Isi.docx

SINDROM ASPIRASI MEKONIUM Rizky Nur Caesaria, Jumhari Baco

A. PENDAHULUAN Distress pernapasan pada bayi baru lahir di definisikan sebagai suatu kejadian dimana bayi baru lahir kesulitan untuk bernapas spontan. Pada bayi premature, distress pernapasan dapat disebabkan oleh pneumonia, hyaline membrane disease, atau imaturitas dari system saraf pusat. Pada bayi yang aterm penyebab terbanyak terjadinya distress pernapasan pada bayi baru lahir adalah sindrom aspirasi mekonium (MAS, Trantcient takipneu of the newborn, pneumonia, dan kelainan kongenital.12 Sindrom aspirasi mekonium (MAS)menjadi salah satu penyebab utama terjadinya distress pernapasan pada bayi baru lahir, paling sering menyebabkan gagal napas dan kematian. Cairan amnion yang bercampur mekonium (MSAF) terjadi pada 8-20% kehamilan aterm. Sindrom aspirasi mekonium (MAS) terjadi pada 2-9% pada bayi yang lahir dengan cairan amnion bercampur mekonium dan memiliki tingkat maturitas yang tinggi yaitu sekitar 40%.12 B. DEFINISI Mekonium adalah cairan intestinal pertama kali yang dikeluarkan oleh bayi baru lahir. Mekonium pertama kali muncul di ileum janin antara usia kehamilan 10 dan 16 minggu sebagai cairan hijau kental terdiri dari sekresi gastrointestinal, serabut seluler, empedu dan jus pankreas, lendir, darah,

1

lanugo, vernix, dan sekitar 72% sampai 80% air. Mekonium dilaporkan dikeluarkan ke cairan amnion sampai sekitar 20 minggu kehamilan saat sfingter anii berkembang. Pada saat mekonium dikeluarkan di dalam rahim, mekonium tersebut dapat bercampur dengan ketuban (MSAF) dan dapat diaspirasi oleh janin. Percampuran mekonium dengan cairan ketuban (MSAF) jarang terjadi sebelum usia kehamilan 38 minggu. Kejadian MSAF meningkat setelahnya, dan sekitar 30% bayi yang baru lahir memiliki MSAF jika lahir di usia 42 minggu atau lebih kehamilan. Kehadiran mekonium di trakea dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas jika aspirasi tersebut sampai di bawah pita suara, maka akan terjadi obstruksi saluran nafas yang lebih dalam, udara yang berada di saluran pernapasan akan terperangkap, dan terjadi respon inflamasi, yang semuanya akan mengakibatkan distress pernapasan. Sindroma aspirasi mekonium (MAS) adalah gangguan pernafasan pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh adanya mekonium di saluran trakeobronkial. Aspirasi cairan amnion yang bercampur mekonium oleh janin bisa terjadi selama periode antepartum atau periode intrapartum dan dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas, gangguan pertukaran gas alveolar, pneumonitis kimia dan juga disfungsi surfaktan. Derajat keparahan MAS berkaitan dengan derajat asfiksia dan jumlah mekonium yang teraspirasi. Mekonium yang teraspirasi selain menyebabkan obstruksi saluran napas, juga menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas, atelectasis, dan hiperekspansi yang disebabkan oleh mekanisme ball-valve. Fase obstruksi diikuti dengan fase inflamasi 12-24 jam sesudahnya yang mengakibatkan kerusakan yang lebih lanjut.1, 2, 9, 11

2

C. EPIDEMIOLOGI Sekitar 13% bayi dilahirkan dengan cairan amnion yang bercampur mekonium. Wiswell dkk melaporkan bahwa 7,1% dari neonatus yang lahir dengan cairan amnion bercampur mekonium mengalami gangguan pernapasan (3,0% berkembang menjadi MAS dan 4,2% temuan dikaitkan dengan gangguan lainnya). Mekonium adalah zat hijau gelap lengket yang mengandung sekresi gastrointestinal, empedu, asam empedu, lendir, darah. Hipoksia intrauterin dapat menyebabkan tercampurnya mekonium dengan cairan amnion. MSAF ditemukan dalam 8- 20% dari semua persalinan, dan kejadian tersebut meningkat menjadi 23-52% setelah 42 minggu kehamilan. Aspirasi mekonium bisa terjadi sebelum lahir, atau selama proses persalinan. Sekitar 2-9% dari Bayi yang lahir melalui MSAF akan berkembang menjadi MAS. Tingkat mortalitas untuk sindrom aspirasi mekonium yang dihasilkan dari penyakit parenkim paru berat dan hipertensi pulmonal adalah setinggi 20%. Komplikasi lain termasuk air block syndrome (misalnya: pneumotoraks, pneumo mediastinum, pneumo perikardium) dan emfisema interstisial paru, yang terjadi pada 10-30% bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Pada penelitian yang dilakukan oleh Joseph dkk mengemukakan bahwa dari 2380 kelahiran hidup 67 per 1000 kelahiran hidup memiliki cairan amnion yang mercampur mekonium. Dari 160 kasus dengan MSAF, 21 (6,7%) berkembang menjadi MAS. Dari 21 kasus dengan MAS, 5 (23,81%) kasus membutuhkan dukungan CPAP dan 4 (19,04%) Kasus membutuhkan ventilasi mekanis.3,4,5,6

3

D. FAKTOR RISIKO6 Ada beberapa faktor yang meningkatkan kemungkinan perjalanan mekonium

intrauterine

diantaranya

hipoksia,

insufisiensi

plasenta,

preeklamsia, ibu hipertensi, ibu dengan diabetes mellitus, ibu merokok, kehamilan lewat bulan, oligohidramnion, gangguan pertumbuhan intrauterin (IUGR). Risiko kejadian MAS pada bayi yang lahir akan meningkat pada keadaan: 

peningkatan MSAF yang berat,



nuliparitas,



Gangguan pada denyut jantung janin,



Operasi caesar dan



Skor Apgar yang rendah.

Tiga faktor risiko diidentifikasi untuk MSAF oleh Sankhyan Naveen et al. 

Usia ibu> 30,



Kehamilan lewat bulan, dan



Distres janin dengan nilai prediktif negatif dan positif masing 19,5% dan 94,5%.

E. DERAJAT KEPARAHAN MAS13 Kriteria derajat berat MAS dibedakan menjadi, MAS ringan apabila bayi memerlukan O2 kurang 40% pada umur kurang 48 jam, MAS sedang apabila memerlukan lebih 40% pada umur lebih 48 jam tanpa kebocoran udara, dan MAS berat apabila memerlukan ventilator mekanik untuk lebih 48 jam dan sering dihubungkan dengan hipertensi pulmonal persisten.

4

F. PATOFISIOLOGI6 Dalam rahim pengeluaran mekonium dihasilkan dari rangsangan saraf dari saluran gastrointestinal yang telah matang dan biasanya akibat dari stress hipoksia fetus. Begitu fetus mencapai aterm, traktus gastrointestinal menjadi matang, dan stimulasi vagus dari kompresi kepala atau saraf tulang belakang dapat menyebabkan peristaltik dan relaksasi sfingter anus menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium mengubah cairan amnion secara langsung, menurunkan aktivitas antibakteri dan selanjutnya meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Mekonium juga mengiritasi kulit fetus, karena itu meningkatkan insidensi eritema toksikum. Namun, komplikasi paling berat dari pengeluaran mekonium intrauterin adalah aspirasi sebelum, selama, dan sesudah kelahiran. Aspirasi menyebabkan hipoksia melalui 4 efek mayor : obstruksi jalan nafas, disfungsi surfaktan, pneumonitis kimia, dan hipertensi pulmonal. a. Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi jalan nafas total oleh mekonium menyebabkan atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli, umumnya dikenal dengan istilah ball-valve effect. Hiperdistensi alveoli terjadi dari ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas sekitar mekonium yang mengeras pada jalan nafas, menyebabkan tahanan meningkat selama ekspirasi. Udara yang terperangkap dapat pecah ke pleura (pnemotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), atau pericardium (pneumoperikardium).

5

b. Disfungsi Surfaktan Mekonium mendeaktivasi surfaktan dan dapat menghambat sintesis surfaktan. Beberapa komponen mekonium, terutama asam lemak bebas (misalnya : palmatic, stearic, oleic), memiliki tekanan permukaan yang lebih minimal dibanding surfaktan dan menyebabkan atelektasis luas. c. Pneumonitis Kimia Enzim, asam empedu, dan lemak pada mekonium mengiritasi saluran nafas dan parenkim, menyebabkan pelepasan sitokin (termasuk TNF, IL6, IL-8, IL-13, IL-1AY) dan menyebabkan pneumonitis luas yang dapat dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonari ini dapat menghasilkan ventilation-perfusion mismatch. d. Hipertensi Pulmonal Persisten pada Bayi Baru Lahir (PPHN) Banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium memiliki hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN) sebagai akibat dari stress intrauterin kronik dan penebalan pembuluh darah pulmonal. PPHN kemudian menyebabkan hipoksemia yang sebabkan oleh sindrom aspirasi mekonium. Akhirnya, walaupun mekonium steril, kehadirannya pada saluran nafas dapat menjadi predisposisi terjadinya infeksi pulmonal pada bayi.

6

Gambar 1. Patofisiologi MAS13 G. GAMBARAN KLINIS2,6 Adanya mekonium dalam air ketuban dibutuhkan untuk menyebabkan sindrom aspirasi mekonium, tapi tidak semua neonatus dengan air ketuban bercampur mekonium mengalami sindrom aspirasi mekonium. Adanya mekonium yang kental pada cairan amnion meningkatkan kecenderungan terjadinya aspirasi. Pembersihan mekonium dari saluran nafas yang tidak adekuat sebelum nafas pertama dan penggunaan ventilasi tekanan positif sebelum

membersihkan

jalan

nafas

dari

mekonium

meningkatkan

kecenderungan neonatus mengalami sindrom aspirasi mekonium. Urin berwarna hijau dapat terjadi pada bayi baru lahir dengan sindrom aspirasi mekonium kurang dari 24 jam setelah kelahiran. Pigmen mekonium dapat

7

diserap oleh paru dan dieksresikan melalui urin. Diagnosis sindrom aspirasi mekonium membutuhkan adanya air ketuban atau neonatus bercampur mekonium, distress pernafasan, dan kelainan radiografi.6 Gejala distress pernafasan berat adalah sebagai berikut :2,6 

Sianosis



End-expiratory grunting



Nafas cuping hidung



Retraksi interkosta



Takipnea



Barrel chest



Auskultasi ronki basah dan kering (pada beberapa kasus)



Kuku jari tangan, tali pusarm dan kulit berwarna kuning kehijauan dapat ditemukan.



Bayi dengan MAS sering menunjukkan tanda postmaturitas, yaitu kecil masa kehamilan, kuku panjang, kulit terkelupas, dan pewarnaan kuning hijau pada kulit



MAS dini akan bermanifestasi sebagai obstruksi saluran napas. Gasping, apnue dan sianosis dapat terjadi akibat mekonium kental yang menyumbat saluran pernapasan



Mekonium yang teraspirasi sampai saluran napas distal tetapi tidak menyebabkan obstruksi total, bermanifestasi sebagai distress pernapasan, berupa takipneu, napas cupping hidung, retraksi intercostal, dan sianosis

8

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium6 Pemeriksaan berikut diindikasikan pada tersangka sindrom aspirasi mekonium : 1. Status Asam Basa Ventilation-perfusion (V/Q) mismatch dan stress perinatal umum terjadi dan penilaian status asam basa sangat penting. Asidosis metabolik dari stress perinatal dikomplikasikan dengan asidosis respiratorik dari penyakit parenkim dan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir. Analisa gas darah yaitu pengukuran pH, tekanan parsial karbon dioksida (pCO2), tekanan parsial oksigen (pO2), dan pengukuran oksigen kontinu dengan pulse oximetry penting untuk tatalaksana yang sesuai. 2. Elektrolit Konsentrasi sodium, potasium, dan kalsium dalam 24 jam kehidupan pada bayi dengan sindrom aspirasi mekonium penting untuk didapatkan, karena syndrome o inappropriate secretion of antidiuetic hormone (SIADH) dan gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang sering pada stress perinatal. 3. Darah Lengkap Kehilangan darah intrauterin atau perinatal, dan juga infeksi berperan pada stress postnatal. Kadar hemoglobin dan hematokrit

9

harus cukup untuk memastikan kapasitas pembawa hemoglobin adekuat. Trombositopenia meningkatkan resiko perdarahan pada neonatus. Neutropenia atau neutrofilia dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis dapat mengindikasikan infeksi bakteri perinatal. Polisitemia dapat hadir sekunder terhadap hipoksia fetus akut atau kronik. Polisitemia berhubungan dengan penurunan aliran darah paru dan dapat memperburuk hipoksia berhubungan dengan sindrom aspirasi mekonium dan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir. b. Pencitraan8,15 Foto toraks penting untuk : -

Menegakkan diagnosis sindrom aspirasi mekonium dan menentukan perluasan patologi intratoraks (lihat gambar dibawah)

-

Menentukan daerah atelektasis dan air block syndrome (lihat gambar di bawah)

-

Memastikan posisi pipa endotrakeal dan kateter umbilical. MRI, CT scan, cranial ultrasonography) diindikasikan, jika

pemeriksaan

fisik

neurologi

abnormal.

Gambaran

x-ray

toraks

dikarakteristikkan dengan infiltrat, dan cairan intralobulus dan intrapleura serta hiperinflasi. Kelainan biasanya hilang dalam 24 jam walaupun bercak infiltrate dapat bertahan sampai beberapa hari.

10

Gambar 2. Udara terperangkap dan hiperekspansi dari obstruksi jalan nafas.

Gambar 3. Atelektasis Akut6

11

Gambar 4. Pneumomediastinum dari gas yang terperangkap dan udara yang bocor.

Gambar 5. Pneumotoraks kiri dengan depresi diafragma dan pergeseran mediastinum minimal karena paru yang tidak mengembang.

12

Gambar 6. Pneumonitits kimia luas dari komponen mekonium. c. Pemeriksaan lain8,15 Ekokardiografi penting untuk memastikan struktur jantung normal dan untuk menilai fungsi jantung, dan juga menentukan keparahan hipertensi pulmonal dan right to left shunt. I. PENATALAKSANAAN a. Manajemen di Ruang Transport Intervensi yang tepat pada bayi yang lahir dengan ketuban bercampur mekonium tergantung pada aspek bayinya, seperti ditunjukkan dengan respirasi spontan, detak jantung> 100 denyut / menit, bergerak aktif, atau ekstremitas pada posisi fleksi. Bagi bayi yang memiliki keadaan umum yang baik saat lahir, perawatan yang harus dilakukan adalah mengeluarkan mekonium dari saluran pernapasan. Namun bagi bayi yang mengalami bayi yang mengalami depresi atau yang menunjukkan tanda-tanda penyumbatan jalan nafas dari MSAF yang kental harus diintubasi secepat mungkin dan

13

tabung endotrakea terhubung ke aspirator mekonium yang menempel pada hisapan tekanan 100 mmHg.9 b. Perawatan di NICU7 

Pertahankan suhu ruang yang optimal untuk meminimalkan konsumsi oksigen.



Diperlukan penanganan minimal karena bayi-bayi ini mudah mengalami agitasi. Agitasi meningkatkan right to left shunt, sehingga dapat menyebabkan hipoksia dan asidosis.



Sedasi seringkali dibutuhkan untuk menurunkan agitasi



Kateter arteri umbilikalis harus dipasang untuk memantau gas darah tanpa mengagitasi bayi.



Perawatan pernafasan kontinu. Terapi oksigen dengan hood atau tekanan positif penting dalam mempertahankan oksigenasi arteri yang adekuat. Ventilasi mekanik dibutuhkan pada sekitar 30% bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Hal ini meminimalkan tekanan rata-rata jalan nafas dan menggunakan waktu inspirasi sependek mungkin. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90-95%.



Terapi surfaktan telah umum digunakan untuk menggantikan surfaktan yang tidak aktif dan sebagai deterjen untuk menghilangkan mekonium. Walaupun penggunaan surfaktan nampaknya tidak mempengaruhi tingkat kematian, ia dapat menurunkan keparahan penyakit (penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporeal)k, dan menurunkan lama rawat inap.

14



Walaupun ventilasi konvensional umumnya digunakan, oscillation ventilation dan jet ventilation merupakan terapi alternatif yang efektif. Hipervetilasi untuk menginduksi hipokapnea dan mengkompensasi metabolik asidosis sudah bukan merupakan terapi utama untuk hipertensi pulmonal karena hipokarbia dapat menurunkan perfusi otak (PaCO2 < 30 mmHg). Alkalosis berkepanjangan menyebabkan kerusakan saraf, sehingga alkalosis harus dihindari pada pasien ini.



Terapi ventilator dengan tekanan rata-rata jalan nafas dan volum tidal yang minimal harus digunakan jika terdapat emfisema interstisial pulmonal atau pneumotoraks.



Tekanan saluran napas positif terus menerus (CPAP). Ini bisa digunakan untuk memperbaiki Oksigenasi jika Fio2 melebihi 40-50%. Jika ada hiperinflasi, gunakan CPAP hati-hati karena bisa membuat udara terperangkap lebih buruk.



Pada hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN), nitrit oksida inhalasi merupakan vasodilator paru pilihan. Oksigen juga merupakan vasodilator yang poten. Penghambat fosfodiesterase, termasuk sildenafil dan milirinone, digunakan sebagai terapi tambahan untuk PPHN.



Perhatikan tekanan volum darah sistemik dan tekanan darah sistemik. Ekspansi volum, terapi transfusi, dan vasopresor sistemik penting dalam mempertahankan tekanan darah sistemik lebih tinggi dari tekanan darah

15

paru, karena itu menurunkan right-to-left shunt pada pasien dengan Patent Ductus Arteriosus (PDA). 

Pastikan kapasitas pembawa oksigen adekuat dengan mempertahankan hemoglobin > 13g/dL.



Kortikosteroid tidak direkomendasikan. Tidak cukup bukti yang mendukung penggunaan steroid pada sindrom aspirasi mekonium.12



Tidak terdapat studi yang menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik menurunkan insidensi sepsis pada neonatus yang lahir melalui cairan amnion yng bercampur dengan mekonium. Karena itu penggunaan antibiotik diberikan hanya pada pasien yang mengalami atau diduga mengalami infeksi.



Walaupun Oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) efektif dalam penanganan sindrom aspirasi mekonium, ECMO berhubungan dengan hasil keadaan neurologis yan buruk.

16

Gambar 8. Tatalaksana bayi yang lahir melalui cairan amnion bercampur mekonium.

Walaupun penanganan air block syndrome (pneumotoraks atau pneumoperikardium) adalah dengan memasang drainase toraks, namun terpai dengan fibrin glue efektif pada kasus kebocoran udara yang persisten. Karena itu dapat dikonsultasikan pada bedah anak.7 Evaluasi oleh ahli jantung anak juga penting untuk penilaian ekokardiografi untuk menilai struktur jantung dan keparahan hipertensi pulmonal, dan right-to-left shunt. Evaluasi ahli neurologi juga penting apabila terdapat kasus ensealopati neonatorum atau kejang.7 Distress perinatal dan distress pernafasan berat menghalangi pemberian makan. Terapi cairan intravena dimulai dengan infus dekstrosa yang adekuat untuk mencegah hipoglikemia. Cairan intravena harus sedikit dibatasi (60-70 mL/kg/hari). Secara bertahap tambahkan

17

elektrolit, protein, lemak, dan vitamin untuk memastikan kebutuhan nutrisi adekuat dan mencegah defisiensi asam amino dan asam lemak esensial.7 Terapi surfaktan seringkali digunakan. Ekstrak paru alami diberikan untuk menggantikan surfaktan yang telah hilang. Surfaktan juga bekerja sebagai deterjen untuk memecah mekonium yang tersisa, sehingga menurunkan keparahan penyakit paru. Surfaktan digunakan pada pasien dengan sindrom aspirasi mekonium, namun, keefektifan, dosis, dan produk yang paling efektif belum ditentukan. 7 J. PERAN ANTIBIOTIK DALAM PENANGANAN MAS Efektivitas dari antibiotic untuk mencegah infeksi pada neonatal dengan cairan amnion yang bercampur mekonium telah diteliti dengan hasil yang bervariasi. Antibiotic dapat menyebabkan rekasi anafilaksis pada neonatal, dan dapat menyebabkan terjadinya resistensi bakteri dan memiliki efek samping yang buruk. Efek samping dari penggunaan antibiotic dapat menyebabkan nefrotoxic, gangguan pendengaran pada neonates, dan resisten pada bakteri tertentu.14 K. KOMPLIKASI Anak dengan sindrom aspirasi mekonium dapat mengalami penyakit paru kronis

akibat

intervensi

paru

yang

sering,

pneumothoraks

dan

pneumomediastinum Bayi dengan sindrom aspirasi mekonium memiliki insidensi infeksi saluran pernafasan yang sedikit lebih tinggi pada tahun pertama kehidupan karena paru masih dalam perbaikan.6,10

18

L. PROGNOSIS6 Tingkat kematian pada bayi dengan mekonium lebih tinggi dibandingkan dengan bayi tanpa mekonium; aspirasi mekonium cukup terhitung dalam proporsi yang signifikan terhadap kematian bayi. Masalah paru residu jarang terjadi, namun batuk, mengi, dan hiperinflasi persisten dapat terjadi 5-10 tahun. Bayi dengan penyakit yang berat memiliki resiko sebesar 50% mengalami penyakit jalan nafas pada 6 bulan pertama kehidupan. Prognosis bergantung pada kerusakan susunan saraf pusat akibat asfiksia dan adanya masalah yang berhubungan seperti hipertensi pulmonal. Kejadian prenatal dan intrapartum yang merangsang pengeluaran mekonium dapat menyebabkan bayi mengalami defisit neurologis jangka panjang, termasuk kerusakan sistem saraf pusat, retardasi mental dan serebral palsi. M. PENCEGAHAN2,9 Upaya pencegahan MAS pada tahap prenatal adalah: 1. Identifikasi kehamilan risiko tinggi yang dapat menyebabkan insufisiensi uteroplasenta dan hipoksia janin, yaitu: 

Ibu dengan preeclampsia atau hipertensi



Ibu dengan penyakit respiratorik atau kardiovaskular kronik



Ibu yang memiliki janin dengan pertumbuhan terhambat



Kehamilan post matur



Ibu perokok berat

19

2. Pemantauan janin secara ketat. Tanda distress janin yaitu, cairan amnion bercampur mekonium dengan rupture membrane, takikardi janin, atau deselerasi harus ditindaklanjuti dengan cepat. 3. Amnionfusion. Larutan salin normal dimasukkan kedalam Rahim melalui serviks pada ibu dengan cairan amnion bercampur mekonium dan deselerasi laju jantung janin.

20