Jasa Raharja Surat Kuasa.docx

POLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III LUMAJANG Jalan Kyai Ilyas 07 Lumajang 67311 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : dr. SRI HANDAYANI, MMRS Jabatan : Karumkit Rs. Bhayangkara Lumajang Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 51 Tahun Pekerjaan : Dokter Alamat : Jl. Taman Sulfat XIII 2 Rt. 007 / Rw. 021 Ds. Bunulrejo Kec. Blimbing Kota. Malang Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa 2. Nama Jabatan Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat

: : : : : :

FIBRIA TRI RATNASARI KASIR, Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Perempuan 29 Tahun Karyawan Rs. Bhayangkara Lumajang Perum Bumi Rejo Indah T. 7 Rt. 002 Rw. 001 Ds. Sumberejo Kec. Sukodono Kab. Lumajang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa. Dengan ini Pihak Pertama, Memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua, mengurus dan menerima penggantian biaya rawatan atas korban Sdr. Puriyanto Akibat kecelakaan pada tanggal 17 Januari 2019 di Jl. Mayor Komari Sampurno Kel. Ditotrunan Kab. Lumajang dan dirawat pada rumah sakit Bhayangkara Lumajang yang sepenuhnya telah di bayarkan / di tanggulangi oleh pihak pertama dari PT. Jasa Raharja( Persero ) Kantor Perwakilan Probolinggo. Dengan surat kuasa ini, dibuat dangan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta apabila dikemudian hari dinyatakan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku. Lumajang, 22 Januari 2019 Yang memberikan kuasa,

Yang menerima kuasa, Materai sesuai yang berlaku

FIBRIA TRI RATNASARI Pihak Kedua

dr. SRI HANDAYANI, MMRS AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385