Journal Reading Diabetes Gestasional. Obgyn.docx

JOURNAL READING Diabetes Gestasional Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Obgyn RS Royal Prima Medan

Disusun Oleh : Audrine Diloren Sopacua (1433070100) Shylfera Rahmi (143307010095)

Pembimbing : Dr. dr. Mangatas Silaen, M.K.M, Sp.O.G

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA MEDAN 2019

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Journal Reading ini dengan judul”diabetes mellitus gestasional”. Penulisan Journal Reading ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Obsteri dan Ginekologi yang dilaksanakan di RSU Royal Prima Medan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, Dr. dr. Mangatas Silaen, M.K.M, Sp.O.G yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa penulisan Journal Reading ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 19 Maret 2019

Penulis

DAFTAR ISI

\

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolicsebagai akibat kurangnya insulin efektif baik karena adanya disfungsi sel beta pancreas atau ambilan glukosa di jaringan perifer yang menyebabkan hiperglikemi. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragestasi. Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus kemudian hamil. Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa,25%kemungkinan akan berkembang menjadi DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.

Diabetes Gestational merupakan komplikasi medis yang paling umum terjadi selama kehamilan tetapi dapat juga berlanjut meski sudah tidak hamil lagi. Pengendalian kadar glukosa darah adalah hal penting selama kehamilan. Menurut penelitian sekitar 40-60 persen ibu yang mengalami diabetes mellitus pada kehamilan dapat berlanjut mengidap diabetes mellitus setelah persalinan. Disarankan agar setelah persalinan pemeriksaan gula darah diulang secara berkala misalnya setiap enam bulan sekali. Pada pasien yang telah menderita DM sebelumnya jika kemudian hamil maka akan cukup rawan untuk terjadi komplikasi pada janin yang dikandung, dan juga kesehatan si ibu dapat memburuk apabila terjadi komplikasi-komplikasi diabetik. Akhir dari kehamilan penderita DM dapat dibuat lebih aman apabila ditangani dengan penatalaksanaan yang tepat, perawatan yang optimum meliputi inisiasi terapi intensif sebelum konsepsi. Pasien-pasien ini memerlukan diagnosis dan penatalaksanaan prenatal yang khusus. Faktor risiko diabetes mellitus pada kehamilan adalah riwayat keguguran berulang, pernah melahirkan bayi yang beratnya sama dengan atau melebihi 4000 g, pernah mengalami preeklamsia (keracunan kehamilan), atau pernah melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas atau bayi dengan cacat bawaan. Selain itu yang juga merupakan faktor risiko adalah usia ibu hamil yang melebihi 30 tahun, riwayat diabetes mellitus dalam keluarga, serta pernah mengalami diabetes mellitus pada kehamilan sebelumnya.

1.2 Tujuan Pembelajaran Adapun tujuan pembelajaran dari Journal Reading ini adalah untuk memahami perihal Sistokel meliputi: a. Definisi diabetes gestasional b. Etiologi, Patofisiologi, beserta Epidemiologi diabetes melitus c. Gejala Klinis diabetes gestasional d. Diagnosis diabetes melitus gestasional e. Penatalaksanaan, Pencegahan dan Komplikasi diabetes gestasional

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Diabetes Melitus Gestasional Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru atau baru ditemukan pada waktu hamil. Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.

2.2 Epidemiologi Diabetes Gestasional Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes melitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan lebih dari 90% nya menderita diabetes melitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk lebih muda, menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula.

2.3 Patofisiologi Diabetes Gestasional Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan karena produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau Langerhans di pankreas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia). Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga

hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

2.4 Etiologi Diabetes Gestasional DMG disebabkan karena kekurangn insulin. Yang disebabkan karena adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pancreas yang bekarja menghasilkan insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM kehamilan ( DM yang timbul dalam kehamilan ).

2.5 Faktor Resiko Diabetes Gestasional 

Faktor resiko obstetri o Riwayat keguguran beberapa kali o Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas o Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan o Riwayat melahirkan bayi ≥ 4000 gram o Riwayat pre eklamsia



Riwayat umum o Usia saat hamil >30 tahun o Riwayat DM dalam keluarga o Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya o Infeksi saluran kemih berulang saat kehamilan

2.6 Skrining Diabetes Gestasional Fourth

International

Workshop-Conference

on

Gestational

Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional : 

Risiko Rendah : Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila : o Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah o Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat o Usia < 25 tahun o Berat badan normal sebelum hamil o Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu o Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya

Diabetes:



Risiko Sedang : Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan.



Risiko Tinggi : wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa). Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan

2.6 Tanda dan Gejala Klinis Diabetes Gestasional 

Sering kencing pada malam hari ( polyuria )



Selalu merasa haus ( polydipsia)



Selalu merasa lapar ( polyfagia )



Selau merasa lelah atau kekurangan energi



Penglihatan menjadi kabur



Glukosuria ( glukosa dalam urine )



BB menurun



Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.



Gula darah sewaktu > 200 mg/dl



Gula darah puasa > 126 mg/dl

 2.7 Diagnosis Diabetes Gestasional Skrining awal diabetes melitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa. Kadar glukosa serum plasma yang normal harus kurang dari 130 mg/dl (7,2 mmol/l) atau kurang dari 140 (7,8 mmol/l). Dengan memakai nilai 130 mg/dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesifisitasnya dibanding bila dipakai nilai 140 mg/dl atau lebih. Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg/dl, hal ini akan meningkatkan terdeteksinya kasus diabetes melitus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil positif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes melitus gestasional sebaiknya tidak dipakai hanya satu nilai, tetapi keduanya 130 mg/dl dan 140 mg/dl.

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g glukosa. Selama 3 hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok. Untuk diagnosis sering dipakai kriteria dari The National Diabetes Data Group (NDDG), dan ada juga yang memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis DMG ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai abnormal. Diagnosis yang praktis adalah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan apabila > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat). Tabel 1. Kriteria hasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa Three hour oral glukoce tolerance test (OGTT) pada perempuan hamil Darah

National Diabetes

Carpenter dan

Data Group

Coustan

Gula darah puasa

105 mg/dl

95 mg/dl

1 jam post 100 g glukosa

190 mg/dl

180 mg/dl

2 jam post 100 g glukosa

165 mg/dl

155 mg/dl

3 jam post 100 g glukosa

145 mg/dl

140 mg/dl

Selain penegakkan diagnosis terhadap DMG berdasarkan kriteria diatas, terdapat juga “White’s Classification of Diabetes In Pregnancy” yang mengklasifikasikan DMG menjadi : Tabel 2. “White’s Classification of Diabetes In Pregnancy”

2.8 Penatalaksanaan Diabetes Gestasional Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah : 1. Diet Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan 30kkal/kg/hari. Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari. Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan).6 2. Olahraga Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah.6 3. Pengobatan insulin Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL

Gambar 2. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin. Tatalaksana Antepartum Tujuan tatalaksana antepartum :

1. Evaluasi prenatal umum Melakukan penatalaksanaan kehamilan trimester ketiga dalam upaya mencegah bayi lahir mati atau asfiksia serta menekan sekecil mungkin morbiditas ibu dan janin akibat persalinan. 2. Pemeriksaan perkembangan janin dengan USG yang dilakukan secara berkala untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan janin

sehingga dapat diperkirakan

waktu dan cara persalinan yang tepat. 3. Memperkirakan

maturasi

(kematangan)

paru-paru

janin

(misalnya

dengan

amniosintesis) apabila ada rencana terminasi (SC) pada kehamilan 39 minggu. 4. Pemeriksaan antenatal dianjurkan dilakukan sejak umur kehamilan 32 sampai 40 minggu. Pemeriksaan antenatal dilakukan terhadap ibu hamilyang kadar gula darahnya tidak terkontrol, yang mendapat pengobatan insulin, atau yang menderita hipertensi. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan nonstress test, profil biofisik dan indeks amnion.

2.9 Pencegahan Diabetes Gestasional Hingga saat ini, belum diketahui apakah diabetes gestasional dapat dicegah atau tidak. Namun demikian, ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk menekan risiko terserang penyakit ini, yaitu: 

Memperbanyak konsumsi makanan dengan serat tinggi, seperti sayuran dan buahbuahan. Di samping itu, hindari makanan yang mengandung lemak atau kalori tinggi.



Berolahraga secara teratur untuk menjaga kebugaran tubuh sebelum dan saat hamil. Dianjurkan untuk melakukan olahraga ringan hingga sedang, seperti berenang, jalan cepat, atau bersepeda minimal 30 menit per hari. Bila tidak memungkinkan, lakukan olahraga singkat namun berkala, seperti sering berjalan kaki atau melakukan pekerjaan rumah.



Turunkan berat badan saat merencanakan kehamilan dengan menjalani pola makan sehat secara permanan. Langkah ini juga akan memberikan manfaat jangka panjang, seperti memiliki jantung sehat.

2.10 Komplikasi Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional dapat terjadi pada ibu, janin atau keduanya 1. Komplikasi pada ibu 

Preeklampsi



Infeksi kandung kemih



Persalinan seksio sesaria



Dan trauma persalinan akibat bayi besar

2. Komplikasi pada anak 

Makrosomia (paling sering)



Hambatan pertumbuhan janin



Cacat bawaan



Hipoglikemia



Hipokalsemia dan hipomagnesemia



Hiperbilirubinemia



Polisitemia hiperviskositas



Sindrom gawat napas neonatal

Soal UKDI

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S.. Diabetes Mellitus Gestasional. Ilmu Kebidanan. Edisi keempat, Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014. 851-856. 2. Chunningham, F. Gary. Diabetes. Williams Obsetrics. Edisi ke 23. Vol. 2. Jakarta: EGC; 2009 hal. 1165-1182. 3. Sudoy, Aru W. Diabetes Melitus Gestasional. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi kelima, Jakarta: InternaPublishing; 2009. hal. 1952-1956. 4. Thompson D, Berger H, Feig D, Gagnon R, Kader T, Keely E, et al.Diabetes and Pregnancy. Can J Diabetes 2013;37:168-83. 5. Serlin DC, Lash RW. Diagnosis and management of Gestational Diabetes Mellitus. Am Fam Physician 2009;80(1):57-6