Isosporose E Criptosporidiose

1. INTRODUÇÃO As parasitoses intestinais continuam representando um significativo problema médico-sanitário, tendo em vista o grande número de pessoas acometidas e as várias alterações orgânicas que podem ocasionar, tanto por ação espoliativa, quanto pela possibilidade de prejudicar a absorção intestinal e ocasionar quadros clínicos abdominais agudos (NASCIMENTO; CARVALHO, 2003). Em relação à incidência das parasitoses, Nascimento e Carvalho (2003) dizem que: “Basicamente, as populações que vivem em precárias condições de saneamento básico e que necessitam de adequada educação sanitária são as mais afetadas por estas patologias”. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) afirmam que mais de dois bilhões de pessoas hoje estão infectadas com algum tipo de verme ou parasita. Estima-se que 60% dessas infecções têm associação a deficiências nutricionais, principalmente carência de ferro e vitaminas. Além disso, 2/3 da mortalidade mundial têm relação com doenças de veiculação hídrica, como as parasitoses (DIAS, 2005). No entanto ainda encontramos um alto índice de falso-negativos nos exames parasitológico de fezes, esta afirmativa advém da experiência na realização de um exame de fezes mais acurado e com positividade em torno de 95% em uma população-alvo que pertence às classes sócio-econômicas A e B. Estipulamos que os dados da OMS estejam subestimados em decorrência de uma técnica obsoleta ou realizada sem o devido cuidado (DIAS, 2005). Vários membros do filo Apicomplexa, além do Toxoplasma e Plasmodium, são de interesses para a Parasitologia Humana. A classificação do filo citando os gêneros de interesse são os da subclasse coccídia, ordem eucoccidida, subordem

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eimerina, da família Eimeridae, observando-se especialmente os gêneros Isospora e Cryptosporididae (NEVES et al., 1998). A isosporose humana é mais freqüente em regiões quentes onde as condições de higiene são precárias. O homem se infecta através da ingestão de oocistos esporulados junto com a água e alimentos. Os esporozoítos liberados dos oocistos invadem o intestino delgado, provavelmente o íleo, onde ocorre a evolução do parasito até a formação de oocistos (NEVES et al., 1998). A criptosporidiose, assinalada no homem a partir de 1976, foi durante algum tempo considerada como doença que ocorria apenas em indivíduos com algum tipo de imunodeficiência. Entretanto, nos últimos anos tem sido observado que é uma doença relativamente freqüente em pessoas imunocompetentes (NEVES et al., 1998). A criptosporidiose humana tem sido descrita desde 1976 em mais 90 países dos cinco continentes, na forma de casos individuais ou surtos populacionais decorrentes da ingestão de alimentos ou água contaminada por oocistos (ELAHRAF, A. et al., 1991). O diagnóstico da isosporose e criptosporidiose é feito pelo encontro de oocistos não esporulados nas fezes. Os processos de concentração são os métodos mais indicados porque, frequentemente, poucos oocistos estão presentes nas fezes. Vista a importância destas parasitoses tanto a nível mundial como sua prevalência nacional, este trabalho pretende correlacionar informações e dados fornecidos nos últimos anos sobre estas parasitoses, além de revisar todo conteúdo já sabido entre a comunidade científica sobre esta patologia, com o propósito de verificarmos as evoluções em relação ao tratamento e, seu atual alcance epidemiológico e combate mundial.

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2. DESENVOLVIMENTO 2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1.1 ISOSPOROSE 2.1.1.1 MORFOLOGIA Nesse gênero duas espécies têm sido encontradas parasitando o homem: I. belli (Woodcock, 1915), Wenyon, 1923 e I. natalensis Elsdon – Dew, 1953. A I. belli é a espécie mais freqüente e tem sido assinalada em vários países. No Brasil tem sido encontrada em vários estados e já foi determinada prevalência de 0,5% em 10.475 exames de fezes. Os oocistos ovais com extremidades afuniladas medindo cerca de 30x12μm são eliminados nas fezes sem esporular e o processo de esporulação ocorre no meio ambiente, entre um e três dias, dependendo das condições climáticas, para se tornarem infectantes.

Fonte:http://ryoko.biosci.ohio- tate.edu/~parasite /isosporabelli.html Figura 1 Oocisto esporulados de Isospora belli. (Imagem fornecida por Rodrigo Alves da Fonseca, Universidade de Brasília, Departamento de Patologia.)

Fonte: http://www.geocities.com/Heartland/ Flats/8708/nematelminti.htm Figura 2 Desenho do oocisto esporulado maduro de Isospora.

A I. natalensis foi descrita na África do Sul, possui oocistos subesféricos com cerca de 27,5 x 22,5 μm e ainda não foi assinalada no Brasil.

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2.1.1.2 CICLO BIOLÓGICO De acordo com Neves e cols. (1998) os membros do gênero Isospora são coccídeos que apresentam oocistos com dois esporocistos e com quatro esporozoítos dentro de cada um. São geralmente homoxenos (monoxenos) e apresentam ciclo evolutivo típico de coccídio, com multiplicação assexuada (merogonia) e sexuada (gametogonia) que termina com a formação de oocistos nas células do intestino do hospedeiro. Algumas espécies desse gênero podem utilizar hospedeiros paratênicos ou mesmo intermediários em seu ciclo evolutivo.

Fonte:http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Isosporiasis.asp?body=Frames/G- L/Isosporiasis/ body_Isosporiasis_page1.htm

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Figura 3: Ciclo Biológico de Isospora belli No período de excreção, o oocisto imaturo contendo usualmente um esporoblastos (mais raramente dois) . Após excreção com maturação, os esporoblastos dividem-se em dois (o oocistos agora contendo dois esporocistos); os esporocistos saem pela parede do cisto, assim vêm a ser esporocistos, e os esporocistos de dividem duas vezes e produzem quatro esporozoítos cada Infecção ocorre pela ingestão de esporozoítos-contidos oocistos; o esporozoítos infectam o intestino , os quais invadem as células epiteliais e inicia esquizogonia . Na ruptura dos esquizontes, os merozoítos são libertados, invadem novas células epiteliais, e continuam o ciclo assexuado de multiplicação . Esporozoítos desenvolver-se dentro (a partir) esquizontes os quais contendo múltiplos merozoítos. Após no mínimo uma semana, o estágio sexual começam com o desenvolvimento do gametocisto feminino e masculino. . O resultado da fertilização é o desenvolvimento de oocistos os quais são excretados no solo . Isospora belli excretados de homens ou animais infectados.

A isosporose humana é mais freqüente em regiões quentes onde as condições de higiene são precárias. O homem se infecta através da ingestão de oocistos esporulados junto com a água e alimentos. Os esporozoítos liberados dos oocistos invadem o intestino delgado, provavelmente o íleo, onde ocorre a evolução do parasito até a formação de oocistos.

Fonte: http://www.medaille.edu/vmacer/126_ lec_02endoparasiteid.htm Figura 4: Oocistos imaturos de Isospora em microscopia óptica

Fonte: http://www.paru.cas.cz/modryd/jez ci/sarco.htm Figura 5: Oocisto esporulados de Isospora em microscopia eletrônica

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2.1.1.3 PATOGENIA A patogenia da isosporose de acordo com Neves et al. (1998), envolve alterações na mucosa do intestino delgado que resultam na síndrome da má absorção. Microscopicamente, as lesões são caracterizadas por destruição das células epiteliais e conseqüente atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltração de células plasmáticas, linfócitos e leucócitos polimorfonucleares. Em geral, as infecções humanas são benignas, e os pacientes se curam espontaneamente. Quadros clínicos graves da doença, ás vezes fatais, têm sido assinalados na literatura. Os sintomas relatados incluem febre, diarréia, cólicas abdominais, esteatorréia, vômitos, desidratação, perda de peso, astenia e emagrecimento. A presença de eosinofilia é freqüente nos casos de isosporose. A doença é mais severa em crianças e indivíduos com algum tipo imunodeficiência. Em pessoas imunodeprimidas, a isosporose se caracteriza por diarréia aquosa crônica de longa duração (vários meses), causa desidratação, acentuada

perda

de

peso

e

frequentemente,

requer

hospitalização.

As

manifestações clínicas são mais freqüentes em determinadas regiões geográficas. No Haiti, por exemplo, a isosporose pode atingir até 15% dos pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida, enquanto nos Estados Unidos não ultrapassa 0,2% em pacientes com a mesma doença.

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2.1.1.4 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da isosporose é feito pelo encontro de oocistos não esporulados nas fezes. Os processos de concentração são os métodos mais indicados porque, frequentemente, poucos oocistos estão presentes nas fezes. Como os métodos de Faust, Blagg, Ritchie e Hoffman. 2.1.1.5 TRATAMENTO E PROFILAXIA O tratamento é feito utilizando-se sulfametoxazol-trimetoprim. Outros medicamentos têm sido empregados com bons resultados e incluem o metronidazol, sulfadiazina-pirimetamina e sulfadoxina-pirimetamina. O uso de privadas ou fossas para evitar contaminação do meio ambiente por fezes humanas e a higiene pessoal, principalmente nos grupos de alto risco como indivíduos imunodeficientes, são as medidas profiláticas mais importantes.

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2.1.2 CRIPTOSPORIDIOSE

O gênero Cryptosporidium foi criado em 1907, por Tyzzer, para designar um pequeno coccídio, encontrado nas glândulas gástricas de camundongo, que recebeu o nome específico de C. muris. Posteriormente, em 1911, o mesmo autor encontrou outra espécie, menor do que a primeira, localizada no intestino delgado de camundongo, e a descreveu como C. Parvum (NEVES et al., 1998). Dez espécies de Cryptosporidium são consideradas válidas e apenas o C. parvum tem sido descrito como causador de infecção no homem e nos outros animais. No entanto, evidências moleculares mostram que o C. parvum não é uma espécie uniforme, mas consiste em variadas e distintas espécies genotípicas (FAYER, MORGAN, UPTON; 2000). Até recentemente, a criptosporidiose humana era atribuída somente aos genótipos humanos e bovinos, os últimos responsabilizados pelas infecções zoonóticas. Atualmente, considera-se que outras espécies como o C. felis e o C. meleagridis (CHACIN-BONILLA, 2001), assim como outros genótipos, como o proveniente do cão, podem ser causadores da infecção no homem.

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2.1.2.1 MOROFOLOGIA Todas

as

espécies

de

Cryptosporidium

são

parasitas

intracelulares

obrigatórios que sofrem desenvolvimento endógeno, culminando na produção de oocistos eliminados nas fezes (O’DONOGHUE, 1995). O Cryptosporidium se desenvolve, preferencialmente, nas vilosidades de células epiteliais do trato gastrintestinal, mas pode se localizar em outras partes, como parênquima pulmonar, vesícula biliar, dutos pancreáticos, esôfago e faringe. Ele parasita a parte externa do citoplasma da célula e dá a impressão de se localizar fora dela; esta localização é designada, por vários autores, como intracelular extracitoplasmática. O parasito apresenta diferentes formas estruturais que podem ser encontradas nos tecidos (formas endógenos), nas fezes e no meio ambiente (oocistos) (NEVES et al., 1998). Os oocistos do Cryptosporidium são pequenos, esféricos ou ovóides (cerca de 5,0 x 4,5μm para C.parvum, e 7,4 x 5,6μm para C. muris), e contêm quatro

Fonte:http://www.icms.qmul.ac.uk/centres/gastroe nterology/Spherical%20cryptosporidium%20&%2 0tex t.JPG Figura 6 Espozoítos de Cryptosporidium na superfície do epitélio intestinal em microscopia eletrônica

Fonte: http://www.visualsunlimited. com/images/watermarked/354/35473.jpg Figura 7 Oocisto de Cryptosporidium parvum em microscopia óptica

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esporozoítos

livres

no

seu

interior

quando

eliminados

nas

fezes.

2.1.2.2 CICLO BIOLÓGICO O ciclo biológico é monoxênico, típico dos coccídeos, e inclui um processo de multiplicação assexuada (merogonia) com ocorrência de duas gerações de merontes e outro de multiplicação sexuada (gametogonia) com formação de macrogametas e microgametas que, após a fecundação, resultam na formação de oocistos. Dois tipos de oocistos são formados: um de parede espessa, que é excretado para o meio externo junto com as fezes, e um de parede delgada, que se rompe no intestino delgado e acredita-se ser responsável pelos casos de auto-infecção. Os oocistos 14

esporulam no interior do hospedeiro e já são infectantes quando eliminados para o meio ambiente. A duração do ciclo biológico é curta e, segundo estudos realizados em várias espécies de animais, varia, em média, de dois a sete dias.

Fonte: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/CEUs/Coccidian_ceu.asp?body=Coccidians/body_crypto3.htm

Figura 8 Ciclo biológico do Cryptosporidium. (De: Juranek DD. Cryptosporidiosis. No: Hunter’s Tropical Medicine, 8th edition. Strickland GT, Editor.). Oocistos esporulados, contendo quarto esporozoítos, são excretados pelas fezes infectantes e possivelmente por outras rotas como secreções respiratórias . Transmissão de Cryptosporidium parvum ocorre principalmente pelo contato com água contaminada (ingestão ou recreação). Ocasionalmente origem alimentos como saladas podem servir como veículo de transmissão. A transmissão de C. parvum ocorre por exposição de animais infectados ou contato com água contaminada pelas fezes destes animais . Seguido da ingestão (ou possível inalação) pela via apropriada excitação O esporozoítos são soltos e parasita células epiteliais ( , ) no trato gastrintestinal ou outros tecidos como do trato respiratório. Nestas células, os parasitos passam a se multiplicar assexuadamente (esquizogonia ou merogonia) ( , , ) e então multiplicação sexual (gametogonia) produzindo microgametas (masculino). e macrogametas (feminino) . Na fertilização de macrogametas pelos microgametas ( ), oocistos ( , ) desenvolvimento no qual esporulados infectado recebidos. Dois diferentes tipos de oocistos são produzidos, um de parede espessa, os quais são comumente excretados , e oocistos de parede fina , os quais comumente envolvem auto-infecção. Oocistos são infectantes pela excreção, assim permitindo diretamente e imediatamente oral-fecal transmissão.

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A infecção do homem ocorre por meio da ingestão ou inalação de oocistos ou pela auto-infecção. A transmissão da criptosporidiose é feita pela seguintes vias: •

Pessoa

a

pessoa:

Observada

em

ambientes

com

alta

densidade

populacional, como em creches e hospitais; •

Animal a pessoa: Ocorre como conseqüência do contato direto de pessoas com animais jovens, principalmente bezerros e cordeiros, que apresentam diarréia e se encontram eliminando oocistos;

•

Pessoa a animal: Ocorre quando indivíduos infectados manipulam animais suscetíveis. A contaminação do meio ambiente com fezes humanas ou de animais

infectados pode atingir alimentos e fontes de água usadas para consumo (poços artesianos, reservatórios e rede de distribuição) ou para recreação (piscina), resultando em surtos de criptosporidiose. Estes surtos têm sido assinalados em diversas localidades dos Estados Unidos e da Europa.

2.1.2.3 PATOGENIA A patogenia e o quadro clínico da criptosporidiose são influenciados por vários fatores que incluem, entre eles, a idade, a competência imunológica do indivíduo infectado e a associação com outros patógenos. As alterações provocadas pelo parasitismo do Cryptosporidium nas células epiteliais da mucosa gastrintestinal interferem nos processos digestivos e resultam na síndrome da má absorção.

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Fonte: http://www.inweh.unu.edu/inweh/cryptosporidium/1x6_s2.htm Figura 9 Barbara J. Butler and Colin I. Mayfield, Dept. of Biology, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada Diagrama que representa o ciclo biológico do Cryptosporidium. Esporozoítos de um oocisto e dentro de microvilosidades da célula do epitélio, onde eles diferenciaram em trofozoítos. Trofozoítos passou por reprodução para formar merontes tipo I. O tipo I passam para merozoítos para forma um ou outro merontes tipo I ou II. O tipo II de merozoíto leva merontes para formar microgametas ou macrogametas. Os microgametas fertilizam os macrogametas, os quais desenvolvem oocistos. Estes esporulados no tecido e outros liberam esporozoítos por auto-infecção ou passam para fezes. (Fayer & Ungar, 1986)

Em indivíduos imunocompetentes, a doença se caracteriza por diarréia aquosa (três a 10 evacuações diárias, representando um a três litros por dia) com duração de um a trinta dias (média de 12 a 14 dias), anorexia, dor abdominal, náusea, flatulência, febre e dor de cabeça. O quadro clínico é, geralmente, benigno e autolimitante, com duração média de dez dias. Em crianças, os sintomas são mais severos e podem ser acompanhados de vômitos e desidratação. A grande freqüência de oocistos em fezes de crianças imunocompetentes com diarréia tem levado vários autores a considerar o Cryptosporidium como um importante agente patogênico envolvido na patogenia da diarréia infantil. Em indivíduos imunodeficientes, os sintomas são crônicos, caracterizando-se por vários meses de diarréia aquosa (três a seis litros por dia em média) refratária a 17

qualquer

medicação

antimicrobiana

e

acentuada

perda

de

peso.

Ocorre

desequilíbrio eletrolítico, má absorção, emagrecimento acentuado e mortalidade elevada, principalmente em indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida. Outras manifestações clínicas de acordo com Neves e colaboradores (1998) e alterações como colite, apendicite aguda, dilatação do duto hepático e pneumopatias têm sido atribuídas ou associadas à criptosporidiose. O Cryptosporidium é considerado como um dos responsáveis pela diarréia de verão e pela diarréia dos viajantes em várias partes do mundo. A criptosporidiose tem sido assinalada com grande freqüência em todas as partes do mundo, sendo por isso considerada a zoonose emergente mais importante da atualidade. A doença é cosmopolita, e oocistos do parasito têm sido detectados em fezes de indivíduos imunocompetentes e imunodeficientes em todas as regiões estudadas. Os oocistos são estruturas pequenas, leves e imóveis que se dispersam no meio ambiente através do ar, de insetos, do vestuário e das fezes do homem e dos animais, contaminando a água e os alimentos. Em condições adequadas de umidade e temperatura moderada permanecem viáveis e infectantes no ambiente por várias semanas. Resistem à ação da maioria dos desinfetantes usuais nas concentrações normalmente empregadas. São destruídos pela dessecação, pela água oxigenada, pela amônia a 5%, pelo formol a 10% e pelo aquecimento a 65° C durante 30 minutos. A prevalência da doença é variável e depende de muitos fatores que interferem na sua ocorrência, destacando-se entre eles a idade, os hábitos e os costumes das populações, a época do ano, a área geográfica, a densidade

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populacional, o estado nutricional da população e o estado de imunocompetência dos indivíduos. Estudos realizados em mais de 100 regiões geográficas de, pelo menos, 40 países, em indivíduos portadores ou não de diarréia, indicam que as regiões mais desenvolvidas apresentam uma prevalência média de 1% a 3%, e que nas menos desenvolvidas os índices variam de 5% a 10%, podendo atingir mais de 15% da população estudada. A prevalência é maior em crianças e, entre elas, na faixa etária entre seis meses a três anos. No Brasil, vários estudos têm demonstrado uma ampla distribuição do parasito em todas as regiões do país com índices variáveis de prevalência. Os resultados obtidos têm revelado, em algumas ocasiões, prevalência bastante elevada, com índices acima de 20% para crianças com diarréia e para indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida.

2.1.2.4 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da criptosporidiose é feita pela demonstração de oocistos nas fezes, em material de biópsia intestinal ou em material obtido de raspado de mucosa. O exame de fezes é feito após utilização de métodos de concentração (flutuação centrífuga em solução saturada de sacarose ou solução de Sheather ou sedimentação pelo formol-éter) ou emprego de métodos especiais de coloração

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como, por exemplo, Ziehl-Neelsen modificado, Kinyoun modificado, safranina-azulde-metileno, carbol-fucsina com dimetilsulfóxido, Giemsa ou auramina e suas associações. O diagnóstico pode, ainda, ser feito pela pesquisa de anticorpos circulantes, utilizando técnicas sorológicas como a reação de imunofluorescência indireta e ELISA. Os métodos imunológicos são indicados, principalmente, para os estudos epidemiológicos para o diagnóstico coletivo ou de populações. O diagnóstico de criptosporidiose pela microscopia de luz demanda tempo e experiência do investigador para identificar de maneira precisa os oocistos. Contudo, é impossível a distinção entre espécies e genótipos de Cryptosporidium pela microscopia de luz (O’DONOGHUE, 1995).

2.1.2.5 TRATAMENTO E PROFILAXIA Neves e colaboradores (1998) relatam que o tratamento de criptosporidiose é essencialmente sintomático e visa aliviar os efeitos da diarréia e desidratação. Em indivíduos imunocompetentes, geralmente ocorre cura espontânea. Nenhuma droga testada até o presente apresentou eficácia específica comprovada e consistente contra a criptosporidiose. A espiramicina tem sido a droga mais recomendada para o

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tratamento da doença, mas os resultados obtidos são às vezes, contraditórios. Relatos de sucesso têm sido feitos utilizando outras drogas como a eflortina e eritromicina no tratamento de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida que apresentavam criptosporidiose gastrintestinal ou bronquial. Outras drogas, como azitromicina, têm apresentado, em condições experimentais com animais de laboratório, resultados promissores para o tratamento da criptosporidiose. A utilização de soro hiperimune bovino (colostro) no tratamento da criptosporidiose é alternativa que foi empregada com bons resultados em criança com agamaglobulinemia congênita. A suspensão de terapia imunossupressora e o uso de métodos que reforcem ou aumentem a resposta imune têm sido empregados e recomendados no tratamento da doença, sendo capazes de, pelo menos, reduzir ou atenuar o quadro de diarréia.

A profilaxia e o controle da doença são feitos pela adoção de medidas que previnam ou evitem a contaminação do meio ambiente, água e alimentos com oocistos do parasito e o contato de pessoas suscetíveis com fontes de infecção. Devem ser utilizadas fossas ou privadas, com proteção dos reservatórios de água para evitar a contaminação com fezes. Cuidados especiais de higiene pessoal e com o vestuário, utensílios e instrumentos devem ser adotados pelos indivíduos dos grupos de risco cujas atividades os colocam em contato com material contaminado, pessoas doentes ou animais infectados. As medidas de higiene devem ser rigorosas em ambientes especiais, como creches e hospitais, onde ocorre uma alta densidade de indivíduos suscetíveis.

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As pessoas dos grupos de alto risco, representadas por portadores de diferentes tipos de imunodeficiências, devem evitar contato com animais e adotar rigorosa higiene pessoal.

3. CONCLUSÃO Observamos com o estudo realizado que a isosporose e a criptosporidiose são parasitoses muito comum em todo mundo em pessoas imunocompetentes e que sua gravidade patogênica prevalece em indivíduos imunodeprimidos, com relevância acentuada nos últimos anos em relação aos pacientes HIV positivos com doença ativa.

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A forma de contaminação e a patogenia parecidas se devem de ambas as doenças ser provocadas por agentes coccídeos que liberam oocistos que podem ou não serem infectantes de acordo com o ambiente no caso da Isosporose, e na Criptosporidiose sempre seus oocistos são infectantes por que são esporulados dentro do intestino. O ciclo de ambos é geralmente monoxênico e possui etapas de reprodução assexuada e sexuada. As condições sanitárias são determinantes para sua incidência já que transmitisse por ingestão de água e alimentos contaminados.

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