Intervensi.docx

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal 29 Sept. 2014

Diagnosa -

Ketidakefektifan

Tujuan

Intervensi

- Setelah dilakukan tindakan

pola nafas

keperawatan selama 3x24jam,

- Pantau pola nafas klien

berhubungan dengan

diharapkan ketidakefektifan pola

- Kaji KU dan TTV klien

prematuritas paru

nafas dapat teratasi, dengan kriteria

- Berikan terapi O2

dan neuromuscular

hasil :

- Atur posisi aman-nyaman bagi klien - Anjurkan ibu klien memantau pola

- RR : 40-60x/menit - Sesak (-) - Sianosis (-)

nafas klien setiap saat - Kolaborasi dengan dekter pemberian bronkodilator

- Ronchi (-) - Wheezing (-)

29 Sept. 2014

-

Ketidakseimbangan

- Setelah dilakukan tindakan

nutrisi kurang dari

keperawatan selama 3x24jam

kebutuhan tubuh

diharapkan nutrisi dapat terpenuhi,

menerima di ruangan perawatan dan

berhubungan dengan

dengan kriteria hasil :

setelah itu setiap hari.

prematuritas, ketidakmampuan

- Timbang berat badan bayi saat

- Auskultasi bising usus, perhatikan - Reflek hisap dan menelan baik

adanya distensi abdomen, dan perilaku

Paraf

mengabsorbsi nutrien

- Muntah(-) - Kembung (-)

menghisap. - Lakukan pemberian makan oral awal

- BAB lancar

dengan 5-15 ml air steril, kemudian

- Berat badan meningkat

dextrose dan air sesuai protokol rumah

- 10-15gr/hari

sakit.

- Turgor baik

- Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl.

29 Sept. 2014

-

Resiko infeksi

- Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

keperawatan selama 3x24jam

respon imun

diharapkan resiko infeksi dapat

immature

teratasi, dengan kriteria hasil :

- Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orang tua dan pekerja lain. - Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit.

- Suhu 36-37,5oC

- Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

misalnya : suhu, letargi atau perubahan

- Angka leukosit 9.000-11.000

perilaku. - Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia. - Berikan antibiotika sesuai indikasi

29 Sept. 2014

29 Sept. 2014

-

-

Ketidakefektifan

- Setelah dilakukan tindakan

termoregulasi

keperawatan selama 3x24jam

- Observasi TTV.

berhubungan dengan

diharapkan termoregulasi dapat

- Tempatkan bayi pada inkubator.

imaturitas

berfungsi dengan baik, dengan

- Ganti pakaian setiap basah.

termoregulasi dalam

kriteria hasil :

- Pantau pengaturan suhu inkubator

tubuh, kurangnya

- Suhu tubuh normal (36-37,5oC)

cadangan lemak

- Akral teraba hangat

subcutan

- Warna kulit normal

Kurang pengetahuan

- Setelah dilakukan penyuluhan

berhubungan dengan

selama 1x20menit diharapkan

- Kaji tingkat pengetahuan ibu klien

kurang paparan

memahami cara penanganan bayi

- Berikan informasi tentang cara

informasi (BBLR)

BBLR, dengan kriteria hasil :

- Motifasi ibu untuk memantau perubahan suhu bayi

penanganan bayi BBLR - Motifasi ibu klien untuk aktif dan

- Mampu menjelaskan cara penangan bayi BBLR - Ekspresi wajah tidak bingung - Mampu menjawab pertanyaan yang diberikan

kooperatif - Beri kesempatan kepada ibu klien untuk bertanya dan evaluasi hasil penyuluhan - Kolaborasi dengan dokter dalam penyampaian lebih lanjut tentang penanganan klien

IMPLEMENTASI

HARI PERTAMA Tgl/Jam 29 Sept. 2014

Dx./Implementasi -

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas paru dan

Evaluasi S: -

Ibu klien mengatakan klien masih sering hilang

neuromuscular

1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+), cuping hidung (+), pola nafas reguler)

nafas

O: -

Retaksi dada (+)

2. Melakukan bagging dan suction

-

KU Lemah

3. Mengkaji KU dan TTV klien (KU lemah, RR

-

RR : 58x/menit

: 58x/menit, S : 35,8oC) 4. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox)

A : Masalah belum teratasi

5. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien (ekstensi) 6. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas klien setiap saat 7. Memberikan injeksi : -

Aminopillin IV : 2,7mg

P : Lanjutkan intervensi -

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Paraf

29 Sept. 2014

-

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

S:

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

-

Ibu klien mengatakan klien nutrisi di dapat dari

prematuritas, ketidakmampuan

sonde / 3jam

mengabsorbsi nutrien O: 1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi hari (1.230gr) 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen, dan perilaku menghisap. 3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15

-

BB masih 1.340gr : naik 110gr

-

Bising usus (+) 5x/menit

-

Distensi abdomen (-)

-

Residu 2cc (susu)

-

Memberikan OGT 12cc/3jam

ml ASI / sonde 4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau

A : Masalah teratasi sebagian

intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm)

P : lanjutkan intervensi -

29 Sept. 2014

-

Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun immature

S:

-

-

Ibu klien mengatakan sering kontak kulit dengan

1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orang tua dan pekerja lain. 2. Memantau pengunjung akan adanya lesi kulit.

1, 2, 3, 4,

klien tanpa cuci tangan O: -

Tali pusat sudah kering

-

Tidak ada tanda-tanda infeksi

3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,

-

S : 35,8oC

misalnya : suhu, letargi atau perubahan perilaku.

A : Masalah belum teratasai

4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia per sonde 11cc/3jam

P : Lanjutkan intervensi

5. Berikan antibiotika : 29 Sept. 2014

-

-

1, 2, 3, 4, 5

Ampicilyn IV : 65mg Ketidakefektifan termoregulasi

S:

berhubungan dengan imaturitas

-

termoregulasi dalam tubuh, kurangnya

Ibu klien mengatakan suhu tubuh masih sering rendah dan kulit bayi teraba dingin

cadangan lemak subcutan O: 1. Observasi TTV ( RR : 58x/menit, S : 35,8oC, KU lemah) 2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga

-

S : 35,8oC

-

Sudah 13hari dirawat di dalam inkubator

-

Suhu inkubator S : 36,5oC

kehangatan tubuh bayi 3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti

A : Masalah belum teratasi

pakaian/popok setiap basah. 4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan perubahan suhu tubuh klien 5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).

P : Lanjutkan intervensi -

1, 2, 3, 4, 5

HARI KE-DUA

Tgl/Jam 30 Sept. 2014

Dx./Implementasi -

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas paru dan

Evaluasi S: -

Ibu klien mengatakan klien masih sering hilang

neuromuscular

1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+), cuping hidung (+), pola nafas reguler)

nafas

O: -

Retaksi dada (+)

2. Melakukan bagging dan suction

-

KU Lemah

3. Mengkaji KU dan TTV klien (KU lemah, RR

-

RR : 58x/menit

-

Sianosis (-)

4. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox)

-

Apneu (-)

5. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien

-

Wheezing (-)

: 58x/menit, S : 35,8oC)

(ekstensi) 6. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas

A : Masalah belum teratasi

klien setiap saat 7. Memberikan injeksi : -

Aminopillin IV : 2,7mg

P : Lanjutkan intervensi -

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Paraf

30 Sept. 2014

-

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

S:

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

-

Ibu klien mengatakan klien nutrisi di dapat dari

prematuritas, ketidakmampuan

sonde / 3jam

mengabsorbsi nutrien O: 1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi hari (1.340gr) 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen, dan perilaku menghisap. 3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15

-

BB masih 1.380gr : naik 40gr

-

Bising usus (+) 5x/menit

-

Distensi abdomen (-)

-

Residu 2cc (susu)

-

Memberikan OGT 12cc/3jam

ml ASI / sonde 4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau

A : Masalah teratasi sebagian

intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm)

P : lanjutkan intervensi -

30 Sept. 2014

-

Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun immature

1, 2, 3, 4,

S:

-

-

Ibu klien mengatakan sering kontak kulit dengan klien tanpa cuci tangan

1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orang tua dan pekerja lain. 2. Memantau pengunjung akan adanya lesi

O: -

Tali pusat sudah kering

kulit. 3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi,

-

Tidak ada tanda-tanda infeksi

-

S : 35,8oC

misalnya : suhu, letargi atau perubahan perilaku. 4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila

A : Masalah belum teratasai P : Lanjutkan intervensi

tersedia per sonde 11cc/3jam

-

1, 2, 3, 4, 5

5. Berikan antibiotika : -

30 Sept. 2014

-

Ampicilyn IV : 65mg

Ketidakefektifan termoregulasi

S:

berhubungan dengan imaturitas

-

termoregulasi dalam tubuh, kurangnya

Ibu klien mengatakan suhu tubuh masih sering rendah dan kulit bayi teraba dingin

cadangan lemak subcutan O: 1. Observasi TTV ( RR : 58x/menit, S : 35,8oC, KU lemah) 2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga

-

S : 35,8oC

-

Sudah 13hari dirawat di dalam inkubator

-

Suhu inkubator S : 36,5oC

kehangatan tubuh bayi 3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti

A : Masalah belum teratasi

pakaian/popok setiap basah. 4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan

P : Lanjutkan intervensi

perubahan suhu tubuh klien

-

1, 2, 3, 4, 5

5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).

30 Sept. 2014

-

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

S:

kurang paparan informasi (BBLR)

-

Ibu klien mengatakan sudah banyak tau dan faham bagaimana cara penanagana bayi BBLR

1. Mengkaji tingkat pengetahuan ibu klien 2. Memerikan informasi (penyuluhan) tentang

O:

cara penanganan bayi BBLR 1x20menit

-

Ekspresi wajah ibu klien tidak bingun

3. Menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan

-

Ibu klien kooperatif saat diberikan penyuluhan

-

Ibu klien mampu menjawab pertanyaan yang

penyuluhan kesehatan tentang BBLR 4. Memotifasi ibu klien untuk aktif dan

diberikan

kooperatif saat dilakukan penyuluhan 5. Memberi kesempatan kepada ibu klien

A : Masalah teratasi

untuk bertanya dan evaluasi hasil penyuluhan 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam penyampaian lebih lanjut tentang penanganan klien

P : Hentikan intervensi

HARI KE-TIGA

Tgl/Jam 01 Okt. 2014

Dx./Implementasi -

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

Evaluasi

Paraf

S:-

dengan prematuritas paru dan neuromuscular

O: -

Klien (+)

1. Mantau pola nafas klien (retraksi dada (+), cuping hidung (+), pola nafas reguler)

A : Masalah belum teratasi

2. Melakukan bagging dan suction 3. Memantau KU

P : Hentikan intervensi

4. Melakukan bagging dan suction 5. Memberikan terapi O2 : 5Lpm (headbox) 6. Mengatur posisi aman-nyaman bagi klien (ekstensi) 7. Anjurkan ibu klien memantau pola nafas klien setiap saat 01 Okt. 2014

-

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

S:-

-

kebutuhan tubuh berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

O: -

Klien (+)

1. Menimbang berat badan bayi setiap pagi

A : Masalah teratasi sebagian

hari (1.380gr) 2. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya

P : Hentikan intervensi

distensi abdomen, dan perilaku menghisap. 3. Memberikan makan oral awal dengan 5-15 ml ASI / sonde 4. Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl (infus D5 1/4 6Tpm) 30 Sept. 2014

-

Resiko infeksi berhubungan dengan

S:-

-

respon imun immature O: 1. Meningkatkan cara-cara mencuci tangan

-

Klien (+)

pada staf, orang tua dan pekerja lain. 2. Memantau pengunjung akan adanya lesi

A : Masalah belum teratasai

kulit. 3. Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, misalnya : suhu, letargi atau perubahan perilaku. 4. Merikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia per sonde 11cc/3jam

P : Hentikan Intervensi

5. Berikan antibiotika : 30 Sept. 2014

-

Ampicilyn IV : 65mg Ketidakefektifan termoregulasi

S:-

berhubungan dengan imaturitas termoregulasi dalam tubuh, kurangnya

O:

cadangan lemak subcutan

-

1. Memantau KU lemah

Klien (+)

A : Masalah belum teratasi

2. Tempatkan bayi pada inkubator dan mejaga kehangatan tubuh bayi 3. Menganjurkan ibu untuk segera mengganti pakaian/popok setiap basah. 4. Motifasi ibu klien untuk memperhatikan perubahan suhu tubuh klien 5. Pantau pengaturan suhu inkubator (36, 5oC).

P : Hentikan intervensi

-