Journal Reading - Neurodevelopmental Chd.docx

JOURNAL READING BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PERKEMBANGAN SARAF PADA ANAK-ANAK USIA PRASEKOLAH DENGAN PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL

Pembimbing: dr. Irene Akasia Oktariana, Sp.A

Disusun oleh: Geraldi Raditya (01073170029)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 11 SEPTEMBER – 18 NOVEMBER 2018 JAKARTA, 2018

PERKEMBANGAN SARAF PADA ANAK-ANAK USIA PRA-SEKOLAH DENGAN PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL Cheryl L. Brosig, PhD, Laurel Bear, MD, Sydney Allen, MPH Raymond G. Hoffmann, PhD, Amy Pan, PhD, Michelle Frommelt, MD Kathleen A. Mussatto, PhD, RN

Daftar Singkatan: 1V = Ventrikel tunggal 2V = Ventrikel ganda AAP = American Academy of Pediatrics AHA = American Heart Association CPB = Cardio Pulmonary Bypass / Bypass jantung paru DHCA = Deep hypothermic circulatory arrest / gagal sirkulasi hipotermik dalam LOS = Length of Stay / Lama rawat inap WPPSI = Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence

1

Abstrak Tujuan: Untuk mendeskripsikan perkembangan saraf pada anak-anak dengan penyakit jantung kongenital (PJK) kompleks, yang telah dievaluasi dalam sebuah program tindak lanjut longitudinal perkembangan saraf, seperti yang direkomendasikan oleh American Heart Association (AHA), dan mengidentifikasikan prediktor-prediktor dari perkembangan saraf pada anak-anak ini.

Desain Studi: Anak-anak dengan penyakit jantung kongenital yang memenuhi kriteria resiko tinggi untuk keterlambatan perkembangan saraf milik American Heart Association/American Academy of Pediatrics, dievaluasi pada usia 4-5 tahun. Pengujian mencakup uji neuropsikologis terstandarisasi. Orang tua mengisi pengukuran akan fungsi anak. Nilai yang didapat kemudian di komparasikan berdasarkan kelompok (ventrikel tunggal [1V]; dua ventrikel [2V]; PJK ditambah gangguan genetik yang diketahui) untuk menguji standar dan diklasifikasikan sebagai: normal (rata-rata dalam 1 Standar Deviasi [SD]); beresiko (rata-rata 1-2 SD); dan terganggu (rata-rata >2 SD).

Hasil: Data dari 102 pasien dianalisa. Nilai perkembangan saraf tidak memiliki perbedaan bila didasarkan oleh anatomi jantung (1V vs 2V); kedua kelompok memiliki nilai yang lebih rendah dibanding standar pada fungsi motor halus dan kemampuan perilaku adaptif, tapi masih berada dalam 1 SD dari standar.

Kesimpulan: Anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik berada pada resiko perkembangan saraf terbesar. Defisit pada anak-anak dengan PJK yang tidak disertai kondisi genetik bersifat ringan dan mungkin tidak bisa terdeteksi tanpa pengujian longitudinal yang formal. Orang tua dan penyedia butuh edukasi lebih lanjut mengenai pentingnya tindak lanjut dari perkembangan bagi anak-anak dengan PJK. (J Pediatr 2017)

2

Pendahuluan Anak-anak dengan penyakit jantung kongenital (PJK) berada pada resiko yang lebih tinggi untuk gangguan perkembangan saraf dibanding anak-anak sehat, pada semua titik waktu perkembangan, dari masa bayi sampai remaja.[1] Walaupun IQ seringkali berada di bawah rata-rata/rata-rata, sebuah pola karakteristik dari defisit ringan pada beberapa bidang lain sangatlah umum, termasuk fungsi motorik, kemampuan visual spasial, perilaku adaptif, fungsi eksekutif, bahasa, dan kognisi sosial, dan ditemukan pada anak-anak dengan berbagai diagnosa PJK.[2-7] Defisit diperkirakan berhubungan terhadap berbagai faktor-faktor termasuk terganggunya maturasi otak selama masa pra-natal,[8] kondisi genetik komorbid,[9-10] peristiwa-peristiwa perioperasi dan paska-operasi,[11] status sosio-ekonomik,[12] dan gaya pengasuhan.[13] Akibat dari defisit-defisit ini, anak-anak dengan PJK, memiliki kebutuhan pelayanan edukasi khusus dibanding anak-anak sehat,[14] mengakibatkan dampak yang signifikan bagi mereka, keluarganya dan lingkungan.[15]

Untuk mempromosikan deteksi dini dari keterlambatan dan mengoptimalkan hasil, American Heart Association (AHA) dan American Academy of Pediatrics (AAP) sekarang merekomendasikan evaluasi sistematik dari perkembangan pada anak-anak dengan PJK sepanjang masa kanak-kanak. Pusat jantung sekarang telah memulai mengikutsertakan program tindak lanjut perkembangan sebagai bagian dari perawatan jantung rutin.[16-17] Kita telah sebelumnya melaporkan hasil perkembangan dari anak-anak yang di-evaluasi pada program tindak lanjut pekermbangan longitudinal kami selama 3 tahun pertama kehidupan dan menemukan bahwa 46% dari pasien tertinggal pada setidaknya 1 bidang (kognitif, bahasa, atau kemampuan motorik); kesulitan makan dan komorbiditas medis dan genetik meningkatkan resiko untuk keterlambatan. [10,18] Tujuan dari studi ini adalah untuk meringkaskan dan mengidentifikasikan prediktor-prediktor dari hasil perkembangan saraf pada anak-anak prasekolah yang dilihat sebagai bagian dari program evlauasi perkembangan longitudinal bagi anak-anak dengan PJK.

Metode Anak-anak dengan PJK yang dipercayai memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadi keterlambatan perkembangan sesuai yang telah didefinisikan oleh panduan AHA/AAP[1], direkrut dari Herma Heart Center Developmental Follow-Up Clinic di Rumah Sakit Anak-anak Wisconsin. Kriteria elegibilitas dan operasi dari Herma Heart Center Developmental FollowUp Clinic sudah dideskripsikan sebelumnya.[10,16,18] Anak-anak dianggap berada pada

3

resiko tinggi terkena keterlambatan perkembangan dan memenuhi syarat bila mereka memiliki riwayat operasi jantung saat neonatus, operasi menggunakan bypass jantung pulmoner pada tahun pertama kehidupan, defek jantung yang menyebabkan sianosis, dan kondisi komorbid lainnya atau komplikasi seperti prematuritas, sindroma genetik, kejang, atau gagal jantung yang meningkatkan resiko untuk terlambatnya perkembangan. Pengujian genetik digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis saat sindroma genetik dicurigai, tapi semua pasien tidak melakukan pengujian genetik secara rutin. Semua keluarga yang anaknya memenuhi kriteria resiko tinggi terlambat berkembang milik AHA/AAP kemudian dihubungi melalui surat dan kemudian dihubungi untuk menjadwalkan evaluasi pra-sekolah. Anak-anak kemudian diperiksa perkembangan sarafnya di klinik jantung; kunjungan berlangsung selama kurang lebih 2-3 jam. Orang tua kemudian diberikan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) bahwa data anak mereka akan dimasukan kedalam bank data yang disetujui oleh Instituional Review Board di Rumah Sakit Anak-anak Wisconsin. Tidak ada subyek yang dikecualikan atas dasar ras ataupun kondisi medis dan genetik lainnya. Hanya anak-anak yang berbicara bahasa Inggris yang diikutsertakan, karena pengujian dilakukan menggunakan bahasa Inggris. Anak-anak melengkapi berbagai pengujian perkembangan saraf yang telah dipilih berdasarkan tantangan perkembangan yang sering ditemukan pada anak-anak dengan PJK. Sebagai tambahan, orang tua juga mengisi beberapa pengukuruan terhadap fungsi dan perilaku anak. Semua pengukuran telah divalidasi dan memiliki nilai normatif didasari oleh populasi sehat. Edisi baru dari beberapa pengukuran dipublikasikan dalam waktu 4 tahun selama proses evaluasi diselesaikan; protokol pengujian diperbaharui untuk mengikutsertakan versi terbaru dari semua pengukuran saat waktu pemeriksaan. Skala penuh skor IQ dari Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), edisi ketiga dan keempat [19,20] (rata-rata: 100  15), digunakan sebagai alat ukur fungsi kognitif. Skala IQ WPPSI edisi ke-4 berkorelasi 0,86 dengan WPPSI edisi ke 3. Identifikasi huruf-kata, pemecahan masalah, uji ejaan dari Woodcock Johnson III Test of Achievement[21], digunakan untuk menilai membaca (prasekolah), matematika (prasekolah), dan kemampuan mengeja (prasekolah) (rata-rata 100  15). Developmental Test of Visual Motor Integration edisi ke-enam[22], digunakan untuk menilai kemampuan integrasi visual dan motor (rata-rata: 100  15). Uji Pegboard dari Wide Range Assessment of Visual Motor Abilities[23] digunakan untk menilai kemampuan motor halus (rata-rata: 100  15). Skor General Communication Composite dari Children’s Communication Checklist-2 (diisi oleh orang tua)[24], digunakan

4

untuk menilai kemampuan bahasa (rata-rata: 100  15). Skor General Adaptive Composite dari Adaptive Behavior Assessment System edisi ke-dua (diisi oleh orang tua)[25] digunakan untuk menilai perilaku adaptif. (rata-rata: 100  15). Skor Global Executive Composite dari Behavior Rating Inventory of Executive Function – Versi Pra-sekolah (diisi oleh orang tua)[26], digunakan untuk menilai fungsi eksekutif (Skor-T rata-rata 50  10, skor lebih tinggi lebih banyak masalah). Skor Total dari Conner’s Parent Rating Scale-Revised Short Form (diisi oleh orang tua)[27], digunakan untuk menilai masalah atensi (Skort-T rata-rata 50  10, skor lebih tinggi lebih banyak masalah). Skor Total Problem dari Child Behavior Checklist (diisi oleh orang tua)[28], digunakan untuk mengukur masalah perilaku anak (skor T rata-rata 50  10; skor lebih tinggi mengindikasi lebih banyak masalah). Skort total untuk Social Responsiveness Scale, edisi pertama dan kedua (diisi oleh orang tua)[29,30], digunakan sebagai pengukuran untuk masalah sosial anak-anak (skor T rata-rata 50 ± 10; skor lebih tinggi mengindikasikan lebih banyak masalah). Skor Total dapat dibandingkan dibanding beberapa versi dari pengukuran ini. Edisi kedua dari pengukuran ini memungkinkan administrasi anak-anak dengan usia yang lebih luas, dan 1 subscale telah berubah. Bagi anak-anak yang perkembangannya terlalu terganggu untuk menyelesaikan sebuah tugas (n = 10), skor bagian pengukuran-pengukuran tersebut diberikan. Anak-anak yang tidak menyelesaikan tugas atas alasan lainnya (cemas akibat terpisah n=1, distraktibilitas n = 1, keterlambatan bahasa n = 1, lelah n = 1, sifat oposisional n = 7) dikecualikan dari analisa karena tugas mereka tidak selesai.

Analisa Statistik Karateristik sampel dan variabel klinis kemudian disebagai median dengan IQR (25 Persentil – 75 Persentil) untuk data kontinu dan frekuensi (%) untuk data kategoris. Uji perkembangan saraf kemduain dikonveriskan menjadi Z-Score standar sesuai norma rata-rata nilai uji/SDs (Standar Deviasi) dan kemudian dibandingkan dengan rata-rata populasi menggunakan uji Wilcoxon signed rank. Konversi nilai uji perkembangan saraf menjadi nilai standar z-score, sebuah taraf ukur umum, memungkinkan perbandingan dengan berbagai pengukuran, karena tidak semua pengukuran memiliki taraf ukur yang sama. Untuk menyesuaikan berbagai perbandingan, prosedur Bonferroni step-down digunakan karena sifatnya yang lebih kurang konservatif dibanding Bonferroni dalam mengontrol hipotesis keluarga laju kesalahan.[31] Untuk melakukan penyesuaian ini, nilai P mentah harus dijadikan sebuah angka. Oleh karena itu, sebuah nilai P <0,0001 dianggap 0,0001. Nilai kemudian diklasifikasikan sebagai: normal (di dalam 1 SD dari nilai rata-rata); dalam resiko ( 1-2 SD dari

5

nilai rata-rata), ataupun terganggu ( >2 SD dari nilai rata-rata). Sebuah uji proporsi 1 sampel digunakan untuk memeriksa apakah persentase yang diobservasi berbeda dengan dari persentasi yang diharapkan untuk kategori: terganggu (2,5%) dan dalam resiko (13,5%). Uji Kruskal-Wallis dan Mann-Whitney-Wilcoxon digunakan untuk membandingkan nilai uji berdasarkan kelompok (ventrikel tunggal [1V]; 2 ventrikel [2V] tanpa kondisi genetik; PJK dengan kondisi genetik. Sebuah uji tren Cochran-Armitage digunakan untuk memeriksa tren dalam proporsi nilai yang berada pada kategori normal, dalam resiko, dan terganggu pada subyek genetik vs 1V dan 2V pada non genetik. Analisa regresi univariat dan multivariat digunakan untuk menilai faktor pasien dan klinis nilai uji perkembangan saraf (normal vs dalam resiko/normal). Prediktor dari nilai P dengan nilai < 0,1 dari analisa univariat dimasukan dalam model regresi logistik multivariat (1 model untuk setiap uji perkembangan saraf) menggunakan metode seleksi maju. Variabel-variabel ini dimasukan sebagai prediktor berdasarkan penemuan kita sebelumnya dan dari sebuah kaji literatur: jenis kelamin, ras (Kaukasia, non-Hispanik, dan lain-lain), edukasi maternal (diselesaikan setelah SMA vs saat SMA atau sebelumnya, diagnosis prenatal, anatomi jantung (1V vs 2V), komorbiditas (tidak ada vs medis lainnya vs genetik), usia saat pertama kali operasi jantung, lama kumulatif rawat inap, waktu kumulatif bypass jantung-paru (CPB), waktu kumulatif Deep-Hypothermic Circulatory Arrest (DHCA), riwayat intervensi dini (usia 0-3 tahun). Signifikansi statistik pada model terakhir didefinisikan sebagai nilai P <0,05. Semua analisa statistik dilakukan menggunakan perangkat lunak SAS v 9,4 (Institusi AS, Cary, Karolina Utara).

Hasil Dari Maret 2011 sampai April 2015, 108 subyek dengan PJK menyelesaikan uji perkembangan saraf pra-sekolah dalam bagian dari klinik tindak lanjut perkembangan saraf jantung. Hal ini merepresentasikan 28% dari populasi yang berpotensi dapat diikutsertakan. Dari yang tidak hadir ke klinik, 212 (80%) tidak merespon surat ataupun telefon, sehingga alasan mereka tidak berpartisipasi tidak diketahui. Peserta kemudian dibandingkan bukan peserta dalam karateristik pengobatan dan demografik. Tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan diantara kelompok dalam hal; jenis kelamin, adanya penyakit genetik atau morbiditas nonkardiak yang diketahui, asuransi (umum atau pribadi) pada waktu operasi, riwayat bypass jantung paru, usia gestasi, usia saat operasi jantung pertama, atau total lama rawat inap. Saat dibandingkan dengan bukan peserta, peserta memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk memiliki anatomi 1V (35% vs 24%, P=0,02); dan lebih mungkin pernah masuk klinik berusia 0-3 tahun (74% vs 58% P=0,002), memiliki riwayat operasi jantung lebih banyak

6

(3,8 vs 2,9 P=0,01); lebih lama waktu bypass jantung paru (286 vs 235 P=0,013); dan memiliki Kategori Society of Thoracic-Surgeon-European Association for Cardio-Thoracic Surgery Congenital Heart Surgery Mortality (3,8 vs 3,4, P= 0,002). Tabel II

Diagnosis Jantung Primer

Diagnosis Jantung Primer Penyakit Jantung Kongenital 2V

n = 68

Hipoplasia arkus aorta / koartaksia

12

Defek septum atrioventrikuler

8

Defek septa ventrikel (VSD)

8

Transposisi dari arteri besar dengan 6 septum ventrikular intak Stenosis katup aorta

4

Atresia pulmonal + VSD

4

Pintu keluar ganda ventrikel kanan

3

Arkus aorta terinterupsi

3

Tetralogi Falot

3

Koneksi vena pulmonal anomali total

3

Transposisi dari arteri besar dengan 3 VSD Defek septal atrioventrikuler dengan 2 Tetralogi Falot Ateria

pulmonal

dengan

septum 2

ventrikuler intak Trunkus arteriosus

2

Malformasi Ebstein dari katup trikuspid

1

Arkus aorta ganda

1

Stenosis katup mitral

1

Stenosis katup pulmonal

1

Transposisi

arteri

besar

terkoreksi 1

secara kongenital + VSD

7

Penyakit Jantung Kongenital 2V

n = 34

Sindroma jantung kiri hipoplastik

20

Pintu masuk ganda ventrikel kiri

6

Pintu keluar ganda ventrikel kanan

3

Atresia pulmonal + septum ventrikel 3 intak Tranposisi arteri besar yang terkoreksi 1 secara kongenital Atresia trikuspid

1

Sembilan puluh delapan persen dari subyek yang setuju untuk berpartisipasi dalam bank data riset kami. Empat pasien dikeluarkan dari analisis, karena diagnosis primer mereka adalah Acquired Cardiomyopathy, menghasilkan jumlah sampel terakhir sebanyak 102 subyek dengan PJK struktural. Dari subyek-subyek tersebut, 75 dari 102 (74%) pernah sebelumnya dievaluasi dalam program tindak lanjut perkembangan sebelum usia 3 tahun. Semua pasien yang memiliki riwayat operasi jantung sebelum usia 1 tahun, telah sebelumnya dirujuk dari pelayanan intervensi dini. Karakteristik dari sampel disajikan di Tabel 1. Nilai median dari usia gestasi saat kelahiran adalah 39 minggu (37-40 minggu). Nilai median umur saat pemeriksaan adlaah 4,5 tahun (4,3-4,7 tahun). Anatomi diklasifikasikan sesuai diagnosis anak tersebut saat lahir. Tiga puluh tiga persen dari subyek memiliki anatomi yang membutuhkan paliasi operasi sehingga menyebabkan ventrikel tunggal yang berfungsi (daftar dari diagnosis penyakit jantung primer di Tabel II, tersedia di www.jpeds.com). Dua puluh lima persen (n=26) dari subyek memiliki komorbiditas medis yang diketahui, ditambah dengan PJK mereka, melibatkan sistem saluran nafas (n=10), pencernaan/saluran kemih (n=5), pendengaran (n=3), neurologis (n=3), penyakit paru kronik (n=2), multisistem (n=2), dan ortopedi (n=1). Tujuh belas persen (n=7) dari subyek memiliki kondisi genetik yang terdiagnosis (dikonfirmasi oleh uji genetik): trisomi 21 (n=17), delesi 22q11 (n=3); delesi kromosom (n=3); Sindroma Turner (n=2); Sindroma VACTERL (Vertebral, anal, kardiak, trakea-esofagus, renal, dan defek tungkai) (n=1), dan Sindroma Pierre-Robin (1). Dari 17 anak-anak 16 diantaranya memiliki anatomi 2V. 1 subyek dengan ventrikel kiri dengan double inlet memiliki Pierre Robin Syndrome.

8

Tabel I Karakteristik Demografik

Sampel Demografik (n = 102)

n (%) 64 (63)

Kelamin: laki-laki Ras/Etnis Kaukasia, non Hispanik

72 (71)

Hispanik

13 (13)

Kulit hitam

8 (8)

Lain-lain

9 (9)

Edukasi Maternal Paska SMA

80 (78)

Saat dan sebelum SMA

16 (16) 6 (6)

Tidak ada Konstelasi Keluarga Menikah

73 (72)

Single

17 (17)

Lain-lain

11 (11)

Tidak ada

1 (<1)

Diagnosis Prenatal: Ya

54 (53)

Prematur

18 (18)

(UG

<37

minggu) Anatomi 2V

68 (67)

1V

34 (33)

Komorbiditas Tidak ada

59 (58)

Medis lainnya

26 (25)

Genetik

17 (17)

Mayoritas dari subyek, 92 dari 102 (90%) pernah setidaknya 1 kali operasi jantung yang membutuhkan bypas jantung paru.; nilai median kumulatif bypass jantung paru (CPB) (sampai saat waktu evaluasi pra-sekolah) adalah 221 menit (141-362 menit). Dari 37 subyek yang

9

memiliki DHCA, nilai median waktu kumulatif DHCA (sampai ke waktu evaluasi pra-sekolah) adalah 12 menit (7-28 menit). Nilai median waktu kumulatif lama rawat inap di rumah sakit adalah 46 hari (24-82 hari). Mayoritas subyek, 85 dari 102 (83%), telah menerima intervensi dini (terapi fisik, pekerjaan, dan bahasa) sebelumnya; 42 dari 102 (41%) terdaftar dalam pelayanan intervensi dini pada saat evaluasi pra-sekolah mereka. Persentase dari subyek dari seluruh kelompok yang jatuh pada range normal (di dalam 1 SD dari norma uji), dalam resiko ( 1-2 SD dari norma uji), dan terganggu (>2 SD dari norma uji) diilustrasikan di Figur 1 (tersedia di www.jpeds.com). Pada distribusi normal, 84% dari sampel seharusnya jatuh dalam rentang normal, atau diatas rentang normal, 13,5% dalam rentang dalam resiko dan sekitar 2,5% dalam rentang terganggu. Dengan asumsi distribusi normal, kelompok anak-anak kali ini dengan CHD memiliki nilai skor di rentang terganggu lebih banyak untuk semua bidang kecuali bidang gangguan perilaku yang dilaporan oleh orang tua, dan lebih banyak nilai di rentang dalam resiko untuk kemampuan motor halus dibanding yang diekspektasikan (semuanya disesuaikan P < 0,05). Figur 1. Persentasi pasien normal, dalam resiko dan terganggu pada pengukuran perkembangan saraf

Hasil nilai perkembangan saraf anak dan skala penilaian orang tua disajikan di Tabel III. Untuk mengatasi kekhawatiran bahwa nilai untuk pasien dengan kondisi genetik yang diketahui dapat merubah hasil dari seluruh kelompok, nilai dibandingkan dengan norma uji berdasarkan kelompok diagnosis pasien (1V tanpa kondisi genetik, 2V tanpa kondisi genetik, atau PJK dengan kondisi genetik). Nilai untuk setiap kelompok diagnosis juga kemudian dibandingkan dengan satu sama lain. Anak-anak dengan anatomi 1V atau 2V tanpa kondisi

10

genetik mendapatkan nilai lebih rendah dibanding norma uji pada bidang kemampuan motor halus dan kemampuan perilaku adaptif (disesuaikan P < 0,05). Anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik, mendapatkan nilai lebih rendah dibanding norma uji dan anak-anak dengan anatomi 1V tanpa kondisi genetik pada hampir semua pengukuran perkembangan saraf yang dikerjakan oleh anak-anak itu sendiri; mereka juga mendapatkan nilai lebih rendah pada bidang kemampuan perilaku adaptif dan memiliki tingkat masalah sosial yang dilaporkan oleh orang tua lebih tinggi (disesuaikan P < 0,05). Anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik mendapatkan skor lebih rendah dibanding anak-anak dengan anatomi 2 tanpa kondisi genetik pada bidang IQ, matematika (prasekolah), dan kemampuan motor halus (disesuaikan P < 0,05). Tidak ada perbedaan signifikan pada nilai perkembangan saraf yang ditemukan pada anakanak dengan anatomi 1V vs 2V tanpa kondisi genetik.

11

Anak-anak dengan anatomi 1V dan 2V tanpa kondisi genetik dikombinasikan menjadi 1 kelompok dan dibandingkan dengan anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik pada persentasi dari anak-anak yang jatuh kedalam kategori berikut: (1) tidak ada bidang dengan nilai pada rentang dalam resiko/terganggu (i.e., semua nilai dalam rentang normal); (2) 1 nilai bidang berada pada rentang dalam resiko; (3) ≥ 2 nilai bidang berada dalam rentang beresiko; atau (4) ≥1 bidang dengan nilai pada rentang terganggu (Figur 2). Anak-anak dengan PJK tanpa kondisi genetik lebih kecil kemungkinannya dibanding PJK dengan kondisi genetik untuk memiliki ≥1 bidang dengan nilai pada rentang terganggu (P = 0,011). Figur 2. Banyaknya bidang yang masuk kelompok resiko atau terganggu ( 1V/2V tanpa kondisi genetik vs PJK dengan kondisi genetik)

Regresi logistik dilakukan pada nilai uji perkembangan saraf yang terdikotomi (dalam resiko/terganggu vs normal) untuk setiap uji perkembangan saraf. Prediktor yang signifikan dalam perkembangan saraf anak-anak dalam model multivarabel disajikan pada Tabel IV. OR > 1 berarti meningkatnya kemungkinan untuk memiliki nilai “dalam resiko/terganggu”. Adanya kondisi genetik atau kondisi medis lainnya dihubungkan dengan perkembangan saraf yang lebih buruk dalam semua bidang. Ras non-kaukasia atau Hispanik dihubungkan dengan hasil yang lebih buruk pada membaca prasekolah, matematika pra sekolah, visual motorik, perilaku adatif dan kemampuan bahasa. Laki-laki juga dihubungkan dengan hasil pengejaan pra-sekolah dan kemampuan motor halus. Lama rawat inap rumah sakit yang lebih lama juga dihubungkan dengan hasil yang lebih buruk pada bidang kemampuan motor halus. Dengan catatan, edukasi maternal, diagnosa prenatal, anatomi jantung, usia saat pertama kali operasi jantung, atau menit CPB/DHCA tidak secara signifikan dihubungkan dengan bidang

12

perkembangan saraf apapun. Tidak satu prediktor pun dalam model regresi yang dihubungkan dengan fungsi eksekutif, atensi, perilaku, atau kemampuan sosial. Tabel IV. Prediktor Signifikan (P < 0,05) dari hasil yang berada dalam perkembangan saraf resiko/terganggu pada model regresi multivariabel

Kognitif

Membaca

Matematika

Mengeja

(pra-

(pras-

(Pra-

sekolah)

ekolah)

sekolah)

Motorik

Motor

Perilaku

Visual

halus

adaptif

Laki-laki

3,7

6,7

vs

(1,04 –

(1,69 –

Perempuan

13,36)

26,15)

Kaukasia, non-

0,3 (0,08

0,2 (0,06 –

hispanik vs

– 0,92)

0,64)

lain Kondisi

15,6

12,2

genetik vs

(3,55 -

(2,85 –

tidak ada

68,16)

52,31)

Kondisi medis lainnya vs tidak ada

4,7 (1,59 13,69)

Lawa rawat inap

9,4 (2,14 – 40,98)

1,3 (0,27 – 5,75)

Bahasa

0,2

0,3

0,3

(0,07 –

(0,10 –

(0,10 –

0,69)

0,87)

0,97)

11,3

6,9

33,2

6,3

7,8

(2,63 –

(1,75 –

(5,46 –

(1,61 –

(2,10 –

48,50)

26,88)

201,96)

25,05)

29,04)

2,2

2,5

1,3

1,9

1,1

(0,69 –

(0,66 –

(0,42 –

(0,66 –

(0,28 –

7,13)

9,91)

3,97)

5,79)

4,10)

1,01 (1,00 – 1,02)

Diskusi Pada kelompok ini yang berisi anak-anak usia pra-sekolah yang dievaluasi perkembangan sarafnya dalam bagian dari program tindak lanjut klinis, penemuan mengindikasikan bahwa hampir semua anak-anak dengan PJK tanpa kondisi genetik komorbid, tidak memiliki keterlambatan berat. Namun tetapi, 50% dari anak-anak dengan PJK tanpa kondisi genetik yang diketahui, memiliki beberapa nilai dalam rentang dalam resiko atau setidaknya 1 nilai di rentang tertanggu, dengan kemampuan adaptif dan kemampuan motor halus menjadi bidang yang dikhawatirkan. Tidak mengejutkan, anak-anak dengan kondisi genetik komorbid memiliki perkembangan saraf yang lebih buruk, yang konsisten dengan penemuan sebelumnya.[1,10,32] Walaupun banyak studi telah mengecualikan anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik

13

komorbid,[2,3,33] anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik setidaknya merepresentasikan setidaknya 20% dari populasi PJK, dan angka ini kemungkinan masih kurang, karena tidak semua anak-anak dengan PJK menjalani pemeriksaan genetik formal.[10] Anak-anak dengan PJK dan kondisi genetik komorbid, masuk dalam kriteria AHA/AAP[1] mengenai anak-anak yang perlu dirujuk untuk penilaian perkembangan saraf berseri. Sehingga, kita percaya bahwa adalah penting untuk mengikutsertakan anak-anak ini kedalam hasil kami.[10,16] Dengan catatan, perkembangan saraf tidak berbeda bila didasari anatomi jantung (1V tanpa kondisi genetik vs 2V tanpa kondisi genetik), yang konsisten dengan penelitan kita sebelumnya tentang perkembangan saraf pada anak pra-sekolah dengan PJK.[34] Dibandingkan dengan penemuan pra-sekolah kali ini, penelitian yang dilakukan dengan remaja dengan PJK menunjukan fungsi eksekutif yang lebih buruk pada pasien dengan anatomi jantung ventrikel tunggal dibanding ventrikel ganda.[2] Ada kemungkinan resiko perkembangan saraf diantara 1V dengan 2V melebar sepnajang berjalannya perkembangan, seiring meningkatnya tuntutan sosial atas pemecahan masalah independen dan kemampuan fungsi eksekutif. Adanya kondisi medis komorbid dan kondisi genetik merupakan prediktor terbesar pada semua bagian. Ditambah lagi, ras minoritas, jenis kelamin laku-laki dan lama kumulatif rawat inap, memprediksi perkembangan saraf yang merugikan di beberapa bidang. Pasien dini atau karakteristik pengobatan, seperti diagnosa prenatal, usia saat pertama kali operasi, lama waktu CPB/DHCA, tidak memprediksi perkembangan saraf pra-sekolah. Sepertinya pengobatan dini memiliki dampak yang lebih kecil terhadap perkembangan bila semakin lama anak tersebut keluar dari operasi; dimana faktor intrinsik seperti masalah genetik atau medis yang ada (yang dapat berkontribusi terhadap lama rawat inap) dan ras minoritas (yang dapat menjadi proxy dari kesenjangan sosioekonomik), mungkin memiliki dampak lebih pada perkembangan seiring waktu. Mengejutkan ketika ditemukan bahwa laki-laki memiliki hasil yang lebih buruk pada kemampuan motor halus dan pengejaan prasekolah, karena jenis kelamin tidak ditemukan sebagai faktor resiko pada studi sebelumnya.[10,16,18] Namun tetapi, penemuan pada studi yang saat ini konsisten dengan laporan terbaru yang menunjukkan perbedaan serupa pada jenis kelamin pada bidang motorik dan kemampuan menulis pada anak-anak sehat.[35-36] Menarik untuk dicatat bahwa tidak ada faktor yang diperiksa pada penelitian ini yang memprediksikan masalah fungsi eksekutif, atensi, atau perilaku, yaitu defisit yang seringkali ditemukan pada anak-anak dengan PJK yang berusia lebih tua. Pada studi kali ini, fungsi eksekutif, atensi dan perilaku dinilai secara ekslusif melalui kuesioner yang diisi orang tua, yang mungkin dapat mempengaruhi hasilnya. Meskipun begitu, penemuan menyarankan bahwa tidak ada profil

14

atau faktor yang jelas yang dapat memprediksi secara konsisten area-area perkembangan pada pasien dengan PJK dari waktu ke waktu. Terdapat beberapa limitasi dari studi kali ini. Hasil yang didapatkan merupakan hasil dari pengalaman pusat tunggal, dan tidak semua pasien yang layak ikut serta ikut berpartisipasi, sehingga penemuan mungkin tidak dapat menggeneralisasi kepada populasi PJK secara keseluruhan. Terdapat kemungkinan bawah hasil merupakan “skenario terbaik”, halnya mayoritas dari sampel (74%) sudah sebelumnya dievaluasi di program tindak lanjut perkembangan saraf kami, dan mayoritas (83%) telah menerima intervcensi dini. Sehingga, hasil yang didapatkan mungkin meremehkan tingkat defisit perkembangan saraf di kelompok usia ini, terutama pasien dengan PJK yang tidak menerima evaluasi perkembangan saraf sistematik atau intervensi dini. Oleh karena evaluasi dilakukan sebagai bagian dari program klinis, dan bukan sebagai bagian dari studi riset, tidak memungkinkan bagi kita untuk merekrut sampel kontrol yang sehat, yang juga merupakan limitasi lainnya. Akibat pasien di evaluasi di klinik dalam kurun waktu beberapa tahun, ada kemungkinan bahwa hasil yang didapat dapat terpengaruhi oleh perubahan dari manajemen bedah ataupun klinis; namun, kemungkinannya tidak, karena strategi neuroprotektif komprehensif kami tetap selama studi ini berlangsung. Akhirnya, walaupun beberapa bidang perkembangan saraf di-nilai sebagai bagian dari evaluasi pra-sekolah, tidak diketahui apakah perkembangan saraf pra-sekolah dapat memprediksi perkembangan saraf pada tingkat sekolah dan seterusnya. Penyedia layanan jantung, penyedia layanan utama/dokter anak, dan anggota lain dari tim medis anak-anak, harus berkonsultasi dengan orang tua bahwa pengujian perkembangan yang formal dapat mengidenfitikasi kelebihan dan kekurangan anak, yang seringkali berubah seiring bertambahnya usia anak tersebut. Informasi yang didapat, dapat juga membantu orang tua menjadi advokat dari kebutuhan anak mereka yang unik ketika mereka akan masuk sistem sekolah. Dengan semakin banyaknya pusat jantung memasukan program tindak lanjut perkembangan pada pelayanan klinis mereka[17], inisiatif kemajuan kualitas yang di-desain untuk meningkatkan partisipasi keluarga dapat menjadi menguntungkan.

Kita mengakui dukungan dari Mana Koffarnus, Kristen Andersen, dan Katie Wilde untuk penjadwalan pasien dan dukungan manajemen data. Kita berterimakasih kepada anak-anak dan orang tua yang mendatangi tindak lanjut perkembangan dan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

15

Daftar Pustaka 1. Marino BS, Lipkin PH, Newburger JW, Peacock G, Gerdes M, Gaynor JW, et al. Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease: evaluation and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:1143-72. 2. Cassidy AR, White MT, DeMaso DR, Newburger JW, Bellinger DC. Executive function in children and adolescents with critical cyanotic congenital heart disease. J Int Neuropsychol Soc 2015;21:34-49. 3. BellingerDC,WypijD,RivkinMJ,DeMasoDR,RobertsonRLJr,Dunbar- Masterson C, et al. Adolescents with d-transposition of the great arteries corrected with the arterial switch procedure: neuropsychologi- cal assessment and structural brain imaging. Circulation 2011;124:1361- 9. 4. SananesR,ManlhiotC,KellyE,HornbergerLK,WilliamsWG,MacGregor D, et al. Neurodevelopmental outcomes after open heart operations before 3 months of age. Ann Thorac Surg 2012;93:1577-83. 5. Alton G, Taghados S, Joffe A, Robertson C, Dinu I, The Western Cana- dian Pediatric Therapies Follow-Up Group. Prediction of preschool func- tional abilities after early complex cardiac surgery. Cardiol Young 2015;25:655-62. 6. Calderon J, Angeard N, Pinabiaux C, Bonnet D, Jambaqué I. Facial ex- pression recognition and emotion understanding in children after neo- natal open-heart surgery for transposition of the great arteries. Dev Med Child Neurol 2014;56:564-71. 7. GerstleM,BeebeD,DrotarD,CassedyA,MarinoB.Executivefunction- ing and school performance among pediatric survivors of complex congenital heart disease. J Pediatr 2016;173:154-9. 8. LichtDJ,SheraDM,ClancyRR,WernovskyG,MontenegroLM,Nicolson SC, et al. Brain maturation is delayed in infants with complex congeni- tal heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:529-36, discussion 536-537. 9. FahedAC,GelbBD,SeidmanJG,SeidmanCE.Geneticsofcongenitalheart disease: the glass half empty. Circ Res 2013;112:707-20. 10. Mussatto KA, Hoffmann RG, Hoffman GM, Tweddell JS, Bear L, Cao Y, et al. Risk and prevalence of developmental delay in young children with congenital heart disease. Pediatrics 2014;133:e570-7. 11. Mahle WT, Clancy RR, McGaurn SP, Goin JE, Clark BJ. Impact of pre- natal diagnosis on survival and early neurologic morbidity in neonates with the hypoplastic left heart syndrome. Pediatrics 2001;107:1277-82. 12. CassedyA,DrotarD,IttenbachR,HottingerS,WrayJ,WernovskyG,etal. The impact of socioeconomic status on health related quality of life for children and adolescents with heart disease. Health Qual Life Outcomes 2013;11:99. 13. Rempel GR, Harrison MJ. Safeguarding precarious survival: parenting children who have lifethreatening heart disease. Qual Health Res 2007;17:824-37. 14. Riehle-Colarusso T, Autry A, Razzaghi H, Boyle CA, Mahle WT, Van Naarden Braun K, et al. Congenital heart defects and receipt of special education services. Pediatrics 2015;136:496-504. 15. IndividualswithDisabilitiesEducationActReauthorization2004.PubL No. 108-446, 118 Stat 2647. 16. Soto CB, Olude O, Hoffmann RG, Bear L, Chin A, Dasgupta M, et al. Implementation of a routine developmental follow-up program for chil- dren with congenital heart disease: early results. Congenit Heart Dis 2011;6:451-60. 17. BrosigCL,ButcherJ,ButlerS,IlardiDL,SananesR,SanzJH,etal.Moni- toring developmental risk and promoting success for children with con- genital heart disease: recommendations for cardiac neurodevelopmental follow-up programs. Clin Pract Pediatr Psychol 2014;2:153-65. 18. MussattoKA,HoffmannR,HoffmanG,TweddellJS,BearL,CaoY,etal. Risk factors for abnormal developmental trajectories in young children with congenital heart disease. Circulation 2015;132:755-61. 19. Wechsler D. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, Ad- ministration and Scoring Manual. 3rd ed. San Antonio (TX): Psycho- logical Corporation; 2002. 20. Wechsler D. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, Adminstration and Scoring Manual. 4th ed. Bloomington, (MN): NCS Pearson, Inc; 2012. 21. Woodcock R, McGrew K, Mather N. Woodcock Johnson III Tests of Achievement. Itsaca (IL): Riverside Publishing; 2001.

16

22. Beery K, Beery N. Beery-Buktenica Developmental Test of Visual- Motor Integration Administration, Scoring and Teaching Manual. 6th ed. Bloomington (MN): NCS Pearson, Inc; 2010. 23. Adams W, Sheslow D. Wide Range Assessment of Visual Motor Abilities Manual. Lutz (FL): Psychological Assessment Resources, Inc; 1995. 24. Bishop D. Children’s Communication Checklist—2 Manual. San Antonio (TX): Pearson Clinical Assessment; 2003. 25. Harrison P, Oakland T. Adaptive Behavior Assessment System-Manual. 2nd ed. San Antonio (TX): Harcourt Assessment, Inc; 2003. 26. Gioia G, Epsy K, Isquith P. BRIEF-P Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version. Lutz (FL): Psychological Assess- ment Resources, Inc; 2003. 27. Conners C. Conners’ Rating Scales-Revised User’s Manual. North Tonawanda (NY): MultiHealth Systems Inc; 1997. 28. Achenbach T, Rescorla L. Manual for the ASEBA Preschool Forms & Profiles. Burlington (VT): University of Vermont, Research Center for Chil- dren, Youth & Families; 2000. 29. Constantino J. Social Responsiveness Scale (SRS) Manual. Los Angeles (CA): Western Psychological Services; 2005. 30. Constantino J, Gruber C. Social Responsiveness Scale (SRS-2). 2nd ed. Torrance (CA): Western Psychological Services; 2012. 31. Holm S. A simple sequentially rejective multiple test procedure. Scand J Stat 1979;6:65-70. 32. 32. Atallah J, Joffe A, Robertson C, Leonard N, Blakely P, Nettel-Aguirre A, et al. Two-year general and neurodevelopmental outcome after neonatal complex cardiac surgery in patients with deletion 22q11.2: A compara- tive study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:772-9. 33. 33. Mackie AS, Vatanpour S, Alton GY, Dinu IA, Ryerson L, Moddemann DM, et al. Clinical outcome score predicts adverse neurodevelopmental outcome after infant heart surgery. Ann Thorac Surg 2015;99:2124-32. 34. 34. Gaynor JW, Ittenbach RF, Gerdes M, Bernbaum J, Clancy RR, McDonald- McGinn DM, et al. Neurodevelopmental outcomes in preschool survivors of the Fontan procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1276-82, discussion 1282-83, e5. 35. 35. Reynolds MR, Scheiber C, Hajovsky DB, Schwartz B, Kaufman AS. Gender differences in academic achievement: is writing an exception to the gender similarities hypothesis? J Genet Psychol 2015;176:211-34. 36. 36. Morley D, Till K, Ogilvie P, Turner G. Influences of gender and socio- economic status on the motor proficiency of children in the UK. Hum Mov Sci 2015;44:150-6.

17