Intervencion Grupal Clase 2.docx

PROCESO GRUPAL

SELECCIÓN DE PACIENTES Aunque los terapeutas grupales poseen ciertos criterios de selección y agrupabilidad, sus respectivas indicaciones varían dentro de muy amplios márgenes, lo que depende de su orientación teórica y de las metas que pretenden alcanzar. La selección atiende factores como la motivación del paciente, el nivel de angustia, las metas de tratamiento y el enlace inicial entre terapeuta y paciente (es decir, la disposición del paciente ante el tratamiento grupal en general). El proceso diagnóstico en terapia grupal constituye el proceso de selección. Incluye la evaluación de la referencia del paciente a un determinado grupo terapéutico, lo que implica el diagnóstico o consideración de su agrupabilidad. Ambos diagnósticos pueden llevarse a cabo en forma individual o grupal. La selección del paciente individual sólo tiene sentido en relación con el grupo particular en donde Además, según el interés de los terapeutas y la institución en la que se inscribe su práctica (consultorios privados, clínicas de servicio a la comunidad u hospitales), se instrumentan dispositivos grupales que varían del grupo homogéneo, cerrado, a tiempo limitado y objetivos focalizados, al grupo abierto, sin límite de tiempo, que explora ampliamente la vida psíquica de sus integrantes. Siendo, por tanto, muy distintas las exigencias de un diagnóstico acucioso para cada uno de ellos. El proceso diagnóstico y la indicación terapéutica en la práctica privada se llevan a cabo, generalmente, siguiendo los lineamientos del trabajo individual. Se realizan una o varias entrevistas con el candidato a grupo terapéutico para determinar: a) el diagnóstico nosológico, basado en el motivo de consulta, sintomatología y estado mental; b) el diagnóstico caracterológico o de personalidad, fundamentado en los patrones repetitivos de la conducta, que determinan la adaptación a la vida y el predominio de ciertos patrones defensivos característicos; c) el diagnóstico de la integridad e integración de

las estructuras intrapsíquicas, el éxito o fracaso en las tareas propias de cada fase del desarrollo, conciencia de enfermedad, capacidad de insight y motivación. La primera entrevista con el terapeuta de grupo, si la hay, debe ser lo más breve posible para así evitar el desarrollo de una transferencia central (con el terapeuta), lo cual dificulta el desarrollo de transferencias laterales (hacia los demás miembros del grupo). Prefieren no conocer la historia íntima del paciente, para no perder la visión general del grupo, ni sentirse tentados a formular interpretaciones individuales. Consideran que las informaciones previas predisponen. RECUERDA MUCHOS PACIENTES TEMEN A ENNFRENTAMIENTOS GRUPALES A DIFERENCIA DE LA TERAPIA 1-1. valorar: a) capacidad para establecer relaciones primarias mínimas; b) grado de perturbación sexual; c) fortaleza yoica y desarrollo del superyó. toma en cuenta, además, la motivación, actividades grupales previas y habilidad para realizar introspección. investigan los siguientes factores: a) índice de reacción a la angustia (¿cómo resolverán el paciente y el grupo la angustia que suscita su encuentro?), b) Identificación y empatia con otros (¿tiene otro miembro del grupo problemas, síntomas, antecedentes o experiencias similares? ¿Podrán empatizar entre sí los miembros del grupo y el nuevo?), c) Fortaleza del yo (¿qué tan vulnerable es el paciente a la tensión interpersonal y a los ataques? ¿Puede tolerar la intimidad?), d) Conexión de los sistemas de defensa de los pacientes (¿cómo reaccionará el sistema defensivo de cada paciente al del nuevo miembro? ¿Cuál será el efecto de cualquier conexión que ocurra? (negación o acting out destructivo vs internalización).

La valoración de los pacientes se basa en los postulados analíticos clásicos. Investigan: 1) La estructura de la personalidad, que para la inclusión en grupos heterogéneos, abiertos, debe ser neurótica. El paciente debe tener capacidad para mantener la percepción de sí mismo y poder sumergirse en los procesos grupales. Las-personas vulnerables a la succión grupal se muestran arrogantes, pedantes y se adhieren inflexiblemente a su posición política, profesional, social o moral. 2) Relaciones de objeto. Los pacientes deben estar cercanos a las relaciones de objeto totales y poseer movilidad de roles (por ejemplo, poder cambiar de hablar a escuchar). 3) Factores externos,: razones físicas (conflictos de horarios, lejanía del sitio de la terapia, o imposibilidad del paciente para transportarse por sí mismo) que contribuyen a la racionalización de situaciones resistenciales y stress externo, constituido por diversas situaciones de crisis (divorcio inminente, jubilación). 4) Factores contratransferenciales: algunos terapeutas afirman que, si el terapeuta experimenta disgusto o desinterés hacia el paciente, debe referirlo; aunque este factor es menos importante en la terapia de grupo que en la individual, porque la presencia del grupo y del posible coterapeuta, mitigan la intensidad de la contratransferencia. 5) Factores del grupo: es importante valorar la capacidad del paciente para funcionar en una situación de grupo, recurriendo a los indicadores que aportan sus relaciones previas en la familia, escuela, trabajo, sociedad, grupos políticos y religiosos; así como las habilidades de dirigir y ser dirigido y la posibilidad de guardar secretos.

Es de gran importancia establecer el encuadre del grupo de admisión, para garantizar un campo operativo razonablemente "limpio". Al inicio de la primera sesión del grupo de admisión es cuando se establece el encuadre. Se explicitan las características del grupo (grupo de admisión); su

duración (en general 2-3 sesiones); propósitos (empezar a conocer los motivos de consulta de cada uno de los asistentes, trabajar sobre sus conflictos, establecer la indicación terapéutica más adecuada); modalidad de trabajo (discusión libre en donde todos pueden intervenir y comentar sobre lo propio y sobre el material de los demás, necesidad de confidencialidad al exterior, utilización de técnicas verbales y de acción); horario; frecuencia; honorarios; lugar de las sesiones; nombre del terapeuta y número de pacientes, Tras la consigna se presentan los coordinadores por sus nombres y apellidos y piden a los pacientes que mencionen sus nombres de pila. Se busca crear un clima de confianza, familiaridad, seguridad, participación, solidaridad, honestidad y una cultura grupal de análisis psicológico, haciendo señalamientos grupales (que favorecen la cohesión) e individuales (que apuntan a la comprensión de los problemas que los traen a consulta). Se utiliza el humor para disminuir las tensiones. Es esencial la detección y el trabajo intensivo sobre las resistencias, grupales e individuales, que giran en torno a la participación en el proceso del grupo. Los terapeutas o algún paciente subsecuente pueden iniciar las presentaciones y explicitar el encuadre, lo que permite observar cuán clara es, para los miembros del grupo, la tarea que se realiza. LOS ACOMPAÑANTES PUEDEN SER VISTO DE DOS MANERA COMO PROVOCADORES DE POSIBLES RESISTENCIAS DE LOS MIEMBROS O COMO ACOMPAÑANTES FOBICOS. El proceso de admisión permite que quienes desertarán lo hagan durante el proceso diagnóstico, lo que resta problemas a los grupos terapéuticos definitivos. Es importante el diagnóstico del terapeuta, pero también la conciencia que el paciente va tomando acerca de sus problemas y determinantes (autodiagnóstico), lo que facilita que al pasar al grupo terapéutico definitivo, incluya situaciones que empezó a trabajar en el grupo de admisión. Los pacientes que rechazan participar en los grupos de admisión generalmente presentan problemas que los avergüenzan. (SEXUAL, INTROVERSION, INADECUACION, RECHAZOS ETC.)

EL RIESGO DEL DIAGNOSTICO RADICA EN LA POCA HABILIDAD DEL TERAPEUTA PARA HACER DX EN TAN POCO TIEMPO PRESTADO A SUS INTEGRANTES DE GRUPO . El candidato a terapia grupal debe presentar una necesidad personal significativa y considerar que el grupo puede satisfacerla. Debe haber un grado razonable de incomodidad para proporcionar la motivación, requerida para el cambio. Demasiada incomodidad, unida a una modesta cantidad de curiosidad sobre los grupos o sobre sí mismos, indican pobre motivación. Los miembros que no pueden hacer introspección, autodescubrirse, cuidar a los demás o manifestar sus sentimientos, obtienen poca gratificación de su participación en las actividades de grupo. Esto incluye la personalidad esquizoide, los pacientes con problemas de intimidad, los negadores, somatizadores y discapacidad intelectual. Las únicas variables predictivas confiables del éxito terapéutico son: la atracción del paciente hacia el grupo y la popularidad general de aquél en éste; la cual depende: a) de la capacidad de exponer sus "debilidades" ante un grupo de iguales (autodescubrimiento); b) la disposición para adaptarse a sus semejantes, identificarse con ellos e interactuar en el grupo dando y recibiendo retroalimentación y ayuda c) la capacidad de tolerancia a la frustración y la angustia, ya que es necesaria para utilizar las confrontaciones grupales al servicio de la introspección. Los pacientes narcisistas y borderline con límites yoicos defectuosos, incapaces de tolerar tensiones mínimas, es decir, los caracteres orales narcisistas, no son susceptibles de psicoterapia grupal exclusiva, pero pueden tratarse en terapia combinada. cuatro categorías a los pacientes poco apropiados para psicoterapia grupal: a) pacientes en situaciones de crisis; b) aquellos con dificultades significativas en el control de impulsos, debido a organicidad o sociopatía;

c) pacientes con defensas caracterológicas severas que disminuyen su posibilidad de relacionarse interpersonalmente d) pacientes incapaces de aceptar los acuerdos grupales. Los pacientes antes mencionados fracasan en los grupos heterogéneos a causa de su inhabilidad para participar en la tarea primaria del grupo (motivación y adquisición de insight, establecer comunicaciones significativas con otros miembros del grupo, autorrevelarse, dar retroalimentación válida, examinar los aspectos ocultos e inconscientes de sentimientos y conducta).

AGRUPABILIDAD Las consideraciones cuidadosas con respecto a la agrupabilidad, disminuyen las deserciones e incrementan los beneficios que obtienen los pacientes en el grupo terapéutico. Heterogéneos (generan movimiento al interior del grupo u homogéneos (no avanzan) lo mejor es polarizar (heterogeno en sus conflictos y homogéneos en sus fortalezas yoicas) se recomienda una pareja por cada paciente (principio del arca de noe). Edades adultos 20 o 10 menores dos años de diferencia (desarrollo vital) Ingresarr miembros nuevos a un grupo establecido conlleva a diferentes análisis para evitar problemas al interior del grupo. (nivel de compromiso, motivación, valorar su entrada al grupo por medio de votación Agrupar personas que tienen otro tipo de relaciones fuera del grupo con lleva a fomentar resistencias. Las únicas variables predictivas confiables del éxito terapéutico son la atracción del paciente hacia el grupo y su popularidad en éste. La capacidad de descubrirse y estar dispuesto a hacer introspección, son algunos de los prerrequisitos para recibir la estimación y respeto de los compañeros. Los miembros de un grupo terapéutico se sienten atraídos por el grupo y dispuestos a permanecer en él si:

a) lo visualizan como un satisfactor de sus necesidades personales (por ejemplo, de sus deseos de cambio); b) sus relaciones con los otros miembros les resultan agradables-, c) se encuentran satisfechos con su forma de participar en el grupo d) la pertenencia al grupo encuentra aceptación social.

ETAPAS INICIO Encuadre y objetivos El terapeuta noes líder ni autoridad es observador participante que facilita la reunión física y psíquicamente. Ansiedades y conductas iniciales, los individuos se confrontan con una serie de extraños que rivalizan en autoestima, poder (en términos de dominio y sumisión), asunción de roles o búsqueda de atención; que proceden de distintos orígenes, situaciones socioeconómicas y educativas y poseen valores diferentes a los suyos. Enfrentan necesidades de intimidad e inclusión y temor al engolfamiento o abandono y rechazo; experimentan deseo y temor de despojarse de sus máscaras ante otros que no son confiables todavía y para los que no significarán nada al final de la sesión. Soledad que, si se vive como pérdida del vínculo empático, hace que el individuo se sienta incomprendido y traicionado. Hay que tolerar también, la herida narcisita de ser uno más, no la estrella. Estos factores despiertan temor de ver aniquilado el self, amenazan la identidad, constituyen una situación de intensa ansiedad psicótica (esquizopara-noide), que provoca la emergencia de las defensas y resistencias típicas del individuo. La dinámica del grupo se juega entre los polos de la realización del deseo y la amenaza. Se viene para curar y para nacer. En el fondo, para adquirir autonomía con respecto al cuerpo materno. Los participantes son ambivalentes hacia este objetivo. La invitación a expresar lo que se piensa, hace emerger lo reprimido.

El conflicto primario del hombre como animal de grupo es la domi-nación, en el sentido del dominio de los padres sobre los hijos. En los grupos surge la reacción frente a la autoridad y figuras autoritarias transferidas al terapeuta, nueva fuente de ansiedades persecutorias junto con la ambivalencia en relación con la dependencia de esta figura ansiada y temible. (esto dará la pauta de la interacción que tengan al iniciar el grupo y que deberá conducir el terapeuta para lograr cohesión grupal como paso de intervención). Un miembro puede transformarse en figura parental de otro, remitir al grupo arcaico en el que los roles se discriminan sólo sobre la base de proveer gratificación o frustración. Se crean vínculos alimentados por: a) fantasías primitivas desencadenadas por el aspecto real y concreto de las relaciones; b) simbolización de estas relaciones, a partir de un "como si" y c) procesos generados por la comunicación. La estructura del grupo liga de tal modo los elementos de los roles de sus integrantes, que la modificación de uno de los elementos produce cambios en los otros. Cuando los participantes se enfrentan entre sí, intentando imponer su demanda en detrimento de la de los otros, la dinámica movilizadora de los procesos inconscientes se bloquea. Sólo la interpretación grupal, oportuna y exacta, sobre la diversidad de las demandas disuelve la obstrucción.

Es frecuente que el grupo que se inicia pase de una posición de dependencia a una de lucha y fuga, lo cual constituye un cierto progreso terapéutico (el grupo reconoce su angustia y agresión). Sin embargo, está lejos de adquirir un verdadero insight, ya que proyecta el conflicto fuera de su seno. Idealización y persecución coexisten en el grupo, pero mientras una de ellas es sostenida por el grupo en forma ostensible, la otra se encuentra disociada en forma inconsciente. Es habitual que la expresión de hostilidad se contenga hasta que los pacientes experimentan una seguridad mínima. Aparece primero en quienes están menos conflictuados. Los sentimientos correspondientes a relaciones infantiles significativas, se transfieren hacia Los compañeros del grupo y se manifiestan en forma verbal y preverbal. La hostilidad que acompaña a estas transferencias laterales genera temor y culpa, que pueden bloquear la

comunicación. A medida que se reconoce el significado de la hostilidad en función de las necesidades infantiles y que se examina la naturaleza de las distorsiones proyectivas, progresa el tratamiento. 348 bases de la