antara uterus dan plasenta). Apabila terdapat gangguan pada sirkulasi utero-plasenter maka dapat terjadi gangguan dalam keseimbangan asam dan basa pada janin tersebut, akibatnya dapat melumpuhkan pusat pernafasan janin.
28
b. Sirkulasi Pada janin masih terdapat fungsi: 1) foramen ovale, 2) ductus arterosus, 3) arteri umbilicales leterals, 4) ductus venesus arantii. Mula-mula darah yang kaya oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta, melalui vena umbilicalis, masuk ke dalam tubuh janin. Sebagian besar darah melalui ductus venosus arantii akan mengalir ke vena cava inferior. Dalam atrium dekstra sebagian besar darah akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra, melalui voramen oval yang terletak diantara atrium dekstra dan atrium sinistra. Dari atrium sinistra darah mengalir ke ventricle kiri kemudian dipompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke ventricle kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena cava superior. Karena tekanan dari paruparu yang belum berkembang, sebagian darah dari ventricle kanan yang seharusnya mengalir melalui arteri pulmonalis ke paru-paru, akan mengalir melalui ductus Botalii ke aorta. Sebagian kecil akan mengalir ke paru-paru dan selanjutnya ke atrium sinistra melalui vena pulmonalis. Darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen penuh dengan sisa pembakaran dan sebagiannya akan dialirkan ke plasenta melalui dua ateriol umbikalis. Seterusnya akan diedarkan ke pembuluh darah di kotiledon dan jonjot-jonjot kemudian kembali melalui vena umbilikalis ke janin. Demikian seterusnya, sirkulasi janin ini berlangsung ketika berada dalam uterus. Ketika
29
janin dilahirkan segera bayi menghisap udara dan menangis kuat, dengan demikian paru-parunya berkembang. c. Traktus Degestivus Pada kehamilan 4 bulan, alat pencernaan cukup terbentuk dan zat janin dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak, sehingga demikian janin membantu dalam perputaran air ketuban. Absorbsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh tractus digestivus. Pada umunya janin menelan rata-rata 450 ml air ketuban setiap harinya. Hepar janin pada kehamilan 4 bulan berperan dalam hemopoesis, dalam metabolisme hidrat orang mulai berperan glikogen mulai disimpan dalam hari, pada akhir triwulan makin meningkat, sesudah melahirkan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga disimpan dalam hati d. Traktus Urinaris Glomerulus diginjal mulai terbentuk dalam korteks renalis pada janin umur 8 minggu. Jumlahnya pada kehamilan 20 minggu diperkirakan 350.000 pada akhir kehamilan 820.000. ginjal janin berfungsi pada kehamilan 3 bulan. Pada kandung kencing janin ditemukan air kencing yang dikeluarkan ke likuoramni. Pada bayi umur 3 hari ginjalnya tidak dipengaruhi oleh pemberian air. Baru sesudah 5 hari ginjal bayi cukup bulan maupun premature dipengaruhi pemberian air.
30
e. Kelenjar-Kelenjar Endokrin Pada kehamilan 10 minggu kortikotropin ditemukan dalam hipofisis janin. Hormon ini diperlukan untuk mempertahnkan glandula suprarenalis janin. Hormon sommatotropin ditemukan ditali pusat dengan kadar yang tinggi, dibentuk plasenta gonadrotropin oleh hipofisis janin, hanya sedikit sekali. Berbeda dengan tirotropin yang dapat ditemukan pada kehamilan 10 minggu. Pada kehamilan 10-14 minggu kelenjar gondok janin telah berfungsi menyimpan iodium dan menghasilkan tiroksin. f. Urat Saraf Janin pada kehamilan 10 minggu, dilahirkan hidup maka dapat mengadakan gerakan-gerakan spontan. Dalam triwulan terakhir hubungan antara urat saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna. Sehingga janin yang diluar kandungan, pada kehamilan 7 bulan mata janin amat sensitip terhadap cahaya g. Imunologi Menuut Cunningham (2005) Imunoglobulin janin : 1) Ig G : dipindahkan dari ibu ke janin mulai sekitar minggu ke 16 dan semakin meningkat seterusnya. 2) IgM : diproduksi sendiri oleh tubuh janin. Peningkatan IgM serum dalam darah dapat mengindikasikan adanya infeksi intrauterus
31
3) IgA : IgA didapat dari cairan amnion yang tertelan selama di uterus sebelum proses kelahiran.
B. Tinjauan Tentang IUGR 1. Pengertian IUGR a.
IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction) adalah suatu diagnosis bahwa janin memiliki berat badan kurang dari persentil ke-10 pada usia kehamilannya. IUGR mengacu pada penyimpangan dan penurunan pertumbuhan janin yang diharapkan (UCSF Children’s Hospital, 2004).
b.
AGA (Appropriate for Gestational Age) berat badan lahir adalah antara persentil ke-10 dan ke-90 untuk usia kehamilan bayi (UCSF Children’s Hospital 2004).
c.
LGA(Large for Gestational Age) Berat badan lahir > persentil ke90 untuk usia kehamilan (UCSF Children’s Hospital 2004).
d. SGA (Small
for
Gestational
Age) didefinisikan
sebagai
pertumbuhan pada persentil ke-10 atau kurang untuk berat semua janin pada usia kehamilan. Tidak semua janin yang SGA patologis, mungkin hanya konstitusional kecil (Michael G Ross, 2013)
32
Tabel 2.2 : Estimasi Berat Janin (gram) sesuai usia kehamilan pada kehamilan kembar
GA (weeks)
P5
P10
P50
P90
P95
14
72
76
89
106
111
15
91
95
112
133
139
16
113
119
140
165
173
17
140
147
173
203
213
18
173
181
212
249
261
19
211
220
258
303
317
20
255
267
313
336
383
21
307
321
375
439
459
22
366
382
447
523
547
23
433
452
529
618
646
24
508
532
621
726
758
25
593
619
724
846
884
26
685
716
837
979
1023
27
787
822
962
1125
1176
28
896
937
1096
1284
1342
29
1012
1059
1241
1454
1521
30
1135
1188
1394
1635
1711
31
1264
1323
1554
1826
1912
32
1396
1462
1720
2025
2121
33
1530
1603
1890
2229
2336
34
1664
1745
2062
2437
2555
35
1796
1884
2232
2645
2775
36
1924
2020
2399
2849
2992
37
2045
2149
2559
3048
3203
38
2157
2269
2710
3237
3405
Sumber : Universidade de São Paulo, Department of Obstetrics and Gynecology (2012)
2. Etiologi Menurut Harper,T (2004) penyebab terjadinya IUGR terbagi pada tiga kategori mayor yaitu pengaruh dari maternal, janin dan plasenta :
33
a.
Faktor maternal 1) Hipertensi dan penyakit vaskuler (hipertensi gestasional, autoimun). 2) Diabetes Miletus 3) Infeksi HIV, TORCH dan Syphilis. 4) Hipoksemia maternal (penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia berat). 5) Malformasi uterine atau fibroid. 6) Thrombofilia (sindrom antifosfolipid). 7) Malnutrisi 8) Variasi sosiodemografi 9) Merokok dan narkotika. 10) Wanita dengan pertumbuhan terhambat, mempunyai riwayat kehamilan IUGR.
b. Faktor janin 1) Kelainan bawaan (termasuk mereka dengan infeksi maternal). 2) Kelainan kromosom (contoh Sindrom Turner dan Sindrom Down), kelainan genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom adalah seperti Sindrom Russell-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan beberapa sindrom lain. 3) Sindrom transfusi kembar ke kembar. 4) Gestasi multiple.
34
c. Faktor plasenta 1) Plasenta infark. 2) Trombosis pada pembuluh darah janin. 3) Gangguan kronis prematur. 4) Vili plasenta oedema. 5) Anomali cord. 3. Patofisiologi Bagan 2.1 Patofisisologi Kehamilan dengan IUGR
Gangguan Aliran Uteroplasenta
Aliran Nutrien untuk Janin Turun
Glikogen dan Lipid Faktor pertumbuhan
Pertumbuhan Janin Turun
Jaringan Subkutan Kerangka organ vital ( otak-jantung-hepar-ginjal)
Kebutuhan Nutrien-Oksigen dan Energi meningkat
Hipoglikemia, Hipoksemi, Asidosis, Kematian Janin
Sumber: UCSF (2004) & Yongki, et.al. (2012)
4. Klasifikasi Menurut Sastrawinata (2004) klasifikasi IUGR dibagi menjadi 3: a. IUGR tipe I atau tipe Simetrik Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu, terjadi gangguan potensi tubuh janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin.
35
b. IUGR tipe II atau tipe Asimetrik Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrofi), misalnya pada hipertensi pada kehamilan disertai dengan insufisiensi plasenta. c. IUGR tipe III atau diantara kedua tipe tersebut Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan hiperplasi dan hipertrofi sel, misalnya pada malnutrisi ibu, kecanduan obat atau keracunan. 5. Komplikasi Menurut Department of Midwifery Intrauterine Growth Restriction (IUGR), (2009) a. Janin 1) Janin kematian dan kelahiran mati 2) Janin tidak dapat pantau secara akurat 3) Apgar score Rendah 4)
pH pusar rendah
b. Neonatal 1) Lahir prematur dan komplikasi yang menyertainya 2) Lahir asfiksia 3) Kematian 4) Hipoksia Iskemik Ensefalopati (HIE) 5) Perinatal stroke dan kejang
36
6) Perkembangan saraf terhambat 7) Sindrom Aspirasi Mekonium 8) Hipoglikemia 9) Hipotermia c. Jangka Panjang 1) Peningkatan risiko hipertensi 2) Risiko penyakit jantung iskemik meningkat 3) Peningkatan risiko Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) 6. Pencegahan Pencegahan untuk IUGR setiap ibu hamil sebagai berikut : a. Usahakan hidup sehat Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari. b. Hindari stress selama kehamilan Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi. c. Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan. Setiap akan mengkonsumsi obat, harus dengan resep dokter kandungan. d. Olah raga teratur Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan. e. Hindari alkohol, rokok, dan narkoba.
37
f. Periksakan kehamilan secara rutin sesuai dengan usia kehamilan atau sesuai anjuran dokter /bidan. 7. Skrinning Suspek PJT menurut POGI (2011), yaitu: a. TFU 3 cm atau lebih dibawah normal b. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 minggu atau < 8 kg pada UK 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30) c. Estimasi berat janin < 10 persentil d. HC/AC > 1 e. AFI 5 cm atau kurang 6. f. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3 g.
Ibu merasa gerakan janin berkurang
8. Intervensi Menurut POGI (2011) dan Harkness (2004) a. Pengukuran Ultrasonographic (USG) Pemantauan biometrik janin dengan USG penting untuk menegakkan diagnosis dini PJT, akan tetapi yang lebih penting adalah peranan USG dalam menentukan fungsional janin. Hal ini sangat penting oleh karena akan menentukan etiologi, derajat beratnya PJT, prognosis janin, jenis kelamin dan waktu tindakan yang harus diambil. Menurut salah satu meta-analisis dari pengukuran
ultrasonografi
lingkar
perut
/
Abdominal
38
Circumference (AC) dan perkirakan berat janin adalah prediktor terbaik dari berat badan janin di bawah Persentil ke-10 b. Non Stres Test (NST) Denyut jantung janin yang tidak terpengaruh oleh asidosis atau depresi neurologis akan mempercepat dalam menanggapi gerakan janin. Reaksi ini adalah dasar dari uji nonstress (NST). Meskipun normal denyut jantung pola janin terkait dengan gangguan oksigenasi janin dan hasil neurologis berikutnya. False Negative Rate (FPR) NST 2-3 per 1000, NPV 99,8% dan False Positive Rate (FPR) 80%. NST dilakukan setiap minggu, dua kali perminggu
atau
setiap
hari,
tergantung
berat
ringannya
Pertumbuhan Janin terhambat (PJT). c. Penilaian volume air ketuban / Amniotic Fluid Index (AFI) USG dapat digunakan untuk menilai volume air ketuban secara semikuantitatif yang sangat bermanfaat dalam mengevaluasi PJT. Penilaian volume air ketuban dapat diukur dengan mengukur skor 4 kuadran atau pengukuran diameter vertikal kantong amnion yang terbesar. Nilai prediksi oligohidramnion untuk PJT berkisar antara 79-100%. Namun demikian volume air ketuban yang normal tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan adanya PJT. Janin PJT dengan oligohidramnion akan disertai dengan peningkatan angka kematian perinatal lebih dari 50 kali lebih tinggi.
39
Oleh sebab itu oligohidramnion pada PJT merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan pada janin viable. Kemungkinan adanya kelainan bawaan yang dapat menyebabkan terjadinya oligohidramnion (agenesis atau disgenesis ginjal) juga perlu diwaspadai. d. Penilaian kesejahteraan janin/ Biophisic Score (BPS) Dengan mengetahui kesejahteraan janin, dapat dideteksi ada tidaknya asfiksia pada janin dengan PJT. Beberapa cara pemeriksaan dapat dikerjakan, antara lain pemeriksaan Biophisic Score (BPS). Kematian perinatal akibat asfiksi akan meningkat jika nilai skor jumlahnya <4. BPS efektif untuk memprediksi keluaran perinatal, FNR 0,8 per 1000, NPV 99,9% dan FPR 40%50%. Hasil penelitian meta analisis melaporkan bahwa penilaian BPS tidak meningkatkan perinatal outcome. Namun pada kehamilan resiko tinggi penilaian BPS memiliki nilai prediksi negatif yang baik. Kematian janin lebih jarang pada kelompok dengan BPS yang normal. Pada pelaksanaanya penilaian BPS sangat menyita waktu dan tidak dianjurkan pada pemantauan rutin Kehamilan Risiko Rendah (KRR) atau untuk surveillance primer janin dengan PJT.
40
e. Pengukuran Doppler Velocimetry PJT tipe II yang terutama disebabkan oleh infusiensi plasenta akan terdiagnosis dengan baik secara Doppler USG. Peningkatan resistensi perifer dari kapiler-kapiler dalam rahim akan ditandai dengan penurunan tekanan diastol sehingga S/D ratio akan naik, demikian juga Pulsatility Index (PI) dan Resitence Index (RI). Pada akhir-akhir ini Doppler USG dianggap sebagai metode yang paling dini mendiagnosis adanya gangguan pertumbuhan sebelum terlihat tanda-tanda lainnya. Kelainan aliran darah pada pemeriksaan Doppler baru akan terdeteksi dengan pemeriksaan KTG satu minggu kemudian. Hilangnya gelombang diastole/ Absent End-Diastol Flow (AEDF) akan diikuti dengan kelainan pada kardiotografi (KTG) 3-4 hari kemudian. Gelombang diastol yang terbalik/ Reduced End-Diastol Flow (REDF) akan disertai dengan peningkatan kematian perinatal dalam waktu 48-72 jam. Dengan demikian pemeriksaan Doppler USG dapat digunakan untuk mengetahui etiologi, derajat penyakit dan prognosis janin dengan PJT. f. Pemeriksaan pembuluh darah arteri 1) Arteri umbilikalis Pada kehamilan yang mengalami PJT, maka gambaran gelombang Dopplernya akan ditandai oleh menurunnya frekuensi akhir diastolis. Pada preeklampsia dan adanya PJT
41
akan terlihat gambaran gelombang diastolis yang rendah (reduced), hilang (absent), atau terbalik (reversed). Hal ini terjadi akibat adanya perubahan-perubahan pada pembuluh darah di plasenta dan umbilikus. Adanya sklerosis yang disertai dengan obliterasi lapisan otot polos pada dinding arteriole vili khorialis sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan tahanan perifer pada pembuluh-pembuluh darah ini. Sampai pada saat ini pemeriksaan arteri umbilikalis untuk mendiagnosis keadaan hipoksia janin pada kasus preeklampsi atau PJT masih menjadi cara pemeriksaan yang terpilih oleh karena
lebih
mudah
mendapatkannya
dan
mudah
interpretasinya Hilang atau terbaliknya gelombang diastol arteri umbilikalis berhubungan
dengan
peningkatan
kesakitan
kematian
perinatal. Kejadian hilang atau terbaliknya gelombang diastol arteri umbilikalis, akan disertai dengan peningkatan kejadian perdarahan serebral, anemia dan hipoglikemia. Doppler Velocimetry pada arteri umbilikalis pada kehamilan resiko
tinggi
merupakan
predictor
keluaran
perinatal.
Pulsatility Index (PI), Systolic/Diastolic ratio (S/D ratio) dan Resistence Index (RI) mempunyai sensitifitas 79%, spesifitas 93%, PPV 83%, NPV 91% dan Kappa Index 73%.
42
2) Arteri Serebralis Media (MCA) Sirkulasi serebral pada kehamilan trimester I, akan ditandai oleh gambaran Absent of End-Diastolic Flow (AEDF), kemudian gelombang diastol mulai akan terlihat sejak akhir trimester I. Doppler velocimetry pada serebral janin juga membantu mengidentifikasi fetal compromise pada Kehamilan Risiko Tinggi (KRT). Jika janin tidak cukup mendapatkan oksigen akan terjadi central redistribution dari aliran darah dengan meningkatnya aliran darah ke otak, jantung dan glandula adrenal. Hal ini disebut brain-sparing reflux atau brain-sparing effect, yaitu redistribusi aliran darah ke organorgan vital dengan cara mengurangi aliran darah ke perifer dan plasenta. Pada janin yang mengalami hipoksia (PJT), maka akan terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter. Pada keadaan ini, gambaran Doppler akan memperlihatkan adanya peninggian resistensi atau peninggian indeks pulsatilitas arteri umbilikasis yang disertai penurunan resistensi sirkulasi serebral yang terkenal dengan fenomena “brain sparing effect” (BSE) yang merupakan
mekanisme
kompensasi
tubuh
untuk
mempertahankan aliran darah ke otak dan organ-organ penting lainnya. Pada keadaan hipoksia yang berat, hilangnya
43
fenomena Brain-Sparing Effect (BSE) merupakan tanda kerusakan yang irreversible yang mendahului kematian janin. 3) Cerebroplacental ratio (CPR) Pemeriksan rasio otak/plasenta (CPR) janin (yaitu nilai PI arteri serebralis media (MCA)/nilai PI arteri umbilikalis) merupakan alternatif lain untuk mendiagnosis PJT. Pemeriksaan CPR bermanfaat untuk mendeteksi kasus PJT yang ringan. Janin yang mengalami PJT akibat insufisiensi plasenta kehamilan ≤ 34 minggu seringkali disertai dengan gambaran doppler arteri umbilikalis yang abnormal. Apabila terjadi gangguan nutrisi kehamilan ≥ 34 minggu, bisa terjadi gambaran doppler arteri umbilikalis masih normal walaupun respons MCA abnormal. Oleh sebab itu nilai CPR bisa abnormal pada janin dengan PJT yang ringan. Apabila sudah ditemukan
AEDF/REDF
pada
arteri
umbilikalis
maka
pemeriksaan CPR tidak diperlukan lagi (Harkness, 2004). g. Pemeriksaan pembuluih darah vena 1) Vena umbilikalis Dalam keadaan normal, pada kehamilan trimester I, terlihat gambaran pulsasi vena umbilikalis sedangkan pada kehamilan >12 minggu gambaran pulsasi ini menghilang dan diganti oleh gambaran continuous forward flow. Pada keadaan insufisiensi uteroplasenta, gambaran pulsasi VU akan terlihat (kembali)
44
pada trimester II-III dan gambaran ini menunjukkan keadaan hipoksia yang berat sehingga sering dipakai sebagai indikasi untuk menentukan terminasi kehamilan. 2) Duktus venosus Duktus Venosus (DV) Arantii, pada akhir-akhir ini banyak menarik perhatian para ahli untuk diteliti karena perannya yang penting pada keadaan hipoksia janin. Apabila terjadi keadaan hipoksia, maka mekanisme spingter di percabangan VU ke vena hepatika akan bekerja sebaliknya akan terjadi penurunan resistensi DV sehingga darah dari plasenta (VU) akan lebih banyak diteruskan melalui DV langsung ke atrium kanan dan atrium kiri melalui foramen ovale. Dengan demikian gambaran penurunan
resistensi
DV
yang
menyerupai
gambaran
mekanisme BSE, merupakan pertanda penting dari adanya hipoksia berat pada PJT. Dalam keadaan normal, gambaran arus darah DV ditandai oleh adanyan gelombang “A” dari takik akhir diastol. Pada keadaan hipoksia seperti pada preeklamsi atau PJT, maka akan terjadi pengurangan aliran darah yang ditandai dengan pengurangan atau hilangnya gambaran gelombang “A”. Pada hipoksia yang berat bisa terlihat gambaran gelombang A yang terbalik. Lebih lanjut
dikemukakan
bahwa
pemeriksaan
Doppler
DV
45
merupakan prediktor yang terbaik dibandingkan dengan Doppler arteri uterina dan kardiotografi (KTG). 9. Pengelolaan Kehamilan Preterm dengan PJT Menurut POGI (2011) a. Umur Kehamilan < 32 minggu : 1) Klasifikasi PJT berdasarkan etiologi 2) Tentukan tipe PJT : simetris atau asimetris. 3) Obati keadaan ibu, kurangi stress, peningkatan nutrisi, mengurangi rokok dan atau narkotik. 4) Istirahat tidur miring. 5) Pemeriksaan USG untuk evaluasi pertumbuhan dan Doppler velocimetry arteri umbilikalis setiap 3 minggu sampai UK 36 minggu atau sampai timbul oligohidramnion. 6) BPS setiap minggu diikuti dengan NST saja pada minggu yang sama. 7) Dirawat di Rumah Sakit jika : AFI < 2,5 persentil dengan Doppler velocimetry arteri umbilikalis normal atau Doppler velocimetry arteri umbilikalis hilang (AEDF) atau terbalik (REDF) b. Umur Kehamilan ≥ 32 minggu : 1) Klasifikasi PJT berdasarkan etiologi 2) Tentukan tipe PJT: simetris atau asimetris.
46
3) Obati keadaan ibu, kurangi stress, peningkatan nutrisi, mengurangi rokok dan atau obat narkotika. 4) Istirahat tidur miring kekiri. 5) Pemeriksaan USG untuk evaluasi pertumbuhan dan Doppler velocimetry arteri umbilikalis setiap 3 minggu. 6) Setiap minggu dilakukan BPS diikuti dengan hanya NST saja pada minggu yang sama. 7) Dirawat di Rumah Sakit jika : AFI ≤ 5 cm atau Equivokal BPS (6/10)
47
10. Penatalaksaanan Bagan 2.2 Penatalakasanaan kehamilan dengan IUGR
Faktor Maternal - Hipertensi dan penyakit Vaskuler - DM - Infeksi HIV, TORCH dan syphilis. - Hipoksemia maternal - Anemia berat - Malformasi uterine atau fibroid. - Thrombofilia (sindrom antifosfolipid). - Malnutrisi - Variasi sosiodemografi - Merokok dan narkotika. - Riwayat hamil IUGR.
Faktor Janin - Kelainan bawaan - Kelainan kromosom, kelainan genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom dan beberapa sindrom lain. - Sindrom transfusi kembar ke kembar. - Gestasi multiple.
Faktor Plasenta - Plasenta infark. - Trombosis pada pembuluh darah janin. - Gangguan kronis prematur. - Vili plasenta oedema. - Anomali cord.
Suspect IUGR Pemeriksaan Janin -USG -Velosimetri Doppler -Nonstress Test Diagnosa IUGR
-Ratio FL/AC ≥ 26 - Doppler a/v umbilikalis PI> 1,8, AEDF, REDF - AFI ≤ 4 - Deselerasi lambat
TERMINASI -SC -Pervag.Bila PS > 5
Usia Kehamilan
≥ 37 mgg
32-36 mgg
≤ 32 mgg
Konsevatif 10 hari
Konservatif
-Oligohidramnio(AFI<5) -Doppler arteri umb.abnormal -BPS Abnormal -Anhidramnion
-Anhidramnion -Deselerasi berulang -2 mg tdk ada pertumbuhan -paru janin matur -Doppler AEDF/REDF
Sumber : Protap penatalaksanaan Kehamilan dengan PJT di Indonesia (2011)
48
C. Teori Manajemen Kebidanan Dalam buku Estiwidani, dkk (2008) 1.
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan dengan 7 Langkah Varney a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar Pada
langkah
pertama
ini
dilakukan
pengkajian
dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu 1) Identitas Pasien 2) Riwayat kesehatan 3) Pemeriksaan fisik pada kesehatan 4) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya 5) Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi Pada langkah pertama ini dikumpulakan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap. Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi. b. Langkah II (kedua): Interpretasi Data Dasar Pada langkah ini dilakukan interpretasi data yang benar terhadap diagnosa
atau
masalah
dan
kebutuhan
klien
berdasarkan
interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
49
Data dasar yang sudah dikumpulkan di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. c. Langkah III (ketiga): Mengidentifikasikan diagnosa atau masalah Potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atu masalah potensial benar-benar terjadi. d. Langkah
IV (keempat): Mengidentifikasi dan Menetapkan
Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambunagan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam persalinan. Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat dimana
bidan
harus
bertindak
segera
untuk
kepentingan
50
keselamatan jiwa ibu atau anak. Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter. Situasi lainya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. e. Langkah V (kelima) : Merencanakan Asuhan yang menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuahan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi/ data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah diberikan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien bila ada masalah-masalah yg berkaitan dengan sosial ekonomi,kultur atau masalah psikologis. Semua keputusan yg dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar- benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yg up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan oleh klien.
51
f. Langkah VI (keenam) : Melaksanaan perencanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan tidak melakukanya sendiri ia tetap bertanggung
jawab
untuk
mengarahkan
pelaksanaanya.
Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien. g. Langkah VII (Terakhir) : Evaluasi Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksananya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif. 2. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan dengan Metode SOAP Dalam buku Mufdillah (2012) Metode dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkisanmbungan dan menggunakan proses yang terus menerus.
52
a. S (Subjektif) Data informasi yang subyektif (mencatat hasil anamnesa) b. O (Objektif) Data informasi obyektif (hasil pemeriksaan, observasi) c. A (Assessment) Mencatat hasil analisa (diagnosa dan masalah kebidanan) dan perlunya tindakan segera. d. P (Planning) Mencatat seluruh penatalaksanaan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi) D. Teori Hukum dan Kewenangan Bidan Berdasarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
(Permenkes)
Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 1. Pasal 9 tentang Penyelenggaran Praktik Bidan, kewenangan yang dimiliki bidan meliputi: a. Pelayanan kesehatan ibu b. Pelayanan kesehatan anak c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana 2.
Pasal 10 a. Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamilan.
53
b. Pelayanan kesehatan ibu sebagaiman dimaksud diatas meliputi 1) Pelayanan konseling pada masa pra hamil 2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal 4) Pelayanan ibu nifas normal 5) Pelayanan ibu menyusui 6) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan 3.
Pasal 13, Selain kewenangan normal sebagaimana dimaksud, bidan yang menjalankan program pemerintah berkaitan dengan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dengan IUGR mendapat kewenangan pelayanan kesehatan yang meliputi : huruf b Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu (dilakukan di bawah supervisi dokter) huruf h pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi.