Intersticiop . Laboral

INSTITUTO PROF. RAUL VACCAREZZA CATEDRA TISIONEUMONOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A.

DRA. LILIAN CAPONE 2008

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS

Intersticio: Limita con las superficies basales del epitelio alveolar y las células endoteliales. Es un soporte estructural y modula la mecánica alveolar para la respiración.

Contiene: Células mesenquimatosas, células inflamatorias (linfocitos y macrófagos), filtrados de líquido plasmático (albúmina, prostaglandina, alfa-1- antitripsina, etc..) Funciones: * Soporte estructural * F. Mecánica en la respiración * Barrera de defensa

Mediadores involucrados en el proceso de inflamación -Proteasas, liberadas por neutrófilos, eosinofilos y macrófagos . -Oxidantes: peróxidos, radicales oxidantes, etc . -Mediadores celulares: linfocitos T y B -Sustancias quimiotácticas Mediadores que previenen la inflamación -Antiproteasas -Antioxidantes -Inhibidores de quimiotaxis -Factores de antiproliferación

Consecuencias mecánicas: -Disminución

del espacio del aire -Aumento de la resistencia para el estiramiento del intersticio -Disminuye la contractibilidad torácica -Mayor presión negativa intratorácica -Disminuye la capacidad vital -Disminución de la difusión de gases -Hipoxemia arterial

Características de las enfermedades intersticiales -Comienzo insidioso -Disnea en ejercicio y luego en reposo -Rx: patrón nodular, reticular o reticulonodular. -Difusión disminuida -Hipoxemia arterial en ejercicio -Anatomía patológica: células inflamatorias y fibrosis en los tabiques alveolares -Todas comienzan con alveolitis y siguen con un proceso de reparación fibrosis

Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas Etiología conocida Inhalantes ocupacionales Polvos inorgánicos Polvos orgánicos (N. Hipersensibilidad) Gases Humos Aerosoles Fármacos Tóxicos Radiaciones Agentes infecciosos Cardiopatías Alteraciones metabólicas

Etiología desconocida Sarcoidosis Enfermedades pulmonares Intersticiales asociadas con enfermedades vasculares del colágeno Fibrosis pulmonar idiopática Histiocitosis X Enfermedades linfoinfiltrativas Síndr. Pulm.Hemorrágicos Linfangioleiomiomatosis Espondilitis Anquilosante Neumonías Eosinófilas crónicas Enfermedades venoclusivas Vasculitis Pulmonares

Enfermedades colágeno-pulmonares y síndromes nefro-pulmonares

Causas inhalatorias •Neumocniosis

Enfermedades granulomatosas

•Neumonitis por hipersensibilidad

•Sarcoidosis •Histiocitosis X •Beriliosis

Neumopatia intersticial difusa

Enfermedades hereditarias

•Hipercalcemia •Hipocalciurica

Algunas entidades especificas •BOOP •Neumonia Eosinofíilica •Iatrogenicas (drogas, rad.)

•Esclerosis tuberosa •Neurofibromatosis

•Gases, humos, vapores, aerosoles

Fibrosis pulmonar idiopática

•Linfangoleiomiomatosis •Proteinosis alveolar •Enfermedades venooclusivas •Hemosiderosis Pulmonar •Microlitiasis

Diagnostico por imagen en Intersticiopatia RX simple: • Disminución de volúmenes pulmonares • Descenso de cisura menor • Borramiento contorno cardíaco • Imágenes lineales • Imágenes redondas • Imágenes reticulares

Femenino, 64 años. Fibrosis idiopatica

Masculino, 42 años. Expuesto a asbesto

Masculino, 72 años. Ant. Amioradona 15 años

Imágenes lineales irregulares

Imágenes redondas

T.A.C. sin contraste • • • • • •

Intersticio engrosado Contorno irregular Vidrio esmerilado Bronquiectasias arrosariadas Panal de abeja Distorsión anatómica

Panal de abeja, vidrio esmerilado

Vidrio esmerilado

Bronquiectasias arrosariadas, panal de abeja

LAVADO BRONCOALVEOLAR Recuento celular 150.000-200.000 cel/ml •Macrófagos 85-90% •Linfocitos 10-15% •PMN 1-2% •Eosinófilos 0-1% •Cel bronq 0-5%

LBA – RTO. CELULAR 150.000-200.000 cel/ml •Macrófagos 85-90% •Linfocitos

10-15%

•PMN

1-2%

•Eosinófilos

0-1%

•Cel bronq

0-5%

LBA - RCTO. CELULAR 150.000-200.000 cel/ml •Macrófagos 85-90% •Linfocitos

10-15%

•PMN

1-2%

•Eosinófilos 0-1% •Cel bronq

0-5%

LBA – RTO.CELULAR 150.000-200.000 cel/ml •Macrófagos 85-90% •Linfocitos

10-15%

•PMN

1-2%

•Eosinófilos

0-1%

•Cel bronq

0-5%

LBA – RTO.CELULAR 150.000-200.000 cel/ml •Macrófagos 85-90% •Linfocitos

10-15%

•PMN

1-2%

•Cel bronq

0-5%

Enfermedad Profesional Patología causada por las condiciones y medio ambiente de trabajo

Riesgo de enfermar:Está en relación directa entre la dosis y el tiempo de exposición Dosis: es la cantidad que ingresa al organismo

Tiempo de exposición: es el tiempo de exposición al tóxico/noxa

Periodo de latencia:es el tiempo transcurrido entre las exposicion y la aparición de sintomas.

Riesgo: es la posibilidad de que ocurra algo

Riesgo laboral: Impuesto Involuntario Desconocido Mensurable Prevenible Daño: es la consecuencia del riesgo, es la alteración de la salud del trabajador.

La prevención fracaso

Enfermedad Profesional: Es la patología causada o agravada por las condiciones del trabajo Agente etiológico conocido

Prevención Secundaria

Rehabilitación

Neumoconiosis

Silicosis Asbestosis Asma ocupacional Alveolitis alérgica extrínseca

Procesos físicos •Impacto inercial: las partículas mayores micrones quedan depositadas en la nariz.

10

•Sedimentación: las partículas de 0.5 a 2 micrones quedan depositadas en los bronquiolos por la fuerza de gravedad. •Intercepción: las fibras se impactan en la pared de las vías aéreas. •Exhalación: partículas menores a 0.2 se comportan como gases y son eliminados al exterior.

Silicosis •Crónica •Autoevolutiva •Bilateral •Invalidante

Patogenia: Partículas de sílice => macrófagos => lisosomas => rotura de membrana => liberación de enzimas líticas => destrucción con reparación => fibrosis. El sílice queda libre en parémquima => autoevolutividad

Anatomía patológica: •Nódulo silicotico: laminillas concéntricas de colágeno •Silicoproteinosis: (en altas concentraciones) •Ocupación alveolar de material lipoproteinaseo. Enfermedad sistémica: •Ganglios linfáticos hiliares •Ganglios linfáticos mediastinicos •Nódulos silicoticos en hígado, bazo, médula ósea

Clínica: Disnea progresiva •Tos y expectoración escasa •Hemoptisis, descartar TBC o cáncer de pulmón •Hipertensión pulmonar •Insuficiencia cardiaca •Insuficiencia respiratoria Función pulmonar: •Patrón restrictivo •Hipoxemia en el ejercicio •Difusión de monóxido disminuida

DIAGNOSTICO •Historial laboral •Radiología: Simple -- T.A.C. •Anatomía Patológica •Lavado Bronco Alveolar

ANATOMIA PATOLOGICA •Microfotografía: A-Foco de inflamación granulomatosa B-Luz polarizada: corpúsculos birrefringentes en cél epiteloides

Porter D. Toxicological Sciences 2004; 79:370-380

L.B.A.- Corpúsculo birrefringente

CORPUSCULOS BIRREFRINGENTES BAJO LUZ POLARIZADA

Asbestosis

Asbesto Grupo de serpentinas

Crisolito

Grupo de anfiboles Antofilita Tremolita

Actinolita Amosita

Crocidolita

Directa Laborales Indirecta

Tipos de exposición

Paralaboral

Minas. Industrias con puestos de trabajo con asbesto Puestos de trabajo no relacionados directamente con el asbesto, sino cercanos a un area donde exista polvo de asbesto

Domesticas De vecindad

Ambiental (NO LABORAL)

Aguas potables contaminadas

Trafico rodado Terrenos contaminados

Exposicion espontanea (California)

Canteras (Rockville)

• • • • •

Estructura cristalina y forma fibrosa Inextinguible, indestructible. Fibra: largo/ancho 3:1 Silicatos de Mg con Fe, Ca y Na Serpentinas: largas y con placas rizadas (crisotilo es el 90% del total de asbesto utilizado, se fracciona) • Anfiboles: cristales en forma aguja (>capacidad fibrogénica) Crocidolito, amosita, tremolita y antofilita. • Fibras largas: > actividad biológica en producir cáncer. • Capacidad carcinogénica y fibrogénica

Inhalación de fibras Espolón de bifurcación de pequeñas vías aéreas Procesos inflamatorios (Macrofagos fibroblastos y fibras) Citotoxidad intensa Aumentos de factores quimiotacticos (B4 B8

Jls PDGFMA)

Activación del complemento Acumulo celulas Enzima proteoliticas Metabolitos superoxidados Destrucción del parenquima

Desequilibrio T/B Aumento B

Disminución T Lesión ADN

Enzimas y oxidantes Fibroblastos fibronectina PGEZ

Gamaglobulina.Anticancerosa.

Fibrosis

Complejos autoinmune

Subobstruccion vía aérea

Crecimiento patológico Alteración de cromosomas Sistema AHH

Disminución control antitumoral

Carcinogenesis

Relación entre Cs. As. Y patologías •Las personas con contaminacion ambiental tienen <500 Cs. As. por gramo de pulmón seco. •Mas de la mitad de los trabajadores expuestos tienen >100. • Con patología pleural (benigna) >100CAs •Los que padecen asbestosis, de 100000 a 1000000. de Cs. As.

L.B.A.- Cs. Asbestos

PLACAS PLEURALES

Causas de la muerte en 444 trabajadores del asbesto (1943-1973) Causas

Esperados

Observados

Total de muertos Cánceres totales Cáncer de pulmón Mesotelioma pleural Mesotelioma peritoneal Cáncer de estomago Cáncer de colon y recto

300,65 51,26 11,68 0 0 5,1 7,5

444 198 89 10 25 18 22

Asbestosis Otras causas

0 249,39

37 209

Patogenia 48 horas de la exposición •Aumento de macrofagos alveolares (10 veces) •Aumento macrofagos intersticiales (3 veces) •Engrosamiento de epitelio bronquiolar Un mes •Aumento de macrofagos intersticiales •Acumulación de fibroblastos •Aumenta matriz intersticial •Aparición de microcalcificaciones cerca de las fibras

Tres meses •Aumento en números y volumen de neumonocitos. •Aumento de poblaciones celulares intersticiales. •El 80% de las fibras estaban incluidas en macrófagos intersticailes •Microcalcificaciones. Un año •Engrosamiento del intersticio. •Aumento de fibroplastos . •Membrana basal engrosada y fragmentada por microcalcificaciones. •Las fibras de asbesto están en el intersticio •Progresión a la fibrosis pulmonar

Placas pleurales: Fibrosis pleural :CON O SIN CALCIFICACIONES DIFUSAS O CIRCUNSCRIPTAS Pleura parietal: - Pared torácica - Diafragma - Pericardio - Mediastino

No tienen relación con el hábito tabáquico

Derrame pleural: •Intermitente •Asintomático •Secuelar

Atelectasia redonda: •Invaginacion pleural

Masculino, 35 años de exposición. Fabrica fibrocemento

ATELECTASIA REDONDA

ATELECTASIA REDONDA

• Fibrosis pulmonar:

• Intersticiopatia en relación con el amianto • Opacidades intersticiales irregulares y basales-cavidades quísticas • RX: difícil de distinguir de otras intersticiopatías • Enfermedad progresiva con C.V. disminuida • Rales crepitantes basales secos tipo belcro • Disminución de difusión monoxido de carbono

A GUISA DE EJEMPLO.....

• • • • • • •

PACIENTE SEXO FEMENINO 40 AÑOS PROFESION DOCENTE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL RX: SINLESIONES APARENTES TAC: PLACAS PLEURALES LBA: CUERPOS ASBESTOSICOS

• DIAGNOSTICO : TALCOSIS • RX 2002: SIN LESIONES APARENTES • TAC 2005: PLACAS PLEURALES CALCIFICADAS CON IMÁGENES BASALES BILATERALES, ESPICULADAS • DORSALGIA

• VIDEOPLEUROSCOPIA: PLEURITIS CRONICA INESPECIFICA • DIAGNOSTICO: ATELECTASIA REDONDA

Cáncer: Pulmón Pleura Peritoneo Laringe Digestivos

Estadistica de Selikoff (1979- Academia de Ciencia N.Y.) Asbestos Exposure Cigarette smoking

No

Yes

No

11.3

58.4

Yes

122.6

601.6

Asma ocupacional Obstrucción reversible de las vías respiratorias causadas por inhalación de sustancias presentes en el trabajo

Prevalencia en adultos: 3 a 6 % Incidencia: 5 a 15 % (se considera subregistro)

Variables: •Tipo de industria •Concentración del agente •Tiempo de exposición •Propiedad de la sustancia inhalada

Factores del huésped •Atopía •Tabaquismo •Hiperreactividad bronquial inespecifica

Fisiopatología •Mecanismo inmunológico IGE

(Mastocitos)

HAPTENO (Proteinas)

Alto P.M. Bajo P.M.

•Mecanismo inflamatorio *RADS

(BAL)

*Hiperreactividad bronquial

Neutrofilos

•Mecanismo farmacológico: Bajo P.M., químico bloqueadores (órganos fosforadosanticolinesterasa)

•Mecanismo reflejo: Estimulación de receptores

Causas de asma ocupacional P.M. elevado Ocupación • Granjeros, veterinarios, personal de laboratorio, procesadores de carnes. • Granjeros, trabajadores de silos, molinos, panaderia

Alergenos • Proteinas animales: pelos, escamas, plumas, saliva, orina.

• Acaros de cereales, polvo de cereales, harinas, hongos, esporas

• Industrias alimenticias. • Industria farmaceutica Profesionales de la salud. • Imprenta. • Floristas, jardineros. • Detergentes, profesionales de la salud.

• Granos de café, enzimas vegetales. • Antibioticos, enzimas humanas. • Gomas vegetales: arabiga. • Polen, plantas, esporas • Enzimas animales: pancreatina

Bajo P.M

.

• Soldadores • Industria del plástico • Refinerías, industria química, fundiciones • Aserraderos • Peluquería • Manufactura de pinturas • Hospital, laboratorios

• Humos, acrilatos • Resinas, poliuretano • Isocianatos, metales • Polvos de maderas, cedros robles, etc.. • Tinturas • Colorantes • Sustancias para esterilizar (formol, fenol, etc.)

Diagnóstico •Historia laboral •Pruebas cutáneas •Pruebas de provocación inespecíficas •Pruebas de provocación específicas

Alveolitis alérgica extrínseca (A.A.E.) Neumonitis por hipersensibilidad

Anatomía patológica: Tabiques alveolares, tumefactos con linfocitos y células plasmaticas

Patogenia: *Por inhalación de partículas orgánicas. *Hipersensibilidad: reacción mediada por complejo antígeno-anticuerpo y mediadas por células

Localización lesional: •Pared bronquial •Alvéolos •Intersticio pulmonar

Clínica: •Forma aguda: síndrome gripal: dolores articulares •Forma subaguda: tos, disnea progresiva •Forma crónica: disnea a medianos esfuerzos, progresiva hasta la insuficiencia respiratoria crónica.

Diagnostico: •Historia laboral •Radiología: Normal Infiltrados difusos bilaterales •Serología: Determinación de precipitinas especificas (antígenos) Dosaje de Ig G e Ig M

•Fibroendoscopia con lavado broncoalveolar: Linfocitosis •Anatomía patológica: Bronquiolitis Infiltrado linfocitario Granulomas no caseoso Fibrosis pulmonar

Tratamiento: Aislar al trabajador de su puesto de trabajo Administración de corticoides vía oral

Prevención: Utilización de material seco Ventilación continua en los depósitos Elementos de protección personal

ASMA Predisposición

AAE

Atopía

Ninguno

Localización

vías respiratorias

Histología

infiltrados eosinofilos

Bronquiolos alvéolos intersticio granulomas fibrosis

Comienzo de los síntomas

inmediatamente

4 a 6 horas

Signos físicos

roncus y sibilancias

crepitantes basales

ASMA Serologia Radiología P.funcionales

Ig E hiperinsuflacion obstrucción

A.A.E precipitinas Ig G intersticiopatia restricción

T. de evolución moderado

tardío

P. cutáneas

4 a 6 horas

inmediata