Isk Bawah Pada Anak.docx

Infeksi Saluran Kemih pada Anak Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat Christinia Sagita Parinussa 102013090 [email protected]

Abstrak Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan keadaan tumbuh dan berkembang biaknya kuman dalam saluran kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. Secara anatomi, ISK dibagi menjadi infeksi saluran kemih bagian atas dan infeksi saluran kemih bagian bawah. Kebanyakan kasus ISK disebabkan oleh Escherichia coli. ISK pada bayi laki-laki lebih sering terjadi dibanding perempuan. Pada anak dan remaja, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki. Pada dewasa, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki. ISK dapat terjadi secara dua jalur yaitu secara ascending dan hematogen. Gejala yang ada pada ISK bagian bawah dalah disuria, poliuria, mendesak bila mau berkemih, ketidaknyamanan pada supra pubis, air kemih keruh, dan banyak eritrosit. Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah ISK yaitu diet nutrisi, miksi rutin, pemilihan toilet, dan pemilihan pakaian. Kata kunci: infeksi saluran kemih, bakteriuria, Escherichia coli

Abstract Urinary tract infection (UTI) is a growing and growing condition of germs in the urinary tract with a significant amount of bacteriuria. Anatomically, UTI is divided into upper urinary tract infections and lower urinary tract infections. Most cases of UTI are caused by Escherichia coli. UTI in infant boys is more common than women. In children and adolescents, women are more common than men. In adults, women are more common than men. UTIs can occur in two ways: ascending and hematogen. Symptoms in the lower UTI are dysuria, polyuria, urge to urinate, supra pubic discomfort, turbid urine, and many erythrocytes. There are several things that can be done to prevent UTIs are nutritional diets, routine miksi, toilet selection, and clothing selection. Keywords: urinary tract infection, bacteriuria, Escherichia coli

1

Pendahuluan Infeksi organ genitalia seringkali dijumpai pada praktek kedokteran sehari-hari mulai infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urine maupun infeksi berat yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. ISK sendiri merupakan reaksi inflamasi sel-sel urotelium yang melapisi saluran kemih. Bakteri utama penyebab ISK adalah Escherecia coli (E. coli) yang banyak terdapat pada tinja manusia dan biasa hiduo di kolon. Wanita lebih rentan terkena ISK karena uretra wanita lebih pendek dari uretra pria sehingga bakteri ini lebih mudah menjangkau. Infeksi ini juga dapat dipicu oleh batu di saluran kencing yang menahan koloni kuman. Sebaliknya, ISK kronis juga dapat menimibulkan batu. Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter, atau uretra). Hal ini ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.1 Cara penanggulangannya kadang-kadang cukup dengan pemberian atibiotika yang sederhana, atau bahkan tidak perlu diberi antibiotika. Namun pada infeksi yang berat dan sudah menimbulkan kerusakan pada berbagai macam organ, membutuhkan terapi suportif dan antibiotika yang adekuat. Tujuan terapi pada infeksi organ urogenitalia adalah mencegah atau menghentikan diseminasi kuman dan produk yang dihasilkan oleh kuman pada sirkulasi sistemik dan mencegah terjadinya kerusakan organ urogenitalia.1

Anatomi dan Fisiologi Sirkulasi Ginjal Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis, berwarna coklat agak kemerahan, yang terletak di kedua sisi kolumna vertebra posterior terhadap peritoneum dan terletak pada otot punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis keduabelas sampai vertebra lumbalis ketiga. Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 sampai 2 cm dari ginjal kanan karena posisi anatomi hati (lihat gambar 1). Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke-11 dan ginjal kanan setinggi iga ke-12 dan batas bawah ginjal kiri setinggi vertebrata lumbalis ke-3. Setiap ginjal secara khas berukuran 12 m x 7 cm dan Berat ginjal pada pria dewasa 150-170 gram dan wanita dewasa 115 - 155 gram. Sebuah kelenjar adrenal terletak di kutub superior setiap ginjal, tetapi tidak berhubungan secara langsung dengan proses eliminasi urin. Setiap ginjal dilapisi oleh sebuah kapsul yang kokoh dan dikelilingi oleh lapisan lemak.2

2

Gambar 1. Struktur Makroskopis Traktus Urogenitalia2 Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true kapsul) ginjal dan di luar terdapat jaringan lemak parirenal. Disebelah cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ intra peritoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hati, kolon dan duodenum sehingga letaknya lebih rendah dari yang kiri. Sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh klien, lambung, pancreas, jejunum dan colon. Jika ginjal di bagi dua dari atas kebawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks dibagian luar dan medula dibagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa masa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta di akhiri pada papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal yaitu sambungan berbentuk cerobong dari ujung akhir ureter.2 Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen-elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih, dimana urin disimpan sampai dikeluarkan melalui mikturitis. Dalam setiap pyramid ginjal terdapat berjuta-juta nefron. Nefron merupakan satuan fungsional ginjal mengandung kira-kira 1,3 juta nefron dan tiap nefron dapat membentuk urina sendiri. Selama 24 jam dapat menyaring 170 liter darah. Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi, bergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal membuang zat yang tidak diinginkan dari filtrat (dan oleh karena itu dari darah) dengan mengekskresikannya dengan urin, sementara zat yang diperlukan dikembalikan dalam darah.3 (lihat gambar 2.)

3

Gambar 2. Struktur Nefron pada Ginjal2 Ginjal berhubungan dengan vesika urinaria melalui ureter. Ureter merupakan struktur tubular yang memiliki panjang 25 sampai 30 cm dan berdiameter 1,25 cm pada orang dewasa. Dinding terdiri atas mukosa, otot polos sirkulair dan longitudinal yang dapat melakukan peristaltic (kontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Ureter membentang pada posisi retroperitoneum untuk memasuki kandung kemih di dalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan ureterovesikalis. Urin yang keluar dari ureter ke kandung kemih umumnya steril. Dinding ureter dibentuk dari tiga lapisan jaringan. Lapisan bagian dalam merupakan membran mukosa yang berlanjut sampai lapisan pelvis renalis dan kandung kemih. Lapisan tengah terdiri dari serabut otot polos yang menstranpor urin melalui ureter dengan gerakan peristaltis yang distimulasi oleh distensi urin di kandung kemih. Lapisan luar ureter adalah jaringan penyambung fibrosa yang menyongkong ureter.2, 3 Vesika urinaria atau yang dikenal sebagai kandung kemih merupakan suatu organ cekung yang dapat berdistenbsi dan tersusun atau jaringan otot serta merupakan wadah tempat urin dan merupakan organ sekresi. Apabila kosong, kandung kemih berada didalam rongga panngul dibelakang simfisis pubis. Pada pria, kandung kemih terletak pada rektum bagian posterior dan pada wanita kandung kemih terletak pada dinding anterior uretus dan vagina. Lapisan otot memiliki berkas-berkas serabut otot yang membentuk otot detrusor, serabut saraf parasimpatis menstimulus otot detrusor selama proses perkemihan. Sfingter uretra interna, yang tersusun atas kumpulan otot yang terbentuk seperti cincin, berada pada dasar kandung kemih tempat sfingter tersebut bergabung dengan uretra. Sfingter mencegah urin keluar dari kandung kemih dan berada di bawah kontrol volunter (kontrol otot yang disadari).2, 3 Vesika urinaria (kandung kemih) terletak tepat dibelakang os pubis, merupakan tempat penyimpanan urine yang berdinding otot yang kuat, bentuknya bervariasi sesuai dengan jumlah urine yang diakandung. Kandung kemih pada waktu kosong terletak dalm rongga 4

pelvis, sedangkan dalam keadaan penuh dinding atas terangkat masuk ke dalam region hipogastrika. Apeks kandung kemih terletak dibelakang pinggir atas simpisis pubis dan permukaan posteriornya berbentuk segitiga. Bagian sudut superolateral merupakan muara ureter dan sudut inferior membentuk uretra.2 Bagian atas kandung kemih ditutupi oleh peritoneum yang membentuk eksavasio retro vesikalis, sedangkan bagian bawah permukaan posterior dipisahkan dari rectum oleh duktus deferens, vesika seminalis, dan vesika retrovesikalis. Dari kandung kemih akan keluar saluran yang disebut urethra menuju orifisium uretra eksterna. Bagian ini merupakan bagian erektor yang paling berkontraksi, berupa sebuah celah vertical. Kedua sisi ditutup oleh dua bibir kecil panjangnya 6 mm. Glandula uretralis bermuara ke dalam uretra dan terdiri atas dua bagian yaitu: (1) Glandula yang terdapat di bawah tunika mukosa di dalam korpus kavernosus uretra (glandula pars uretralis), dan (2) Lakuna: bagian dalam ephitelium lacuna lebih besar yang terletak di permukaan atas disebut lacuna magna. Orifisium dari lacuna menyebar ke depan sehingga dengan mudah menghalangi ujung kateter yang dilalui sepanjang jalan.2, 3

Pembahasan Skenario 8: Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang dibawa ibunya ke klinik dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 1 minggu yang lalu.

Anamnesis 1. Identitas pasien : anak berusia 7 tahun 2. Keluhan utama : nyeri saat berkemih sejak 1 minggu yang lalu 3. Keluhan penyerta : demam, sering ngompol, sering nahan BAK (sulit nahan BAK), anyang-anyang

5

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : tampak sakit ringan 2. Kesadaran : compos mentis 3. TTV : - TD : 110/70 - Nadi : - RR : 16x/menit - suhu : 38◦c 4. Abdomen : palpasi = nyeri tekan suprapubic

Pemeriksaan Penunjang 1. Urinalisis 

Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih.2



Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.2

2. Bakteriologis 

Mikroskopis



Biakan bakteri

3. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari spesimen dalam kateter dianggap sebagai kriteria utama adanya infeksi 4. Metode tes 

Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

5. Tes- tes tambahan: Urogram intravena (IVU). Pielografi (IVP), dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau 6

evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.  Hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan pada skenario adalah: -

CBC: leukosit 150000/ul

-

Urinalisis : urin warna kuning keruh, BJ 1,020, protein ++, leukosit 5-10

-

Tes esterase leukosit : +

-

Tes nitrit : +

Diagnosis Diagnosis kerja pada kasus ini adalah ISK bawah berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adapun data anamnesis yang mendukung ditegakkannya diagnosis kerja ini adalah adanya nyeri saat berkemih (dysuria), anyang-anyangan (polakisuria), demam. Pada anamnesis lain juga didapat bahwa anak sering menahan buang air kecil, hal ini merupakan faktor predisposisi dari infeksi saluran kemih. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri supra pubik, yakni nyeri pada vesica urinaria akibat adanya peradangan. Pada hasil pemeriksaan penunjang dapat ditemukan leukosit, tes nitrat bisa menjadi positif apabila bakteri penyebab adalah perubah nitrat menjadi nitrit, tes leukosit esterase juga positif, Berdasarkan hasil pemeriksaan urin rutin juga ditemukan warna urin kuning keruh, yang merupakan salah satu ciri infeksi saluran kemih. − Differential Diagnosis Urolithiasis Urolithiasis adalah pembentukan batu saluran kemih atau keadaan yang dihubungkan dengan adanya batu di saluran kemih.Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus larutan urin. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter 7

dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam pelvis ginjal. Gejala rasa sakit yang berlebihan pada pinggang, nausea, muntah, demam, hematuria. Urine berwarna keruh seperti teh atau merah.7 Manifestasi Klinis a.

Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah.

b.

Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa

menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). c.

Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di

daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. d.

Mual dan muntah

e.

Perut menggelembung

f.

Demam, menggigil

g.

Hematuria (adanya darah di dalam air kemih)8

Infeksi Saluran Kemih Atas Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi menjadi pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik (PNK). Istilah pielonefritis lebih sering dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di klinik4. Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik9,10 PNA ditemukan pada semua umur dan jenis kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat10. Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer) dan sekunder mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri (immediate atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainankelainan radiologi. PNK yang tidak disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Bakteriuria yang ditemukan pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian bawah yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik. Jadi diagnosis PNK harus mempunyai dua kriteria yakni 8

telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal dan anatomi serta kelainan-kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri. Dari semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks vesiko ureter lebih memegang peranan penting dalam patogenesis PNK10. Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Pada PNK juga sering ditemukan pembentukan jaringan ikat parenkim.11

Glomerulus nefritis akut Glomerulonefritis (GN) adalah peradangan pada glomerulus, yaitu struktur pada ginjal yang terbuat dari pembuluh darah kecil. Glomerulus mengeluarkan cairan, elektrolit dan zat sisa berlebih dari aliran darah dan mengeluarkannya melalui urin. Jika glomerulus Anda terganggu, ginjal akan berhenti bekerja dengan benar dan Anda dapat mengalami gagal ginjal. Glomerulonefritis dapat menjadi sangat akut (serangan peradangan yang mendadak) atau kronis (jangka panjang dan kambuhan). Jika glomerulonefritis terjadi dengan sendirinya, kondisi ini disebut sebagai glomerulonefritis primer. Jika penyakit lain, seperti lupus atau diabetes, adalah penyebabnya, kondisi disebut glomerulonefritis sekunder. Inflamasi berat atau berkepanjangan yang terkait dengan glomerulonefritis dapat merusak ginjal Anda Tanda-tanda dan gejala dari glomerulonefritis tergantung apakah Anda memiliki jenis akut atau kronis, serta penyebabnya. Indikasi pertama dapat berasal dari gejala atau hasil dari urinalisis rutin. Gejala awal dari glomerulonefritis akut meliputi: 

Bengkak pada wajah (edema)



Lebih jarang buang air kecil



Terdapat darah pada urin (berwarna gelap)



Cairan berlebih pada paru-paru, menyebabkan batuk



Tekanan darah tinggi

9

Glomerulonefritis kronis dapat muncul perlahan tanpa gejala apapun. Mungkin juga terjadi gejala yang menyerupai glomerulonefritis akut secara perlahan. Beberapa gejala dapat meliputi: 

Darah atau protein berlebih pada urin, yang dapat berupa mikroskopik dan muncul pada tes urin



Tekanan darah tinggi



Pembengkakan pada pergelangan kaki dan wajah (edema)



Sering buang air kecil pada malam hari



Urin yang berbuih atau berbusa (dari protein berlebih)



Sakit perut



Sering mimisan Glomerulonefritis dapat menjadi sangat lanjut dimana Anda mengalami gagal ginjal. Anda dapat mengalami beberapa gejala berikut:



Kelelahan



Kurang napsu makan



Mual dan muntah



Insomnia



Kulit kering dan gatal



Kram otot pada malam hari Glomerulonefritis akut dapat menjadi respon terhadap infeksi seperti strep throat atau abses gigi. Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh masalah pada sistem imun yang bereaksi berlebih pada infeksi. Hal ini dapat menghilang tanpa perawatan. Jika tidak, penanganan langsung diperlukan untuk mencegah kerusakan jangka panjang pada ginjal. Penyakit yang diketahui menyebabkan peradangan pada glomerulus ginjal dan memicu glomerulonefritis akut meliputi: Infeksi:



Post-streptococcal glomerulonephritis: Glomerulonefritis dapat muncul 1-2 minggu setelah pemulihan dari infeksi strep throat, atau jarang, infeksi kulit (impetigo). Untuk melawan infeksi, tubuh Anda menghasilkan antibodi ekstra yang dapat berada di

10

glomerulus, menyebabkan inflamasi. Anak-anak lebih mudah mengalami poststreptococcal glomerulonephritis dibandingkan dengan orang dewasa, serta lebih cepat pulih. 

Bacterial endocarditis: Bakteri kadang dapat menyebar melalui aliran darah dan menetap di jantung Anda, menyebabkan infeksi pada salah satu atau lebih dari katup jantung. Anda berisiko lebih tinggi terhadap kondisi ini jika Anda memiliki cacat pada jantung, seperti katup jantung yang terganggu atau buatan. Bacterial endocarditis terkait dengan penyakit glomerular, namun kaitan pasti antara keduanya masih tidak diketahui.



Infeksi virus: Infeksi virus, seperti human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis B dan hepatitis C, dapat memicu glomerulonefritis. Penyakit imun:



Lupus: Penyakit inflamasi kronis, lupus dapat menyerang berbagai bagian tubuh Anda, seperti kulit, sendi, ginjal, sel darah, jantung dan paru-paru.



Goodpasture’s syndrome: Kelainan imunologis paru yang langka serta dapat menyerupai pneumonia, Goodpasture’s syndrome menyebabkan perdarahan di paruparu serta glomerulonefritis.



IgA nephropathy: Ditandai dengan episode berulang dimana terdapat darah pada urin, penyakit glomerular primer disebabkan tumpukan immunoglobulin A (IgA) pada glomerulus. IgA nephropathy dapat berkembang bertahun-tahun tanpa gejala yang disadari. Vaskulitis:



Polyarteritis: Jenis vaskulitis ini menyerang pembuluh darah kecil dan sedang pada berbagai bagian tubuh, seperti jantung, ginjal dan usus.



Wegener’s granulomatosis: Jenis vaskulitis ini menyerang pembuluh darah kecil dan sedang pada paru-paru, saluran pernapasan atas dan ginjal. Kondisi yang dapat menyebabkan luka pada glomerulus:



Tekanan darah tinggi: Tekanan darah tinggi dapat merusak ginjal dan mengganggu kemampuan untuk berfungsi secara normal. Glomerulonefritis juga dapat

11

menyebabkan tekanan darah tinggi karena berkurangnya fungsi ginjal dan dapat mempengaruhi bagaimana ginjal mengolah sodium. 

Penyakit ginjal diabetik: Penyakit ginjal diabetik (diabetic nephropathy) dapat menyerang siapa saja yang memiliki diabetes. Diabetic nephropathy biasanya memerlukan tahunan untuk terjadi. Pengendalian kadar gula darah serta tekanan darah yang baik dapat mencegah atau menghambat kerusakan ginjal.



Focal segmental glomerulosclerosis: Ditandai dengan berbagai luka yang memencar pada beberapa glomerulus, kondisi ini dapat berasal dari penyakit lain atau terjadi tanpa penyebab yang diketahui.

Etiologi Pada umumnya disebabkan oleh basil gram negatif Escheriachia Coli yang dapat menyebabkan kira-kira 90% infeksi akut pada penderita tanpa kelainan urologis atau kalkuli. Batang gram negatif lainnya termasuk proteus, klebsiella, enterobakter, serratea, dan pseudomonas bertanggung jawab atas sebagian kecil infeksi tanpa komplikasi. Organisme-organisme ini dapat dapat menjadi bertambah penting pada infeksi-infeksi rekuren dan infeksi-infeksi yang berhubungan langsung dengan manipulsi urologis, kalkuli atau obstruksi. Pada wanita biasanya karena bakteri-bakteri daerah vagina ke arah uretra atau dari meatus terus naik ke kandumg kemih dan mungkin pula karena renal infeksi tetapi yang tersering disebabkan karena infeksi E.coli. Pada pria biasanya sebagai akibat dari infeksi di ginjal, prostat, atau oleh karena adanya urin sisa (misalnya karena hipertropi prostat, striktura uretra, neurogenik bladder) atau karena infeksi dari usus. Jalur infeksi :  Tersering dari uretra, uretra wanita lebih pendek membuat penyakit ini lebih sering ditemukan pada wanita. Infeksi ginjal yang sering meradang, melalui urin dapat masuk ke kandung kemih. Penyebaran infeksi secara lokal dari organ lain dapat mengenai kandung kemih misalnya appendiksitis. Pada laki-laki prostat merupakan sumber infeksi. 12

Jalur utama infeksi yang terjadi pada sistitis adalah ascending melalui periurethral/vaginal dan flora pada tinja. Mikroorganisme penyebab utama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke dalam bulibuli melalui uretra. Selain akibat infeksi, inflamasi pada buli-buli juga disebabkan oleh bahan kimia, seperti deodorant, detergent, atau obat-obatan yangdimasukkan intravesika untuk terapi kanker buli-buli (siklofosfamid). Sistitis disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini disebabkan oleh aliran balik urin dari uretra ke dalam kandung kemih, kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sitoskopi.3

Epidemiologi ISK pada perempuan sangat umum , sekitar 25-40 % wanita di Amerika Serikat berusia 20-40 tahun memiliki UTI. Cystitis terjadi pada 0,3-1,3 % dari kehamilan, namun tampaknya tidak terkait dengan bakteriuria asimptomatik. UTI telah diteliti dengan baik di Swedia dan bagian lain Eropa. Penelitian-penelitian telah menunjukkan bahwa 1 dari 5 wanita dewasa mengalami UTI di beberapa titik,yang menyatakan bahwa itu adalah masalah di seluruh dunia sangat umum.2 Epidemiologi ISK di daerah tropis kurang baik didokumentasikan.UTI tampaknya umum dan berhubungan dengan kelainan struktural.Infeksi kronis dari Schistosoma haematobium mengganggu integritas mukosa kandung kemih dan menyebabkan obstruksi saluran kemih dan stasis.Salmonella bakteriuria,dengan atau tanpa bakteremia,sangat umum pada pasien dengan schistosomiasis.2 ISK terkomplikasi jauh lebih umum pada wanita dibandingkan pria ketika cocok untuk usia.Kelompok terbesar pasien dengan ISK adalah wanita dewasa . Kejadian ISK pada perempuan cenderung meningkat dengan bertambahnya usia . Beberapa puncak di atas dasar sesuai dengan peristiwa tertentu , termasuk peningkatan pada wanita usia 18-30 tahun ( terkait dengan coitus - begitu disebut honeymoon cystitis - dan kehamilan).2,5 Neonatus , anak laki-laki sedikit lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk hadir dengan ISK sebagai bagian dari sindrom sepsis gram negatif . Insiden

13

pada anak-anak usia prasekolah adalah sekitar 2 % dan 10 kali lebih sering terjadi pada anak perempuan . ISK terjadi pada 5 % anak perempuan usia sekolah , tapi jarang anak laki-laki usia sekolah. Penyakit ini merupakan masalah penting yang sering dijumpai pada anak karena merupakan penyebab kesakitan yang penting pada anak. Kurang lebih 2-3 persen perempuan dan kurang dari 1 persen laki-laki mempunyai risiko terhadap infeksi saluran kemih yang asimtomatik selama masa kanak-kanak.2,5 Gejala Klinis Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda – tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi: 1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah. 2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin. 3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Gejala pada bayi dan anak kecil yang sering terjadi, meliputi: 1. Kecendrungan terjadi demam tinggi yang tidak diketahui sebabnya, khususnya jika dikaitkan dengan tanda – tanda bayi yang lapar dan sakit, misalnya: letih dan lesu. 2. Rasa sakit dan bau urin yang tidak enak. ( orang tua umumnya tidak dapat mengidentifikasikan infeksi saluran kemih hanya dengan mencium urin bayinya. Oleh karena itu pemeriksaan medis diperlukan). 3. Urin yang keruh. (jika urinnya jernih, hal ini hanya mirip dengan penyakit, walaupun tidak dapat dibuktikan kebenarannya bahwa bayi tersebut bebas dari Infeksi saluran kemih). 4. rasa sakit pada bagian abdomen dan punggung. 5. muntah dan sakit pada daerah abdomen (pada bayi)

14

6. jaundice (kulit yang kuning dan mata yang putih) pada bayi, khususnya bayi yang berusia setelah delapan hari. Untuk anak – anak yang lebih besar, gejala yang ditunjukkan berupa: 1. rasa sakit pada panggul dan punggung bagian bawah (dengan infeksi pada ginjal) 2. seringnya berkemih 3. ketidakmampuan memprodukasi urin dalam jumlah yang normal, dengan kata lain, urin berjumlah sedikit (oliguria) 4. tidak dapat mengontrol pengeluaran kandung kemih dan isi perut 5. rasa sakit pada perut dan daerah pelvis 6. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 7. urin berwarna keruh dan memilki bau menyengat

Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) pada orang dewasa, meliputi: 1. rasa sakit pada punggung 2. adanya darah pada urin (hematuria) 3. adanya protein pada urin (proteinuria) 4. urin yang keruh 5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar 6. demam 7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia) 8. tidak nafsu makan 9. lemah dan lesu (malaise) 10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria) 11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita) 12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) pada orang dewasa, meliputi: 1. kedinginan 2. demam tinggi dan gemetar 15

3. mual 4. muntah (emesis) 5. rasa sakit di bawah rusuk 6. rasa sakit pada daerah sekitar abdomen.

Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom pramenstruasi bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran kemih pada bayi dan anak kecil. Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak usia belum sekolah memilki kecendrungan lebih serius dibandingkan apabila terjadi pada wanita muda, hal ini disebabkan karena memiliki ginjal dan saluran kemih yang lebih rentan terhadap infeksi.

Patofisiologis Chystitis merupakan infeksi saluran kemih bagian bawah yang secara umum disebabkan oleh bakteri gram negatif yaitu Escheriachia Coli peradangan timbul dengan penjalaran secara hematogen ataupun akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah, baik akut maupun kronik dapat bilateral maupun unilateral. Kemudian bakteri tersebut berekolonisasi pada suatu tempat misalkan pada vagina atau genetalia eksterna menyebabkan organisme melekat dan berkolonisasi disuatu tempat di periutenial dan masuk ke kandung kemih.4 Kebanyakan saluran infeksi kemih bawah ialah oleh organisme gram negatif seperti E. Colli, Psedomonas, Klebsiela, Proteus yang berasal dari saluran intestinum orang itu sendiri dan turun melalui urethra ke kandung kencing. Pada waktu mikturisi, air kemih bisa mengalir kembali ke ureter (Vesicouretral refluks) dan membawa bakteri dari kandung kemih ke atas ke ureter dan ke pelvis renalis. Kapan saja terjadi urin statis seperti maka bakteri mempunyai kesempatan yang lebih besar untuk bertumbuh dan menjadikan media yang lebih alkalis sehingga menyuburkan pertumbuhannya.

Infeksi

saluran

kemih

dapat

terjadi

jika

resistensi dari orang itu terganggu. Faktor-faktor utama dalam pencegahan infeksi saluran kemih adalah integritas jaringan dan suplai darah. Retak dari permukaan lapisan jaringan mukosa memungkinkan bakteri masuk menyerang jaringan dan menyebabkan infeksi. Pada kandung kemih suplai darah ke jaringan bisa berkompromi bila tekanan di dalam kandung kemih meningkat sangat tinggi. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui : 16

1. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat saluran kemih yang terinfeksi. 2. Hematogen yaitu penyebaran mikroorganisme patogen yang masuk melalui darah yang terdapat kuman penyebab infeksi saluran kemih yang masuk melalui darah dari suplai jantung ke ginjal. 3. Limfogen yaitu kuman masuk melalui kelenjar getah bening yang disalurkan melalui helium ginjal. 4. Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Terapi Farmakologi:6 Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain : - pengobatan dosis tunggal - pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - pengobatan profilaksis dosis rendah - pengobatan supresif Berikut obat yang tepat untuk ISK : 1. Sulfonamide : Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya : - Short acting - Intermediate acting - Long acting 2. Trimethoprim :

17

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut. Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. 3. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX): Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis.Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare. 4. Fluoroquinolones Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal.

Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk

enterobacteriaceae,

Pseudomonas,

Neisseria.

Setelah

pemberian

per

oral,

Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat.

18

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. - Norfloxacin : Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. - Ciprofloxacin : Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumonia. - Levofloxacin Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. 5. Nitrofurantoin Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Komplikasi Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari sistitis adalah bakteremia dan syok septik, abses ginjal, perinefrik,dan metastasis, kerusakan ginjal dan gagal ginjal akut/kronis akibat ascending infection.2

Prognosis ISK bagian bawah biasanya tidak berbahaya dan mudah diobati.

Pencegahan 19

Pencegahan yang dapat dilakukan adalah : 

Menjaga daerah genital bersih dan mengingat untuk menghapus dari depan ke belakang dapat mengurangi peluang memperkenalkan bakteri dari daerah dubur ke uretra.



Meningkatkan asupan cairan mungkin mengizinkan sering buang air kecil untuk menyiram bakteri dari kandung kemih.



Menahan diri dari buang air kecil untuk waktu yang lama memungkinkan bakteri waktu untuk berkembang biak, begitu sering buang air kecil dapt mengurangi risiko sistitis pada mereka yang rentan terhadap infeksi saluran kemih



Minum jus cranberry mencegah jenis tertentu dari bakteri yang melekat pada dinding kandung kemih dan dapat mengurangi kemungkinan infeksi.



Cauterization pada lapisan kandung kemih melalui sistoscopy memberikan bantuan jangka panjang (kadang-kadang beberapa tahun) dari kondisi ini.



Hindari minum teh dan kopi karena dapat mengiritasi saluran kemih dan uretra.



Ganti baju bersih segera setelah olahraga / berenang. Sehingga bakteri yang menempel di baju tersebut tidak merayap kearah vagina.



Kenakan pakaian dalam yang menyerap air dan memudahkan sirkulasi udara yaitu berbahan sutra dana katun

Kesimpulan  Dari seluruh keluhan dan gejala yang dilami anak perempuan tersebut yaitu nyeri saat berkemih, demam, adanya polakysuria, mengompol, dan sering menahan kencing juga didukung dengan adanya nyeri tekan suprapubik saat dilakukan pemeriksaan fisik dan ditemukan adanya leukosit, protein, nitrit, dan LEA pada pemeriksaan penunjang maka dapat disimpulkan bahwa anak tersebut mengalami infeksi saluran kemih bawah.  Isk tidak berbahaya bila ditangani dengan cepat dan baik.

20

Daftar Pustaka 1.

Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007. p. 10-8, 31-5.

2.

Cystitis in females. 2018. Diunduh dari www.medscape.com

3.

Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003. h.318-20.

4.

Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001.

5.

Hull D. Dasar-dasar pediatri. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2008: 179-82.

6.

Kee JL. Farmakologi. Jakarta: EGC; 2003: 268-73.

21