Introduccion A Las Enf

Con el increíble orden que caracteriza a nuestra universidad, comenzamos hoy el interesante mundo de las Enfermedades Infecciosas y su introducción (en realidad el Dr. Gómez tenía una buena excusa….estaba en Chicago!!!...pilla un poco lejos…).

INTRODUCCIÓN El objetivo, tanto de esta clase como de la Medicina en general, es conseguir un diagnóstico precoz y un tto adecuado, con la máxima eficacia y rentabilidad. Como comenta el propio profesor, que acaba de llegar de Chicago, todos los profesionales coinciden en que hay una crisis de la Sanidad; ésta está paralizada, de forma que para continuar el ritmo de crecimiento óptimo que llevaba, es necesario una optimización de los recursos y su utilización (tratando con el menor coste, con la mínima estancia hospitalaria posible). En teoría todo el mundo sabe cómo se debería llevar este cambio, pero en la práctica depende mucho de la participación de los profesionales de la salud. (Aquí el teacher hizo un comentario sobre los exámenes, y dijo que en general no suelen poner microorganismos muy raros, sino los más evidentes – quien quiera que se lo crea) IMPORTANCIA CLÍNICA Las enfermedades infecciosas tienen una gran influencia en el curso de la historia de la humanidad. Son la mayor causa de morbilidad y mortalidad, constituyendo alrededor de 1/3 del total de las muertes. La neumonía es la 5ª causa de muerte en general, y la 1ª si hablamos sólo de EIB (enfermedad infecciosa bacteriana). Siempre hay que sospecharla, incluso antes de que aparezcan datos complementarios. Si tenemos una clínica sugestiva de neumonía, trataremos, aunque la analítica, la placa de Rx o cualquier otra prueba sean negativas, ya que muy pocas veces las pruebas complementarias modifican la expectativa clínica. Aquí tenemos las principales causas de muerte en el mundo: Enf. Infecciosas

33%

Enf. Cardiocirculatorias

29%

Cáncer-

12%

Enf. Perinatales

7%

Enf. Respiratorias

6%

Son enfermedades con un tto etiológico curativo (antibióticos) en la mayor parte de los casos, si éste es el adecuado. Esto por un lado es positivo, ya que el tto consigue acabar con la enfermedad, con la causa, al contrario por ejemplo de lo que pasa con los stent en cardiopatía isquémica, o con la insulina en DM (no están solucionando la causa, sino los síntomas). Sin embargo, también tiene un aspecto negativo, y es que su gran difusión en el medio sanitario y en la población en general, hace que se haga un uso estándar del mismo, muchas veces sin el conocimiento necesario para ello. CONCEPTO DE ENFERMEDAD INFECCIOSA Es el cuadro clínico resultante de la invasión del huésped por un microorganismo. Es diferente del concepto de COLONIZACIÓN: presencia del microorganismo en piel y mucosas, sin clínica (es decir, se puede encontrar en análisis, muestras…etc, pero el paciente no presenta sintomatología). Hay que vigilarlo sobre todo en pacientes ID, ya que puede ser el paso previo a la infección. Por ejemplo, un paciente joven, sano, con “cocos” en la garganta, no hay que darle mayor importancia; sin embargo, si fuera un paciente con leucemia, tendríamos que seguirlo estrechamente. El factor de riesgo actual más importante en caso de colonización, es la Diabetes de forma que, si un paciente diabético descompensado, presenta una bacteriuria asintomática, la causa casi seguro que será esta bacteriuria. Hay dos tipos de E. Infecciosas: •

NATURALES: Se las llama Infecciones Emergentes

•

ADQUIRIDAS: Asociadas a los avances tecnológicos y de tratamiento de la enfermedades graves (catéteres, quimioterapia…etc)

NATURALES: El profesor dio una lista de Nuevos Microorganismos, en la que destacó algunos nombres (aunque no matizó demasiado….la pongo por si acaso, y subrayo las que más comentó): 1973: Rotavirus -------- Diarrea infantil 1976: Cryptosporid----- Diarrea Crónica 1977: Legionella-------- Neumonía. Es importante ya que estamos en una zona prevalente.

Campilobacter yeyunii--- Enteritis 1981: Toxina SA------- Shock Tóxico 1982: E.coli enteropatógeno------ Enteritis del turista Borrelia ---------- Enfermedad de Lyme 1983: VIH --------------- SIDA Bartonella--------- Enfermedad por arañazo de gato (es importante por la relación entre el ser humano y los animales; se ve sobre todo en pacientes jóvenes). Vibrión cólera---- Cólera 1986: Ciclospora ------- Diarrea Priones ----------- Encefalopatía espongiforme 1988: Hepatitis B y C 2003: Coronavirus ----- SARS Además de nuevos microorganismos descubiertos, dentro de las naturales debemos tener en cuenta otros cambios clínicos y etiológicos de las enfermedades infecciosas: - Nuevas presentaciones de viejas infecciones: •

Shock tóxico por estafilococos

•

Foliculitis por pseudomonas (sobre todo en ADPV).

•

Botulismo infantil (por las papillas en conserva).

- Nuevos modos de transmisión: •

Implantes de córnea: rabia

•

Implicación de la duramadre: virus lentos

ADQUIRIDAS: Hay varias situaciones: -

Adquiridas por avances en el tto de las enfermedades: transplantes, citostáticos, inmunosupresores…etc. Los microorganismos suelen ser encapsulados, y dan lugar a cuadros graves por: listeria, aspergillus, candida glabrata, pneumocistitis, nocardia…etc. También es posible la infección por SIDA o hepatitis B en pacientes transplantados, o infecciones por inseminación artificial y tranfusiones.

-

Asociadas a cuerpo extraño: Son poco sintomáticas en pacientes >65 años. Hay que preguntarlo SIEMPRE, ya que no es infrecuente encontrar un paciente con prótesis (valvulares, ortopédicas, shunt P-V, catéteres venosos, diálisis peritoneal, fungemia en NP…etc).

Como sabemos, es esencial el papel del los ATB en estas enfermedades. Su uso masivo conlleva: •

Modificación de la sintomatología

•

Aumento de la morbilidad por la limitada eficacia terapéutica

•

Aumento y aparición de resistencias (a continuación vemos los patógenos resistentes más frecuentes): - Infecciones comunitarias por patógenos resistentes: + S. pneumoniae: Resistente a Penicilina y Macrólidos + S. pyogenes: Resistente a Macrólidos + E.coli: resistente a cipro y cefalosporinas 3ªG. Es por tanto multirresistente a todos los B-lactámicos, excepto al meropenem. + N. meningitidis: Penicilin-resistente + N. gonorrheae: Resistente a ciprofloxacino. - Infecciones hospitalarias por patógenos resistentes: + S. aureus: meticilin-resistente + Enterobacterias con BLC y BLEAS (Klebsiella, Enterobacteria y Serratia): resistentes a cefalosporinas. + Pseudomona aeruginosa resistente a ceftazidima y cipro. + Acinetobacter resistente a imipenem y aminoglucósidos. + X. maltophilia resistente a ceftazidima.

Hay una serie de enfermedades reconocidas como infecciones (es decir, se sabe que son los causantes de la enfermedad, o bien, que predisponen a ella o la facilitan): •

Ulcus: Helicobacter pilori (totalmente demostrado)

•

Crohn: Tropheryna whipellii

•

Guillain-Barré: Campylobacter jejuni

•

Parálisis de Bell: Herpes, Borrelia

•

SUH: E.coli enteropatógeno

•

Púrpura trombocitopénica: E.coli enteropatógeno

•

PAN y crioglobulinemia: VHB y C

•

Artritis: Salmonella, Yersinia, Clamidia

•

DM insulino-dependiente: enterovirus

•

Arterioesclerosis coronaria: Clamydia pneumoniae, CMV

Estas dos últimas no tienen una relación causa-efecto, sino que parece que aumentan el riesgo de recidivas y que predisponen a la enfermedad. Otro grupo de enfermedades son aquellas en las que se sospecha que la causa pueda ser infecciosa: •

Alzheimer: Herpes virus I

•

Pager: Paramixovirus

•

Depresión: Bornavirus

•

Wegener: responde a Trimetropim- Sulfamtoxazol

•

AR: responde a tetraciclinas

DIAGNÓSTICO -

De sospecha: Se basa en la epidemiología, clínica y exploración física y complementaria.

-

De certeza: Métodos microbiológicos •

Examen directo: Gram, Ziehl. Son los test clásicos aunque son poco rentables (menos del 10%). Son recomendables y eficaces cuando estamos ante una neumonía grave, con esputo purulento, ya que aumenta el número de positivos (si es positiva confirma, pero si es negativa no descarta la enfermedad infecciosa). En casos leves, no es rentable.

•

Aislamiento en cultivos: (Bactec – es un método de cultivo radiométrico,que detecta el crecimiento bacteriano midiendo la producción de CO2 marcado con C14- Isol).

•

Detección de moléculas: Ag urinario de Legionella en orina, detección de pneumococo (ambos con alta predicción), PCR, hibridación de ácidos nucleicos (útil en VIH, CMV, y TBC entre otros), serología IgM (indica presencia actual de infección; IgG indica infección pasada)…etc Su rentabilidad global es muy baja. En urgencias por ejemplo, un cultivo de esputo no es obligatorio, pero sí lo es buscar el Ag de Legionella en orina por ser la zona en que vivimos una zona endémica.

TRATAMIENTO Son los ATB (evidentemente). Constituyen el tto etiológico de mayor impacto en la clínica, consiguiendo la curación en la mayor parte de los casos, si el uso ha sido el adecuado. Sin embargo esto no es así, y al contrario de lo que ocurre con otros fármacos (parece que se les tiene más “respeto”), son de los peores conocidos y sin embargo de los más usados (uso empírico en >60%, con inadecuación entre el 40-75%, lo que conlleva un aumento de las Resistencias, y la falta de respuesta y de curación). Así, ante un paciente con Fiebre en Atención Primaria (que es la manifestación principal de las enfermedades infecciosas), deberíamos aclarar unas ideas principales con el fin de dirigir el diagnóstico y el uso de los ATB: -

¿Es una infección FOCAL? Signos y síntomas que lo indiquen. Los dos síntomas clínicos más significativos de infección bacteriana son la fiebre y los escalofríos (patognomónicos); los escalofríos están directamente relacionados con la existencia de bacteriemia.

-

¿Es un adulto sano, o con enfermedad de base no muy evolucionada? (El 65% de los pacientes vistos en hospital, tiene una enf. de base)

-

¿Hay gravedad clínica inicial?

-

¿Ha recibido tto empírico ambulatorio? Esto es muy importante. Hay que saber si el paciente ha recibido tto anteriormente, ya que es un factor de

riesgo de posibles resistencias – puede haberse dado un cúmulo de ttos antibióticos inadecuados, por paso de un médico a otro-). Actualmente hay un gran desarrollo del número de moléculas disponibles, pero a la par, tenemos también un gran aumento de las resistencias. Las causas del mal uso son básicamente 3: 1.- DIAGNÓSTICO INADECUADO de infección bacteriana (es lo más frecuente) 2.- Poco conocimiento de la EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES 3.- Escaso conocimiento de las CARACTERÍSTICAS de los ATB Resumiendo, podemos decir que los problemas actuales en el uso de los ATB son los siguientes: •

Mayor complejidad de los pacientes (más edad, más problemas de base… etc), lo que aumenta el uso de los ATB (un uso incorrecto sobre todo).

•

Incremento de las resistencias bacterianas: aumento por tanto del uso de ATB de amplio espectro (son los más utilizados actualmente).

•

Aumento de BGN resistentes por BLEAS (aparecieron hace 3-4 años) e incremento de las infecciones por gram +, multirresistentes (GPMR).

•

Necesidad de nuevos agentes y estrategias adecuadas: la solución son los PROTOCOLOS RAZONADOS Y CONSENSUADOS, más directos y prácticos, siendo el elemento integrador de las bases el “sentido común”. Las bases de este uso racional son: - Clínicas - Microbiológicas - Farmacológicas - Terapéuticas

Las bases clínicas tienen como objetivo mejorar la indicación y la elección del ATB, basándose principalmente en: -

Diagnóstico correcto

-

Pronóstico de la enfermedad de base

-

Gravedad clínica inicial

-

Antecedentes de manipulación previa, o de infecciones

-

Uso previo de ATB en las 6 semanas anteriores (se puede ampliar este período a dos meses). Es un factor de riesgo importante de INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE. A continuación desarrollaremos algunas situaciones que indican la clara asociación del uso previo de ATB, con la infección grave:

Infecciones Respiratorias: + Uso previo de Macrólidos de 14 y 15 átomos, o cipro en las 6 semanas anteriores, en un niño con faringoamigdalitis, se asocia con S.pyogenes resistente a dichos agentes. + Si usamos Macrólidos, betalactámicos clásicos o diversas cefalosporinas orales, a dosis estándares, con limitada actividad frente a S. pneumoniae o frente a Hemóphilus, en una neumonía grave veremos varios efectos: no habrá efecto terapéutico (no es suficiente), aumentará la mortalidad en los pacientes graves, la mejora en los pacientes más leves será menor y más lenta que si fueran los ATB correctos, y se creará resistencia a estos fármacos. Como ejemplo de betalactámicos con escasa actividad contra Neumococo tenemos: -

Cefaclor

-

Cefonicid (se usa más en niños)

-

Cefixima

-

Ceftibuteno

-

Amoxicilina-clav (automedicación)

(La mayoría de veces no se siguen bien las pautas al administrarlos) + El uso previo de fluorquinolonas de 3ª G (ciprofloxacino, ofloxacino) en infecciones respiratorias, se asocia a S. pneumoniae resistente a dichos agentes y a Penicilina. + La administración previa de dos o más ciclos de ATB de amplio espectro favorece las infecciones fúngicas. + Se detecta resistencia a las quinolonas en E. coli y Pseudomonas aisladas en orina de enfermos con infecciones urinarias tratadas anteriormente con esos F. + El empleo de Cefalosporinas de 3ª G y ciprofloxacino conduce a infecciones por BGN resistentes a todos los betalactámicos, por producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEAS); también selecciona neumococos, enterococos, estafilococos aureus y S. epidermidis resistentes a meticilina.

+ El uso previo de Imipenem y Cefalosporinas de 3ª G con actividad antiPseudomona, en infecciones nosocomiales se asocia con infecciones por Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa. + Cefalosporinas de 3ªG sin actividad anti-Pseudomona: infecciones por Pseudomona. + De todos los agentes estudiados, la piperacilina- Tazobactam, es el que menos favorece (aunque tb lo hace) el desarrollo de infecciones graves por gram negativos. Esto se debe a que el Tazobactam es capaz de unirse al inhibidor de las enzimas betalactamasas, destruyendo la flora anerobia. + NUNCA dar ATB de ACTIVIDAD LIMITADA en infecciones graves (parece obvio, pero el profesor dijo que esto es básico a la hora de determinar tu culpabilidad en un juicio, sobre todo si el tto que pusiste no está protocolizado).

FACTORES COMPLEMENTARIOS: Son muy importantes a la hora de dar el TTO ATB adecuado: •

En pacientes mayores de 75 años, DM descompensada y/o edemas pos insuficiencia cardíaca, renal o hepática, hemos de tener en cuenta la menor absorción oral de los fármacos, y por tanto la mayor capacidad para producir efectos tóxicos. Por ello, la VÍA ORAL NO DEBE UTILIZARSE, usando en su lugar, la vía parenteral o muscular en su defecto (aunque ésta tiene menos absorción).

•

En mujeres embarazadas está PROHIBIDA la utilización de AMINOGLUCÓSIDOS (estos están más bien “limitados”), FLUORQUINOLONAS, TETRACICLINAS Y T+S. Sí están permitidos: betalactámicos, macrólidos y fosfomicina.

•

Hipersensibilidad a ATB: Preguntar sobre fenómenos alérgicos anteriores.

•

Topografía infecciosa: Es diferente tratar una infección urinaria (donde la concentración de ATB suele ser alta) que por ejemplo una infección pulmonar, donde la concentración es menor. Hemos de elegir ATBs según el lugar, para asegurar que la concentración sea la adecuada; para ello es esencial conocer bien la Farmacodinamia (gran importancia; es uno de los

factores principales a la hora de elegir F, dosis y vía de administración) y la Biodisponibilidad del F. Vamos a desarrollar más la TOPOGRAFÍA DE LA INFECCIÓN: La penetración de los agentes antiinfecciosos en los lugares de infección es uno de los pilares básicos para obtener la mayor eficacia posible. Según el órgano afectado, hay un microorganismo prevalerte determinado: En el aparato respiratorio los microorganismos aislados más frecuentemente son: -

S. pneumoniae

-

H. influenzae

-

Moraxella catarrhalis

-

S. pyogenes

-

Legionella (en áreas mediterráneas)

-

Estreptococo A

-

Micoplasma

-

Clamidia (jóvenes <50 años)

En el aparato urinario diferenciamos: Aislados en infecciones adquiridas en la comunidad: -

E. coli

-

K. pneumoniae

-

Proteus mirabilis

Aislados en las adquiridas en hospital o en enfermos con antecedentes urológicos recientes: -

E. faecalis

-

P.aeruginosa

En heridas de la piel: -

Stafilococo aureus

-

Streptococo

En las sepsis, los microorganismos aislados con más frecuencia son: -

E. coli

-

S. epidermidis

-

E. faecalis

-

S. aureus

-

P. aeruginosa

-

Candida

En infecciones intraabdominales, los anaerobios (sobre todo B. fragilis), constituyen junto con E. coli, los microorganismos más importantes causantes de cuadros graves (peritonitis, abscesos). En cuadros intestinales destaca la salmonella. Hay que tener en cuenta, que si la concentración que alcanza un determinado ATB es mayor que su concentración mínima inhibitoria (CMI), habrá una mayor curación. Sin embargo, a veces, concentraciones subinhibitorias pueden curar al paciente; esto pasa porque diversos ATB tienen, además de las características comunes, unas especiales que pueden lograr la curación clínica. Por ejemplo: •

Macrólidos: propiedades antiinflamatorias

•

Lincosaminas: antiadherencia

•

Fluorquinolonas: alteración de la morfología de la célula

El inconveniente de estos F usados a dosis bajas, es que es más fácil que seleccionen bacterias resistentes (a continuación el profesor dio una lista de microorganismos y resistencias; mirando en la comisión del año pasado, pone que él dijo que no era necesario saberla, pero la verdad que en clase no puntualizó nada sobre ella….cada uno que elija!!) Patrones de Resistencias- HUVA-05 Neumococo: Penicilina (41%), Eritro (36%). Hemophilus: Amoxi (22%). E.coli: cipro (34%), Cef3ª(11%)BLEAS. Amox+Clav (10% orina-23% sangre)

K-E BLEAS: Cef3ª (22-45%), P+T (21%). P. aeruginosa: cipro (20%). S. aureus: Cloxa (31,2%). S. epider: Cloxa (87%) T+S (37%) B. fragilis y Clostridium: Clinda(35% y 22%). Parece que la aparición de resistencias está estabilizándose un poco (esto se sabe porque anualmente debe aparecer un patrón de resistencias actualizado). BASES FARMACOLÓGICAS Objetivo: Seguridad y cumplimiento. Cada ATB tiene una determinada eficacia, y ésta a su vez dependerá de diversos factores: •

Fluorquinolonas y aminoglucósidos: Eficacia dosis-dependiente (cuidado con la toxicidad).

•

Betalactámicos: Eficacia tiempo-dependiente

•

Macrólidos y cetólidos: Eficacia dependiente de la concentración tisular (no hay casi nada en plasma, y mucho en parénquima pulmonar).

Como hemos dicho antes, es esencial conocer la topografía de la infección. Así: -

A nivel pulmonar: + Infecciones de vías: Macrólidos, cetólidos y fluorquinolonas como ATB

ORALES. Betalactámicos a dosis altas o por VÍA PARENTERAL (no hay diferencias de eficacia entre ellos). + Infecciones del parénquima: Betalactámicos+Azitromicina, o Fluorquinolonas IV/oral. -

A nivel renal: + Infecciones de vías: Fosfomicina-Trometamol (oral) Cefixima (oral) + Infecciones de parénquima: Comunitarias: Amox-clav, o, Cefalosporina 3ªG IV (mejores

porque alcanzan mayor concentración). Nosocomiales: Pip-Tazobactam, cefepima, meropenem - Infecciones graves por Gram positivos meticilin-resistentes (GPMR): - Endocarditis: Vancomicina, daptomicina - Osteomielitis, infección p.blandas: teicoplanina - Neumonías por SARM o pacientes muy graves, infección de Prótesis, intolerancia o refractariedad a glicopéptidos, o Signos de insuficiencia renal: linezolid, con tto secuencial (iv/Oral cada 12h.). Los AGENTES FARMACOLÓGICOS pueden ser Genéricos u Originales. Estos son bioequivalentes farmacéuticos, PERO NO TIENEN LA MISMA EFICACIA CLÍNICA. Esto se nota sobre todo en los genéricos orales, ya que el excipiente que llevan normalmente, que mejora la absorción, en los genéricos es de peor calidad que en los originales. Para terminar, recalcar el concepto que según el profesor era más importante: LA PROTOCOLIZACIÓN RAZONADA Y CONSENSUADA (el sentido común). Ésta mejora muchísimo el rendimiento terapéutico y disminuye las resistencias. Se basa en escalones terapéuticos según el tipo de paciente, la gravedad de la infección, y los antecedentes de uso previo de ATB. Uno de sus objetivos principales es lograr que en la práctica clínica se DIVERSIFIQUE el uso de ATB, y que éstos no se roten (es decir, no utilizar siempre los mismos, ni estar dando vueltas variando sólo entre los F que usamos normalmente –la mayoría de médicos se mueven entre los ATB típicos, y no salen de ahí-). Para ello, se pone en práctica la RACIONALIZACIÓN de su uso, cuyo máximo exponente son los PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN CLÍNICA (en ellos se da siempre dos opciones terapéuticas posibles, para que no se consuma el mismo tipo de ATB). La clase fue bastante difícil de seguir, y un poco desordenada. He intentado organizar toda la información que dio de una forma estructurada, pero es posible que no lo haya conseguido!! Siento que sea tan larga y taan tan fea…no he podido hacer más con ella. Un saludo muy especial a la e.Coli- Coli-flor de los jueves, y a Tere, q le dio el nombre.

Esta clase es la primera de dos horas que al igual que la semana pasada nos ha impartido el profesor Cano y que versarán a cerca de las ya un tanto manidas micobacterias (no se que tienen pero cada vez que me las estudio se me olvidan antes :S). He redactado toda esta bazofia utilizando las fotocopias que me entregó el profesor que, todo sea dicho, están bastante bien explicadas. De todo lo que me entregó he eliminado contenido basándome en lo que fue explicado en clase, ya que si lo pusiera todo de poco me habría servido ir a clase a tomar apuntes como un loco. A pesar de esto, si alguien quiere asegurar la clase o ampliar conocimientos (se que no os fiáis de mi y hacéis bien), podréis encontrar toda la información en el AP correspondiente. Dicho esto, que empiece la fiesta.

TUBERCULOSIS (TBC) DEFINICIÓN E IMPORTANCIA La TBC es una infección crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones actualmente, por Mycobacterium Bovis. Se contagia casi siempre por inhalación, en pocas ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea en personal de laboratorio o en ganaderos. Desde la puerta de entrada habitual, que es el pulmón, se extiende de forma directa, por diseminación broncógena; el bacilo también puede ser transportado por vía linfática o hematógena por todo el organismo, donde produce lesiones destructivas en el momento de su diseminación o, en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia. La tuberculosis junto a la infección por VIH y el paludismo son las tres pandemias de mayor prevalencia en la actualidad. Existen en el mundo aproximadamente entre 1500 y 2000 millones de personas infectadas de tuberculosis, lo que supone aproximadamente un tercio de la población mundial. La incidencia anual gira entorno a los 10 millones de nuevos casos en el mundo, variando todos los datos considerablemente entre países y continentes: •

Países pobres y poco desarrollados:

concentran la gran mayoría de los

casos (en solo 22 países se acumulan el 80% de los enfermos de TBC) •

Europa: según datos de la OMS España, junto a Portugal y Grecia son los países con mayor prevalencia (30%).

Sida Por otro lado la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA más importantes; siendo de hecho una de las primeras enfermedades definitorias del síndrome. Generalmente la TBC aparece como reactivación de una infección anterior, aunque también se observan casos de primoinfección (es la primera causa de infección aguda en pacientes con SIDA). La manifestación de la enfermedad se

da tanto en sus formas pulmonares como no pulmonares (estas últimas más frecuentes). Destacamos dos formas de presentación pulmonar: 1. Cavitaria: la forma mas frecuente de presentación pulmonar en individuos

inmunocompetentes.

Ocurre

después

de

una

primoinfeccion. 2. Miliar: más frecuente en VIH que en inmunocompetentes y más grave que la forma cavitaria. Las formas atípicas de TBC se dan con mucha mayor frecuencia cuanto mayor sea el

grado

de

inmunodeficiencia

del

paciente;

aunque

no

requiere

de

una

inmunodeficiencia severa para manifestarse dadas la agresividad y virulencia del bacilo: bastará con unos niveles de linfocitos CD4 <600 /µl para que aparezca la enfermedad, a diferencia de otras enfermedades oportunistas antes vistas (P.jiroveci CD4 <200, Toxoplasma CD4 <100, Criptococo...). A menor grado de inmunodeficiencia el cuadro se asemejara mas a las tuberculosis clásicas de sida con cavernas en los vértices que provocan hemoptisis. Desgraciadamente y a pesar del conocimiento que se dispone a cerca de esta enfermedad,

con

el

paso

de

los

años

las

resistencias

a

los

fármacos

tuberculostáticos de primera línea (isoniacida) están creciendo alarmantemente debido al bajo cumplimiento terapéutico. Esto se puede observar mejor en determinadas áreas geográficas y especialmente en pacientes VIH (+) debido a las circunstancias sociales que suelen acompañarles. Además también se están observando brotes nosocomiales debido a estas resistencias.

MICROBIOLOGÍA Actualmente se consideran agentes etiológicos de la TBC humana: M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum. Mycobacterium tuberculosis es un bacilo con forma de coma, inmóvil, no esporulado, no flagelado y con una pared muy rica en lípidos de muy baja permeabilidad (¡¡ahí reside el secreto de la ácido-alcohol resistencia!!) que la hace ideal para técnicas como el Ziehl-Neelsen o la Auramina. Es un microorganismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es óptimo a 35-37ºC, y el medio de elección para su cultivo es el Löwenstein-Jensen, donde crece de forma lenta. Una atmósfera enriquecida en CO2 estimula su crecimiento, que de por si ya suele ser muy lento (tiempo de división 18 horas), tardando varias semanas en dar colonias visibles. Estas son bastante características, de color crema, rugosas “en

coliflor” y de superficie seca. Actualmente existen sondas y otras técnicas genéticas que permiten una identificación directa de las colonias aisladas. Su lentitud de desarrollo en medios convencionales ha conducido a la introducción en los laboratorios clínicos de sistemas de detección rápida del crecimiento. En el sistema BACTEC® se utiliza un medio líquido semi-sintético que contiene ácido palmítico marcado con carbono catorce: el crecimiento de M. tuberculosis se comprueba al detectar la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto ocurre en un período de tiempo muy inferior al necesario para ver la aparición de colonias en un medio sólido.

FISIOPATOLOGÍA 1. El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite, mayoritariamente, por vía aérea (aunque también existen otros medios de transmisión, como por vía digestiva o por inoculación accidental). Al toser o expectorar, los enfermos TBC producen aerosoles contaminantes que son conducidos por el aire al interior del aparato respiratorio, generalmente a los lóbulos inferiores dado que son los más ventilados.

2. El bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares y consigue evitar su destrucción, ya que impide la unión del fagosoma que lo contiene con los lisosomas

y

bombas

ATPasa.

De

esta

manera,

el

bacilo

consigue

multiplicarse en el interior del macrófago hasta el punto de destruirlo.

3. El macrófago infectado secreta citocinas (TNF y quimiocinas del grupo β principalmente) que desencadenan un proceso inflamatorio local y con ello una respuesta inespecífica de defensa celular que se caracteriza por la acumulación inicial de neutrófilos y posteriormente de nuevos macrófagos en el foco de infección. Esta respuesta innata fracasa en la contención del bacilo, de manera que éste consigue diseminarse sistémicamente, afectando prácticamente a todos los tejidos del hospedador.

4. Este crecimiento del bacilo se coarta con la generación de una respuesta inmunitaria basada en la formación de linfocitos T CD4 (++Th1), LT CD8 y LB. Los CD4 Th1 revisten un especial interés por ser los responsables de la formación de los granulomas y por generar la hipersensibilidad retardada (en la que se basa el Mantoux). Estas células se distribuyen alrededor de los macrófagos

infectados

liberando

citoquinas

(imprescindible

el

IFN-γ

producido por el CD4 Th1) que activarán a los macrófagos que a su vez aumentarán la producción de radicales de oxígeno en el interior del

fagosoma consiguiendo destruir un alto porcentaje de población bacilar. El porcentaje restante adapta su metabolismo para responder a esta situación de estrés y consigue sobrevivir en estado de latencia. 5. Finalmente, en el 90% de los casos, la pequeña población bacilar del granuloma crónico acaba siendo destruida, acompañándose el fenómeno con procesos de fibrosis y la reabsorción del granuloma, todo esto con el transcurso de los años. 6. El

5-10%

restante

puede

desarrollar

la

TBC

propiamente

dicha

(primoinfeccion), que presenta dos tipos de lesiones (ya mencionadas en el apartado introductorio):

a. CAVITADA: se forma a partir de incremento de la necrosis caseosa granulomatosa con reactivación del bacilo y una inmunodepresión local, como en el ápex pulmonar (debido a su alta concentración de oxígeno).

Posteriormente

se

destruye

el

tejido

fibrótico

que

estructura el cáseum y produce su licuefacción. Este caldillo es un medio de cultivo exquisito para el Mycobacterium que se reproduce enloquecido de forma que la expansión del granuloma acaba destruyendo la cápsula que lo rodea. b. MILIAR: va asociada a una inmunodepresión muy importante del hospedador que permite una gran diseminación del bacilo por todo el organismo. De hecho, en más del 50% de los casos no existe una reacción de hipersensibilidad retardada ante la tuberculina PPD. En la TBC

miliar

se

produce

una

gran

concentración

de

pequeños

granulomas (muy semejantes a la semilla del mijo) en diferentes tejidos del cuerpo. Es característico de estos granulomas la escasez de tejido necrótico contenido.

CLINICA Manifestaciones generales Son muy inespecíficas, constando de un cuadro subagudo o crónico caracterizado por: •

síndrome constitucional o

Pérdida de peso.

o

Astenia.

o

Anorexia.

•

Malestar general

•

Febrícula de predominio vespertino

•

Sudoración nocturna.

Pueden presentar un aumento de la VSG en la analítica. Este cuadro a pesar de su inespecificidad, debe alertar para descartar la enfermedad sobre todo en países con alta prevalencia de TBC. En ocasiones (10-20%) la TBC es asintomática, descubriéndose de forma casual o mediante el estudio de los contactos de un enfermo tuberculoso. La edad de presentación depende de la situación epidemiológica. En países con alta prevalencia afecta a personas jóvenes, mientras que en los de baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. La TBC se asocia con enfermedades o trastornos graves, siendo más frecuentes: infección por VIH, alcoholismo,

drogadicción,

silicosis,

diabetes,

insuficiencia

renal,

neoplasias,

malnutrición y tratamientos inmunodepresores. La primoinfeccion suele ocurrir a una edad temprana mientras que la reactivación de la forma latente es más frecuente a los 30 años.

Formas clínicas La más frecuente es la pulmonar. Le siguen en orden de frecuencia la pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinaria, miliar, SNC, peritoneal e intestinal. En los pacientes infectados por el VIH en estadios avanzados, así como en pacientes

inmunodeprimidos

las

formas

extrapulmonares

y

diseminadas

representan el 65% de los casos, y sólo el 35% son pulmonares aisladas. Las formas extrapulmonares se ven también con mayor frecuencia en la población inmigrante.

Pulmonar Consiste en la clásica combinación de sintomatología general y manifestaciones respiratorias: a. Tos: el síntoma más constante; puede ser seca y persistente incluso por meses, pero lo más frecuente es que acabe siendo productiva de tipo mucoide o mucopurulento. b. Expectoración hemoptoica y hemoptisis franca: aparece según va evolucionando la enfermedad. c. Disnea: aparece básicamente en fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o pericárdico importante. Puede aparecer dolor pleurítico si hay un foco pulmonar adyacente a pleura.

d. Expectoración Toda esta sintomatología a su vez es proporcional al grado de afectación pulmonar, así, cuanto mayor sea la caverna, mayor será la sintomatología general, expectoración, hemoptisis, tos y disnea. Se describen dos formas de TBC pulmonar: I. TBC PULMONAR PRIMARIA: resultado de una infección reciente, en individuos que nunca han estado expuestos. Antiguamente era casi exclusiva de niños, pero en los países con baja prevalencia de cada vez se ve más en adultos. En la mayoría

TBC

de los casos, la

primoinfección pasa inadvertida y sólo es detectada por la positividad de la tuberculina. Dependiendo del grado de extensión de la infección y del

estado

inmunitario,

se

presentan

manifestaciones

clínico-

radiológicas de la infección primaria. Destacamos las siguientes anomalías radiológicas: a. Infiltrado parenquimatoso en campos medios o inferiores, con frecuencia asociado a adenopatías hiliares homolaterales. b. Adenopatía

hiliar

o

paratraqueal

que

a

veces

provoca

atelectasia por compresión (aquí es de gran utilidad el TAC, ya que nos permite mejor las adenopatías que una Rx simple). c. Patrón miliar, que corresponde a la forma más grave y que es la expresión de la diseminación hematógena habitualmente silente,

que

frecuente

ocurre en

durante

niños

la

primoinfección;

pequeños

o

en

es

más

pacientes

inmunodeprimidos no VIH, ancianos e inmigrantes. En estas formas clínicas a menudo no se consigue el diagnóstico bacteriológico, porque suelen ser lesiones cerradas con menor población bacilar, siendo las claves para identificarla: ATECEDENTE DE CONTACTO + RX SUGERENTE + TUBERCULINA POSITIVA. II. TBC PULMONAR POSPRIMARIA: afecta básicamente a los adultos. Es la forma mas frecuente. Se debe a la reactivación endógena de la infección tuberculosa latente adquirida años antes, aunque de forma muy rara, también puede sufrirse una reinfección exógena a pesar de haber padecido ya una TBC. Aquí las lesiones aparecen principalmente en áreas apicales y posteriores de los lóbulos superiores y apicales de los

lóbulos inferiores

de

uno

o

ambos pulmones,

aunque,

en

inmunodeprimidos, las lesiones pueden aparecer con frecuencia en áreas pulmonares atípicas. Las formas radiológicas son muy diversas: a. Caverna en vertice. b. Bronconeumonía: manifestación broncógena diseminada de la enfermedad generalmente debido al vaciado de la caverna en el árbol bronquial. c. Patrón miliar: por diseminación hematógena En pacientes VIH las manifestaciones radiológicas dependerán del grado de inmunodepresión, siendo en fases avanzadas (CD4 <100) excepcional la cavitación, y mucho más frecuentes las formas atípicas, incluso la imagen radiológica normal. Tras el tratamiento puede conseguirse una normalización radiológica, aunque lo normal suele ser la evolución hacia cicatrices, nódulos fibrosos, calcificaciones, engrosamientos pleurales o bronquiectasias.

Extrapulmonar Se hace más difícil el diagnóstico de estas debido a su baja frecuencia, dificultad de obtención de muestras y menor rentabilidad de la tinción y cultivo, llegando la mayoría de las veces al diagnóstico a través de una punción o una biopsia para estudio microbiológico e histológico. 1. PLEURITIS TUBERCULOSA. Es la segunda manifestación mas frecuente tras la pulmonar. Generalmente se produce por progresión directa de un foco tuberculoso

subpleural

(por

continuidad),

pero

también

puede

ser

secundaria a una siembra hematógena, lo que explica las pleuresías contralaterales al complejo primario y las bilateralidades. Suele ser de inicio insidioso, con síndrome tóxico, febrícula y dolor pleurítico de entre una semana y un mes de evolución (aunque también puede ser de inicio agudo, con dolor torácico, disnea y fiebre). Generalmente es unilateral, más frecuente

en

el

lado

derecho.

En

cuanto

a

las

exploraciones

complementarias: a. El estudio del exudado obtenido por punción nos suele dar los siguientes resultados: •

Celularidad de predominio linfocítico. Discreta pleocitosis.

•

Niveles de glucosa bajos.

•

Aumento de proteinas.

•

Actividad Adenosina Desaminasa (ADA) elevada entorno al 80100% de los casos.

b. La microbiología convencional es de valor limitado ya que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes líquido pleural es baja y el cultivo es positivo en tan solo un 25% de las ocasiones. c. La

biopsia

pleural,

como

ya

hemos

dicho

al

inicio

de

las

manifestaciones extrapulmonares, será de gran utilidad diagnóstica. Así, la practica conjunta de punción y biopsia permite la confirmación de la enfermedad en más del 90% de los casos.

2. ADENITIS TUBERCULOSA. Es la forma más frecuente de TBC extratorácica. Es la forma mas frecuente de presentación en VIH. La mayoría de las adenitis son manifestación posprimaria de la infección (tras la afectación pulmonar) ya sea por vía linfática o hematógena. Suele cursar con ausencia de sintomatología sistémica, consistiendo la clínica en una o varias tumoraciones,

que

laterocervical,

crecen

siguiendo

lentamente, el

trayecto

casi del

siempre

en

localización

esternocleidomastoideo,

o

supraclavicular, aunque pueden localizarse en cualquier territorio ganglionar. A menudo aparecen unilateralmente. Generalmente son de gran tamaño, dolorosas y de aspecto inflamatorio. A la palpación puede fluctuar, lo que nos debe invitar a pincharla (PAAF vs biopsia) para demostrar la naturaleza del granuloma caseoso: la tinción Ziehl-Neelsen positiva + la sintomatología de sospecha nos lleva al diagnóstico. El Mantoux en todas estas fomras latentes es positivo excepto en casos graves de inmunodeficiencia donde es negativo (toxicomanos, tratamiento con radioterapia).

3. TBC MILIAR: es el cuadro más grave y de peor pronóstico junto a la meningitis tuberculosa. Es producido por la diseminación hematógena del Mycobacterium que colonizará los parenquimas de casi todo el organismo, produciendo granulomas que asemejan a la semilla de mijo1 (en latín milium y de ahí miliar).La exploración física suele ser poco demostrativa (es poco bacilifero), excepto que se detecten los tubérculos coroideos en el fondo de ojo, y puede haber hepatomegalia o esplenomegalia. La diseminación puede expresarse clínicamente sólo en los pulmones o sólo en las menínges, pero a menudo

las

manifestaciones

aparecen

en

ambos

sitios.

La

siembra

hematógena afecta prácticamente siempre al pulmón (intersticicial no alveolar), que es el primer filtro de todo lo que llega por vía venosa. En la radiografía aparece como pequeños granos muy finos, motivo por el que esta enfermedad recibe también el nombre de granulia. Pero no siempre la radiología es tan característica, ya que se pueden ver otras imágenes, como 1

Ya se que al igual que el gorro frigio, el mijo figura entre los elementos cotidianos de nuestro día a día, pero para refrescar la memoria aclararé que se trata de un cereal que tradicionalmente se ha utilizado para alimentar al ganado en Europa y Asia, y cuyo tamaño rondara similar al de un grano de arroz (1-2mm).

adenopatías hiliares, infiltrados, derrame pleural, cavernas; en ocasiones, la radiografía de tórax está poco o nada alterada.

4. TBC GENITOURINARIA: en general se presenta muchos años después de la primoinfección y sigue en orden de frecuencia a la adenitis y la pleuritis. Puede estar afectada cualquier parte de las vías genitourinarias, aunque la presentación clínica predomine en un nivel determinado. Cursa con dolor lumbar, infecciones urinarias de repetición, hematuria o síndrome miccional en diferentes combinaciones. En ocasiones el diagnóstico se realiza tras la detección de anomalías en el sedimento urinario (piuria sin gérmenes o sin bacteriuria con tinción Z-N positiva. En general la enfermedad acabará produciendo cicatrices y fibrosis en las estructuras afectadas, dando así cuadros de IR o hidronefrosis.

5. TBC OSTEOARTICULAR: la afectación vertebral (espondilodiscitis) es la forma más frecuente. En el 60% de los casos se localiza en la columna dorsal. Suelen faltar los síntomas sistémicos, siendo la forma más frecuente de presentación el dolor y la limitación funcional de curso prolongado; en casos más avanzados pueden aparecer una masa paravertebral (absceso) o síntomas neurológicos como consecuencia de la compresión medular (paraparesia). En cuanto a las exploraciones complementarias, la Rx es sugestiva de espondilodiscitis; el TAC o la RNM lo confirman, y el diagnostico definitivo, como siempre, viene dado por punción percutánea guiada para demostrar la presencia de granulomas y micobacterias. La forma articular periférica es fundamentalmente monoarticular, manifestándose como artritis de grandes articulaciones de curso tórpido. El diagnostico articular se basa en la obtención de líquido articular y biopsia sinovial (más sensible la segunda). El líquido presenta características similares al líquido pleural en la pleuritis tuberculosa: pleocitosis (2500-100000 células/ml), aumento de proteínas, consumo de glucosa, y cultivo (más rentable en este caso que la tinción).

6. MENINGITIS

TUBERCULOSA:

es

una

forma

grave

de

enfermedad

tuberculosa y representa el 5-10% de las formas extrapulmonares. Sigue siendo frecuente en los países en vías de desarrollo, pero rara en los países tecnológicamente avanzados. Mantiene todavía una mortalidad que oscila entre el 10 y el 30% en los países occidentales, y en muchos casos la curación se consigue con extensas y graves secuelas neuropsíquicas y sensoriales. Hasta hace poco, tenía una gran preferencia por los niños pequeños, siendo la incidencia de meningitis tuberculosa entre 0 y 4 años un valioso índice epidemiológico; en la actualidad se presenta con mayor

frecuencia en la edad adulta, sobre todo en individuos debilitados. Los pacientes con infección por el VIH corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad. Puede ser la consecuencia de una siembra hematógena directa o de la rotura de un foco parameníngeo antiguo al espacio subaracnoideo. La clínica cursa como una meningitis subaguda con fiebre, vómitos, cefalea, afectación de los pares craneales, signos focales, hipertensión intracraneal, convulsiones parciales y generales, e incluso coma. La punción lumbar es fundamental para el diagnóstico, apareciendo un LCR claro, con restos de sangre con 100-500 células/µl, de predominio linfocítico, con disminución de la glucosa, aumento de proteiuas, ADA positivo y Ziehl-Neelsen de utilidad limitada (positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes). Otras exploraciones complementarias utilizadas son TAC y RMN, en los que podemos apreciar lesiones granulomatosas; y la PCR, que resulta una técnica rápida y especifica (80%) pero poco sensible. El pronóstico dependerá básicamente de dos factores: la edad (los extremos son de peor pronostico) y la situación neurológica al inicio del tratamiento. 7. OTRAS FORMAS: peritonitis tuberculosa, tuberculosis intestinal, y menos frecuentemente formas pericárdicas, suprarrenales, cutáneas, oculares, úlceras de la lengua, laringitis, bronquiales, amigdalares, mama, tejido subcutáneo, estómago, oído y otras. En la mayoría de los casos diagnóstico por biopsia o cultivo de secreciones o exudados de los órganos implicados.

DIAGNOSTICO Prueba de la tuberculina (Mantoux) Consiste en poner en contacto con el individuo en estudio con un extracto proteico purificado del bicho, con la finalidad de detectar su hipersensiblidad a la infección tuberculosa. Dicha hipersensibilidad aparece entre 2 y 12 semanas después de la primoinfección. La prueba de la tuberculina se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradermica en el antebrazo del PPD (derivado proteico purificado) diluido. El resultado se lee a las 48-72 horas, al aparecer una pápula (no del eritema) en el lugar de la inoculación que nosotros mediremos.

El profesor pasó la interpretación del Mantoux por encima, pero hizo hincapié en que nos estudiasemos “la tabla con lo de los milímetros de la papula” porque de esto pondría alguna pregunta en el examen. Así que aquí van las DOS tablas de milímetros que aparecen en el AP.

Interpretación del resultado de la prueba:

a) Son positivas las pruebas con pápula ≥5mm en: a. Contactos frecuentes de TBC pulmonar contagiosa

b. Infectados por el VIH c. Personas con radiografía de tórax compatible con TBC antigua d. Paciente con tratamientos inmunodepresores

b) Son positivas las pruebas con ≥10mm en: a. UDVP b. Personas con enfermedades que aumentan el riesgo de TBC: silicosis, DM, leucemia, linfoma, IRC, gastrectomía, derivación intestinal, pérdida de peso superior al 10% del peso ideal

c. Personal laboral y residentes de colectivos de riesgo para la propagación de la TBC: prisiones, residencias de ancianos d. Inmigrantes de países con alta prevalencia de TBC (en los 5 años tras su llegada) e. Personal de laboratorio de micobacteriología f.

Niños y adolescentes que hayan estado expuestos a adultos con riesgo alto de TBC

c) Son positivas las pruebas con ≥15mm en todos los demás. También se emplea con gran frecuencia en estudio de contactos (segunda tabla): Situación No vacunados con BCG Vacunados con BCG que son contactos íntimos o frecuentes de B+ Vacunados con BCG que son contactos esporádicos de B+ o contactos íntimos y frecuentes de BVIH Virajes tuberculínicos (Mantoux negativo a positivo en el transcurso de los años)

Infección tuberculosa ≥5mm ≥5mm ≥15mm (entre 5 y 15 mm, a más induración más probabilidad de infección) Cualquier induración ≥5mm

Otras técnicas de diagnostico Cultivo

y

tinción,

Esputo,

fibrobroncoscopio

y

jugos

gástricos

(por

broncoaspiraciones del paciente)

QUIMIOPROFILAXIS Principalmente se aplica hoy a individuos de alto riesgo, entre los que destacan los VIH y los pacientes inmunodeprimidos. Las indicaciones de quimioprofilaxis son: •

PPD (+) ≥5mm

•

Contacto intimo con TBC

•

Viraje de Mantoux (de negativo a positivo) en el transcurso de los años

•

ANERGIA a TBC (sin respuesta inflamatoria ninguna al PPD). En estos está indicado cuando el paciente tiene antecedentes de toxicomanía, viene de instituciones de alto riesgo (asilo, prisión…), está bajo tratamiento con inmunodepresores,

si

presenta

lesiones

cicatriciales

pulmonares

o

retracciones pulmonares, mala situación social, en estado de malnutrición severo y otros. •

Pacientes con alergia a la a tuberculina.

La profilaxis consiste en: •

ISONIACIDA a dosis máximas 300 mg al menos durante 9 meses.

•

Si hepatopata (alcoholismo o cualquier otra situación en que pueda estar alterado el metabolismo hepático) o alérgico a la isoniacida: RIFAMPICINA

•

Excepcionalmente ISONIACIDA+RIFAMPICINA durante tan solo 3 meses

En el 90% de los casos con profilaxis adecuada no se desarrollará la TBC en los siguientes 20 años.

Hasta aquí esta primera parte de las micobacterias. Good luck!

Antonio González Gil

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Primeramente aclarar que no hay diferencia en el tratamiento administrado a pacientes inmunodeprimidos o inmunocompetentes, solo pequeñas peculiaridades. Sí que es interesante la diferencia en el tiempo de tratamiento. Éste es largo (de meses), y en ocasiones en inmunocompetentes se acorta hasta 6 meses. En inmunodeprimidos jamás es tan corto. -

algunas ideas claras con respecto al tratamiento:

1- Las colonias no tienen igual crecimiento: hay micobacterias de crecimiento rápido, otras de crecimiento lento, en otras es muy lento y en otras incluso es nulo (latentes) 2- Dentro de una misma cepa, durante el tiempo de replicación se producen mutaciones y resistencias primarias. 3- Los fármacos usados son de vida media muy larga (hasta 3 o 4 días) y poseen peculiaridades: algunos son bactericidas puros. Otros, en cambio, son bacteriostáticos a dosis terapéuticas. El tratamiento ha de ser: múltiple, combinado y mantenido en el tiempo (de lo contrario, la recidiva es del 100%. La relación coste-efectividad de este tratamiento es de las mejores, y hay que tener en cuenta que buscamos: - Mejorar la salud del paciente (sin tratamiento la mortalidad puede llegar al 50%) - Evitar la transmisión de la enfermedad en la comunidad. El tratamiento estándar consiste en: combinación de 3 fármacos durante 9 meses (excepcionalmente 6 meses; excepcionalmente 12). Se combina entre bactericidas y bacteriostáticos (esterilización, destrucción de bacilos en estado persistente, con crecimiento lento)

-

Fármacos:

a) Primera línea: isoniacida, rifampicina, etambutol, paracinamina b) Segunda línea: caramicina, cicloxerina, quinolonas, amikacina Lo que se intenta es la esterilización mediante el uso inicial de fármacos bactericidas (evitan replicación de bacteria) con algún bacteriostático (destruye bacterias de crecimiento lento) -

Pauta clásica:

Durante los primeros 2 meses: Isoniacida ajustada a peso (máxima dosis: 300g, para >50-60kg). Es bactericida. + Rifampicina ajustada a peso (máxima dosis: 600g, para >50-60kg). Es bactericida +

Piracinamina ajustada a peso (máxima dosis: 1500g, para >50-60kg). Es bacteriostático con un componente de bactericida Como alternativa se puede cambiar por etambutol (dosis máxima 1200mg) El resto de meses hasta el fin del tratamiento: últimos 4 meses (si es pauta de tratamiento de 6 meses) o 7 meses (en pautas de tratamiento de 9 meses): Isoniacida + rifampicina NOTA: si no se puede administrar isoniacida-rifampicina: el tratamiento se mantendrá durante 18 a 24 meses empleando 4 drogas (piramicina+etambutol+estreptomicina+otro)

-

Problemática: o o o o

-

Resistencias: 4-5% Fracaso terapéutico Se emplean 4 fármacos para estos casos Recidiva Población con alta incidencia

Efectos secundarios del tratamiento

A continuación enumeraremos los efectos secundarios más frecuentes de cada fármaco antituberculoso: o Isoniacida: alteraciones gastrointestinales (disminución del apetito, náuseas, vómitos y molestias abdominales) afectación hepática, reacciones alérgicas o Rifampicina: intolerancia gastrointestinal, interacción (aumenta la eliminación hepática de determinados fármacos). A tener en cuenta que los efectos adversos son dosis-dependiente

…¿sabías qué?... Uno de los efectos adversos de la rifampicina es que tiñe las secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lágrimas. Pese a que este hecho puede alarmar al paciente, no tiene mayor relevancia clínica. o o o

-

Piracinamida: toxicidad hepática. Hiperuricemia. Artralgias. Etambutol: neuritis óptica. Si evolucionara, posible ceguera. Estreptomicina: ototoxicidad. Anemia hemolítica y aplásica, agranulocitosis, trombopenia.

Uso de fármacos de segunda línea o o o

Usamos estreptomicina cuando no podemos emplear etambutol o piramicina, o cuando hay multirresistencia Se usan fármacos de segunda línea en general cuando se muestra sensibilidad a estos en el antibiograma No se usa estreptomicina en el embarazo

-

Cumplimiento de la medicación

Debido a que la mayoría de afectados por tuberculosis en nuestro medio pertenecen a las esferas de la sociedad menos favorecidas (población sociópata en general), se espera una mala cumplimentación del tratamiento. Por fortuna, estos fármacos poseen una vida media larga. Para asegurar el cumplimiento se emplean diversas técnicas. La más efectiva es el tratamiento directamente observado (TDO). Aunque la mejor medida es un diagnóstico precoz, y un tratamiento adecuado.  TDO: primer mes dar medicación diaria Resto del tiempo dos veces por semana (aumentando la dosis) El TDO es muy fácil a veces (presidiarios, tratados con metadona, vagabundos). Otras veces es imposible.

-

Ingreso hospitalario

La TBC no complicada no es una enfermedad que necesariamente requiera ingreso. Si las condiciones son adecuadas y el enfermo es cumplidor, el tratamiento puede ser ambulatorio desde el comienzo (lo habitual es iniciar tratamiento con paciente hospitalizado y darle el alta para continuar ambulatoriamente cuando deje de ser bacilífero) Criterios de ingreso: o Clínicos: enfermedad grave: insuficiencia renal, afectación SNC, intolerancia digestiva que impida absorción de fármacos, sospecha de TBC resistente, etc. o Sociales: sobre todo cuando no se puede asegurar el no contagio, se ingresa hasta que no sea bacilífero (2-3 semanas): patología psiquiátrica, UDVP, convive con niños o con muchas personas (residencia, casas de acogida, indigencia), etc. Medidas de aislamiento: presión negativa de la habitación, sistemas de ventilación, habitación individual, protección de cada individuo que entre en contacto, etc. -

Glucocorticoides

Su uso ha demostrado ser útil ante: o Meningitis o Bulto o foco óseo/osteomielitis o Aumento de fibrosis pulmonar Si no, no se dan

-

Cirugía: ante paquipleuritis

Vacuna BCG: usada en zonas endémicas INFECCION POR OTRAS MICOBACTERIAS

-

En los apuntes tenéis todo lo que queráis. Estas páginas contienen el directo con la ampliación justa para comprender el mensaje. Recordarles que la profecía augura preguntas sobre el amigo MAC y kansasi. No dijo mucho, al final están-NdC El resto de especies de micobacterias patógenas para el hombre (las que no forman parte del complejo Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae) comprende un grupo de patógenos ambientales, existentes en medios como: agua, suelo, animales, pero sin producirse infección de persona a persona (el ser humano no es por tanto reservorio). El principal reservorio es el agua (resisten incluso la potabilización) y el principal mecanismo de infección es el aéreo a través de aerosoles y por ingestión de agua contaminada. Son microorganismos que producen cada uno una patología concreta. Es un gran grupo que incluye bacterias de crecimiento rápido (<7 días) y lento (>7días), variables tanto en su morfología colonial, como en su sensibilidad antibiótica y en su poder patógeno. Comparten características como la ácido-alcohol resistencia, la pared celular de alto contenido lipídico, la capacidad de persistencia intracelular y la gran resistencia a las condiciones ambientales. El ser humano está continuamente expuesto a las micobacterias ambientales, las cuales colonizan pero de manera autolimitada. Solo algunas veces progresan a infección, mucho más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Es de destacar la importancia que están adquiriendo estas micobacterias debido a las infecciones en pacientes inmunocompetentes. Destacamos: - Causantes de infección en inmunodeficientes: • M. avium complex, complejo MAC Definitorias de SIDA • M. kansasi -



Causantes de infección en inmunocompetentes: • MAC: adenitis escrofular (antes era frecuente) • M. marinum: úlcera crónica en el trabajador de un acuario

Factores predisponentes - Población oncológica - Broncópatas crónicos - Glucocorticoides - SIDA - Prótesis

En resumen: manipulación



Clínica: La clínica es muy variable, pero hay que saber si la bacteria es saprofita de la zona afectada; porque puede ser la causa o puede ser un falso positivo.



Tinción: igual que TBC (Ziehl-Nielsen y rodamina-auramina). Son bacilos ácido-alcohol resistentes.



Crecimiento: cromófobas No cromófobas



Tratamiento: Tinción y cultivo para identificación del patógeno A veces hemocultivo (bacteriemias) El tratamiento es relativamente fácil, con buena respuesta y pocas recidivas: - Macrólidos + - Tuberculostáticos (etambutol, rifampicina)



MAC Cuadros clínicos que produce: - Enfermedad pulmonar: la mayoría de los casos presentan un cuadro subagudo de febrícula, tos con expectoración herrumbrosa o, en ocasiones, hemoptoica, disnea, pérdida de peso y astenia. - Linfadenitis: en niños de 1 a 5 años en forma de adenopatía cervical aislada, generalmente no dolorosa, sin alteraciones sistémicas ni radiológicas - Infección ósea y articular: infección granulomatosa crónica en tendones, bolsas, articulaciones y huesos. - Enfermedad diseminada por micobacterias atípicas: en forma de fiebre de origen desconocido Problema: diseminación, en VIH+, vía digestiva/respiratoria. Cuadro de fiebre sin foco, astenia, anemia, trastornos digestivos. Cultivo propio Tratamiento complicado, con fracasos y recidiva: - Macrólidos + rifampicina + etambutol. Si no responde, se suma amikacina (aminoglucósido). Requiere inmunodeficiencia severa para infectar: CD4+<100 o incluso <50 Tratamiento largo (de meses)

Si no se soluciona la inmunodeficiencia, será necesaria una profilaxis de por vida



Kansasi Cuadros clínicos que produce: - Enfermedad pulmonar: como MAC: cuadro subagudo de febrícula, tos con expectoración herrumbrosa o, en ocasiones, hemoptoica, disnea, pérdida de peso y astenia. - Infección ósea y articular: menos frecuente que Mycobacterium avium. - Enfermedad diseminada por micobacterias atípicas: múltiples abscesos o nódulos subcutáneos que drenan espontáneamente. 9 meses de tratamiento, con buena respuesta (tuberculostáticos: rifampicina + etambutol + macrólidos: acitromicina) Diagnóstico: igual: tinción y cultivo. Causa el 3% de las infecciones en enfermos de SIDA. La presencia de este microorganismo es definitoria de SIDA.

Un mycobacterium avium para Carlos Iglesias, por todos estos años de soporte. Por soportarme quiero decir. Y un kansasi para Nathaly, claro.

S b

El Dr. Gómez nos dio a cada comisionista uno de sus libros para que nos sirviera de ayuda. Como dan mucha importancia a los APs y a este libro, he completado este tema con él, y con una página de Internet en la que hay un artículo del profesor (http://www.seq.es/seq/0214-3429/17/2/193.pdf) que se ajusta muchísimo a la clase dada. Cuando no se haya comentado en clase algo, lo señalaré para que cada uno haga lo que mejor le parezca ¿de acuerdo? Allá vamos!!

SEPSIS: BASES Y NUEVAS PERSPECTIVAS Comentaremos el tema capital de la patología infecciosa (el Dr. Gómez dijo que ya estaba sacando las preguntas de examen, para asegurarse de que lo ha comentado). Es el proceso infeccioso de mayor significación en la práctica clínica hospitalaria. DEFINICIÓN Se acordó en 1991, en una reunión organizada en Chicago. Según esta definición, sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada como respuesta a una infección; y sepsis grave, cuando ésta se asocia a disfunción de algún órgano, hipoperfusión o hipotensión, y shock a pesar de un aporte adecuado de líquidos (necesitaría de agentes inotrópicos y vasopresores). En dicha reunión se consideró que sepsis, sepsis grave y shock séptico no son entidades diferentes, sino etapas sucesivas cada vez más graves de una misma enfermedad. El término sepsis y síndrome séptico ha sido utilizado indistintamente, aunque algunos autores consideran el Sd. Séptico como una situación de mayor gravedad (perfusión alterada de órganos, y al menos, alguna de estas características: hipoxemia, lactacto elevado, oliguria y consciencia alterada). Según el profesor, sepsis es el conjunto de signos y síntomas desarrollados tras la invasión del torrente circulatorio por un microorganismo, acompañado de afectación general. Esto es el concepto clínico, que debe siempre prevalecer sobre las pruebas complementarias: cultivos negativos, pero clínica sugestiva, indica sepsis.

EPIDEMIOLOGÍA (No se comentó en clase) El número de pacientes con sepsis se ha incrementado en los últimos años. Los estudios clásicos indicaban como causantes en más de la mitad de los casos, las bacterias gram negativas, seguidas de las G.positivas. Actualmente se está viendo un aumento de las G. positivas y hongos (por el aumento de pacientes con catéteres intravasculares e ID). Los anaerobios son los causantes en el 10% de los casos, y microorganismos como M. tuberculosis, hongos y parásitos, pueden producir una sepsis en pacientes ID. Los hemocultivos son positivos en la mitad de los casos (quizás por el uso previo de ATB). PATOGENIA Inicialmente el LPS invade el torrente sanguíneo, provocando una reacción inmunológica en cadena: cascada de las Citoquinas. Dentro de éstas hay dos tipos: -

Citoquinas PROINFLAMATORIAS: TNF, IL 1, IL 8. Son sinérgicas, y las más graves. Los antiinflamatorios (por ejemplo los AINEs) no son capaces de impedir la acción de estas citoquinas; sin embargo, los corticoides y la Proteína C (ésta no es tan potente) sí disminuyen la cifra de citoquinas en las fases iniciales (hay una mejora clínica y una mejora de los órganos afectados). Hay varias hipótesis sobre su funcionamiento y efecto, pero se cree que los esteroides sólo actúan en sepsis de determinadas subpoblaciones (por ejemplo, en pacientes con sepsis e insuficiencia suprarrenal).

-

Citoquinas ANTIINFLAMATORIAS: IL 6, IL 10. Aumentan los reactantes de fase aguda (leucocitos, fibrinógeno, VSG, PCR) e inmunológicos. Inhiben a los linfocitos T y macrófagos.

(Las diferencias prácticas no son tan evidentes entre las dos, ya que varía mucho desde los animales usados en experimentación, hasta los seres humanos en situaciones clínicas reales).

Además de las citoquinas, también se producen los metabolitos del ácido araquidónico, es decir: Prostaciclinas y PG. Paracetamol las inhibe, es decir, quita la fiebre (la manifestación clínica que producen) pero NO modifica la sepsis. FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICIÓN - Intrínsecos: Enfermedad de base* más o menos grave, edad avanzada. - Extrínsecos: •

Hábitat (ej: las grandes urbanizaciones aisladas pueden ser hábitats especiales por la mayor transmisión que presentan)

•

Instrumentación

•

Cirugía previa

•

ATB previos

•

Inmunosupresores

•

Hospitalización, días de estancia hospitalaria

•

Ingreso en UCI

* La Enfermedad de Base se clasifica por su gravedad, según los criterios de Mc Cabe y Jackson: I : Rápidamente fatal (muerte en menos de un año). Son las leucemias, metástasis diseminadas…etc. II: Últimamente fatal (muerte dentro de 1-5 años). Diabetes evolucionadas, >75 años….etc. III: No fatal. La EB no tienen influencia sobre la mortalidad TIPOS DE ADQUISICIÓN - Sepsis COMUNITARIA: Se adquieren fuera del hospital - Sepsis NOSOCOMIAL: Se adquieren dentro del hospital, pero con una serie de requisitos: * A partir del tercer día de ingreso (regla de las 72 horas) * Sin síntomas previos (la excepción es el siguiente punto) * Si hay clínica inicial, tiene que haber un antecedente de ingreso previo en el hospital en el último mes. ETIOLOGÍA Prácticamente no cambia con el tiempo. En orden de mayor a menor frecuencia: 1. S. Epidermidis: es el principal agente en los hospitales, pero no es el más grave. 2. E. coli 3. S. auerus 4. E. faecalis 5. Candida sp (por ID, por gravedad de las EB, por uso de muchos ATB) 6. K. pneumoniae

7. E. cloacae 8. S. viridans 9. P.aeruginosa (6, 7, 8, y 9, tienen una frecuencia menor) Según la topografía infecciosa: - Paciente de la calle y <40años: H. influenzae (se asocia casi siempre a cáncer de pulmón) S. auerus S. grupo A N. meningitidis S. pneumoniae - De la calle y >50 años: Todos los anteriores y E. coli (aparecerá en <50 años si hay EB grave). - Hospital: + Sepsis precoces: se adquieren en la primera semana del ingreso. Mismos Microorganismos que las sepsis comunitarias de mayores de 50 años. + Sepsis Tardías: Llevan más de dos semanas hospitalizados. - P. aeruginosa - S. epidermidis - Enterobacter - Acinetobacter - Servicios quirúrgicos: + Trauma, CCV, y neuroQx (todas ellas asociadas a prótesis) - S. epidermidis - S. auerus - Gram negativos - Pseudomonas + Ginecología - S. grupo A - E. coli

- B. fragilis (es diferente del de colon, ya que éste último es más resistente). + Digestivo: * Precoces (1ª semana): E. coli B. fragilis * Tardíos (más de 2 sem): S. epidermidis B. fragilis P. aeruginosa Enterobacter CLÍNICA No hay un cuadro específico. Vemos dos tipos de manifestaciones: Primarias: •

Fiebre

•

Escalofríos

•

Hiperventilación

•

Hipotermia

•

Lesiones cutáneas

•

Cambios en estado mental

•

Hipotensión

•

Hemorragia

•

Leucopenia

•

Plaquetopenia

•

Insuficiencia orgánica

Complicaciones:

- Pulmón: cianosis, acidosis - Riñón: oliguria, anuria, acidosis - Hígado: ictericia - Corazón: insuficiencia congestiva

En pacientes con infección localizada, que establecen súbitamente una sepsis, es fácil establecer el diagnóstico; sin embargo en algunos pacientes mayores, o con EB la sepsis puede presentarse de modo más insidioso, siendo difícil su diagnóstico. A veces tiene una presentación fulminante (la infección que más da este tipo de presentación es la meningocócica ( a veces también P. aeruginosa). Las manifestaciones dérmicas pueden orientarnos (por ejemplo, el estima gangrenoso es muy típico de P. aeruginosa, en el paciente neutropénico). Como es un proceso dinámico, las evaluaciones frecuentes son esenciales. Resumiendo, los signos principales son: - Fiebre >38ºC - Escalofríos - Hipotensión - Leucocitosis > 12000 o leucopenia <3000 - Hemocultivo positivo (no es imprescindible, ya que como hemos dicho, el diagnóstico es básicamente clínico) La tríada clásica de Fiebre, hipotensión y postración general, sólo se da en el 30% de todos casos. El principal síntoma de la sepsis es el escalofrío. El profesor comentó un caso que había tenido esa mañana en urgencias. Se trataba de una chica, con síntomas de sepsis, pero que había sido diagnosticada de infección urinaria (cuando realmente era una sepsis urinaria, que tiene una mortalidad del 10%). Estaba siendo tratada en base a la infección de orina, pero no mejoraba, lo que nos lleva a formularnos dos preguntas: + ¿El tto está siendo el adecuado? Ante una sepsis, amox-clavulánico no sirve, y menos si se trata del parénquima renal. + ¿Hay un foco de posible sepsis? La chica tiene vejiga neurógena y no se le sondó (que habría sido lo correcto), de forma que se aumenta la concentración bacteriana en la vejiga. Como signos patognomónicos: fiebre y escalofríos; otros signos son: facies de estrés, con color grisáceo, ojos saltones, palidez peribucal…etc.

La gravedad clínica inicial es vital para enfocar al enfermo. Condiciona la elección del tto, la rapidez, el tipo de F…todo. También es subjetivo, ya que para un médico la situación puede parecer más grave que para otro. Según los Criterios Winston la gravedad inicial se clasifica en(subjetivos, según la apariencia del paciente): - Situación Crítica: mortalidad probable en 24h. - Situación Mala: mortalidad probable 48 – 72h. - Regular: Sin influencia sobre la mortalidad - Estable: sin afectación. Hay pocos de este tipo. El principal signo de respuesta inflamatoria es la Alteración del Estado de conciencia. Es importante, ya que en ancianos puede ser el único signo de sepsis; así si vemos un paciente mareado, con pérdida de la consciencia, pensar siempre en una posible sepsis como causa. Otros son: - TA sistólica <90mmmHg - Taquicardia > 90 lpm - Taquipnea >25 rpm - pO2 <60mmHg - Oliguria <30ml/2h - Trombocitopenia <150.000 - Coagulopatía SEPSIS COMPLICADA Es la complicación más importante del shock séptico. Decimos que es complicada cuando afecta a uno o más órganos (la “no complicada” es la bacteriemia). * SHOCK SÉPTICO INICIAL: TA<90mmmHg que responde a expansores del plasma o sueroterapia. * SHOCK REFRACTARIO: no responde a la reposición de volumen, o precisa drogas vasoactivas para su normalización. FOCOS DE SEPSIS Según los criterios de Atlanta, en un 20-30% de los casos: FOCO NO ACLARADO

Los más frecuentes son: orina, pulmón y abdomen.

COMPLICACIONES - SHOCK (la más importante) - CID - Distrés respiratorio (es el que tiene más mortalidad -100%-) - Insuficiencia renal El shock y la IR van casi siempre juntos, ya que el paciente en shock no orina, lo que provoca IR. Sin embargo, CID y Distrés no tienen por qué asociarse siempre. Criterios diagnósticos de Shock: TA<90 mmHg Oliguria <30 ml/h Si al dar expansores mejora: Shock inicial; si no, Shock refractario Criterios diagnósticos de CID: Plaquetas <100.000 cu/mm Alargamiento tiempo de protrombina Fibrinógeno <150 mg/dl Test Protamina positivo Debe cumplirse dos o más criterios para poder decir que es CID (esto es pregunta de examen!!). Por ejemplo, un enfermo cirrótico tiene alargado el tiempo de protombina, pero lo tiene por la cirrosis, no porque tenga CID (necesitaríamos otro valor alterado para decirlo). Criterios diagnósticos de Distrés respiratorio: evidencia en placa de tórax de EAP con presión capilar pulmonar normal o baja. Criterios diagnósticos de IR: Cret >1’8 mg/dl o incremento de 0’5 sobre el valor basal (el profesor prefiere este último valor, ya que el anterior, no está del todo definido – otros autores indican valores >1’3 de creatinina).

FACTORES DE PREDICCIÓN - De sepsis comunitarias: •

Fiebre >38ºC, escalofríos

•

Leucocitosis >12.000

•

Polinucleosis

•

VSG>35

•

Hiperglucemia en la fase inicial

•

Edad >50 años

- De sepsis nosocomiales: •

Fiebre >38ºC, escalofríos

•

EB grave

•

ADVP, VIH

•

Abdomen agudo (si hay abdomen agudo, fiebre y escalofríos: mayor riesgo de sepsis nosocomial; el riesgo será menor si en vez de abdomen agudo hay insuficiencia cardíaca)

EVOLUCIÓN -

Mortalidad 18-50%. Estará relacionada con la sepsis si se da durante la sepsis en sí, o una semana más tarde, en ausencia de otras causas que la expliquen. Varía según la EB, organismo causante, tto ATB instaurado, y momento de desarrollo del shock séptico (mayor mortalidad cuando la sepsis se desarrolla en el hospital).

-

Curación: se considera curado cuando no haya clínica y cuando los hemocultivos sean negativos.

Como factores pronóstico tenemos: + EB + Gravedad inicial

+ Foco pulmonar (es uno de los más graves) + Aislamiento de P. Aeruginosa o infección polimicrobiana + Presencia de complicaciones + Tto ATB inadecuado DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS: -

Dos signos de infección sistémica (escalofríos y fiebre por ejemplo) con 1 o más signos de respuesta inflamatoria (hipotensión, taquicardia, oliguria...etc).

-

Mínimo de dos hemocultivos seriados cada 20 minutos (mejor 3, aunque la diferencia es pequeña: 75% de positivos pasa a 80% con 3 hemocultivos). En un 40-60% no se documenta la sepsis en los hemocultivos, bien por ATB previos, fallos en la extracción, fallos en el cultivo...etc.

Así, para un diagnóstico correcto, debemos: -

Detectar la infección

-

Estudio del paciente: EB, gravedad y constantes vitales: •

Hemograma

•

Coagulación

•

VSG

•

PCR

•

Gasometría (si hay acidosis metabólica, mayor gravedad)

•

Bioquímica

•

Sedimento urinario (piuria: sepsis; proteinuria, cilindruria: trastorno primario del parénquima renal).

-

Hemocultivos seriados

-

Cultivos de otras muestras, según el foco

-

Radiológicos

-

Valorar tto ATB

COMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO: El diagnóstico será difícil en:

•

Ancianos: muchas veces no tienen fiebre, y su mortalidad es bastante alta (60%). Tratar ante la duda.

•

Insuficiencia cardíaca: pasa desapercibido porque crees que las manifestaciones (por ejemplo el EAP) son debidas a la IC. Suelen presentar poca fiebre.

•

TEP: cursa muchas veces con fiebre. Si damos heparina y no mejora, pensar en posible sepsis.

•

Insuficiencia suprarrenal: Si hay un Addison, el paciente estará moreno, lo que excluye la sepsis. Sin embargo, si vemos hipotensión en un paciente con I.suprarrenal, podemos creer que es por la insuficiencia y darle hidrocortisona, que, si el problema real es una sepsis, no solucionará la hipotensión.

TRATAMIENTO Debe controlar la infección sistémica, y la situación hemodinámica del paciente. Es de 3 tipos: -

General

-

Antimicrobiano

-

Medidas de soporte y mantenimiento: •

Colocar vía periférica con drum (mejor) o central si no es posible la anterior.

•

Oxígeno con mascarilla al 35%

•

Hidratación o expansores del plasma según las constantes.

Tratamiento ATB: NUNCA DEMORARLO si hay sospecha de sepsis, MÁS DE 2 HORAS, o en general más de 8 horas desde el ingreso (tratar siempre antes de que pase este tiempo, ya que si no, aumenta la mortalidad y disminuye la eficacia). Su uso dependerá de la gravedad del paciente y del uso previo de ATB. Los requisitos del ATB elegido son: -

Buena actividad antimicrobiana

-

Buena actividad bactericida (la ceftazidima ofrece la mayor actividad bactericida frente a P. aeruginosa y enterobacterias).

-

Buena correlación “in vitro/ in vivo”: así, en sepsis por G. positivos no debe usarse ciprofloxacino ni levofloxacino, aunque sean sensibles in Vitro, porque existe discordancia clínica al tener CMI en el límite y no alcanzar concentraciones elevadas por encima de las CMI; también tienen una menor actividad bactericida. En sepsis por bacilos G. negativos con sensibilidad intermedia a las Cefalosporinas de 3ªG o al Ciprofloxacino, no tienen que utilizarse estos agentes por no alcanzar la concentración óptima (sólo la alcanzan en orina, pero por su alto índice de recurrencias tampoco se utilizan en este caso).

(Os copio unas tablas que dio el profesor, por si así queda más claro) DISCORDANCIAS ENTRE ACTIVIDAD IN VITRO E IN VIVO Microorganismo

CIPROFLOXACINO (in

In vivo

E.coli

Vitro) Intermedio

Eficaz a dosis altas en foco urinario. No eficaz en otros

P.aeruginosa

E. coli Enterobacter Klebsiella Neumococo

Intermedio CEFTAZIDIMA (in Vitro) Intermedio Sensible Sensible Sensible o intermedio

focos. No eficaz

Eficacia limitada * Eficacia limitada * Eficacia limitada * No eficaz

* No sirven porque a las 48h se producen BLEAS. Concluyendo: no debe darse Ceftazidima para ninguno de los 4 patógenos.

-

Buenas concentraciones plasmáticas y titulares, 2-3 veces mayores a la CMI (especialmente en betalactámicos, fluorquinolonas y

aminoglucósidos, que son dosis- concentración- dependiente). En las infecciones pulmonares por S. aureus o S. epidermidis, linezolid alcanza mejores concentraciones que la vancomicina. Además no es nefrotóxico. -

Bajo efecto inóculo: Se refiere a la manera en que influye el tamaño del inóculo bacteriano sobre la actividad antimicrobiana. Con los betalactámicos tipo Cefalosporinas puede disminuirse el efecto inóculo dando una dosis más elevada las primeras 24 horas, para disminuir el alto inóculo bacteriano en estos procesos muy graves. De todos los agentes, los carbapenémicos, las fluorquinolonas y los aminoglucósidos, no presentan efecto inóculo.

-

Efecto post- ATB largo

-

Respetar los intervalos entre dosis

-

Poca inducción de endotoxinemia (los carbapenémicos son los que menos la inducen). Esto es importante porque la producción de endotoxina lleva a un cuadro muy grave: •

Endotoxina estimula la producción de mediadores de shock.

•

Endotoxina reproduce la clínica

•

Los ATB no pueden revertir estos procesos (se podría utilizar Ac monoclonales contra endotoxina; esto se usa por ejemplo en la sepsis meningocócica). De todos modos seguimos dando ATB para evitar el crecimiento de las bacterias que aún quedan

-

Dosis ajustadas según la topografía

-

Duración apropiada según tipo de infección, gravedad, respuesta de paciente y presencia de complicaciones.

TRATAMIENTO ATB A SELECCIONAR: - Sepsis por BGN en INMUNOCOMPETENTES: MONOTERAPIA •

Sin ATB previos: Ceftazidima, Cefepima

•

Con ATB previos: Piperacilina+Tazobactam

- Sepsis en neutropénicos, shock, P. aeruginosa o polimicrobiana, foco pulmonar, o sepsis hospitalaria: COMBINACIONES (disminuyen la mortalidad 7 veces) •

Betalactámico (carbapenem es el más eficaz) + Aminoglucósido (Tobramicina, amikacina)

•

Añadiríamos Linezolid iv (muy eficaz frente a S. auerus resistente a meticilina) si la sepsis hospitalaria fuera grave.

- Sepsis o endocarditis por S. viridans o Enterococo: COMBINACIONES •

Betalactámicos (Ampicilina o Ceftriaxona) + Aminoglucósidos (Gentamicina)

- Sepsis o endocarditis por S. auerus Meticilin-sensible: COMBINACIÓN •

Betalactámicos (Cloxacilina) + Aminoglucósidos (Gentamicina)

- Sepsis o endocarditis por S. auerus MResistente y S. Epidermidis MR: COMBINACIONES •

Glucopéptidos, lipopéptidos o Linezolid + Gentamicina o Rifampicina

Además de los ATB, siempre hay que tener en cuenta otros agentes no antibióticos: -

Shock séptico por BGN: proteína C activada (Drotecogin 24 ug/ml/kg/h-96h Se ha visto que la mortalidad disminuía desde un 30% (con placebo) hasta un 24% con Proteína C activada.

-

Medidas de soporte hemodinámica: disminuyen la mortalidad del 46 al 30%)

-

•

Expansores

•

Noradrenalina

•

Transfusiones HCT<30%

•

Dobutamina si pO2 <70mmHg

Infusión de Insulina si la glucemia >110mg/ml en pacientes críticos (50U en 500ml sf perfusión). Esto disminuye: •

34% de mortalidad

-

•

46% de sepsis hospitalarias

•

41% de IRA con necesidad de diálisis

•

50% de transfusiones

•

Estancia en UCI más de cinco días

Se valora también el uso de hidrocortisona en el shock séptico (50mg/6h-7d).

En conclusión: La sepsis es una situación muy grave que requiere de una actuación precoz y multidisciplinaria. Para ello, es útil la existencia de protocolos de consenso, que promuevan un uso racional de las medidas (mejora de la mortalidad al menor costo posible).

Y ahora…algunas cosillas para hacer de esta comisión algo más divertido…

Frases de les luthiers No te metas en el mundo de las drogas. Ya somos muchos y hay muy poca Tener la conciencia limpia es síntoma de mala memoria El que nace pobre y feo tiene grandes posibilidades de que al crecerse le desarrollen ambas condiciones Si la montaña viene hacia ti, Corre Es un derrumbe Si no eres parte de la solución, eres parte del problema todavía Lo importante no es saber, sino tener el teléfono del que sabe La verdad absoluta no existe y esto es absolutamente cierto Hay un mundo mejor pero es carísimo Estudiar es desconfiar de la inteligencia del compañero de al lado.