Isi Keseimbangan Cairan.docx

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Untuk

mempertahankan

kesehatan

dibutuhkan

keseimbangan

caitran, elektrolit di dalam tubuh. Keseimbangan ini dipertahankan oleh asupan, distribusi dan haluan air dan elektrolit, serta pengaturan komponen-komponen tersebut oleh system renal dan paru. Banyak faktor yang menyebabkan ketidak seimbangan, salah satunya karena penyakit. Oleh karena itu, asuhan keperawatan untuk beragam klien meliputi pengkajian

dan

perbaikan

ketidak

seimbangan

atau

upaya

mempertahankan keseimbanagan cairan dan elektrolit. Orang dewasa yang sehat, aktif bergerak dan memiliki orientasi yang baik biasanya dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang normal karena mekanisme adaptif tubuhnya. Namun bayi, orang dewasa yang menderita penyakit berat, klien dengan gangguan orientasi atau klien yang immobile, serta lansia sering kali tidak mampu berespon secara mandiri dan seiring dengan waktu, kapasitas adaptif tubuh mereka tidak lagi dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tanpa adanya bantuan. 1.2

1.3

Rumusan Masalah 1.

Apa yang di sebut cairan Intrasel dan Ekstrasel ?

2.

Apa saja komposisi cairan tubuh ?

3.

Bagaimana pergerakan cairan tubuh ?

4.

Bagaimana pengaturan cairan tubuh ?

5.

Bagaimana pengaturan elektrolit ?

Tujuan 1.

Untuk mengetahui dan memahami pengertian dari cairan Intrasel dan Ekstrasel.

2.

Untuk mengetahui komposisi cairan tubuh.

3.

Untuk mengetahui dan memahami pergerakan cairan tubuh.

1

4.

Untuk

mengetahui

dan

memahami

pengaturan

cairan

tubuh

pengaturan cairan tubuh. 5.

Untuk mengetahui dan memahami pengaturan elektrolit.

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1

Distribusi Cairan Tubuh Cairan tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen yang berbeda, yakni : cairan Ekstrasel (CES) dan Intrasel (CIS). Cairan Ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) dan cairan Intravaskuler. Cairan interstisial mengisi ruangan yang berada diantara sebagian besar sel tubuh dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Sekitar 15% berat tubuh merupakan cairan interstisial. Cairan intravaskuler terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air dan tidak berwarna, dan darah yang mengandung suspense leukosit, eritrosit, dan trombosit. Plasma menyusun 5% berat tubuh. Cairan intrasel adalah cairan di dalam membrane sel yang berisi substansi terlarut atau solut yang penting untuk keseimbangan cairan dan elektrolit serta untuk metabolism. Cairan intrasel membentuk 40% berat tubuh. Kompartemen cairan intrasel memiliki banyak solute (zat terlarut) yang sama dengan cairan yang berada di ruang ekstrasel. Namun, proporsi substansi-substansi tersebut berbeda. Misalnya, proporsi kalium lebih besar didalam cairan intrasel dari pada dalam cairan ekstrasel

2.2

Komposisi Cairan Tubuh Cairan yang bersilkurasi diseluruh tubuh didalam ruang cairan intrasel dan ekstrasel mengandung elektrolit, mineral dan sel. Elektrolit merupakan suatu unsure atau senyawa, yang jika melebur atau larut didalam air atau pelarut lain, akan pecah menjadi ion dan mampu membawa muatan listrik. Elektrolit yang memiliki muatan positif disebut kation. Sedangkan elektrolit yang memiliki muatan negatif disebut anion. Konsentrasi setiap elektrolit di dalam cairan intrasel dan ekstrasel berbeda. Namun jumlah total anion dan kation di dalam setiap kompartemen cairan harus sama. Elektrolit sangat penting pada banyak fungsi tubuh, termasuk fungsi neuromuscular. Elektrolit umumnya di ukur miliekuivalen perliter

3

(mEq/L), yang digunakan untuk mengukur aktifitas kimiawi yang mencerminkan jumlah kation dan anion yang bereaksi terhadap kation atau anion lain yang diberikan (Weldy,1992). Mineral yang dicerna sebagai senyawa, biasanya dikenal dengan nama logam, nonlogam, radikal, atau fosfat, bukan dengan nama senyawa, yang mana mineral tersebut menjadi bagian di dalamnya. Mineral merupakan unsure semua jaringan dan cairan tubuh serta penting dalam mempertahankan proses fisiologis. Mineral juga bekerja sebagai katalis dalam respon saraf, kontraksi otot, dan metabolism zat gizi yang terdapat dalam makanan. Selain itu mineral mengatur keseimbangan elektrolit dan produksi hormon serta menguatkan struktur tulang. Contoh mineral adalah zat besi dan zink. Sel merupakan unit fungsional dasar dari semua jaringan hidup. Contoh sel yang berada di dalam cairan tubuh adalah sel darah merah (SDM) dan sel darah putih (SDP). 2.3

Pergerakan Cairan Tubuh Cairan Tubuh tidak statis. Cairan dan elektrolit berpindah dari satu kompartemen ke kompartemen lain untuk memfasilitasi proses proses yang terjadi di dalam tubuh, seperti oksigenasi jaringan, respons terhadap penyakit, dan respons terhadap terapi obat. Cairan tubuh dan elektrolit berpindah melalui difusi, osmosis, transportasi aktif atau filtrasi. Perpindahan tersebut bergantung pada permeabilitas membrane sel atau kemampuan membrane untuk ditembus cairan dan elektrolit. 1. Difusi Difusi adalah proses ketika materi padat, partikel, seperti gula didalam cairan, berpindah dari daerah berkonsentrasi tinggi ke daerah berkonsentrasi rendah, sehingga distribusi partikel didalam cairan menjadi merata atau partikel akan melewati membrane sel yang permeable terhadap substansi tersebut. Cara lain untuk menjelaskan hal ini adalah substansi berdifusi ke cairan dengan konsentrasi yang lebih rendah (Weldy, 1992).

4

2. Osmosis Osmosis adalah perpindahan pelarut murni, seperti air, melalui membrane semipermeable yang berpindah dari larutan yang memiliki konsentrasi solute tinggi. Membrane tersebut permeable terhadap zat pelarut, tetapi tidak permeable terhadap solute (zat terlarut), yang berupa

materi

partikel.

Kecepatan

osmosis

bergantung

pada

konsentrasi solute di dalam larutan, suhu larutan, muatan listrik solute, dan perbedaan antara tekanan osmosis yang dikeluarkan oleh larutan. Konsentrasi larutan diukur dalam osmol, yang mencerminkan jumlah susbtansi dalam larutan yang berbentu molekul, iom, atau keduanya. Tekanan Osmotik merupakan tekanan dengan kekuatan untuk menarik air dan kekuatan ini bergantung pada jumlah molekul di dalam larutan. Suatu larutan dengan konsentrasi solute yang tinggi memiliki tekanan osmotik yang tinggi sehingga air akan tertarik masuk ke dalam larutan tersebut. Tekanan osmotic diberikan melalui membrane semipermebale dan tekanan ini bergantung kepada aktivitas solute yang dipisahkan oleh membran. Apabila konsentrasi solute pada salah satu sisi membrane semipermebale lebih besar maka laju osmosis akan lebih cepat sehingga terjadi percepatan transfer zat pelarut menembus membrane semipermebale. Hal ini akan terus berlanjut sampai tercapai keseimbangan. Tekanan osmotik larutan disebut juga osmolalitas, yang dicerminkan dalam satuan osmol atau miliosmol per kilogram (mOsm/kg) larutan. Osmolalitas serum normal adalah 280 sampai 295 mOsm/kg. Suatu larutan yang osmolalitas nya sama dengan plasma darah disebut isotonik. Pemberian larutan isotonic melalui intravena (IV) akan mencegah perpindahan cairan dan elektolit dari kompartemen intrasel. Larutan hipotonik IV yang memiliki konsentrasi solute lebih rendah dari plasma akan membuat air berpindah ke dalam sel. Sebaliknya, pemberian larutan hipertonik IV yang memiliki

5

konsentrasi solute lebih besar dari plasma akan membuat air keluar dari dalam sel.

Tekanan osmotic darah dipengaruhi oleh protein plasma, khusunya albumin, suatu protein serum yang diproduksi secara alami oleh tubuh. Albumin menghasikan osmotic koloid atau tekanan onkotik, yang cenderung menjaga cairan tetap berada di dalam kompartemen intravascular. Dibagian ujung vena kapiler, tekanan onkotik dan penurunan tekanan hidrostatik vena akan menarik air dan produk produk sisa metabolisme menuju kapiler untuk di filtrasi melalui ginjal. 3. Filtrasi Filtrasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara bersamaaan sebagai respons terhadap adanya tekanan cairan. Proses ini bersifat aktif di dalam bantalan kapiler, tempat perbedaan tekanan hidrostatik atau gradient yang menentukan perpindahan air, elektrolit, dan substansi terlarut lain yang berada di antara cairan kapiler dan cairan interstisial. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang dihasilkan oleh suatu likuid didalam suatu ruangan. Darah dan cairan arteri akan memasuki kapiler jika tekanan hidrostatik lebih tinggi dari tekanan interstisial sehingga cairan dan solute berpindah dari kapiler menuju sel. Pada ujung bantalan vena kapiler, cairan dan produk produk sisa

6

metabolisme berpindah dari sel menuju kapiler karena tekanan hidrostatiknya lebih kecil dari tekanan interstisial. 4. Transpor Aktif Berbeda dari difusi dan osmosis, transpor aktif memerlukan aktivitas metabolic dan pengeluaran energy untuk menggerakkan berbagai materi guna menembus membrane sel. Hal ini memungkinkan sel menerima molekul yang lebih besar dari sel tersebut, selain itu sel dapat menerima atau memindahkan molekul dari daerah berkonsentrasi rendah ke daerah berkonsentrasi tinggil. Contoh transport aktif adalah pompa natrium dan kalium. Natrium dipompa keluar dari sel dan kalium dipompa masuk ke dalam sel, melawan gradient konsentrasi. Transport aktif ditingkatkan oleh molekul pembawa yang berada di antara sel, yang akan mengikat diri mereka sendiri dengan molekul yang masuk ke dalam sel. Misalnya, glukosa mampu memasuki sel setelah glukosa berikatan dengan insulin, yang merupakan alat transpornya. Transport aktif merupakan suatu mekanisme mengenai sel sel yang mengabsorpsi glukosa dan substansi-substansi lain untuk melakukan aktivitas metabolic. 2.4

Pengaturan Cairan Tubuh 1.

Asupan Cairan Asupan cairan terutama diatur melalui mekanisme rasa haus. Pusat pengendalian rasa haus beradi di hypothalamus di otak. Stimulus fisiologis utama terhadap pusat rasa haus Adalah peningkatan konsentrasi plasma dan penurunan volume darah. Sel-sel reseptor yang disebut osmoreseptor secara terus menerus memantau osmolalitas. Apabila kehilangan cairan terlalu banyak, Osmoreseptor akan mendeteksi kehilanga tersebut dan mengaktifkan pusat rasa haus. Akibatnya,seseorang akan merasa haus kemudian mencari air. Factor lain yang mempengaruhi pusat rasa haus adalah keringnya membran mukosa faring dan mulut, angiotensi II, Kehilangan kalium, dan factor-faktor psikologis (potter dan perry 1995)

7

Air dapat juga diperoleh dari asupan makanan, seperti buahbuahan,sayur-sayuran dan daging, serta dari oksidasi bahan makanan selama proses pencernaan. Sekitar 220 ml air juga diproduksi setiap hari selama metabolism karbohidrat, protein,dan lemak berlangsung (weldy,1992). Asupan cairan melalui mulut(oral) dimungkinkan jika kondisi individu sadar. Bayi, klien yang mengalami kerusakan neorologis atau psikologis, beberapa lansia, dan klien restrained tidak dapat merasakan atau merespon mekanisme rasa haus yang terjadi pada diri mereka. Akibatnya,mereka beresiko mengalami dehidrasi 2.

Haluaran Cairan Cairan terutama dikeluarkan melalui ginjal dan saluran gastrion testinal. Pada orang dewasa, ginjal setiap menit menerima sekitar 125 ml plasma untuk disaring dan memproduksi urine sekitar 600ml(40-80 ml) dalam setiap jam atau totalnya sekitar 1,5 l dalam 1 hari (horne etal,1991). Jumlah urine yang diproduksi ginjal dipengaruhi oleh hormone antidiuretik(antidiuretik hormone,ADH) dan aldosteron. Hormon-hormon ini mempengaruhi ekskresi air dan natrium serta distimulasi oleh perubahan volume darah. Kehilangan air melalui kulit terutama diatur oleh system saraf simpatis, yang meng aktifkan kelenjar keringat. Stimulasi kelenjar keringat dapat dihasilkan dari olahraga otot, peningkatan suhu lingkungan, dan peningkatan aktifitas metabolic seperti yang terjadi pada sasat seseorang mengalami demam(febris). Kehilangan air tak kasat mata (sensible water los, IWL) terjadi terus menerus dan tidak dapat dirasakan oleh individu.rata-rata hilangnya air yang tidak terasa dari kulit orang dewasa ini sekitar 6ml/kg/24 jam (horne etal,1991) kehilangan air kasat mata (sensible water los, IWL) terjadi melalui keringat yang berlebihan dan dapat dirasakan oleh individu. Jumlah pengeluaran keringat yang dapat dirasakan ini berhubungan langsung dengan banyaknya olahraga, suhu lingkungan,dan aktifitas metabolik. Seiring dengan peningkatan factor-faktor tersebut, produksi keringat

8

dapat kehilangan air melalui kulit juga meningkat. SWL dapat mencapai 1000ml atau lebih dalam 24jam, bergantung pada latihan fisik dan suhu tubuh serta suhu lingkungan (horne etal,1991). Paru-paru juga mengalami kehilangan air yang tidak dapat dirasakan dengan jumlah rata-rata 400ml setiap hari(horne etal,1991). Kehilangan cairan dapat meningkat sebagai respon terhadap adanya perubahan frekuensi dan kedalaman pernafasan, seperti yang terjadi pada seseorang yang melakukan olahraga berat atau seseorang yang sedang demam. Selain itu, alat untuk memeriksa oksigen dapat meningkatkan kehilanagan air yang tidak dirasakan dari paru-paru. Hal ini dapat terjadi karena oksigen lebih kering daripada uadara diruangan. Rata-rata kehilangan cairan dari saliuran pencernaan adalah sekitar 100ml perhari. Muntah atau diare akan meningkatkan kehilangan cairan karena hal tersebut mencegah absorbs noemal air dan elektroliyt yang telah disekresi melalui proses pencernaan.

9

3.

Hormon Hormon utama yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit adalah ADH dan aldosteron. Keadaan kekurangan air akan meningkatkan osmolaritas darah dan keadaan ini akan direspon oleh kelenjar hypofisis dengan melepaskan ADH. ADH akan menurunkan produksi urine dengan cara meningkatkan reabsorbsi air oleh tubulus ginjal. Selama periode sementara kekuranagn volume cairan,seperti yang terjadi pada muntah dan diare atau perdarahan, jumlah ADH didalam darah meningkat. Akibatnya, reabsorbsi air oleh tubulus ginjal menigkat dan air akan dikembalikan pada volume darah sirkulasi. Dengan demikian, haluaran urine akan berkurang sebagai respon terhadap kerja hprmon ADH ini. Aldosteron merupakan suatu mineral okortikoid yang diproduksi oleh korteks adrenal. Aldosteron mengatur keseimbangan natruim dan kalium dengan menyebabkan tubulus ginjal mengekskresi kalium dan mengabsorbsi natruim. Akibatnya,Air juga akan direabsorbsi dan dikembalikan ke volume darah. Kekurangan volume cairan, misalnya karena kendaraan atau kehilangan cairan, dapat menstimulasi skresi aldosteron kedalam darah. Hormon kelas tiga, glukokortikoid,Memengaruhi keseimbangan air dan elektrolit. Sekresi hormone glukokokirtikoid secara normal tidak

menyebabkan

keteidakseimbangan

cairan

utama,namun

kelebiham hormone didalam sirkulasi dapat menyebabkan tubuh menahan natrium dan air yang kita kenal sebagai sindrom Chusing. Dengan demikian,seorang klien yang menerima obat-obatan steroid seperti kortisol atau prednisone akan menahan natrium dan air. 2.5

Pengaturan Elektrolit 1.

Kation Kation utama, yakni natrium(N a+), kalium(K+), kalsium(Ca 2+), dan Magnesium(Mg+), terdapat didalam cairan akstrasel dan itrasel. Kerja ion-ion ini mempengaruhi transmisi neurokimia dam transmisi

10

neuromuscular,

yang

mempengaruhi

fungsi

otot,

irama

dan

kontraktilitas jangtung. Alam perasaan (mood) dan perilaku, serta fungsi saluran pencernaan, juga proses-proses yang lain (lihat table 45-4 pada hlm.1629). Pengaturan natrium. Natrium merupakan kation yang paling banyak jumlahnya dalam cairan ekstrasel. Ion natrium

terlibat

dalam

mempertahankan

kesimbangan

air,

menstransmisi impuls saraf, dan melakukan kontransi otot. Nilai laboratorium normal untuk natrium serum adalah 135-145mEq/l. Air mengikuti natrium dalam keseimbangan cairan dan eletrolit misalnya jika

ginjal

menahan

natrium,

maka

cairan

juga

ditahan.

Sebaliknya,jika ginjal mengkresi natrium, maka air juga dieskresi. Alas

an

pemberian

banyak

obat

berdasarkan

pada

prinsip

ini(mis.,obat-obatan diuretic). Natrium diatur oleh asupan garam, aldosteron, dan haluaran urine. Sumber utama natrium adalah garam dapur, daging yang telah diolah, makanan ringan, dan makanan kaleng. Individu yang memiliki fungsi renal yang normal, dapat meningkatkan ekskresi natrium dalam uriennya guna mempertahankan kadar natrium serum tetap berada dalam batas normal. Pengaturan kalium. Kalium merupakan kation intrasel

utama,

yang

mengatur

eksitabilitas

(rangsangan)

neuromuscular dan kontraksi otot. Sumber kalium terdapat pada gandum utuh, daging,polong-polongan,buah-buahan dan sayursayuran. Kalium dibutuhkan untuk pembentukan glikogen, sentesis protein, dan upaya memperbaiki keseimbangan asam basa. Nilai laboratorium normal kalium serum adalah 3,5 -5,3 mEq/L. Kalium membantu pengaturan keseimbangan asam-basa karna ion kalium dapat di tukar dengan ion hydrogen (H+). Kalium terutama diatur oleh ginjal. Suatu kondisi yang menurunkan keluaran urine akan menurunkan ekskresi kalium. Seiring dengan peningkatan sekresi aldosteron, kalium yang diekskresikan melalui urine akan lebih banyak sehinggan kadar kalium serum menurun. Mekanisme

11

pengaturan lain adalah dengan pentukaran ion kalium dan ion natrium di tubulus ginjal. Apabila natrium dipertahankan, kalium akan diekskresi. Pengaturan kalsium. Terdapat banyak kalsium didalam tubuh (long et al,1993). Tubuh membutuhkan kalsium untuk integritas dan struktur membram sel, konduksi jangtung yang adekuat, koagulasi(pembekuan) darah, pertumbuhan dan pembetukan tulang, dan relaksasi otot.

Berikut adalah bentuk-bentuk kalsium yang

terdapat didalam cairan tubuh : 1. Terionisasi(4,5 Mg /100 ml) 2. Tidak dapat berdifusi, yang merupakan kalsium kompleks terhadap anion protein(5 Mg/100 ml). 3. Garam kalsium, seperti kalsium sitrat dan kalsium fosfat(1Mg/100 ml). Nilai laboratorium normal kalsium serum yang terionisasi dalam tubuh adalah 4-5 mEq/L.kalsium yang berada didalam cairan tubuh memiliki persentase yang kecil dalam kalsium tubuh. Sebagian besar kalsium terdapat didalam tulang dan gigi. Kalsium didalam cairan ekstrasel diatur melalui kerja kelenjar parateroid dan tiroid. Hormone paratiroid (PTH) mengontrol keseimbangan kalsium tulang, absorbs kalsium di gastrointestinal, dan ekskresi kalsium di ginjal. Tirokalsitonin dari kelenjar tiroid juga memiliki peranan kecil dalam menemukan kadar kalsium dalam serum, yakni dengan menghambat pelepasan kalsium dari tulang. Pengaturan

magnesium.

Msgnesium

merupakan

katoin

terpenting kedua didalam cairan intrasel dan sangat penting untuk aktifitas enzim. Neurokimia, dan eksitabilitas otot. Nilai laboratorium normal magnesium serum adalah 1,5 – 2,5 mEq/L. Magnesium terutama diskskesi melalui mekanisme ginjal. Perubahan kadar magnesium sering dihubungkan dengan penyakit yang serius dan menghasilkan gejala-gejala yang mencerminkan adanya perubahan fungsi neuromuscular dan kardiovaskuler (long et al, 1993).

12

2.

Anion Anion utama adalah klorida atau (Cl-), bilarbonat (HCO3-), dan fosfat (PO3-). Seperti halnya kation, anion juga ditemukan di ruang intrasel dan ekstrasel. Anion memperngaruhi keseimbangan dan fungsi cairan,elektrolit. Pengaturan klorida. Klorida ditemukan didalam cairan ekstraseel dan intrasel. Keseimbangan klorida dipertahankan melalui asupan makanan dan ekskresi serta reabsorsi renal. Nilai laboratorium normal untuk klorida serum adalah 100 -106 mEq/L. Klorida diatur melalui ginjal. Jumlah yang diekskresikan berhubangan dengan asupan makanan. Seseorang yang memiliki ginjal normal yang mengkonsumsi klorida dalam jumlah besar, akan mengekskresikan klorida yang lebih tinggi dalm urine. Pengaturan bikarbonat. Bikarbonat adalah buffer dasar kimia yang utama didalam tubuh. Ion bikarbonat ditemukan dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Nilai laboratorium normal dari bikarbonat arteri berkiras antara 22-26 mEq/L. didalam darah vena, bikarbonat diukur melalui kandungan karbondioksida dan nilai normal bikarbonat untuk orang dewasa adalah 24-30 mEq/L. Bikarbonat diatur oleh ginjal. Apabila

tubuh

memerlukan

lebih

banyak

basa,ginjal

akan

mereabsorbsi bikarbonat dalam jumlah yang lebih besar dan bikarbonat tersebut merupakan komponen paling penting dalam system buffer asam karbonat- bikarbonat yang sangat penting berperan dalam keseimbangan asam basa. Pengaturan fosfat. Fosfat merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Fosfat dan kalsium membantu mengembangkan dan memelihara tulang dan gigi. Fosfat juga meningkatkan kerja niomuskular normal, berpartisipasi dalam metabolism kabohidrat, dan membantu pengaturan asam basa. Nilai laboratorium normal fosfat serum adalah 2,5 – 4,5 Mg/100ml. Konsentrasi fosfat serum diatur oleh ginjal, hormone paratiroid, dan vitamin D teraktivasi(long et al, 1993).fosfat secara normal diabsorsi melalui saluran gastrointestinal.

13

Kalsium dan fosfat berbanding terbalik secara propossional. Jika salah satunya meningkat, maka yang lainya akan turun.

14

BAB III KESIMPULAN 3.1

Kesimpulan Cairan tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen yang berbeda, yakni : cairan Ekstrasel (CES) dan Intrasel (CIS). Cairan Ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) dan cairan Intravaskuler. Sekitar 15% berat tubuh merupakan cairan interstisial. Cairan intrasel membentuk 40% berat tubuh. Elektrolit yang memiliki muatan positif disebut kation. Sedangkan elektrolit yang memiliki muatan negatif disebut anion. Pergerakan Cairan tubuh terdiri dari difusi, osmosis, transport aktif dan filtrasi.

3.2

Saran Diharapkan mahasiswa dapat menyimak dan memahami teori tentang Keseimbangan Cairan dan Elektrolit sebagai landasan teori untuk menjadikan perawat yang professional.

15

DAFTAR PUSTAKA Potter And Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

16