Isi Modul 22 2019.docx

PETUNJUK TEKNIS

Materi Praktikum: 1. Koriokarsinoma 2. Karsinoma sel skwamosa servik 3. Leiomioma 4. Mola hidatidosa 5. Kistadenoma ovarii musinosum 6. Fibroadenoma mamma 7. Fibrocystic changes 8. Karsinoma payudara invasive tidak spesifik (Invasive carcinoma mamma no special type) 9. Tumor jinak pilloides payudara (Benign phyllodes tumor) Tujuan instruksional 1. Peserta didik dapat memahami gambaran mikroskopik preparat koriokarsinoma. 2. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik karsinoma servik tidak berkeratin. 3. Peserta didik dapat memahami mengenai gambaran makroskopik dan mikroskopik leiomioma uteri. 4. Peserta didik mampu menjelaskan gambaran makroskopik dan mikroskopik kehamilan mola hidatidosa. 5. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik tumor kistadenoma ovarii musinosum. 6. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik fibroadenoma mamma. 7. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik perubahan fibrokistik mamma (fibrocystic changes) 8. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik karsinoma payudara invasive tidak spesifik (Invasive carcinoma mamma no special type ) 9. Peserta didik dapat memahami gambaran makroskopik dan mikroskopik tumor jinak piloides payudara.

I. KORIOKARSINOMA 1.1 Pengertian

1

Adalah suatu keganasan dari tumor trofoblastik yang terdiri dari sel-sel trofoblast intermediat, sinsitiotrofoblast dan sitotrofoblast serta tidak dijumpai vili khorion. Terjadi pada 0.02-0.05/1000 kehamilan, resiko meningkat pada kehamilan mola hidatidosa. Dapat juga berkembang setelah kehamilan normal maupun ektopik. Koriokarsinoma terjadi pada usia reproduktif (29-31), dimana jarang terjadi pada remaja atau wanita postmenopause. Pada koriokarsinoma ditandai meningkatnya serum hCg.1 1.2 Makroskopis Secara umum tumor berukuran besar dengan massa yang destruktif dan bewarna merah kehitaman serta dapat dijumpai nekrosis dan perdarahan.1

Gambar 1.1 Makroskopik koriokarsinoma uterus. 1

1.3 Mikroskopis Massa tumor membentuk struktur solid, difus dan infiltratif yang terdiri dari sel-sel intermediate trofoblast, sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas. Dijumpai area nekrosis dan perdarahan luas dan banyak mitosis, sering pula ditemukan invasi limfovaskular.1

A

B

2

C Gambar 1.2 Koriokarsinoma pada uterus A. Pola solid, menunjukkan sel sinsitiotrofoblas neoplastik (panah merah). B Sel-sel trofoblast ganas. C Area perdarahan. 1

II. KARSINOMA SEL SKWAMOSA SERVIK (SQUAMOUS CELL CARCINOMA) 2.1Pengertian Adalah neoplasia ganas dari sel epitel skuamus kompleks. SCC pada serviks merupakan neoplasia kedua tersering dan penyebab kematian pada wanita setelah kanker payudara. Faktor resiko diantaranya adalah berganti-ganti pasangan seksual, multipara, menikah muda, imunodefisiensi, infeksi kronis terutama oleh klamidia. Sedangkan infeksi HPV terutama HPV tipe 16 dan 18 merupakan penyebab dari SCC. Prognosis penderita tergantung kepada stadium klinis. 2 SCC diklasifikasikan atas (WHO, 2014): - Keratinizing SCC - Non Keratinizing SCC - Basaloid SCC - Verrucous SCC - Warty SCC - Papillary SCC - Squamotransitional SCC - Lymphoepithelioma-like SCC 2.2 Makroskopis Secara inspeksi visual lesi kemerahan, rapuh, eksofitik, polipoid, papiler atau ulseratif. Pada palpasi teraba indurasi atau noduler. Dapat juga lesi infiltratif yang tidak terlihat secara visual.1

3

Gambar 2.1 Makroskopik karsinoma skuamosa pada serviks. 3

2.3 Mikroskopis Sel epitel skuamus neoplasia membentuk struktur pulau-pulau atau sarang-sarang yang padat/ solid, dipisahkan stroma jaringa ikat fibrokolagen yang desmoplasia kadang dengan sebukan sel radang limfoplasmasitik. Sel bentuk bulat/ poligonal, besar, N/C ratio tinggi, inti besar dan pleomorfik, vesikuler, hiperkromatik, nukleoli jelas, mitosis abnormal banyak, sitoplasma eosinofilik, terdapat mutiara keratin/ keratin pearl ( tipe keratinizing), sel diskeratotik (tipe nonkeratinizing).1

A

B

C

D

Gambar 2.2 A. SCC massa membentuk struktur pulau-pulau. B. SCC berkeratin terdapat keratin pearl.C. Keratin pearl D. Sel diskeratotik. 3

4

LOW GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION (LSIL) Pengertian Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion atau CIN 1 (Cervical Intraepithelial neoplasia) adalah lesi prakanker derajat rendah dari karsinoma sel skuamus. LSIL sebagian besar disebabkan oleh adanya infeksi HPV. Terdapat 2 jenis HPV yaitu HPV tipe low risk (tipe 6 dan 11) dan HPV tipe high risk (tipe 16 dan 18). HPV low risk menyebabkan LSIL seperti veruka dan kondiloma sedangkan HPV high risk menyebabkan High grade SIL, karsinoma dan adenokarsinoma. LSIL hampir 90% regresi, namun sebagian kecil dapat berlanjut menjadi lesi prakanker derajat tinggi yaitu High Grade SIL (HSIL) dan kanker serviks. Patogenesis lesi LSIL menjadi HSIL memerlukan waktu bertahun-tahun bahkan dapat puluhan tahun. Namun HSIL hanya memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk menjadi karsinoma sel skuamus serviks. Makroskopis Secara inspeksi inspekulo terdapat bercak keputihan pada serviks dapat disertai perdarahan sentuh.

Gambar 2.3. Lesi prakanker serviks. Mikroskopis - Lapisan mukosa serviks tersusun atas sel epitel skuamus kompleks non keratin terdiri dari lapisan basalis, parabasalis, intermediate dan sel superfisialis. - Terdapat proliferasi sel basal/ parabasal displasia hingga 1/3 tebal lapisan epitel mukosa serviks ( CIN 1) - Terdapat fokus sel-sel koilositosis yang merupakan efek sitopatik infeksi virus HPV dengan ciri sel dengan rasio N/C meningkat, membran inti ireguler, hiperkromatik (raisinoid) dan sitoplasma terdapat vacuola yang mengelilingi inti (halo-like vacuola). - Dapat ditemukan parakeratosis atau hiperkeratosis pada permukaan epitel. - Stroma berupa jaringan fibrous, terdapat kelenjar endoservik, sel radang limfosit dan sel plasma, serta vaskuler kecil-kecil.

5

A

B Gambar 2.4. A. LSIL dimana sel displasia mencapai 1/3 ketebalan epitel. B. Sel koilosit.

HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION (HSIL) Pengertian Suatu lesi intraepitelial skuamosa yang memiliki resiko menjadi karsinoma invasif jika tidak di tatalaksana. Sering disebut sebagai carcinoma intraepithelial neoplasia (CIN 2 dan 3), terjadi pada wanita usia tua jika dibandingkan dengan low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) dan sering dikaitkan dengan infeksi human papilloma virus (HPV). Untuk HSIL ini sering dideteksi dengan pemeriksaan pap smear dan kolposkopi.1 Makroskopik Gambaran massa yang eksopitik (papiler) pada porsio serviks, dimana tampak porsio yang ulserasi dan mudah berdarah. 1

Gambar 2.5 Makroskopik HSIL pada porsio serviks A. Ilustrasi lesi intraepithelial serviks B. Pemeriksaan kolposkopi menunjukkan gambaran porsio yang ulserasi dan bewarna kemerahan. 4

Mikroskopik Proliferasi sel-sel skuamosa terutama pada zona metaplasia, ditandai dengan ukuran inti abnormal, yaitu inti membesar, membran inti ireguler dan meningkatnya N/C rasio diikuti dengan meningkatnya mitosis, polaritas sel terganggu namun membran basal intak.1

6

Gambar 2.6 High-grade intraepithelial lesion (HSIL) pada serviks A. Dijumpai koilosit, yang mana derajat proliferasi pada zona parabasal melebihi kriteria pada LSIL (CIN 2) B. Mikroskopik HSIL C. Ditandai imaturitas sel memenuhi seluruh ketebalan lapisan epitel skuamosa, polaritas terganggu dan banyak jumlah mitosis. 1

Gambar 2.7 Gambaran sitologi HSIL pada pemeriksaan pap smear. 4

III. LEIOMIOMA 3.1 Pengertian Leiomioma uteri adalah tumor jinak dari otot polos uterus. Merupakan tumor tersering dari uterus dan terjadi pada wanita usia 40 tahun hingga 50 tahun. Secara klinis biasanya tanpa gejala, dapat terjadi menoragia dan nyeri pelvis. Sering multipel dapat terletak di submukosa, intramural maupun subserosa. 1,2 3.2 Makroskopis Tumor berbatas tegas, berkapsul, dengan ukuran bervariasi, pada potongan tampak berstruktur kumparan, putih dan kenyal. Adanya fokus perdarahan dan nekrosis merupakan hal penting untuk dilaporkan karena mengarah suatu keganasan.1

7

Gambar 3.1 Multipel leiomyoma pada uterus (submukosa, intramural dan sub serosa). 3

3.3 Mikroskopis Leiomioma tersusun dari sel-sel miosit dengan inti lonjong membentuk berkasberkas/fasikel pendek yang saling menyilang (interlacing fasicle) membentuk struktur kumparan (whorled pattern). Sel bentuk spindel dengan batas jelas, sitoplasma eosinofilik fibriler inti bentuk cigar-shaped (cerutu) dengan nukleoli kecil, sering terdapat deposit kolagen dan stroma yang hialinisasi. 1

A

B

C

Gambar 3.2. A. Struktur sel miosit pada leiomioma; B. Mikroskopis leiomioma yang berbatas tegas; C. Sel miosit dengan inti lonjong.

8

V. MOLA HIDATIDOSA 4.1 Pengertian Suatu keadaan plasenta yang abnormal dikarakteristikan dengan ukuran villi yang membesar, edematik dan avaskular serta di ikuti oleh sel trofoblastik yang hiperplasia. Faktor resiko yang signifikan terjadi pada usia maternal <15 tahun dan >40 tahun. Mola hidatidosa terbagi menjadi komplit, parsial dan invasif. Mola komplit yaitu gangguan proliferasi dari plasenta mengakibatkan vili hidrofik dan hiperplasia sel-sel trofoblast tanpa perkembangan embriogenik (tidak dijumpai komponen janin), sedangkan parsial jika dijumpai populasi vili dari yang berukuran normal hingga mengalami hidrofik ringan, dan fokal hiperplasia sel-sel trofoblast (dijumpai komponen janin). Mola invasif jika vili sudah menembus hingga lapisan miometrium.1 4.2 Makroskopis Pada mola hidatidosa komplit dan parsial memiliki gambaran tidak jauh berbeda, dijumpai area perdarahan dan gelembung vili.

A

B

A Gambar 4.1 Gambaran gelembung pada mola hidatidosa A. Komplit B. Parsial. 1,3

4.3 Mikroskopis Mola hidatidosa komplit ditandai dengan vili yang membesar secara difus, mengalami degenerasi hidrofik, avaskular, hiperplasia sel-sel trofoblastik dan terbentuknya sisternae. Mola hidatidosa parsial ditandai adanya campuran populasi vili yang berukuran normal dan vili yang membesar dan mengalami perubahan hidrofik dan avascular. Terkadang dijumpai komponen janin. Mola hidatidosa invasif ditandai dengan gambaran vili korealis pada lapisan miometrium dengan atau tanpa invasi vaskular.

9

B

A

A

A

C A

Gambar 4.2. Gambaran mikroskopik pada mola hidatidosa A. Mola hidatidosa komplit, ditandai dengan ukuran vili khorealis yang seluruhnya membesar B. Mola hidatidosa parsial, dijumpai dua populasi vili khorealis C. Mola hidatidosa invasif, vili menginvasi hingga dinding dalam uterus.1,3

V. KISTADENOMA OVARII MUSINOSUM 5.1 Pengertian Mucinous cystadenoma ovarium adalah tumor jinak kistik ovarium yang dilapisi oleh epitel tipe musinus gastrointestinal. Tumor ini sering terjadi pada wanita semua usia, rerata usia 50 tahun. Gejala klinis tersering adalah nyeri pelvis dan teraba benjolan pada pelvis/abdomen.1 5.2 Makroskopis Bentuk tumor umumnya unilateral, multilokuler atau unilokuler, ukuran beberapa sentimeter sampai > 30 cm. Pada potongan terdapat kista-kista berisi massa/ cairan kental seperti jelli/ agar berwarna putih keruh sampai kecoklatan.

10

Gambar 5.1 Massa multilokuler/ multikistik, berisi massa musin, diliputi kapsul tipis. 3

5.3 Mikroskopis Tumor multikistik yang dilapisi epitel musinus simplek non stratifikasi menyerupai epitel foveolar gastrik atau epitel intestinal yang mengandung sel goblet, kadang terdapat papil yang menonjol ke dalam lumen yang mengandung massa musin dengan dinding kista stroma ovarium yang seluler.

A

B

C

Gambar 5.2. A. Massa multikistik/multilokuler. B. Masa papiler dilapisi epitel kolumner selapis tipe intestinal dengan sel goblet. C. Sel pelapis bentuk kolumner selapis inti terdesak ke basal sitoplasma eosinofilik mengandung musin, dinding kista stroma fibrokolagen.1,2

VI. FIBROADENOMA MAMMA 6.1 Pengertian Merupakan tumor fibroepitelial jinak. Menurut definisi WHO 2012, FAM adalah tumor jinak bifasik berbatas tegas, yang berasal dari unit terminal duktal-lobuler (terminal duct lobular unit = TDLU) dengan gambaran proliferasi elemen epitel kelenjar dan stroma. Tumor ini merupakan tumor jinak tersering pada usia reproduktif terutama usia < 30 tahun. Gejala klinis tumor tidak terasa nyeri, soliter, batas tegas, pertumbuhan lambat, mudah digerakkan. Tumor dapat multinodul, unilateral atau bilateral. Tumor yang berukuran > 5 cm disebut Giant Fibroadenoma mamma. Tumor ini tidak berpotensi ganas, berhubungan dengan hormon estrogen, namun penyebab pasti belum diketahui. 6.2 Makroskopis Tumor bentuk ovoid dan berkapsul. Pada potongan warna abu-abu atau putih, solid, kenyal, berlobus dan bersekat-sekat.

11

Gambar 6.1 Makroskopik berupa massa padat, putih, licin dan glassy dan berkapsul tipis.

6.3 Mikroskopis - Gambaran mikroskopik berupa nodul neoplasia berkapsul tipis jaringan ikat fibrous. - Duktus-duktus proliferasi dilapisi epitel kuboid-kolumner selapis sampai beberapa lapis, lumen bercabang-cabang/ ireguler dan membulat. - Komponen sel stroma hiperseluler fokal atau difus terutama pada usia < 20 tahun, dan sel stroma dengan perubahan miksoid atau hialinisasi, terutama pada usia lebih tua. - FAM perikanalikuler yaitu proliferasi sel stroma sirkumferensial mengelilingi duktus. - FAM intrakanalikuler yaitu proliferasi sel stroma yang menekan lumen duktus menjadi celah-celah sempit. h

s d d k m

Gambar 6.2. Keterangan gambar. Duktus (d) dilapisi epitel kuboid dan kolumner selapis, lumen menyempit (intrakanalikuler) pada panah merah dan lumen membulat (perikanalikuler) panah hitam. Stroma miksoid (m) dan hialinisasi (h). Kapsul tumor (k), komponen stroma (s) dan komponen epitelial (panah hitam).

VII. PERUBAHAN KISTIK PAYUDARA (FIBROCYSTIC CHANGES) 7.1 Pengertian Fibrocystic changes atau perubahan fibrokistik merupakan lesi non neoplasia pada payudara dimana terjadi sekumpulan perubahan pada struktur unit duktal lobular. FCC berhubungan dengan status hormonal. Gejala klinis berupa teraba benjolan dengan batas tidak tegas atau penebalan disertai nyeri.

12

7.2 Makroskopis Berupa benjolan/ penebalan jaringan (lump) dengan batas tepi tidak tegas, tampak kistakista kecil berisi cairan jernih, dikelilingi jaringan fibrosa putih kenyal diinfiltrasi jaringan lemak berwarna kekuningan.

Gambar 7.1 Makroskopis FCC

7.3 Mikroskopis Gambaran FCC berupa duktus yang melebar kistik, asini proliferasi/ adenosis, dan perubahan stroma fibrokolagen hialinisasi yang diinfiltrasi oleh sel adiposit, disertai oleh metaplasia apokrin dari epitel pelapis duktus. F

L C

A

Gambar 7.2. FCC tampak duktus melebar kistik (C), lobuler adenosis (L), stroma fibrokolagen dan fat matur (F), kista dilapisi epitel apokrin metaplasia (A).

VIII. KARSINOMA PARUDARA INVASIF TIDAK SPESIFIK (INVASIVE CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE) 8.1 Pengertian Invasive carcinoma mamma of no special type lazimnya dulu disebut sebagai invasive ductal carcinoma mamma. WHO 2012 menyebutkan terminologi ini sebagai suatu kelompok heterogen dari karsinoma mamma yang tidak dapat dikelompokkan ke dalam karsinoma jenis tertentu seperti lobular carcinoma atau tubular carcinoma dan sebagainya. Karsinoma ini merupakan bentuk tersering dari karsinoma mamma.

13

8.2 Makroskopis Tidak ada gambaran spesifik , ukuran tumor bervariasi dari < 10 mm sampai > 100 mm. Massa ireguler, stelata, atau noduler, keras dan berpasir atau rapuh, permukaan abu-abu putih dengan garis (streak) kekuningan.

Gambar 8.1 A. Jaringan mamma dilapisi jaringan kulit dengan gambaran nipple dimpling (retraksi putting) dan peau d’ orange ( tekstur kulit jeruk). B. Massa batas tegas permukaan ireguler putih, keras meyusupi jaringan lemak. B A

8.3 Mikroskopis Tumor struktur tubuler, pita-pita, deretan, solid sampai difus infiltratif. Sel bentuk poligonal, ukuran kecil- besar, inti oval sampai sangat pleomorfik, ukuran kecil-besar, vesikuler, hiperkromatik, nukleoli mencolok, mitosis dapat ditemukan sitoplasma eosinofilik. Massa dikelilingi stroma fibroseluler sampai desmoplasia dengan sebaran selsel radang limfosit. Dapat ditemukan struktur ductal carcinoma in situ. Derajat keganasan berdasarkan struktur tubularitas, atipia inti dan jumlah mitosis abnormal dibagi atas derajat 1, 2 dan 3.

A

B

cd

C

14

Gambar 8.2. A. Struktur tumor tubuler, stroma seluler. B struktur solid, sel poligonal, N/C ratio tinggi, inti vesikuler, nukleoli mencolok, mitosis banyak ditemukan. C. Ductal carcinoma in situ dengan central comedonecrosis (cd).

IX. TUMOR JINAK PILLOIDES (BENIGN PHYLLODES TUMOUR) 9.1 Pengertian Tumor jinak berbatas tegas yang secara histologi menyerupai fibroadenoma mamma intrakanalikular, dengan karakteristik komponen epitelial tersusun dua lapis (doublelayered) membentuk celah-celah dikelilingi komponen mesenkimal/ stroma hiperseluler, menyerupai struktur seperti daun (leaf-like structure). 9.2 Makroskopis Massa berbatas tegas dengan potongan permukaan berwarna kecoklatan atau merah jambu keabuan, mukoid dan fleshy.

Gambar 9.1 Makroskopis tumor pilloides

9.3 Mikroskopis - Pola pertumbuhan intrakanalikular dengan leaf-like structure. - Komponen epithelial terdiri dari dua lapisan, yaitu sel luminal dan mioepitelial. - Komponen stroma lebih seluler dibandingkan fibroadenoma mamma, dengan inti sel stroma monomorfik.

A Gambar 9.2. A. Pola pertumbuhan intrakanalikular dengan leaf-like structure dengan komponen epithelial terdiri dari dua lapisan, yaitu sel luminal dan mioepitelial. B Komponen stroma lebih seluler dibandingkan fibroadenoma mamma, dengan inti sel stroma monomorfik.

15

Daftar Pustaka

1. Kobel M, Bell D, Oliva E, Pret J, Shih I, Vang R, et al. Tumour of the ovary. In: Kurman RJ, Carcangciu ML, Herrington CS, Young RH. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organ. 4th ed. France: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press Lyon; 2014. p.21-3.

2. ROBIN 3. WHO. Classification of tumor of the Breast, 2012 4. The Bethesda System, 2014

16