Intan Purnama.docx

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN Jln. Beliang No. 110 Telp. (0536) 3227707 Nama Mahasiswa

: Intan Purnama

NIM

: 2016.A.07.0662

Tempat Praktek

: Puskesmas Jekan Raya

Tanggal Pengkajian

: 26 juni 2018 ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III

PADA Ny.N GII PI A0 USIA KEHAMILAN 30 MINGGU DI PUSKESMAS JEKAN RAYA

Hari/Tanggal Pukul

: Selasa, 26 juni 2018 : 13.10 WIB

I. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS/BIODATA Nama Ibu

: Ny. N

Nama Suami

:

Umur

: 25 tahun

Umur

:

Suku/Bangsa

: Jawa/ indonesia

Suku/Bangsa

:

Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen protestan

Agama

:

Kristen protestan

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

:

SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

:

Sewasta

Alamat Rumah

: Jl. Mahir mahar

Alamat Rumah

:

Jl. Mahir mahar

Telepon

: -

Telepon

:

-

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pukul

: 13.10 WIB

1. Kunjungan yang ke- 3 2. Alasan kunjungan/keluhan utama : Ny. N mengatakan sering kencing 3. Riwayat Menstruasi a. Menarche

: 12

tahun

b. Siklus menstruasi : 28

hari (teratur / tidak teratur)

c. Lama

:4-5

hari

d. Banyak darah

: 3x ganti pembalut

e. Konsistensi

: Encer

f. Dysmenorhea

: ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)

g. Fluor albus

: ya / tidak (sebelum / selama / sesudah menstruasi)

h. HPHT

: 01 – 12 - 2017

i. TPL

: 08 – 09 - 2018

4. Status Perkawinan a. Kawin

: ya / tidak

b. Lama perkawinan : 8

jika kawin berapa kali

: 1x

tahun

5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu No Suami Kehamilan ke Umur penyullit 1 1

Persalinan

Anak

Jenis Tempt Penyulit Penyulit JK

39

Tidak

Bida

nor

min

ada

n

mal

ggu

Nifas

Penol

BPM

Tidak

Tidak

ada

ada

♂

KB

BB

PB

H/M

3.50

48

H

0

Sntik 3 bulan

Ket.

6. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Hamil yang ke 2

dengan usia kehamilan 30 minggu.

b. Gerak anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 18

minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :  [ ] kurang dari 10 kali  [ ] lebih dari 10 sampai 20 kali  [ ] lebih dari 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalalam 24 jam, dengan frekuensi :  [ ] kurang dari 15 detik  [ ] lebih dari 15 detik  [ ] ............................. Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan : Tidak ada c. Selama hamil memeriksakan kehamilan di PKM berapa kali 3X d. Keluhan yang di rasakan selama hamil ini: Trimester I

: Mual Muntah

Trimester II

: .-

Trimester III

: Sering kencing

Riwayat kesehatan : Penyakit yang pernah atau sedang diderita : Penyakit

Klien

Keluarga

Jantung

Tidak Ada

Tidak Ada

Hipertensi

Tidak Ada

Tidak Ada

Hepar / hepatitis

Tidak Ada

Tidak Ada

Diabetes Mellitus

Tidak Ada

Tidak Ada

Anemia ringan/sedang/berat

Tidak Ada

Tidak Ada

PHS dan HIV/AIDS

Tidak Ada

Tidak Ada

Campak

Tidak Ada

Tidak Ada

Malaria

Tidak Ada

Tidak Ada

Tuberkulosis (TBC)

Tidak Ada

Tidak Ada

Ketunan kembar

: Tidak ada

Dari pihak siapa

:-

7. Riwayat Psikososial a. Kehamilan ini

[ ] Direncanakan[ ] Tidak direncanakan [ ] Diterima

b. Perasaan tentang kehamilan ini

: Senang dan bahagia

c. Emosional ibu saat pengkajian

: [ ]stabil

[ ]labil

d. Jenis kelamin yang diharapkan

: [ ]♀

[ ]♂

e. Susunan keluarga / Genogram

:

[ ] Tidak diterima

Keterangan : :Laki-laki : Perempuan : Pasien : Garis keturunan ?

: Tinggal 1 rumah

f. Perilaku kesehatan :Merokok

[ ] ya

[ ] tidak

Alkohol

[ ] ya

[ ] tidak

Narkoba

[ ] ya

[ ] tidak

Obat / jamu

[ ] ya

[ ] tidak

g. Ibadah / Spiritual : Patuh / tidak patuh 8. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin: BPM 9. Riwayat KB [ ] pernah

[ ] belum pernah

Mulai KB

: 12-08-2012

Jenis KB

: Suntik 3 bulan

Lama

: 7 tahun

Kapan berhenti : 15-02-2017

Alasan

: ingin menambah keturunan

10. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola Nutrisi Makan Sebelum hamil

: 3 x/hari

Saat hamil

: 4-6 x/ hari

Minum Sebelum hamil

: 8 gelas /hari

Saat hamil

: 8 gelas /hari

b. Pola Eliminasi BAK Sebelum hamil

: 2-3 x/hari

Saat hamil : 6-8 x/hari

Warna : kuning

Bau

: khas

Warna : kuning

Bau

: khas

BAB Sebelum hamil

: 1 x/hari

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Saat hamil

: 1 x/hari

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

c. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum hamil

: Tidur siang

:2 jam/hari

Tidur malam

: 7-8 jam/hari

Saat hamil

: Tidur siang

: 2 jam/hari

Tidur malam

: 6-7 jam/hari

d. Pola Aktifitas Sebelum hamil

: melakukan pekerjaan rumah

Saat hamil

: melakukan pekerjaan rumah ringan

e. Personal Hygiene Mandi

: 3 x/hari

keramas

:1 x/hari

Gosok gigi

: 3 x/hari

Ganti pakaian Dalam

: 3 x/hari

f. Seksualitas Sesuai kebutuhan 11. Riwayat Imunisasi Imunisasi : TT : [ ] pernah

[ ] belum pernah

Tanggal : TT1 : .............. TT2 : ................. C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1. Pemeriksaan umum a. Kesadaran

: Composmentis

b. Tekanan darah

:120/80 mmHg

c. Suhu

: 36,5 ºC

d. Nadi

: 85 x/menit

e. RR

: 22 x/menit

f. BB (pertama periksa)

: 46 Kg

g. BB (sekarang saat periksa) : 57 Kg h. TB

: 59 cm

i. Lingkar lengan atas

: 27 cm

TT3 : 12-06-2018 TT4 : ................TT5 : .............

2. Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi  Kepala

 Muka

: warna rambut : Hitam Distribusi

: Merata

Kebersihan

: Bersih

Kekuatan

: Kuat

Kulit kepala

: Bersih tidak ada ketombe dan benjolan

: wajah Chloasma gravidarum

 Mata

: Conjungtiva Pupil

: isokor / anisiokor / miosis / midriasis

Reaksi cahaya

: positif / negatif : karies / trismus / perdarahan gusi

Mukosa bibir

: stomatitis

Lidah

: bersih / kotor

: Kesimetrisan

: [ ]simetris

[ ]tidak simetris

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Kemampuan penciuman : [ ]baik

[ ]tidak baik

: Kesimetrisan Serumen

 Leher

: pucat / merah muda : putih / kuning

Secret  Telinga

: ada / tidak ada

Sklera

 Mulut dan Gigi : Gigi

 Hidung

: pucat / oedem

: [ ]simetris

[ ]tidak simetris

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Kemampuan pendengaran

: [ ]baik

[ ]tidak baik

: Pembesaaran kelenjar tiroid

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Pembesaran vena jagularis

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Pembesaran KGB

: [ ]ada

[ ]tidak ada

 Axila

: Pembesaran KGB

: [ ]ada

[ ]tidak ada

 Dada

: Kesimetrisan payudara

: [ ]simetris

[ ]tidak simetris

Pergerakan dada

: [ ]reguler

[ ]irreguler

Benjolan abnormal

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Hiperpigmentasi areola

: [ ]ada`

[ ]tidak ada

Keadaan puting susu

:[]menonjol

[ ]datar

[ ] tenggelam kedalam  Abdomen

 Genetalia

: Pembesaran

: Sesuai usia kehamilan

Warna / hiperpigmentasi

: Sesuai Warna kulit

Bekas luka / operasi

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Linea (nigra/alba)

: [ ]alba

[ ]nigra

[ ]tidak ada

Striae (livida / ablican)

: [ ]livida

[ ]albican

[ ]tidak ada

: Warna vulva vagina

: Normal

Luka parut

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Varises

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Tanda Chadwick

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Oedem

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Kebersihan

: [ ]bersih

[ ]tidak bersih

 Anus

: Hemorroid

: [ ]ada

[ ]tidak ada

 Ekstremitas

: Atas

: [ ]oedem

[ ]varises

[ ]kekakuan

: [ ]oedem

[ ]varises

[ ]kekakuan

: Lordosis

: [ ] ya

[ ] tidak

Kiposis

: [ ] ya

[ ] tidak

Scoliosis

: [ ] ya

[ ] tidak

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Bawah  Punggung

b. Palpasi  Leher

: Pembesaran vena jugularis

 Dada

Pembesaran kelenjar tyroid

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Pembesaran KGB

: [ ]ada

[ ]tidak ada

: Benjolan / tumor

: [ ]ada

[ ]tidak ada

Keluaran kolostrum  Abdoment

: TFU Leopold I

: Tidak ada

: 24 cm : 3 jari diatas pusat, bagian teratas janin teraba bulat, lunak dan tidak melenting ( persentasi bokong)

Leopold II

: Bagian kanan ibu teraba keras, memanjang seperti papan (PU-KA), bagian kiri ibu teraba kosong bagian ekstremitas jani (PU-KI)

Leopold III

:Baagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting (persentasi kepala)

Leopold IV : TBBJ

: Belum masuk PAP : 1860 gr

: Pembesaran Liver

: [ ]ada

[ ]tidak ada

: Pembesaran Limpa

: [ ]ada

[ ]tidak ada

 Ektremitas atas dan bawah

: [ ]oedem

[ ]varises

c. Auskultasi  Dada

: Auskultasi paru : [ ]vesikuler

[ ]whezzing

[ ]ronkhi

 Abdomen

: DJJ

: [ ]positif

[ ]negatif

135 X/menit

: [ ]teratur

[ ]tidak teratur

: [ ]positif

[ ]negatif

Bising usus d. Perkusi

: Reflek patella

: [ ] positif

[ ] negatif

: Ketuk costavertebra

: [ ] nyeri

[ ] tidak nyeri

: Pemeriksaan Ginjal

: [ ]sakit [ ]tidak sakit

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal

: 26 Juni 2018

1. Ukuran panggul luar Distansia spinarum

:26 cm

Distansia kristarum

: 29 cm

Conjugata eksterna

:20 cm

Lingkar panggul

: 90 cm

2. Pemeriksaan laboratorium Darah

: Golongan darah HB

Urine E.

:B : 10 gr

Rhesus

:-

: Protein Urine

:Negatif

Reduksi urine

: Negatif

Pemeriksaan Penunjang lainnya

: Tidak ada

Palangka Raya, .................................. Mahasiswa

( Intan Purnama )

Pembimbing Praktik / Lahan

Pembimbing Institusi

( Eva Br.Ginting, SST )

( Dhenok Tri Rahajeng, S.Keb, Bd )

II. INTERPRESTASI DATA DASAR Tanggal: 26 Juni 2018 Pukul: 13.10 WIB 1. Diagnosa Kebidanan : Ny. S usia 25 tahun GIIPIA0 usia kehamilan 30 minggu janin tunggal hidup intra uteri preskep belum basuk PAP.

2. Data Subjektif

:

a. Hamil anak ke dua

Sering kencing

b.

c. HPHT tanggal

3. Data Objektif

:

Kesadaran

: Composmentis

KU

: Baik

Tekanan darah

:120/80 mmHg

Suhu

: 36,5 ºC

Nadi

: 85 x/menit

RR

: 22 x/menit

BB (pertama periksa)

: ............ Kg

BB (sekarang saat periksa) : 57 Kg TB

:59 cm

Lingkar lengan atas

: 27 cm

Palpasi

:TFU Leopold I

: 24 cm : 3 jari diatas pusat, bagian teratas janin teraba bulat, lunak dan tidak melenting ( persentasi bokong)

Leopold II

:Bagian kanan ibu teraba keras, memanjang seperti papan (PU-KA), bagian kiri ibu teraba kosong bagian ekstremitas jani (PU-KI)

Leopold III

:Baagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting (persentasi kepala)

Leopold IV DJJ

: 135 x/menit

TBBJ

: 1860 gr

Reflek patela

: Ka +/Ki+

Masalah

: Sering Kencing

Kebutuhan

: Atasi masalah

III. Masalah Potensial

Tidak ada IV. Tindakan / kebutuhan segera

Tidak ada

:Belum masuk PAP

V. INTERVENSI

1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu 2. Beritahu hasil pemeriksaan 3. Beritahu penyebab dan cara mengatasi keluhan ibu 4. Anjurkan ibu untuk memenuhin gizi seimbangnya 5. Beritahu ibu tanda baya trimester III 6. Beritahu ibu tentang P4K 7. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan 8. Berikan ibu tablet Fe 9. Jadwalkan ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi VI. IMPLEMENTASI

1. Melakukan

pendekatan

terapeutik

pada

ibu

dengan

menerapkan

senyum,salam, sapa, sopan dan santun. 2.

Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik, TTV dalam batas normal, Tekanan darah :120/80mmH,Suhu : 36,5 ºC, Nadi : 85 x/menit, RR : 22 x/menit, BB : 57 Kg, TB :59 cm, Lingkar lengan atas : 27 cm

3. Memberitahukan penyebab dan cara mengatasi keluhan ibu sering kencing yaitu masalah sering kencing adalah masalah fisiologis yang dialami ibu hamil pada trimester III masalah ini disebabkan kerana adanya pertumbuhan jadin didalam rahim sehingga menekan bagian kandung kemih ibu sehingga ibu bisa sering kencing cara mengatasinya yaitu ibu dianjurkan untuk menjaga alat genetalianya dengan cara mengganti celana dalam 3x/hari atau ketika celana dalam basah atau lembab agar bakteri tidak bertumbuh atau masuk dan anjurkan ibu untuk mengurangi minum di malam hari. 4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi gizi seimbang yaitu makan,makanan yang mengandung protein (ayam, telur, daging, susu, ikan) karbohidrat (jagung, kentang, ubi, nasi) dan buah-buahan sayur segar minum air putih menimal 8 glas/hari. 5. Memberitahukan ibu tanda bahaya trimeter III yaitu perdarahan yang banyak dari jalan lahir, demam tinggi, nyeri perut yang hebat, mata berkunangkunang, penglihatan kabur, kejang dan ketuban pecah sebelum waktunya. 6. Memberitahukan kepada ibu tentang P4K yaitu penelong,siap, pendamping ibu, pendonor apabila terjadi hal yang tidak diinginkan, trasportasi, dan dana fasilitas kesehatan.

7. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu, perut ada mules kencang-kencang, ada keluar lendir bercampur darah, sakit pinggang. 8. Memberikan ibu tablet Fe untuk mencegah anemia diminum saat malam hari 9. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang satu minggu lagi tgl 2 juli 2018 atau jika ada keluhan.

VII. EVALUASI 1. Pendekatan terapeutik telah dilakukan 2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriIksaan 3. Ibu telah mengetahui benyebab dan cara mengatasi masalahnya 4. Ibu bersedia mengikuti anjuran 5. Ibu mengetahui tanda bahaya TM III 6. Ibu mengetahui tentang P4K 7. Ibu mengetahui tanda-tanda persalinan 8. Tablet Fe sudah di berikan dan ibu bersedia meminumnya 9. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang

Palangka Raya, .................................. Mahasiswa

( Intan Purnama )

Pembimbing Praktik / Lahan

Pembimbing Institusi

( Eva Br.Ginting, SST )

( Dhenok Tri Rahajeng, S.Keb, Bd )