Iskemik.docx

LAPORAN PENDAHULUAN : STROKE ISKEMIK 08.24.00 // by Fadhil Akmal, S. Kep // Laporan Pendahuluan // No comments LAPORAN PENDAHULUAN : STROKE 1. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). Menurut Doenges (2000) stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat perdarahan dalam otak. 2. Etiologi Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain ditubuh) (Corwin ,2009). a.

Stroke trombotik Terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali, individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic attack, TIA) sebelum

stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya berkembang dalam periode 24 jam (Corwin, 2009). b. Strok embolik Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009). Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin, genetic, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, meroko, diabetes mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral, serta obesitas (Dewanto. et al, 2009).

3. Patofisiologi

(Patofisiologi stroke ke masalah keperawatan Muttaqin, 2008)

4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah: a.

Gangguan pada pembuluh darah karotis

a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media): 

Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi



Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain atau afasia.



Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic)



Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae)



Kesadaran menurun



Tidak mengenal orang (prosopagnosia



Mulut perot



Merasa anggota sesisi tidak ada



Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan

b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): 

Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa



Ngompol



Tidak sadar



Gangguan mengungkapkan maksud



Menirukan omongan orang lain (ekholali)

c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): 

Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata, bila bilateral disebut cortical blindness



Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi tubuh



Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar suaranya



Kehilangan kemampuan mengenal warna

b. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior 

Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi



Hemiparesis kontralateral



Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).

b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala. c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior 

Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama.



Sindrom Horner sesisi dengan lesi



Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral



Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis



Hemipestesia alternans

5. Komplikasi Pasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat, rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg, 2007): 

Pneumonia, septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih)



Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT) dan emboli paru



Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung



ketidakseimbangan cairan

6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostic strok iskemik menurut Dewanto et al (2008) dapat menggunakan skor stroke Siriraj atau skor stroke Gajah Mada sebagai berikut:

7. Penatalaksanaan a.

Umum (Dewanto et al, 2008)



Nutrisi



Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik



Hiperglikemia: koreksi dengan insulin, bila stabil beri insulin regular subkutan



Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif



Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun, demensia, dan afasia global)

b. Khusus 

Terapi spesifik stroke iskemik akut



Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu 1 jam.



Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atau Clopidogrel 75 mg/hr



Obat neuroprotektif



Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari.



Thrombosis vena dalam:



Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari



LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0,3-0,4 IU SC abdomen Pneumatic boots, stoking elastic, fisioterapi, dan mobilisasi.

Asuhan Keperawatan Pengkajian

a) Identitas Klien Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status pekawinan, diangnosa medis dll. b) Riwayat Kesehatan (1) Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas. (2) Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak. (3) Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung. (4) Riwayat Psikososial Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas. c) Pemeriksaan Fisik (1) Rambut dan hygiene kepala (2) Mata:buta,kehilangan daya lihat (3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan (4) Leher, (5) Dada

I: simetris ki-ka P: premitus P: sonor A: ronchi (6) Abdomen I: perut acites P :hepart dan lien tidak teraba P :Thympani A :Bising usus (+) (7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria (8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan. d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis (1) Tingkat Kesadaran i.

Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan. 

CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh



APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk



LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk



DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas psikomotor → gaduh gelisah



SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur kembali



KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali ii.

Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)



Respon membuka mata ( E = Eye )

o Spontan (4) o Dengan perintah (3) o Dengan nyeri (2) o Tidak berespon (1) 

Respon Verbal ( V= Verbal )

o Berorientasi (5) o Bicara membingungkan (4) o Kata-kata tidak tepat (3) o Suara tidak dapat dimengerti (2) o Tidak ada respons (1) 

Respon Motorik (M= Motorik )

o Dengan perintah (6) o Melokalisasi nyeri (5) o Menarik area yang nyeri (4) o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2) o Tidak berespon (1) (2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis i.

Test nervus I (Olfactory)

Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.

ii.

Test nervus II ( Optikus)

Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. iii.

Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)

Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). 

Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.



Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.



Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. iv.

Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. 

Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.



Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan



Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. v.

Test nervus VII (Facialis)



Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.



Otonom, lakrimasi dan salvias



Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya. vi.

Test nervus VIII (Acustikus)

Fungsi sensoris : 

Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.



Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. vii.

Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak. viii.

Test nervus XI (Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. ix. 

Nervus XII (Hypoglosus)

Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan



Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

(3) Menilai Kekuatan Otot Kaji cara berjalan dan keseimbangan Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh – kaki i.

Periksa tonus otot dan kekuatan

Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5 0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi. 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal (4) Pemeriksaan reflek Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4 0 = tidak ada respon 1 = Berkurang (+) 2 = Normal (++) 3 = Lebih dari normal (+++) 4 = Hiperaktif (++++) i.

Reflek Fisiologis



Reflek Tendon

o Reflek patella Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. o Reflek Bisep Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi. o Reflek trisep Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu. o Reflek Achiles Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. o Reflek Superfisial  Reflek kulit perut  Reflek kremeaster

 Reflek kornea  Reflek bulbokavernosus  Reflek plantar 

Reflek Patologis

o Babinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki. Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:  Cara chaddock Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.  Cara Gordon Memencet ( mencubit) otot betis  Cara Oppenheim Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal)  Cara Gonda Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong. e) Rangsangan Meningeal Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk

Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+) (2) Tanda Brudzunsky I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di

fleksikan kedada secara

pasif.Brudzinsky I positif (+) (3) Tanda Brudzinsky II Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. (4) Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut normal,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. (5) Test lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus. f)

Data Penunjang

(1) Laboratorium  Hematologi  Kimia klinik (2) Radiologi  CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

Diagnosa keperawatan 1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol 2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak 3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik 4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak 5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik 6.

Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

Rencana keperawatan No 1.

Diagnosa Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

Tujuan/KH NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan. o Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 o jam KH: o Sendi tidak kaku o o Tidak terjadi atropi otot o o o o o

Intervensi NIC : 1.Terapi latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Encourage ROM aktif Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. Ubah posisi klien tiap 2 jam. Kaji perkembangan/kemajuan latihan 2. Self care Assistance

Rasional Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi

Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien

o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. 2.

Perfusi o jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem

3.

Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primer

NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 5 x 24 jam 2. perfusi jaringan 3. adekuat dengan 4. indikator : o Perfusi jaringan yang adekuat 5. didasarkan pada 6. tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi

NOC : Risk Control Setelah 1. dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak 2. mengalami infeksi KH:

dapat menurunkan perawatan diri seharihari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga

NIC : Perawatan sirkulasi 1. mengetahui Peningkatan perfusi kecenderungan tk jaringan otak kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan Aktifitas : mengetahui lokasi. Luas Monitor status neurologik dan kemajuan kerusakan monitor status respitasi SSP monitor bunyi jantung 2. Ketidakteraturan letakkan kepala dengan pernapasan dapat posisi agak ditinggikan dan memberikan gambaran dalam posisi netral lokasi kelola obat sesuai order kerusakan/peningkatan berikan Oksigen sesuai TIK indikasi 3. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK 6. Menurunkan hipoksia

NIC : Cegah infeksi Mengobservasi & 1.Onset infeksi dengan melaporkan tanda & gejala system imun diaktivasi infeksi, seperti kemerahan, & tanda infeksi muncul hangat, rabas dan 2.Klien dengan netropeni peningkatan suhu badan tidak memproduksi mengkaji suhu klien cukup respon inflamasi netropeni setiap 4 jam, karena itu panas melaporkan jika biasanya tanda & sering temperature lebih dari 380C merupakan satu-satunya tanda

3. o Klien bebas dari tanda-tanda infeksi o Klien mampu 4. menjelaskan tanda&gejala 5. infeksi

6.

4.

5.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

NOC : Self Care Assistance( 1. mandi, berpakaian, makan, toileting. 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat 3. memenuhi kebutuhan perawatan diri 4. KH: -Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri Resiko NOC: kerusakan mempertahankan intagritas integritas kulit 1. kulit b.d Setelah dilakukan faktor perawatan 5 x 24 mekanik jam integritas kulit tetap adekuat 2. dengan indikator : 3.

Menggunakan 3.Nilai suhu memiliki thermometer elektronik konsekuensi yang atau merkuri untuk penting terhadap mengkaji suhu pengobatan yang tepat Catat dan laporkan nilai 4.Nilai lab berkorelasi dgn laboratorium riwayat klien & Kaji warna kulit, pemeriksaan fisik utk kelembaban kulit, tekstur memberikan pandangan dan turgor lakukan menyeluruh dokumentasi yang tepat 5.Dapat mencegah pada setiap perubahan kerusakan kulit, kulit Dukung untuk konsumsi yang utuh merupakan diet seimbang, penekanan pertahanan pertama pada protein untuk terhadap pembentukan system imun mikroorganisme 6.Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein NIC : Self Care Observasi kemampuan1. Dengan menggunakan klien untuk mandi, intervensi langsung berpakaian dan makan. dapat menentukan Bantu klien dalam posisi intervensi yang tepat duduk, yakinkan kepala untuk klien dan bahu tegak selama2. Posisi duduk membantu makan dan 1 jam setelah proses menelan dan makan mencegah aspirasi Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan3. Konservasi energi berpakaian meningkatkan toleransi Dorong klien untuk tetap aktivitas dan makan sedikit tapi sering peningkatan kemampuan perawatan diri 4. Untuk meningkatkan nafsu makan NIC: Berikan manajemen tekanan 1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 monitor area yang tertekan

Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatalgatal Menandakan gejala awal  lajutan kerusakan integritas kulit

Tidak terjadi 4. kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus 5.

6

Kurang pengetahua n b.d kurang mengakses informasi kesehatan

berikan masage pada 3. punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 4. monitor status nutrisi 5.

NOC : Pengetahuan klien meningkat 1. KH: -Klien dan keluarga 2. memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan 3.

NIC : Pendidikan kesehatan Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar Berikan materi yang paling penting pada klien 4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan

Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet Memperlancar sirkulasi Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit. Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika. Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta:EGC

Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Tobing, Lumban. (2001). Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih bahasa: Widyawati dkk. Jakarta:EGC