Intervensi Nic Noc Stroke Non Hemo.docx

C. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dann Kriteria Hasil NOC

Gangguan Menelan Definisi : Abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan  Pencegahan aspirasi dengan deficit struktur atau fungsi ketidakefektifan pola oral, faring, atau esophagus. menyusui.  Status menelan : tindakan pribadi untuk Batasan Karakteristik : mencegah pengeluaran  Gangguan fase esophagus partikel cait atau padat  Abnormalitas pada fase ke dalam paru. esophagus dan fase pemeriksaan  Status menelan : fase menelan esophagus penyaluran  Pernapasan bau asam cairan atau partikel  Bruksisme padat dari faring ke  Nyeri epigastrik, nyeri ulu hati lambung  Menolak makan  Status menelan : fase  Hematemesis oral : persiapan,  Hiperekstensi kepala (mis. penahanan, dan Membunkuk pada saat atau pergerakan cairan atau setelah makan.) partikel padat kea rah  Bangun malam karena mimpi posterior mulut. buruk  Batuk pada malam hari Kriteria Hasil :  Odinofagia  Dapat mempertahankan  Terlihat bukti kesulitan menelan makanan dalam mulut.  Menelan berulang  Kemampuan menelan  Muntah adekuat  Tersedak sebelum menelan  Pengiriman bolus ke hipofaring selaras Faktor yang berhubungan : dengan reflek menelan Defisit kongenital  Kemampuan untuk  Masalah perilaku makan mengosongkan rongga mulut  Gangguan dengan hipotonia  Mampu mengontrol signifikan mual dan muntah  Penyakit jantung kongenital  Imobilisasi  Gagal bertumbuh konsekuensi ; fisiologi  Riwayat makan dengan slang  Hidrasi tidak  Obstruksi mekanis ditemukan  Malnutrisi energi-protein  Gangguan neuromuscular  Hgangguan pernapasan  Anomaly saluran nafas atas

Intervensi NIC Aspiration Precautions - Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan. - Memonitor status paru untuk menjaga /mempertahankan jalan napas. - Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin - Jauhkan manset trakea meningkat - Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia - Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil - Hindari makan jika residu tinggi - Hindari cairan atau menggunakan zat pengental - Potong makanan menjadi potongan potongan kecil - Jauhkan kepala tempat tidur 30-45 menit setelah makan.

2.

Masalah Neurologis  Akalasia  Defek anatomi didapat  Paralisis serebral  Gangguan saraf kranial  Keterlambatan perkembangan  Abnormalitas orofaring  Prematuritas  Trauma, cedera kepala traumatic Ketidakseimbangan Nutrisi NOC Kurang dari Kebutuhan Tubuh Definisi : asupan nutrisi tidak  Nutritional status cukup untuk memenuhi kebutuhan  Nutritional status : food metabolic. and fluid intake  Nutrient intake  Weight control Batasan Karakteristik :  Kram abdomen Kriteria Hasil :  Nyeri abdomen  Adanya peningkatan  Menghindari makanan berat badan sesuai  Berat badan 20% atau lebih dengan tujuan dibawah berat badan ideal  Berat badan ideal  Kerapuhan kapiler sesuai dengan tinggi  Diare badan  Kehi;angan rambut berlebihan  Mampu  Bising usus hiperaktif mengidentifikasi  Kurang makanan kebutuhan nutrisi  Kurang informasi  Tidak ada tanda-tanda  Kurang minat terhadap makanan malnutrisi  Penurunan berat badan dengan  Menunjukkan asupan makanan adekuat peningkatan fungsi  Kesalahan konsepsi pengecapan dari  Kesalahan informasi menelan  Membrane mukosa pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ketidakmampuan memakan makanan yang berarti  Tonus otot menurun  Mengeluh gangguan sensasi rasa  Cepat kenyang setelah makan  Sariawan rongga mulut  Kelemahan otot pengunyah  Kelemahan otot menelan Faktor-faktor yang berhubungan

NIC - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Ajarkan pasien bagaimana cara membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal

 Faktor biologis  Faktor ekonomi  Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient  Ketidak mampuan untuk mencerna makanan  Ketidakmampuan menelan makanan  Factor psikologis

3.

Nyeri Akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the studi of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambar dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. Batasan Karakteristik :  Perubahan selera makan  Perubahan tekanan darah  Perubahan frekuensi jantung

NOC  Pain level  Pain control  Comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non fsrmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajeman nyeri  Mampu mengenali

- Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor kalori dan intake nutrisi NIC Pain Management - Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi. - Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

            

Perubahan frekuensi pernapasan Laporan isyarat Diaphoresis Perilaku distraksi Mengekspresikan perilaku Sikap melindungi area nyeri Focus menyempit Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidur

Factor yang berhubungan :  Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau. - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. - Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Kurangi factor presipitasi nyeri - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmako dan nonfarmako) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Berikan anlgetik untuk mengurangi nyeri - Evaluasi ketidakefektifan kontol nyeri - Tingkatkan istirahat Analgetic Administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Pilih analgesic yang

4.

Kerusakan Mobilitas Fisik Definisi : keterbatasan pada gerak fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Batasan Karakteristik :  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan membolak – balik posisi  Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan  Dispneu setelah beraktifitas  Perubahan cara berjalan  Gerakan bergetar  Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus  Keterbatasan rentang pergerakan sendi  Tremor akibat pergerakan  Ketidakstabilan postur  Pergerakan lambat  Pergerakan tidak terkoordinasi Faktor yang berhubungan :  Intoleransi aktivitas  Perubahan metabolisme selular

NOC 

Joint movement : active Mobility level Softcare : ADLs Transfer performance

diperlukanatau kombinasi dari nalgetik ketika pemberian lebih dari satu - Tentukan pilihan analgesic sesuai tipe dan beratnya nyeri - Pilih rute pemberian secara IV atau IM untuk pengobatan nyeri secara teratur - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian - Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala NIC

Exercise therapy : ambulation  - Monitoring vital sign  sebelum/sesudah  latihan dan lihat respon pasien saat latihsn - Konsultasikan dengan Kriteria Hasil :  Klien meningkat terapi fisik tentang dalam aktivitas fisik rencana ambulasi  Klien mengerti tujuan sesuai dengan dari peningkatan kebutuhan mobilitas - Bantu klien untuk  Memverbalisasikan menggunakan tongkat perasaan dalam saat berjalan dan cegah meningkatkan terhadap cedera kekuatan dan - Ajarkan pasien atau kemampuan tenaga kesehatan lain berpindah tentang teknik ambulasi  Memperagakan - Kaji kemampuan penggunaan alat bantu pasien dalam untuk mobilisasi mobilisasi (walker) - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Damping dan bantu saat mobilisasi dan

5.

 Ansietas  Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia  Gangguan kognitif  Konstraktur  Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia  Fisik tidak bugar  Penurunan ketahanan tubuh  Penurunan kendali otot  Penurunan massa otot Kerusakan Integritas Kulit Definisi : Perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau dermis

bantu penuhi kebutuhan ADLs. Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan. - Ajarkan pasien bahgaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

NOC

NIC

 Tissue Integrity : Skin  Mucous Membranes  Hemodyalis akses

Pressure Management - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap kering dan bersih - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 Jm sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Batasan Karakteristik :  Kerusakan ;apisan kulit (dermis) Kriteria Hasil :  Ganguan permukaan kulit  Integritas kulit bisa (epidermis) dipertahankan  Invasi struktur tubuh  Tidak ada lesi atau luka pada kulit Factor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik  Eksternal  Menunjukkan - Zat kimia, radiasi pemahaman dalam - Usia yang ekstrim proses perbaikan kulit - Kelembapan dan mencegah - Hipertermia, hipotermia terjadinya secara - Factor mekanik berulang - Medikasi  Mampu melindungi - Lembab kulit dan - Imobilisasi fisik mempertahankan  Internal kelembapan kulit dan - Perubahan status cairan perawatan alami - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Factor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi - Penurunan imunologis - Penurunan sirkulasi - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensasi - Tonjolan tulang

Inisision site care - Membersihkan, memantau, dan menigkatkan proses penyembuhan luka yang ditutup dengan jahitan, klip, atau streples - Monitor proses penyembuhan area

6.

Resiko Jatuh Definisi : peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik

NOC  Trauma Risk For  Injury Risk For

Faktor Resiko : Kriteria Hasil :  Keseimbangan :  Dewasa Kemampuan untuk - Usia 65 tahun atau lebih mempertahankan - Riwayat jatuh ekuilibrium - Tinggal sendiri  Gerakan terkoordinasi : - Prosthesis ekstremitas kemampuan otot untuk bawah bekerja sama dengan - Penggunaan alat bantu voluenter untuk - Usia dua tahun atau kurang melakukan gerakan - Tempat tidur yang terletak yang bertujuan dekat dengan jendela  Perilaku penvegahan - Kurangnya jatuh : tindakan penahan/pengekang kereta individu atau pemberi dorong asuhan untuk - Kurang pengawasan orang meminimalkan factor tua resiko yang dapat - Bayi yang tidak diawasi jika memicu jatuh berada dipermukaan yang dilingkuangan individu tinggi  Kejadian jatuh : tidak  Kognitif ada kejadian jatuh - Penurunan status mental  Pengetahuan :  Lingkungan keselamatan anak fisik. - Lingkungan yangn tidak Keamanan pribadi terorganisasi  Kekerasan - Ruang yang memiliki  Gerakan terkoordinasi pencahayaan yang redup - Tidak ada materi yang antislip di kamar mandi - Tidak ada materi yang

insisi - Gunakan preparat antiseptic sesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) Dialysis Acces Maintenance NIC Fail Prevention - Mengidentifikaisi deficit kognitif atau fisik pasien yang ddapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu - Mengidentifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh - Mengidentifikasi lingkungan yang berpotensi meningkatkan resiko jatuh - Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien - Mendorong pasien untuk menggunakan alat bantu berjalan - Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien - Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien - Ajarkan pasien jatuh untuk meminimalkan cedera - Memantau kemampuan

7.

antislip di pancuran - Pengekangan - Karpet yang tidak rata/terlipat - Ruang yang tidak dikenal - Kondisi cuaca  Medikasi - Penggunaan alcohol - Inhibitor enzyme pengubah angiotensin - Agen anti ansietas - Agens anti hipertensi - Deuretik - Hipnotik - Narkotik - Antidepresan  Fisiologis - Sakit akut - Anemia - Arthritis - Penurunan kekuatan ekstermitas bawah - Diare - Kesulitan gaya berjalan - Vertigo - Masalah kaki - Kesulitan mendengar - Gangguan keseimbangan Hambatan Komunikasi Verbal Definisi : Penurunan, kelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem symbol Batasan Karakteristik :  Tidak ada kontak mata  Tidak dapat bicara  Kesulitan mengekspresikan pearasaan secara verbal  Kesulitan menyususn kata-kata  Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa  Kesulitan dalam kehadiran tertentu  Kesulitan dalam menggunakan

untuk melakukan transfer dari tempat tidur ke kursi roda dan demikian sebaliknya - Gunakan teknik yang tepat untuk menstransfer pasien - Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat

NOC

NIC

 Anxiety self control  Coping  Sensory function : hearing and vision  Fear self control

Comunication Enhancement - Gunakan penerjemah jika diperlukan - Beri satu kaliamt simple setiap pertemuan - Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara - Dorong pasien untuk berkomunikasi secara pelhan dan mengulangi permintaan - Berdiri didepan pasien ketika berbicara

Kriteria Hasil :  Komunikasi ; penerimaan, interpretasi dan ekspresi lisan, tulisan, dan non verbal meningkat  Komunikasi ekspresif ; ekspresi pesan verbal dan atau non verbal

       

ekspresi wajah Disorientasi orang Disorientasi ruang Disorientasi waktu Tidak bicara Pelo Sulit bicara Gagap Menolak bicara

Factor yang berhubungan :  Ketiadaan orang terdekat  Perubahan konsep diri  Perubahan sistem saraf pusat  Defek anatomis  Tumor otak  Harga diri rendah kronik  Perubahan harga diri  Perbedaan budaya  Penurunan sirkulasi ke otak  Gangguan emosi  Kurang informasi  Kendala lingkungan

yang bermakna  Komunikasi reseptif : penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan verbal/non verbal  Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat  Pengolahan informasi : klien mampu utnuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi  Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara  Mampu memanajement kemampuan fisik yang dimiliki  Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosial

- Gunakan kartu baca, kertas, pensil, dan saraana yang lainnya jika diperluakn - Berikan pujian positive jika diperlukan - Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)