Isi Referat Kista Dermoid.doc

BAB I PENDAHULUAN

Kista merupakan suatu organ yang membesar dan di dalamnya berisi cairan, seperti sebuah balon yang berisi air. Pada wanita, organ yang paling sering menjadi kista adalah ovarium. Salah satu jenis kista ovarium yang menyerang wanita adalah kista dermoid.1 Kista dermoid merupakan suatu massa kistik yang dilapisi oleh epitel gepeng disertai adanya struktur adneksa seperti kelenjar sebasea, rambut, folikel rambut, serta struktur lain seperti tulang, otot, dan kartilago. Kista dermoid dapat bersifat kongenital atau didapat, walaupun secara klinis dan histopatologis tidak terdapat perbedaan diantara keduanya.2 Kista ini tergolong kista abnormal dimana angka kejadian sekitar 15-45% dari neoplasma ovarium dan 95% dari semua teratoma ovarium. Pada umumnya kista dermoid terdapat unilateral pada 88% kasus dan 60% menunjukkan tumor jinak ovarium. Lebih dari 80% kasus terjadi pada usia reproduksi terutama pada dekade kedua dan ketiga. Sedangkan pada usia menopause berkisar antara 1020%. Meskipun kista tidak mengganggu kesuburan, dianjurkan untuk selalu melakukan deteksi dini berupa pemeriksaan ultrasonografi (USG). Karena, ada kemungkinan kista tersebut neoplasma ganas dan bisa mengakibatkan kanker ovarium. Kista berukuran besar dan dapat mengganggu kehamilan, bukan kesuburan kaum wanita. Kista yang memiliki diameter lebih dari 5 cm dapat melintir pada saat terjadi kehamilan. Akibatnya, kista pecah dan menimbulkan 1

nyeri sangat hebat. Bila hal itu terjadi, dapat menjadi nekrotik dan bisa mengakibatkan emboli hingga kematian.3 Potensi kista dermoid menjadi ganas relatif kecil, cuma sekitar 1-3%. Pada tahun 1955, Meyer mengemukakan konsep bahwa secara histologis terdapat 3 varian kista dermoid yaitu kista epidermoid, kista dermoid dan teratoid. Kista dermoid lebih sering dijumpai dibandingkan kista epidermoid dengan perbandingan 2:1.3

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Anatomi Ovarium Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang berlokasi pada pelvis yang menyokong uterus menutupi dinding lateral pelvis, di belakang ligament dan bagian anterior dari rektum. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm. Ovarium dilapisi oleh satu lapisan yang merupakan modifikasi macam-macam mesotelium yang dikenal sebagai epitel permukaan dan germinal. Stroma ovarium dibagi dalam region kortikal dan medullari, tapi batas keduanya tidak jelas. Stroma terdiri dari sel-sel spindel menyerupai fibroblast, biasanya tersusun berupa whorls atau storiform pattern. Sel-sel terdiri atas cytoplasmic lipid dan dikelilingi oleh suatu serat retikulin. Beberapa

sel

menyerupai

gambaran

seperti

miofibroblastik

dan

immunoreaktif dengan smooth muscle actin (SMA) dan desmin. Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat kolagen yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di luar korteks. Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu folikel grafian, yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama ovulasi. Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri

3

dari kedua duktus (rete ovarii) dan small clusters yang bulat, sel epiteloid yang mengelilingi pembuluh darah dan pembuluh saraf. Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu : 1. Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan. 2. Memproduksi hormon estrogen dan progesterone. Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium ke nodus para aortik, aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka pada umumnya dan nodus inguinal.4

Gambar 2.1 Anatomi Ovarium

2.2

Definisi Kista dermoid adalah teratoma jinak dimana mana struktur-struktur ektodermal dengan differensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Teratoma berasal dari bahasa Yunani terato yang berarti “suatu monster” dan 4

onkoma yang menunjukkan “suatu pembengkalan atau massa”. Beragam teori yang membahas terjadinya teratoma telah sering dikemukakan, namun terbanyak disebutkan karena diferensiasi tidak normal dari sel-sel germinal fetus yang berasal dari yolk sac. Migrasi normal dari sel-sel germinal primodial ini menimbulkan tumor pada gonad sedangkan migrasi tidak normal menyebabkan terjadinya tumor ekstragonad. Menurut klasifikasi WHO, teratoma dibagi atas tiga kelompok yaitu immature, mature, monodermal and highly specialized. Kista dermoid termasuk dalam kelompok teratoma matur (mature solid teratome).5 Kista dermoid merupakan suatu massa kistik yang dilapisi oleh epitel gepeng disertai adanya struktur adneksa seperti kelenjar sebasea, rambut, folikel rambut, serta struktur lain seperti tulang, otot, dan kartilago. Kista dermoid dapat bersifat kongenital atau didapat, walaupun secara klinis dan histopatologis tidak terdapat perbedaan diantara keduanya.6 Pada tahun 1955, Meyer mengemukakan konsep bahwa secara histologis terdapat 3 varian kista dermoid yaitu kista epidermoid, kista dermoid dan teratoid. Pada jenis epidermoid, kista dilapisi oleh epitel gepeng tanpa disertai adneksa. Sedangkan pada kista dermoid, selain dilapisi oleh epitel gepeng, juga disertai adneksa seperti rambut, folikel rambut dan kelenjar sebasea. Pada teratoid, selain epitel berlapis gepeng dan adneksa, juga ditemukan 2.3

adanya elemen mesoderm seperti

otot, tulang, dan kartilago.7 Epidemiologi Kista dermoid dapat terjadi pada semua usia dengan prevalensi tertinggi pada usia reproduksi (16-55 tahun). Insiden tertinggi terjadi sekitar

5

usia 30 tahun. Kista dermoid merupakan jenis neoplasma pada ovarium yang sering ditemukan, frekuensi kejadiannya sekitar 15-45% dimana dapat terjadi bilateral pada 10-15% kasus, serta 95% dari semua teratoma ovarium. Usia paska menopause berkisar 10-20%. Di Indonesia frekuensi berkisar antara 11,1% sampai 16,9%. Kista dermoid dapat berubah menjadi ganas dengan frekuensi antara 0,25-0,80%. Kecenderungan menjadi ganas biasa terjadi pada pasien dengan usia diatas 40 tahun. 8 2.4

Etiologi Penyebabnya saat ini belum diketahui secara pasti. Namun ada salah satu pencetusnya yaitu faktor hormonal, adapun beberapa kemungkinan faktor resiko yaitu:9 1. Faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan payudara. 2. Faktor lingkungan (polutan zat radio aktif). 3. Gaya hidup yang tidak sehat. 4. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, misalnya akibat penggunaan obat-obatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing tubuh yang bersifat diuretik. Kista ini diduga berasal

dari

sel

telur

melalui

proses

parthenogenesis. Kista ini diduga terjadi karena jaringan dalam telur yang tidak dibuahi. Perkembangan tidak sempurna dari hasil konsepsi pada akhir stadium blastomer. Tumor berasal dari perkembangan ovum tanpa fertilisasi yang oleh pengaruh faktor rangsang yang tidak diketahui kemudian membentuk bermacam macam komponen jaringan janin yang tidak sempurna, seperti rambut, tulang dan lemak. Kista dapat terjadi pada dua

6

indung telur dan biasanya tanpa gejala. Timbul gejala rasa sakit apabila kista terpuntir atau pecah.9 2.5

Patofisiologi Teratoma tersusun atas berbagai jenis sel parenkimal yang berasal lebih dari satu lapisan germinal dan sering berasal dari ketiga lapisan. Tumor ini berasal dari sel-sel totipoten, umumnya pada garis tengah atau paraxial. Lokasi yang paling sering adalah sakrokoksigeal. Karena berasal dari sel totipoten, sehingga sering ditemukan di kelenjar gonad (29%). Sejauh ini, lokasi gonad yang paling sering terjadi adalah pada ovarium. Sel-sel berdiferensiasi sesuai lapisan germinal, yang terdiri dari berbagai jaringan pada tubuh, seperti rambut, gigi, lemak, kulit, otot dan jaringan endokrin. Kista dermoid berasal dari lapisan germ cell yang berdiferensiasi dengan baik. Awal kelainannya terjadi setelah fase pertama meiotic germ cell. Proses terjadinya sendiri sampai sekarang belum dipahami secara pasti.9

2.6

Gambaran Klinis Kista dermoid dapat memberi gejala dan tanda-tanda sebagai tumor ovarium jinak walaupun lebih dari 60% asimptomatik. Diagnosis radiologik dapat ditegakkan pada beberapa kasus dengan komponen gigi. Pada pemeriksaan radiografi foto perut, selain gigi, dapat dilihat jaringan tulang dan kalsifikasi. Ultrasonografi menunjukkan massa kistik pada 33% kasus dan gambaran padat pada 23% kasus. Kista berukuran kecil, asimptomatik, dan biasanya hanya ditemukan secara insidentil. Bila kista beukuran besar dapat memberi gejala penekanan pada panggul yang disertai nyeri. Ruptur kista dapat menyebabkan gejala acute abdomen dan peritonitis, terkadang disertai gejalagejala anemia hemolitik atau virilisasi, yang menghilang setelah kista 7

dikeluarkan. Beberapa gejala yang dapat timbul pada kista dermoid antara lain adanya nyeri abdomen yang bersifat ringan sampai sedang dan menetap. Torsi dan ruptur akut biasanya akan menyebabkan nyeri yang hebat. Teraba adanya massa atau pembengkakan, perdarahan uterus abnormal diduga karena gangguan produksi hormon, namun belum ada bukti histologis yang mendukung. Gejala pada kandung kemih, gangguan pencernaan dan nyeri pada punggung jarang terjadi.10 Karakteristik kista dermoid ini yaitu tebal, berkapsul, serta berlapiskan epithelial skuamosa dengan ketebalan yang bervariasi. Terkadang diemukan lekosit endothelial (pseudoxanthoma cells) pada dinding kista dermoid. Lapisan atau jaringan isi kista dermoid berupa : 10 1. Lapisan Ektoderm Kelenjar keringan, kelenjar apokrin, kelenjar sebasea terkadang juga berisi rambut. Lapisan Mesoderm Gigi, kartilago dan struktur trakea. 3. Lapisan Endoderm Membran mukosa saluran pencernaan. Dalam pemeriksaan histopatologis 100% teratoma matur terdiri dari lapisan 2.

ektodermal, 93% struktur mesodermal dan 71% struktur endodermal.

Secara makroskopis, sekitar 10-17% tumor ditemukan bila-teral. Ukuran tumor bervariasi antara 3 mm sampai 32 cm (rata-rata 8 cm). Tumor berbentuk bulat atau bulat lonjong, berkapsul licin dengan jala-jala pembuluh darah yang menonjol. Kista dermoid secara tipik mengandung bahan sebaseus kuning sampai kecoklatan, rambut, permukaan kista mirip mukosa epitel gepeng, dan massa padat polipoid bulat (Rokitansky’s protuberances) yang biasanya mengandung lemak. Gigi ditemukan pada sepertiga kasus yaitu pada dinding atau dalam rongga kista, kadang-kadang

8

pada mandibula atau maksila yang rudimenter. Tulang, tulang rawan, kistakista musinosum, jaringan lemak, jaringan tiroid, dan jaringan otak kadangkadang tampak nyata pada beberapa kasus. Pada beberapa studi imaging dilaporkan kadang-kadang terlihat pengapuran, bangunan bola-bola lemak intrakistik atau bahan sebaseus. 11

Gambar 2.5 (a) Gambaran Makroskopik Kista Dermoid

Pemeriksaan mikroskopik kista dermoid menunjukkan adanya jaringan jenis dewasa, biasanya berasal dari semua lapisan germinal, dan kadang-kadang tersusun dalam suatu gambaran organoid. Fokus-fokus jaringan imatur fetal dapat ditemukan pada jenis kista dermoid tipikal yang lain, namun tidak mempunyai makna prognostik merugikan.11 Pada gambaran mikroskopik, turunan ektodermal sangat menonjol pada hampir semua kasus, yang mencakup keratinisasi epidermis, kelenjar sebaseus dan keringat, folikel-folikel rambut, dan komponen neuroektodermal (jaringan saraf perifer dan glial, otak besar, otak kecil, dan pleksus

9

koroid). Turunan mesodermal meliputi otot polos, tulang, gigi, atau lemak. Turunan endodermal mencakup epitel saluran cerna dan pernapasan, jaringan tiroid dan kelenjar liur. Jaringan lain yang lebih jarang adalah retina, pankreas, timus, adrenal, hipofisis, ginjal, paru-paru, payudara, dan prostat. Komponen neuroektodermal mencakup proliferasi pembuluh darah seperti terlihat pada teratoma imatur. Kandungan atau isi kista yang terlepas dapat menimbulkan reaksi lipogranulomatosa pada dinding kista atau jaringan ovarium sekitarnya. Kista dermoid dapat juga bersama-sama dengan kistadenoma musinosum, tumor Brenner, dan fibrothecoma.12

Gambar 2.5 (b) Gambaran Mikroskopik Kista Dermoid

2.7

Diagnosis Pada anamanesis, pasien umumnya mengeluhkan rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap organ-organ disekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan 10

terhadap kandung kemih sehingga menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering. Pada pemeriksaaan fisik dengan palpasi abdomen dapat teraba kista yang besar. Perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umumnya rata. Cervix dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan asites yang pasif.13 Pada pemeriksaan penunjang, kista dermoid memiliki gambaran masa kistik berisi fokus dan material ekogenik dimana distribusinya tidak merata atau gambaran sebuah area dengan ekogenik kuat berasal dari jaringan tulang dan gigi. Proses penulangan dan gigi dapat juga dilihat melalui pemeriksaan radiologi. Pemeriksaaan dengan ultrasonografi (USG) merupakan diagnostik imaging utama untuk kista pada ovarium termasuk pada kasus kista dermoid ini. Pada pemeriksaan dengan USG didapatkan gambaran masa kistik berisi focus dan material ekogenik dimana distribusinya tidak merata atau gambaran sebuah area dengan ekogenik kuat berasal dari jaringan tulang dan gigi. Teratoma kistik dikarakteristikkan bila didapatkan salah satu dari 3 gambaran berikut, antara lain : 13 1. Tuberkel mural ekogenik dengan bayangan akustik posterior yang berkaitan dengan pola echo kistik.

11

2. Gambaran ekogenik tipis seperti pita (kilatan garis-garis hiperekoik dan titik-titik terang di lapangan gelap). 3. Pola ekogenik padat berkaitan dengan bayangan akustik posterior dengan atau tanpa komponen kistik.

2.8

Penatalaksanaan Tindakan

laparoskopi

atau

laparotomi

merupakan

pilihan

penanganan untuk kista dermoid, namun harus dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Tindakan laparoskopi biasanya digunakan untuk tumor dengan diameter < 6 cm. Beberapa peneliti menyebutkan tindakan laparoskopi dapat menyebabkan terjadi tumor spill dan bisa menyebabkan peritonitis 0,2% serta meningkatkan terjadinya perlengketan. Resiko terjadi rekurensi 4% dan resiko keganasan sekitar 0,17%-2%. Pada kista dermoid > 6 cm atau ada riwayat pembedahan dengan sangkaan perlengketan maka laparotomi merupakan pilihan terbaik. Kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat bagi pasien yang masih ingin mempertahankan fungsi

reproduksinya.

Tindakan

oovorektomi

bila

memang

tidak

memungkinkan mempertahankan jaringan ovarium atau fungsi reproduksi tidak diperlukan atau pasien mendekati usia menopause.9 Pada kista dermoid bilateral tidak direkomendasikan biopsi ovarium kotralateral, karena ditakutkan terjadinya komplikasi. Namun pengobatan konservatif berlebihan dengan retensi jaringan ovarium harus dihindari sebab dapat terjadi

12

rekurensi lokal. Ruptur harus dicegah oleh karena dapat berakibat peritonitis.14 Pada kehamilan dengan teratoma matur, penanganan sebaiknya dilihat dari ukuran kista tersebut serta usia kehamilan. Pada kehamilan kemungkinan terjadi torsi kista sebesar 19%, ruptur atau pecahnya kista teratoma sekitar 3%, 14% menimbulkan obstruksi. Kemungkinan terjadi keganasan sekitar 5%. Beberapa peneliti merekomendasikan bila besar tumor lebih dari 6cm dan usia kehamilan 16 minggu, maka sebaiknya tindakan laparoskopi lebih aman dilakukan dibandingkan dengan tindakan laparotomi, bahkan pada satu penelitian menyebutkan bisa terjadi abortus spontan serta kemungkinan terjadi peningkatan persalinan preterm.8 Sedangkan penanganan kista dermoid pada anak-anak yaitu dengan cara tradisional (ooforektomi) dan laparotomi. Pada usia dewasa penanganannya laparoskopi-kistektomi. Sedangkan untuk kasus kista yang ukurannya lebih besar dan dicurigai ada keganasan, maka pendekatan lebih kepada tindakan laparotomi.13 2.9

Prognosis Resiko transformasi maligna dijumpai pada 1-3% kasus dan pada umumnya terjadi pada wanita paska menopause. Umumnya hanya terbatas pada satu ovarium pada saat pembedahan dan mempunyai prognosis baik. Bila tumor menyebar keluar ovarium, prognosis memburuk, dan berespons minimal terhadap kemoterapi. Kematian dapat terjadi dalam 1-2 tahun setelah didiagnosis.12

2.10 Komplikasi

13

Kista dermoid dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Adapun komplikasi yang sering timbul antara lain perdarahan intra tumor, torsio kista, ruptur kista, anemia hemolitik serta keganasan. Pada perdarahan intra tumor didapatkan gejala akut abdomen. Torsi kista penyebab morbiditas utama terjadi pada 3-11% kasus. Resiko terjadinya torsi kista berhubungan dengan peningkatan ukuran tumor dimana biasanya tumor dengan diameter > 5 cm dapat mengalami puntiran. Insiden torsi kista sebesar 16% dan umumnya pergerakan torsi searah dengan pergerakan jarum jam. Ruptur kista

dapat

terjadi

tergantung

ketebalan

kapsul

kista,

hal

yang

mempermudah terjadinya rupture adalah torsi kista dan bila terjadi ruptur akan menimbulkan perironitis. Anemia hemolitik autoimmune telah dihubungkan dengan kasus teratoma kistik matur. Pada kasus ini, pengeluaran tumor menyebabkan kesembuhan dari gejala ini. Teori yang membelakangi mekanisme patogenesis dari kejadian ini adalah (1) zat dari tumor yang merupakan antigen bagi host, sehingga menyebabkan pembentukan antibodi yang bereaksi silang dengan sel darah merah host, (2) adanya produksi antibodi dari tumor yang secara langsung melawan sel darah merah host, (3) terlapisnya sel darah merah oleh substansi tumor sehingga menyebabkan perubahan antigenisitas sel darah merah. Keganasan pada kista dermoid muncul terutama pada wanita pasca menopause sekitar 1-3%, terbanyak jenis karsinoma sel gepeng, diikuti oleh tumor karsinoid dan adenokarsinoma. Jenis lainnya adalah melanoma maligna, penyakit Paget,

bermacam-macam

sarcoma,

karsinosarkoma,

glioblastoma,

14

multiforme,

neurositoma

jenis

sentral

dan

neuroblastoma.

Secara

makroskopis, keganasan pada ista dermoid dapat berbentuk nodul atau pertumbuhan

papiler

dalam

dinding

kista

atau

dapat

berbentuk

penebalan/indurasi dinding kista. Keganasan juga dapat dideteksi pada saat pemeriksaan mikroskopik. Biasanya ditemukan unilateral dan ovarium kontralateral dapat mengandung teratoma kistik jinak. Karsinoma sel gepeng invasif diperkirakan 85% dari keganasan yang timbul pada kista dermoid. 13 Gambar 2.10 Makroskopis dan Mikroskopis Karsinoma Pada Kista

Dermoid

BAB III KESIMPULAN 15

Teratoma adalah tumor sel germinal yang umumnya terdiri dari beberapa jenis sel yang berasal dari satu atau lebih dari 3 lapisan germinal endoderm, mesoderm dan ektoderm. Kista Dermoid dalah satu teratoma yang jinak di mana struktur-struktur ektodermal dengan differensiasi baik, seperti epitel kulit, rambut, gigi dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak, nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Penyebabnya saat ini belum diketahui secara pasti. Namun ada salah satu pencetusnya yaitu faktor hormonal, adapun beberapa kemungkinan faktor resiko yaitu faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan payudara, faktor lingkungan (polutan zat radio aktif), gaya hidup yang tidak sehat, ketidakseimbangan

hormon

estrogen

dan

progesteron,

misalnya

akibat

penggunaan obat-obatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing tubuh yang bersifat diuretik. Beberapa gejala yang dapat timbul pada kista dermoid antara lain adanya nyeri abdomen yang bersifat ringan sampai sedang dan menetap. Torsi dan ruptur akut biasanya akan menyebabkan nyeri yang hebat. Teraba adanya massa atau pembengkakan, perdarahan uterus abnormal diduga karena gangguan produksi hormon, namun belum ada bukti histologis yang mendukung. Gejala pada kandung kemih, gangguan pencernaan dan nyeri pada punggung jarang terjadi.

Kista dermoid memiliki gambaran masa kistik berisi fokus dan material ekogenik dimana distribusinya tidak merata atau gambaran sebuah area dengan ekogenik kuat berasal dari jaringan tulang dan gigi. Proses penulangan dan gigi

16

dapat juga dilihat melalui pemeriksaan radiologi. Pemeriksaaan dengan ultrasonografi (USG) merupakan diagnostik imaging utama untuk kista pada ovarium termasuk pada kasus kista dermoid ini. Pada pemeriksaan dengan USG didapatkan gambaran masa kistik berisi focus dan material ekogenik dimana distribusinya tidak merata atau gambaran sebuah area dengan ekogenik kuat berasal dari jaringan tulang dan gigi. Beberapa peneliti menyebutkan tindakan laparoskopi dapat menyebabkan terjadi tumor spill dan bisa menyebabkan peritonitis 0,2% serta meningkatkan terjadinya perlengketan. Resiko terjadi rekurensi 4% dan resiko keganasan sekitar 0,17%-2%. Pada kista dermoid > 6 cm atau ada riwayat pembedahan dengan sangkaan perlengketan maka laparotomi merupakan pilihan terbaik. Kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat bagi pasien yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Tindakan oovorektomi bila memang tidak memungkinkan mempertahankan jaringan ovarium atau fungsi reproduksi tidak diperlukan atau pasien mendekati usia menopause.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Anwar, M. Baziad, A. Prabowo. RP. Ilmu Kandungan, Edisi Ketiga. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2011. 2. Adriansz G. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams. Edisi ke-21. Vol. 2. Jakarta: ECG; 2009. 4. Junqueira LC, et al, In : Basic Histology, Text & Atlas, 11th ed. Mc graw LANGE 2011. 5. Adkins ES. Teratomas and other germ cell tumors [homepage on the internet] 2008. Update 2013] Available from: http://emedicine.med-scape.com 6. Lintong, Poppy M. Jurnal Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado, Volume 3, Nomor 1, Maret 2011, hlm 31-42 7. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. 8. Media Aesculapius. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Media Aesculapius. FKUI. 9. Wiknjosastro, H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-9. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

18

10. Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2010. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi.Edisi 2. Jakarta: EGC 11. Clement BP, Young RH. Atlas of Gyne-cologic Surgical Pathology (Second Edition). Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011; p.358-85. 12. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Vol. 2 (Ninth Edition). London: Mosby, 2004; p. 1681-91. 13. Pernoll’s & ML. Transverse Lie In : Benson & Pernoll handbook of Obstetrics & Ginecology, 10th ed. Mcgraw-Hill International Edition, America, 1994. 14. Nogales F. Germ cell tumor of the ovary. In: Haines and Taylor, editors. Obstetrical and Gynaecological Pathology (Third Edition). London: Churchill Livingstone, 1987; p.637-675.

19