Inteligencia Sanitaria En La Selva

PROPUESTA PARA SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA. Alfonso Nino Borman Cerna “La vía de la información oportuna y de calidad para la toma de decisiones eficaces” Introducción El actual proceso de descentralización que vive el país, y particularmente el sector salud, plantea nuevos retos a los sistemas de información, que deben convertirse en herramientas inteligentes capaces de dotar a los decisores nacionales, regionales y locales los insumos necesarios para plantear políticas y prioridades de atención, diseñar planes y proyectos que respondan de mejor manera a la realidad sanitaria, nacional, regional y local. Los sistemas de información en salud desde hace varias décadas no cumplen con su verdadero objetivo, brindar información oportuna y confiable a los funcionarios, personal de salud y población, que les permita tomar decisiones informadas. Por el contrario en los últimos años, siguiendo las tendencias mundiales, la información se ha masificado, a tal punto que se ha generado una serie de registros, con sus respectivos subsistemas de almacenamiento y procesamiento, conllevando a tener una gran cantidad de datos (densificación del sistema e inoportunidad), duplicidad de información, muchas veces no concordante entre los subsistemas (desarticulación e inconsistencia). Reportando muy poca o ninguna información a los usuarios de la misma. Este hecho se agrava aún más con la limitada capacidad de análisis de los recursos humanos que manejan la información, hecho vinculado mayormente a que esta labor no es llevada a cabo haciendo uso de las herramientas adecuadas y por tanto prima la lectura de datos, no correlacionado las variables necesarias para hacer una lectura global de la realidad. Y por la desarticulación de los subsistemas cada unidad productora su propia lectura de la información que produce, que muchas veces no es compartida con los demás (retroalimentación horizontal y vertical). En consecuencia se tiene un sistema de información que no responde a las necesidades de los usuarios, no permite tomar decisiones informadas, tanto a los decisores como a los receptores de los servicios de salud (pobladores). Todo ello repercute en inequidades, débil participación ciudadana, ineficiencia e insatisfacción de los que prestan y reciben servicios de salud. Antecedentes en el Sistema de Información en DISAS Durante la última década, en algunas regiones se han producido varias experiencias relacionadas al análisis integrado de información en diferentes niveles:

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La Unidades Locales de Análisis Epidemiológico en Salud (ULAES) en la Dirección de Salud Ayacucho, que se ha desarrollado como un soporte de información epidemiológica básica en todos los establecimientos de salud El sistema de información gerencial de la Dirección de Salud de Lima Norte, que representa un esfuerzo de integración de la información epidemiológica y operacional de los programas de salud, así como de información administrativa. Las salas situacionales locales en Cajamarca, que representan espacios de discusión y racionalización de sucesos fenómeno y prioridades que orientas las intervenciones sanitarias en dicho ámbito. La formación de la Oficina de Inteligencia sanitaria en la Dirección de Salud de San Martín, en 1996, producto de la unión funcional de las oficinas de epidemiología, estadística, informática y planificación, bajo una sola dirección. Entre 1996 y 1998 el contexto técnico y gerencial en el que surgieron estas experiencias, estuvo dado por diversos factores como tales como la necesidad de contar con planes maestros regionales, la búsqueda de la atención integral del individuo en los servicios por grupos objetivo y vulnerables (niño, mujer adulto), la integración funcional entre programas de salud afines a la áreas integrales por población objetivo, la designación de algunas zonas del país como San Martín para aplicaciones iniciales de la reforma ; y la implantación de la gerencia regional por resultados o metas de gestión en varias direcciones de salud. En 1998 la Dirección de Salud de Ucayali se constituyó en el centro de inteligencia sanitaria con la unión funcional de las oficinas de estadística y epidemiología bajo una sola coordinación. Estas uniones funcionales adquirieron formas orgánicas en las direcciones de salude influyeron en la demanda de información, no solo de necesidad regional y nacional, sino también de información local a nivel de las redes y establecimientos de salud así como también de otras instituciones públicas y privadas dentro o fuera del sector tales como el gobierno regional, ONGs, etc, lo que estimulo el desarrollo de la oficina de inteligencia sanitaria. Durante los meses de abril y mayo del 2000 se inicia del desarrollo de los Análisis de Situación de Salud (ASIS) en cada Dirección de Salud del ámbito nacional e intercambio de experiencias técnicas en talleres macroregionales. Estos ASIS han servicio para la formulación de los planes operacionales del año 2000 y actualmente vienen orientando las prioridades sanitarias a partir de las cuales se proponen los acuerdos de los Convenio Regionales de Gestión y los objetivos y actividades de los planes operativos institucionales de cada DISA. De esta manera inteligencia sanitaria representa una plataforma en construcción, y esta constituyendo la base para el desarrollo del sistema de información en salud, buscando básicamente la integración de los subsistemas de información, pro aún no se ha logrado la eficiencia en el sistema (unificar fuentes), eliminando el trabajo repetitivo

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Contexto Nacional, Regional y Local El análisis de la situación contextual de los sistemas de información se facilita mediante el abordaje de las situaciones problemáticas relacionadas al sistema de información, la práctica del análisis y el uso de la información para la toma de decisiones. a. Diagnóstico del sistema de información En el nivel nacional se observa una gran centralización y fragmentación de todo el sistema, cada subsector cuenta con su propio sistema de información, sin embargo, a nivel de la comunicación se ha desarrollado procesos iniciales de integración como lo es la página web del Ministerio de Salud. En el Subsector MINSA, la centralización y fragmentación también esta presente, en todas las direcciones generales y ejecutivas. Mostramos dos ejemplos: 1. La OGE por su lado cuenta con personal experimentado en el desarrollo de rutinas para realizar un control calidad de alto nivel en forma oportuna, siendo eficiente el procesamiento y sistematización de sus operaciones relacionadas a la vigilancia epidemiológica, y última involucrada en el impulso de los Análisis Situacionales de Salud (ASIS) en el nivel central y en las DISAS. No habiendo una articulación efectiva con la información que produce la Dirección Ejecutiva de Salud Integral y la Dirección de Estadística e Informática. 2. A nivel de la Dirección General de Salud de las Personas, a pesar de haberse reestructurado en las direcciones ejecutivas de Salud integral, servicios de salud, calidad en salud y gestión sanitaria, cada uno de ellos maneja información con sus propios subsistemas. En el caso de la Dirección Ejecutiva de Salud Integral, que también se ha reestructurado del acuerdo al modelo de atención integral, aún la información sigue fluyendo de acuerdo a los ex-programas (PAI, CRED, Materno, Planificación Familiar, Controla de malaria, leshmania, etc), contado cada uno de ellos con sistemas de información paralelos no integrados y desalineados. El acopio de los datos lo hacen a través de múltiples formatos , fichas, registros y archivos a nivel notificador procesados en las DISAS con cuantificación de variables de importancia para un segmento en particular pero que disipan la visión integral en un contexto nacional y que confieren al sistema un nivel de mediana confiabilidad de la información. En el nivel regional el sistema se encuentra desintegrado a nivel de cada Dirección, subdirección y coordinación de la DISA, quienes son inducidos al cumplimiento de directivas nacionales poco participativas desde las instancias del nivel central, cada un con enfoques diferentes sobre la misma población objetivo, superponiendo funciones y actividades. Con el impulso en la ejecución del ASIS, se han articulado a través de la entrega de información las áreas de estadística e informática con epidemiología y salud integral. Aún faltando el área de planificación, que no concentra la información de los hechos administrativos ( compromisos y ejecuciones, logística, etc.)

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Por otro lado en este nivel el sistema también esta centralizado, solicita datos con demasiado detalle que no corresponde analizar a este nivel (información a nivel de los establecimientos locales) además de consolidados a nivel de redes y microredes. Finalmente se hace énfasis en los formularios (medios) y no en lo conceptos que se comunican en la información (mensaje). Que se traduce en la priorización de acopio, consolidación y reporte a las instancias superiores, dejando muy poco o nulo tiempo para el análisis. Además agrava el sistema, el desarrollo no armónico de la infraestructura informática y telemática, evidenciado en equipos de computo 386 hasta los de última tecnología (pentium IV); con conexiones a la intranet y acceso a internet de algunos de estos equipos; el mantenimiento es básicamente recuperativo ( al sufrir desperfectos), agravado esto por la falta de cultura de generar copias de seguridad en medios magnéticos (CD o Discos de 3/2), que se traduce en pérdida de información que muchas veces es irrecuperable. En términos generales se puede mencionar que:  Los sistemas de información no están integrados y están deficientemente canalizados: persisten diversos canales de flujos de información, incluso a partir de registros muy específicos, para usuarios muy específicos, tales como el registro de los exprogramas. Asimismo, existe duplicidad de procesos, pues diversas oficinas solicitan la misma información en formatos diferentes al nivel local, hecho que genera discordancia e inconsistencia entre la información prestacional que maneja salud de las personas, epidemiología, estadística y laboratorio  Vemos que cada dirección tiene su propio sistemas y subsistemas de información, lo que generalmente son cerrados, es decir se nutren solo de fuentes únicas, que generalmente se han automatizado en hojas de calculo que sólo sirven para consolidar y obtener reportes para los niveles superiores, por lo que no permiten correlacionar los datos entre ellos. (no hay unidad de criterios para la generación de estas hojas de cálculo)  Por otro lado, el procesamiento de la información tiene un insuficiente grado de descentralización hacia el nivel local, fundamentalmente por deficiencia de equipos y de red de comunicaciones, menos aun la disponibilidad de procesos automatizados siendo incompleta en los pocos casos; y de otro lado las redes o establecimientos que tiene acceso a internet, no hacen uso de este medio, por lo que la transmisión de la información es manual y por tanto tediosa y sujeta a mayores errores (trascripción).  Con relación al control de calidad, este proceso se da en las fases posteriores del sistema de información (procesamiento y análisis regional) y se carece de un mecanismo de monitoreo y supervisión en todas las fases que permita corregir la información inconsistente antes de consolidarla para el análisis.  Existe una pobre retroalimentación a las fuentes de información especialmente a los centros y puestos de salud, cuando se hace los periodos son largos yendo de 3 hasta 12 meses.

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 Por otro lado todo los sistemas y subsitemas existentes carecen de soporte preventivo en el mantenimiento de los equipos y limitados recursos para la implementación de metodologías y herramientas para el desarrollo y programación de sistemas de información b. La práctica del Análisis El análisis de la información es fragmentado y se realizan por diversas oficinas (epidemiología, estadística, ex-programas de salud, salud ambiental, laboratorio, etc.), que no coordinan el uso de las fuentes y no integran o cruzan variables, en aras de encontrar mejores explicaciones a los fenómenos observados y alternativas de solución. Es más no se utilizan fuentes disponibles al interior de la institución, porque muchos de ellos son cerrados (área administrativa, exprogramas) Existe un limitado uso de otras fuentes de información provenientes del sector salud y otros sectores de la región, tales como datos, migraciones, tipo y extensión de cultivos, festividades regionales o locales, analfabetismo, saneamiento básico, remuneraciones, accidentes registrados en la autoridad policial, etc., (el uso se motivado con el ASIS). En otros análisis no es tomado en cuenta Es frecuente que el análisis se centre en la oferta, antes que en la demanda; tiene su orientación intramural y aún no se ha institucionalizado aunque con ciertas excepciones. El procedimiento de elaboración de los diagnósticos situacionales, se realiza sin contemplar planes de desarrollo sanitario de mediano y largo plazo, ni involucrar a quienes programan y evalúan los gastos e inversiones (planificación ), quienes ejecutan las acciones (salud de las personas), quienes recogen la información (estadística e informática) y quienes vigilan y evalúan el impacto y las tendencias de problemas prevalentes y endémicos (epidemiología). Cuando participan lo hacen para completar los formatos y solicitar el presupuesto, no necesariamente para interpretar la información y proponer un ASIS que sustente su demanda y proponga priorizaciones; limitándose en muchos casos a la exposición de datos no siempre interpretados, careciendo de perspectivas de análisis que ayuden a interpretarlos en términos que miren mas allá de la oferta intramural del servicio. En las evaluaciones se muestra información que es analizada rápidamente sobre los indicadores principales de cada exprograma, los que se basan en los propios subsistemas que manejan; si bien este primer análisis de información es muy importante, no se cruza con otras fuentes, que puedan confirmar tendencias y ayudar a una evaluación objetiva. c. El proceso actual de la toma de decisiones La toma de decisiones para la planificación de la DISA se realiza sin seguir metodologías validadas de priorización, estratificación o focalización, que sean producto de un minucioso análisis de la situación de salud. Las oficinas de planificación persisten en programar montos históricos que se asignan a diversas intervenciones de salud y existe una débil conexión con el perfil epidemiológico o se adopta las prioridades sanitarias generales establecidas por el nivel central para la elaboración del plan operativo institucional y el presupuesto anual. En la mayoría de las DISAS el plan operativo institucional no constituye un instrumento base para la toma de decisiones operativas de la DISA y las redes de servicios de salud. se convierte más en un documento de exigencia de nivel central.

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Como consecuencia de ello a lo largo del año se producen crisis en la ejecución de los presupuestos y en la rendición de cuentas, porque es frecuente que lo que se ha programa no corresponde a la realidad. Los esfuerzos que se ha desplegado para el análisis de situación, se conjugan con otros esfuerzos destinados a programar las asignaciones presupuestales ligadas a las metas físicas. Persisten aun lo planes operativos, centrados en actividades, ligados a los planes de desarrollo sociosanitario, al no contarse con un ejercicio real de planificación que vislumbre el corto y mediano plazo, con la consecuente ejecución tradicional y una evaluación del “cumplimiento de actividades”. La descentralización en la toma de decisiones representa otra gran limitación del sistema. Como resultado de un buen sistema de información, que produce un análisis correcto o al menos lo más próximo a al realidad que se desea transformar, se recomienda una acción; vemos que no se tiene la suficiente delegación de poder para tomar una decisión al respecto con lo que el aporte del sistema de inteligencia sanitaria queda muy restringido. El desarrollo de la inteligencia sanitaria es consistente con la capacidad de tomar decisiones desde los niveles del alta dirección hasta los niveles mas operativos, dado que contribuye con la racionalización institucional en que todos aprenden y todos son tomadores de decisiones. Ello implica la capacidad de manejo de recursos y de los conocimientos técnicos. A medida que mas nos aproximamos a los niveles locales de los establecimientos de salud y mas aun a los mas dispersos y rurales, el problema es mucho mas evidente, pues grado de dependencia es mayor y el “empoderamiento técnico es menor”. Esquemáticamente podemos observar como está nuestro actual sistema: ilustración 1.

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Ilustración 1:

COMO ESTA NUESTRO SISTEMA Población

Nacimientos y muertes

Municipalidad

OEI

DIGEMID

DGSP Nacimientos y muertes

Morbilidad, prevención, nacimientos y muertes

OGA

OGE

MINSA Nacimientos y muertes

Establecimientos de primer nivel

MEF

HIS y Exprogramas Vigilancia epidemiológica

SIS

Cabecera de Red

R.D.R. SISMED SIS

DISA 

Epidemiología



Estad. Informát.



Exprogramas



SISMED



Contabilidad



DESA

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Consejo Regional

La reforma del sector requerirá nuevos enfoques a las especificaciones de sistemas: • • • • • • •

Mayor integración de datos internos y externos e información y usuarios simultáneos, Concentración en el nivel local de operaciones y el apoyo en el punto de servicios, Agregado de requisitos de atención preventiva y de promoción de la salud, Énfasis en la toma de decisiones de gerentes y profesionales y su posterior rendición de cuentas, Diseño flexible e integrado de las diferentes plataformas tecnológicas, Herramientas para el análisis, la interpretación y difusión de datos e información, Aumento de las responsabilidades del usuario y su participación en el diseño y el funcionamiento de sistemas.

Los actuales sistemas de información en salud , deben constituirse en el soporte y la herramienta vital para una adecuada toma de decisiones informadas en los distintos niveles: gerenciales, prestacionales y en la población como beneficiarios finales de los servicios de salud; que le permita agilizar y acelerar los procesos de cambio al facilitar la identificación de problemas que afectan de manera importante no solo los problemas de salud de la población, sino la eficiencia, y eficacia en la organización. Que repercutirán directamente en la calidad, equidad y la efectividad en la prestación del servicio a las personas, familia y comunidad (razón de ser de los servicios de salud). Por ello el sistema de información debe cumplir las funciones de integrar y establecer el flujo de la información; permitiendo garantizar la calidad de los datos y por tanto de la información, así como su entrega oportuna. Lo cual favorecerá el adecuado análisis (lectura de la realidad) y la eficaz toma de decisiones, que permitan la transformación de la realidad, sujeta a control (monitoreo y evaluación). Ilustración 1

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Ilustración 2: Procesos el Sistema de Información SISTEMA DEenINFORMACION Integralidad de la Información SALIDA

ENTRADAS

REALIDAD

REPORTE

PROCESO

(DATOS)

Flujo de información Calidad del dato-Información TOMA DE DECISIONES

ACCION

ANALISIS

Análisis de información MONITOREO Y EVALUACION

Oportunidad de Información

Pero como se ha podido apreciar no basta sólo mejorar el sistema de información, sino que hay que organizar un sistema inteligente que alimente información a todos los usuarios tanto Internos (prestadores: Microredes, Establecimientos de Salud; decisores: MINSA, DISAs, Redes) y externos (instituciones públicas y privadas (Gobierno Regional, Local, Educación, Agricultura, Cooperantes, etc.). En consecuencia requiere el desarrollo de un Sistema de inteligencia Sanitaria. Que es un sistema de inteligencia sanitaria Conjunto ordenado de procedimientos, que permiten recolectar, procesar y analizar datos sobre los acontecimientos sanitarios- administrativos de un medio determinado: •

Que permite tomar decisiones (Planificar, Actuar).

•

Realizar control (monitoreo, supervisión y evaluación) de las acciones realizadas. (Rediseño, reforzamiento, etc.).

•

Dar cuenta de los resultados (logros y fracasos)

La información que alimenta el sistema es:  Información sanitaria es un elemento esencial en la orientación de los servicios , repercute directamente en la eficacia, calidad, equidad de la prestación.  Información Administrativa, que repercute en el uso eficiente de los recursos tanto humanos, materiales y financieros. Son críticos para:

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•

La toma de decisiones eficaces y eficientes

•

La asignación de recursos de forma equitativa.

•

Monitorear y supervisar el desempeño de los recursos humanos.

•

Educar a proveedores y usuarios, mayor acceso al conocimiento.

•

La medición de los resultados de las intervenciones de salud.

•

Monitorear y evaluar las coberturas y calidad de los servicios

•

El monitoreo y evaluación de la situación de la salud

•

Desarrollo de Políticas Nacionales y Regionales.

Finalidad de un sistema de Inteligencia Sanitaria •

Mejorar la obtención, oportunidad, calidad y retroalimentación de los datos acerca de acontecimientos sanitarios y hechos administrativos.

•

Organizar formalmente los conceptos, métodos, equipos, recursos humanos y otros para adquirir y elaborar los datos necesarios para determinar problemas y riesgos para la salud.

•

•

Hacer una lectura de la realidad sanitaria en el ámbito de medición. •

Identificar problemas en la gestión

•

Identificar problemas de salud en la prestación.

Producir información clasificada, confiable y valida para la toma de decisiones eficaces a distintos niveles, buscando la satisfacción de sus usuarios.

•

Hacer un uso eficiente de los recursos humanos, tecnológicos, y financieros

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Relación entre tipo de Información, Toma de decisiones y Nivel de Servicio de Atención de Salud. ______________________________________________________________________ Categorías de Información Local Dist/Prov Dep/Nac. _________________________________(E.S.)_______(Microred/Red)_____(DISA/MI NSA_________ Políticas de salud + ++ +++ Socioeconómica + ++ +++ Atención de la salud +++ ++ag ++ag Situación de la salud +++ ++ag ++ag ______________________________________________________________________ Tipo de Toma de Decisiones Local Dist/Prov Dep/Nac. ______________________________________________________________________ Control operativo +++ ++ + Control administrativo ++ +++ + Políticas y planificación + ++ +++ Intersectorialidad + ++ +++ Políticas + + +++ ______________________________________________________________________ +++ información o decisión esencial ++ información valiosa o adecuada + información o decisión deseable ag conjuntos de datos agregados.

Esquemáticamente podemos apreciar como debe ser nuestro Sistema de Inteligencia Sanitaria, ilustración 2.

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INTELIGENCIA SANITARIA Comunidad a Familia

MINSA  Nacimientos  Defunciones

MEF

(Dirección de Inteligencia Sanitaria) MUNICIPALIDAD

Persona OGE

 Promoción  Contingencias

   

Enfermedad Prevención Nacimientos Defunciones

OEI

SIS  Promoción  Prevención  Nacimientos

 HIS- Inf. Integrada

Establecimientos de Salud (Equipo de I.S) Microred (Equipo I.S)

 Vig. Epidemiológica  SIS  SISMED

DIGEM ID

OGA

CONSEJO REGIONAL

POLITICAS SANITARIAS TRAZADORES SANITARIOS: MINSA/DISAS

CABECERA DE RED DISA

 Nacimientos

 Defunciones

 Defunciones

UNIDAD DE INTELIGENCIA SANITARIA   

Planificación Epidemiología Estadística

 HIS- Inf. Integrada

OFICINA INTELIGENCIA SANITARIA

 Vig. Epidemiológica  SIS  SISMED

 R.D.R

  

 R.D.R

LEYENDA Alimentación

DGSP

TRAZADORES SANITARIOS/Red/Microredes

POLITICAS SANITARIAS TRAZADORES SANITARIOS: DISA/REDES

Retroalimentación

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Planificación Epidemiología Estadística

Instituciones públicas/ Cooperantes TRAZADORES SANITARIOS. A DEMANDA